Критерии оценки тяжести язвенного колита
Тяжесть состояния больного определяется формой, протяженностью и активностью воспалительного процесса в толстой кишке. Под активностью понимают интенсивность воспалительно-деструктивных изменений в слизистой оболочке толстой кишки, имеющую клинико-лабораторный эквивалент. Следует, однако, отметить, что эндоскопические и клинические показатели активности не всегда совпадают по интенсивности. Так, при высокой активности воспаления в слизистой оболочке, может быть клиническое течение средней тяжести.
В соответствии с выраженностью клинико-лабораторных симптомов выделяют легкое, среднетяжелое и тяжелое течение (табл. 4-1).
Таблица 4-1
Критерии оценки тяжести неспецифического язвенного колита
(по Трулав и Виттс, 1955)
| Симптомы | Легкий | Среднетяжелый | Тяжелый |
| Частота стула в сутки | менее или равна 4 | 4-6 | более 6 |
| Примесь крови в стуле | небольшая | умеренная | значительная |
| Лихорадка | отсутствует | субфебрильная | фебрильная |
| Тахикардия | отсутствует | ≤90 в мин | >90 в мин |
| Похудание | отсутствует | незначительное | выраженное |
| Гемоглобин | >110г/л | 90-100 г/л | <90 г/л |
| СОЭ | ≤30 мм/ч | 30-35 мм/ч | >35 мм/ч |
| Лейкоцитоз | отсутствует | умеренный | лейкоцитоз со сдвигом формулы |
| Похудание | отсутствует | незначительное | выраженное |
| Симптомы мальабсорбции | отсутствуют | незначительные | выраженные |
При легком течении присутствуют только незначительно или умеренно выраженные кишечные симптомы: диарея с суточным объемом стула, не превышающим 300 мл, и частотой дефекаций не более 2-4 раз (или вообще без диареи), тенезмы, кровь в кале. Признаки токсемии, метаболические сдвиги и системные проявления, как правило, отсутствуют. Легкое течение обычно наблюдается при ограниченном поражении (дистальные колиты) и при левостороннем поражении с низкой активностью воспаления.
При НЯК средней тяжести частота стула увеличивается до 4-6 раз, кал жидкий, суточный объем стула 400-600 мл, большая примесь крови в каловых массах. Отмечается умеренная анемия, незначительная потеря веса, может быть повышение температуры тела до субфебрильных значений, умеренный лейкоцитоз.
Тяжелое течение характеризуется профузной кровавой диареей с суточным объемом стула 700-1000 мл и более, нарастающей анемией и симптомами воспалительной интоксикации, высокой лихорадкой, прогрессирующим синдромом мальабсорбции.
Диагностика НЯК.
Эндоскопические методы.
Тяжесть клинической формы болезни может быть определена с учетом результатов сигмоскопии .
К наиболее характерным эндоскопическим признакам НЯК относят гиперемию и разрыхленность слизистой оболочки кишечника; смазанность сосудистого рисунка, контактную кровоточивость слизистой оболочки, множественные язвы и эрозии.Иногда расположенные в поперечном и продольном направлении язвы могут сливаться. Между очагами язвенных дефектов остаются ограниченные участки нормальной слизистой оболочки, принимающие характерный вид «псевдоэрозий». При стихании активного воспаления слизистая оболочка полностью не восстанавливается, рельеф выглядит грубым и уплощается, высока вероятность развития истинных полипов.
Прицельная биопсия и гистологические исследования биоптата слизистой оболочки позволяют подтвердить диагноз НЯК и исключить гранулематозный колит (болезнь Крона), амебный колит.
Илеоколоноскопия – важнейший метод диагностики НЯК. Однако, он может быть использовантолько при стихании максимальной остроты процесса.
Рентгенологические методы исследования.
В фазе обострения НЯК ирригоскопия также противопоказана. При подозрении на токсическую дилатацию толстой кишки или перфорацию толстокишечных язв проводят обзорную рентгенографию брюшной полости в условиях естественной контрастности.
Методику ретроградного заполнения кишки с помощью контрастной клизмы используют в основном в фазе ремиссии болезни для решения вопроса о характере и протяженности сужения просвета кишки.
Рентгенологические проявления начальных стадий НЯК весьма скудны и лишены характерных черт. Обычно обнаруживают гипермобильность и спазм отдельных сегментов кишки, а также умеренное утолщение и нечеткость контуров складок слизистой оболочки. Самый ранний рентгенологически определяемый признак «зернистая» слизистая оболочка. По мере прогрессирования процесса нарастает отек стенки, нарушается ее эластичность, исчезают гаустрации. Контурыкишки становятся зубчатыми. Конфигурация и калибр складок слизистой оболочки меняются еще больше. Рельеф ее становится пятнистым. Выявляют язвенные ниши, которые имеют вид плоских углублений, окруженныхинфильтративным валом, при мелких остроконечных выступах на контурах кишки.
В тяжелых случаях болезни обнаруживают пятнистость (мраморность) рисунка рельефа слизистой оболочки, ригидность стенки, отсутствие или деформацию гаустр, нечеткость, неровность контуров, неравномерное сужение или укорочение кишки, множественные дефекты наполнения (псевдополипоз). При исследовании кишечника с помощью бария особое внимание следует уделить терминальной части подвздошной кишки, что особенно важно для больных, у которых должен быть исключен диагноз болезни Крона.
Морфологическое исследование.
Гистологические признаки НЯК не патогномоничны: обильная клеточная инфильтрация стромы слизистой оболочки, нарушение нормального строения крипт и неглубокие язвенные поражения. Поверхностный эпителий содержит многочисленные микроабсцессы.
Денситометрияпроводится при длительном лечении глюкокортикоидами, при подозрении на исходные нарушения плотности костной ткани.
Лабораторные методы исследования.
Для системной и внекишечной оценки состояния больного исследуют общий анализ крови. В фазе обострения НЯК часто выявляют анемию (гематокрит ниже 25% обычно указывает на тяжелую форму болезни), лейкоцитоз, увеличение СОЭ. При острой форме болезни обнаруживают ретикулоцитоз.
При тяжелом течении болезни наблюдаются гипокалиемия иснижение концентрации бикарбонатов, связанные с потерей жидкости и солей через кишечник. Содержание сывороточного железа и железосвязывающая способность сыворотки крови отражают степень истощения запасов железа в организме в условиях хронической потери крови.
Функциональные пробы печени помогают выявить довольно часто сопутствующие холангит и перихолангит, для которых характерны гипербилирубинемия и повышение уровня щелочной фосфатазы в сыворотке (холестаз).
Гипоальбуминемия подтверждает тяжелое течение НЯК и свидетельствует о синдроме мальабсорбции и недостаточности синтетической функции печени.
Обследование больного НЯК должно включать исследование кала на патогенные микроорганизмы и паразиты. У больных с быстротекущим колитом следует проводить посев крови на стерильность.
Дифференциальный диагноз НЯК проводится с:болезнью Крона толстой кишки; ишемическим колитом; антибиотикоассоциированным (псевдомембранозным колитом); раком толстой кишки; дивертикулитом; геморроем; острыми кишечными инфекциями (дизентерией, сальмонеллезом, иерсиниозом, кампилобактериозом);с паразитарными колитами (амебиаз идр.).
Для проведения дифференциального диагноза необходимо полное обследование, включая бактериологические и серологические исследования на кишечные инфекции.
Осложнения НЯК:
– токсическая дилатация толстой кишки;
– перфорация кишечника;
– обструктивные поражения кишечника (стриктуры и стенозы);
– кишечное кровотечение;
– сепсис, свищи, абсцессы;
– тромбоэмболические осложнения;
– рак толстой кишки и др.
Развитие осложнений обычно сопровождает тяжелые тотальные формы НЯК.
Токсическая дилатация характеризуется острым расширением толстой кишки с повышением давления в просвете. Диагноз токсической дилатации подтверждается при проведении обзорной рентгенографии брюшной полости. В зависимости от степени расширения и диаметра просвета кишки выделяют три степени токсической дилатации: 1-я степень – диаметр кишки до 8 см; 2-я степень – 8-14 см; 3-я степень – более 14 см. Токсическая дилатация резко утяжеляет состояние больного, нарастает эндотоксемия. Кроме того, возникает опасность перфорации толстой кишки из-за высокого внутрипросветного давления.
Перфорация толстой кишки развивается только на фоне токсической дилатации и определяется рентгенологически по наличию свободного газа под диафрагмой.
Тромбозы поверхностных или глубоких вен голеней, реже илеофеморальный тромбоз и тромбоэмболии считаются проявлением высокой активности НЯК и развиваются на фоне гиперкоагуляции, связанной, прежде всего, с высоким уровнем фибриногена.
Источник
Утратил силу — Архив
РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Архив – Клинические протоколы МЗ РК – 2010 (Приказ №239)
Категории МКБ:
Язвенный колит неуточненный (K51.9)
Общая информация
Краткое описание
Неспецифический язвенный колит (НЯК) – хроническое воспалительное заболевание толстой кишки, характеризующееся язвенно-некротическими изменениями слизистой оболочки, которое локализуется преимущественно в ее дистальных отделах. Изменения первоначально возникают в прямой кишке, в дальнейшем распространяются последовательно в проксимальном направлении и примерно в 10% случаев захватывает всю толстую кишку.
Болезнь Крона – неспецифическое первично-хроническое, гранулематозное воспалительное заболевание с вовлечением в процесс всех слоев стенки кишечника, характеризующееся прерывистым (сегментарным) поражением различных отделов желудочно-кишечного тракта. Следствием трансмурального воспаления является образование свищей и абсцессов.
Протокол “Неспецифический язвенный колит. Болезнь Крона. Язвенный колит”
Коды МКБ-10: К 50; К 51
К 50.0 Болезнь Крона тонкой кишки
К 50.1 Болезнь Крона толстой кишки
К 50.8 Другие разновидности болезни Крона
К 51.0 Язвенный (хронический) энтероколит
К 51.2 Язвенный (хронический) проктит
К 51.3 Язвенный (хронический) ректосигмоидит
Мобильное приложение “MedElement”
– Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения
– Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на прием
Скачать приложение для ANDROID / для iOS
Мобильное приложение “MedElement”
– Профессиональные медицинские справочники
– Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на прием
Скачать приложение для ANDROID / для iOS
Классификация
Классификация (в зависимости от локализации поражения)
Неспецифический язвенный колит:
1. По локализации: дистальный колит (проктит, проктосигмоидит), левосторонний колит (поражение до селезеночного изгиба), субтотальный колит, тотальный колит, тотальный колит с ретроградныи илеитом.
2. По форме: острая (1 атака), молниеносная (фульминантное течение – лихорадка, геморрагии, левосторонний или тотальный колит с осложнениями: токсический мегаколон, перфорации); хроническая рецидивирующая; хроническая непрерывная. Хроническая форма – клинические симптомы свыше 6 мес.
3. По фазе: обострения, ремиссии.
4. По течению (степени тяжести):
4.1 Легкое: стул до 4 раз в день с незначительной примесью крови, лихорадка и тахикардия отсутствуют, умеренная анемия, СОЭ не выше 30 мм/час, не характерны осложнения и внекишечные проявления.
4.2 Средней тяжести: стул от 4 до 8 раз в день со сгустками или ярко-красной кровью, субфебрильная температура, тахикардия свыше 90 уд./мин., анемия 1-2 ст., СОЭ в пределах 30 мм/час, потеря веса до 10%, не характерны осложнения, могут быть внекишечные проявления.
4.3 Тяжелое: стул чаще 8 раз в день с кровопотерей свыше 100 мл, фебрильная температура, анемия 2-3 ст., СОЭ свыше 30 мм/час, выраженная тахикардия, потеря веса более 10%, характерны осложнения и внекишечные проявления.
Диагностика
Диагностические критерии БК и НЯК
Жалобы и анамнез
Болезнь Крона – диарея, боли в правой подвздошной области, перианальные осложнения, лихорадка, внекишечные проявления (болезнь Бехтерева, артриты, поражения кожи), внутренние свищи, потеря массы тела.
Неспецифический язвенный колит – кровотечение из прямой кишки, учащенное опорожнение кишечника, постоянные позывы на дефекацию, стул преимущественно в ночное время, боли в животе преимущественно в левой подвздошной области, тенезмы.
Физикальное обследование: дефицит массы тела, симптомы интоксикации, полигиповитаминоза; болезненность при пальпации живота преимущественно в правой и левой подвздошных областях.
Лабораторные исследования: ускоренная СОЭ, лейкоцитоз, тромбоцитоз, анемия, гипопротеинемия, гипоальбуминемия, СРБ, увеличение альфа-2-глобулинов, ретикулоцитоз.
Инструментальные исследования: колоноскопия, ректороманоскопия – наличие поперечных язв, афт, ограниченных участков гиперемии, отека в виде «географической карты», свищи с локализацией на любом участке желудочно-кишечного тракта.
Контрастная рентгенография с барием – ригидность кишечной стенки и ее бахромчатые очертания, стриктуры, абсцессы, опухолеподобные конгломераты, свищевые ходы, неравномерное сужение просвета кишечника вплоть до симптома «шнурка».
При НЯК: грануляции (зернистость) слизистой, эрозии и язвы, зубчатость контуров, сморщивание.
Гистология (по согласованию с родителями) – отек и инфильтрация лимфоидными и плазматическими клетками подслизистого слоя, гиперплазия лимфоидных фолликулов и пейеровых бляшек, гранулемы. При прогрессировании заболевания нагноение, изъязвление лимфоидных фолликулов, распространение инфильтрации на все слои кишечной стенки, гиалиновое перерождение гранулем.
УЗИ – утолщение стенки, уменьшение эхогенности, анэхогенное утолщение стенки кишечника, сужение просвета, ослабление перистальтики, сегментарное исчезновение гаустр, абсцессы.
Показания для консультации специалистов:
– стоматолог;
– ЛОР;
– физиотерапевт;
– хирург (по показаниям).
Перечень основных диагностических мероприятий:
1. Общий анализ крови (6 параметров).
2. Исследование кала на скрытую кровь.
3. Копрограмма.
4. Эзофагогастродуоденоскопия.
5. Ректороманоскопия.
6. Колоноскопия.
7. Контрастная рентгенография с барием.
8. Гистологическое исследование биоптата.
9. Определение общего белка.
10. Определение белковых фракций.
11. Коагулограмма.
12. Стоматолог.
13. ЛОР.
14. Физиотерапевт.
15. Хирург (по показаниям).
Дополнительные диагностические исследования:
1. Определение билирубина.
2. Определение холестерина.
3. Определение глюкозы.
4. Определение АЛТ, АСТ.
5. Определение С-реактивного белка.
6. Рентгеноскопия желудка.
7. УЗИ органов брюшной полости.
8. Определение железа.
9. Колоноскопия.
Дифференциальный диагноз
Показатели | Неспецифический язвенный колит | Болезнь Крона |
Возраст начала болезни | Любой | До 7-10 лет – очень редко |
Характер начала болезни | Острое у 5-7% больных, у остальных постепенное (3-6 мес.) | Острое – крайне редко, постепенное в течение нескольких лет |
Кровотечения | В период обострения – постоянные | Редко, чаще – при вовлечении в процесс дистальных отделов толстой кишки |
Диарея | Стул частый, жидкий, нередко с ночными дефекациями | Стул редко наблюдается чаще чем 4-6 раз, кашицеобразный, преимущественно в дневное время |
Запор | Редко | Более типичен |
Боли в животе | Только в период обострения, интенсивные перед дефекацией, после опорожнения стихают | Типичны, чаще неинтенсивные |
Пальпация области живота | Спазмированная, болезненная толстая кишка | Инфильтраты и конгломераты кишечных петель, чаще в правой подвздошной зоне |
Перфорации | При токсической дилатации в свободную брюшную полость, протекают малосимптомно | Более типичны прикрытые |
Ремиссия | Характерна, возможно длительное отсутствие обострений с обратным развитием структурных изменения в кишечнике | Отмечаются улучшения, абсолютной ремиссии нет, структура кишечника не восстанавливается |
Малигнизация | При длительности болезни более 10 лет | Редко |
Обострения | Симптомы заболевания выражены, но поддаются лечению хуже | Симптомы заболевания постепенно нарастают без особого отличия от периода благополучия |
Поражения перианальной области | У 20% больных мацерация, трещины | У 75% больных перианальные свищи, абсцессы, язвы – иногда единственные проявления болезни |
Распространенность процесса | Только толстая кишка: дистальная, левосторонняя, тотальная | Любой отдел пищеварительного тракта |
Стриктуры | Не характерны | Встречаются часто |
Гаустрация | Низкая, сглажена или отсутствует | Утолщены или нормальные |
Поверхность слизистой оболочки | Зернистая | Гладкая |
Микроабсцессы | Есть | Нет |
Язвенные дефекты | Неправильной формы, без четких границ | Афтоподобные изъязвления с венчиком гиперемии или трещиноподобные продольные дефекты |
Контактная кровоточивость | Есть | Нет |
Эвакуация бария | Нормальная или ускорена | Замедлена |
Укорочение толстой кишки | Часто, просвет трубкообразный | Не характерно |
Поражение тонкой кишки | Чаще отсутствует, при ретроградном илеите – равномерное как продолжение колита | Прерывистое, неравномерное, с ригидностью стенки, часто – на значительном протяжении |
Лечение
Тактика лечения
Цель лечения:
– обеспечение ремиссии;
– профилактика осложнений.
Немедикаментозное лечение
Диетотерапия – рекомендуется вареная и приготовленная на пару протертая пища с ограничением клетчатки, жира и индивидуально непереносимых продуктов (как правило, молока).
Медикаментозное лечение
В лечении НЯК и БК доказана эффективность 5-аминосалициловой кислоты, глюкокортикоидов и цитостатиков.
Базисная терапия заключается в назначении препаратов 5-аминосалициловой кислоты. Используют месалазин в дозе 2-4 г/сут. преимущественно в таблетированной форме или сульфасалазин (2-8 г/сут., обязательно в сочетании с фолиевой кислотой 5 мг/сут.). Предпочтение отдается месалазину, как менее токсичному и оказывающему меньшие побочные эффекты.
При наличии перианальных поражений в комплексе лечебных мероприятий включают метронидазол в дозе 1-1,5 г/сут.
Дополнительные препараты (антибиотики, пребиотики, ферменты и др.) назначают по показаниям.
По достижении ремиссии пациенты должны получать в течение, как минимум 2 лет поддерживающую терапию месалазином или сульфасалазином 2 г/сут.
При непереносимости препаратов 5-аминосалициловой кислоты используют преднизолон (10-30 мг через день). Азатиоприн в качестве поддерживающей терапии назначают пациентам, у которых ремиссия достигнута его применением (50 мг/сут.).
Профилактические мероприятия:
– профилактика кровотечений;
– профилактика свищей;
– профилактика образования стриктур;
– профилактика гнойно-инфекционных осложнений;
– профилактика развития дефицитных состояний (анемии, полигиповитаминозов).
Дальнейшее ведение: больные НЯК и БК подлежат диспансерному наблюдению с обязательным ежегодным посещением врача и проведением ректороманоскопии с прицельной биопсией слизистой оболочки прямой кишки в целях выявления степени воспаления и дисплазии. Колонофиброскопия с множественной прицельной биопсией проводится при тотальном колите, существующем свыше 10 лет. Исследование крови и функциональные пробы печени проводятся ежегодно. При ремиссии больным с НЯК и БК пожизненно назначают салофальк 0,5 х 2 р. в д. или сульфасалазин 1 г х 2 р. в д.
Перечень основных медикаментов:
1. Месалазин 250 мг, 500 мг, табл.
2. Сульфасалазин 500 мг, табл.
3. Преднизолон 0,05, табл.
4. Метронидазол 250 мг, табл.
Перечень дополнительных медикаментов:
1. Азатиоприн 50 мг, табл.
2. Тиаминабромид 5%, 1,0
3. Пиридоксина гидрохлорид 5%, 1,0
4. Аевит, капс.
5. Актиферрин, сироп, капли, таблетки
6. Метилурацил, 0,25 табл., свечи 0,5
7. Дюфалак, сироп
8. Дицинон, р-р 12,5%, 2,0 мл, табл. 0,250
9. Эпсилон-аминокапроновая кислота, р-р 5%, 100 мл
Индикаторы эффективности лечения: исчезновение патологических примесей в кале, купирование болей в животе, нормализация стула, регрессия системных проявлений.
Госпитализация
Показания к госпитализации (плановое):
1. Впервые установленный диагноз НЯК и БК.
2. Обострение заболевания (среднетяжелое и тяжелое течение, лабораторные признаки активности процесса, наличие системных проявлений).
3. Наличие осложнений и риск развития активности процесса.
Необходимый объем исследования перед плановой госпитализацией:
– общий анализ крови (6 показателей);
– общий белок и фракции, СРБ;
– коагулограмма;
– ректороманоскопия, ирригоскопия или колоноскопия;
– фиброгастродуоденоскопия.
Информация
Источники и литература
- Протоколы диагностики и лечения заболеваний МЗ РК (Приказ №239 от 07.04.2010)
- 1. Гвидо Адлер. Болезнь Крона и язвенный колит. М., «Гэотар – мед», 2001.
2. Managment of ulcerative colitis. Society of Surgery of the alimentay tract. 2001.
3. American college of Radiology. Imaging recommendations for patients with Crohn,s disease. 2001.
4. Клинические рекомендации для практикующих врачей. М, 2002.
5. Практическая гатсроэнтерология для педиатра, М.Ю. Денисов, М., 2004
6. Болезни детей старшего возраста, руководство для врачей, Р.Р. Шиляев и др., М, 2002
7. Практическая гатсроэнтерология для педиатра,В.Н. Преображенский, Алматы,1999
- 1. Гвидо Адлер. Болезнь Крона и язвенный колит. М., «Гэотар – мед», 2001.
Информация
Список разработчиков:
1. Заведующая отделением гастроэнтерологии РДКБ «Аксай», Ф.Т. Кипшакбаева.
2. Ассистент кафедры детских болезней КазНМУ им. С.Д. Асфендиярова, к.м.н., С.В. Чой.
3. Врач отделения гастроэнтерологии РДКБ «Аксай», В.Н. Сологуб.
Прикреплённые файлы
Внимание!
Если вы не являетесь медицинским специалистом:
- Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
- Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях “MedElement (МедЭлемент)”, “Lekar Pro”,
“Dariger Pro”, “Заболевания: справочник терапевта”, не может и не должна заменять очную консультацию врача.
Обязательно
обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
- Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может
назначить
нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
- Сайт MedElement и мобильные приложения “MedElement (МедЭлемент)”, “Lekar Pro”,
“Dariger Pro”, “Заболевания: справочник терапевта” являются исключительно информационно-справочными ресурсами.
Информация, размещенная на данном
сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
- Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший
в
результате использования данного сайта.
Источник