Введение иммуноглобулинов при краснухе

Можно ли вакцинировать против краснухи молодую женщину, планирующую беременность?
По желанию могут быть привиты против краснухи взрослые молодые женщины, с соблюдением всех правил, исключающих случайную вакцинацию в период беременности, (хотя не было зарегистрировано ни одного случая СВК по результатам анализа более чем 1000 беременностей, во время которых была непреднамеренно применена вакцинация против краснухи).
Прежде всего, целесообразно привить женский контингент, включающий медработников, педагогов, сотрудников детских садов и других лиц, которые подвергаются большему риску инфицироваться вирусом краснухи. В ряде стран широко практикуется иммунизация в послеродовом периоде. В любом случае, прививка может осуществляться при обеспечении контрацепции в течение двух-трех последующих после вакцинации месяцев.
Вакцинации может предшествовать серологическое обследование с целью отбора неиммунных женщин или лиц со слабоположительными реакциями на присутствие антител. Вместе с тем, иммунизация допускается и без предварительного серологического анализа.
Прививка против краснухи, проведенная у женщин на ранних стадиях беременности, когда они не знали о том, что беременны, не является показанием для прерывания беременности.

Что должна знать и делать беременная женщина, оказавшаяся в очаге краснухи?
Беременная женщина, оказавшаяся в очаге краснушной инфекции, должна знать, что краснуха опасна для внутриутробного развития плода. Опасность заражения контактировавших беременных женщин существует для тех из них, которые восприимчивы к вирусу краснухи. Наличие вирусспецифических антител свидетельствует о невосприимчивости пациента.
Таким образом, чтобы оценить степень опасности случившегося контакта для беременной женщины, необходимо определить имеет она или нет антитела к вирусу краснухи.
Поэтому, как только становится известно, что произошел контакт с больным краснухой, беременная женщина должна незамедлительно обратиться к врачу и обследоваться с целью выявления антител. Важно начинать обследование по возможности на более ранних сроках контакта. Если антитела к вирусу краснухи в защитных концентрациях обнаружены у женщины в первые 6 дней контакта, то эти антитела являются следствием давно перенесенной краснухи. В этом случае женщина не восприимчива к вирусу краснухи, и контакт не представляет опасности для нее. Отсутствие антител или слабоположительная серологическая реакция на ранних сроках обследования свидетельствует о том, что женщина не защищена против краснухи, и угроза заражения существует. Вместе с тем, известно, что восприимчивые женщины, контактировавшие с больными краснухой, могут не заболеть. Для исключения заражения необходимо проводить повторное серологическое обследование в динамике через 2-4 недели после контакта. Учитывая широкое распространение краснухи в бессимптомной форме, серологический контроль за этими женщинами следует периодически осуществлять до конца 2-го триместра беременности.
При обращении на поздних сроках контактирования серологическая диагностика основывается на выявлении IgM и низкоавидных IgG антител к вирусу краснухи, указывающих на то, что заражение произошло недавно. Отсутствие данных антител или обнаружение высокоавидных IgG антител, выявляемое через 4-6 недель от начала контакта, свидетельствуют против недавнего заражения.
Краснуха, выявленная на первом триместре беременности, является показанием для прерывания беременности. При осложнении беременности краснухой на 14-16 неделях вопрос о рекомендации по сохранению беременности решается на консилиуме врачей.

Является ли гарантией безопасности для беременности и плода отсутствие симптомов краснухи у беременной женщины в течение 4-6 недель после контакта с больным краснухой?
Краснуха у взрослых, в том числе, у женщин детородного возраста может протекать как в манифестной, так и в трудно диагностируемой бессимптомной формах. Последняя составляет, в среднем, 30% общего количества заболеваний. Инаппарантная форма представляет такую же тератогенную опасность, как и манифестная. Поэтому отсутствие клинических симптомов у беременной женщины, подвергшейся риску заражения, не исключает у нее заболевания краснухой в бессимптомной форме. Беременные женщины, оказавшиеся в очагах краснухи, должны своевременно (на ранних сроках контакта) пройти диагностическое лабораторное обследование, нацеленное на выявление первичной инаппарантной краснухи. Диагностическими признаками этой формы краснухи являются обнаружение сероконверсии, существенного нарастания титров краснушных антител, выявление IgM и низкоавидных антител IgG к вирусу краснухи.
В случае возникновения манифестного заболевания с подозрением на краснуху принципы лабораторного подтверждения клинического диагноза аналогичные.

Нужно ли вводить иммуноглобулин беременным женщинам в случае контакта с больным краснухой с целью предупреждения врожденной краснухи у ребенка?
Не рекомендуется вводить иммуноглобулин беременным женщинам в случае контакта с больным краснухой. Известно, что введение иммуноглобулина может приводить к протеканию краснухи в бессимптомной форме и, как следствие, рождению детей с СВК.
Как исключение допускается введение иммуноглобулина контактировавшим беременным в случае невозможности проведения аборта или их отказа прерывать беременность. При этом важно вводить иммуноглобулин по возможности на ранних сроках выявленного контакта (в течение первых семи дней) и в больших дозах. 16%-ный раствор иммуноглобулина вводится внутримышечно в дозе 0,55 мл/кг массы тела. В течение полутора месяцев периодически с интервалом в две недели у иммунизированных следует проводить серологический контроль на отсутствие инфекции.

Краснуха (устаревшее название — германская корь, коревая краснуха) — острозаразное вирусное заболевание, проявляющееся быстро распространяющейся сыпью на коже, увеличением лимфоузлов (особенно затылочных), обычно незначительным повышением температуры. У детей до 90% случаев заболевания протекают без видимых симптомов. Инфекция имеет осенне-весеннюю сезонность.

Источником инфекции является только человек. Это или больные клинически выраженной формой краснухи, или лица, у которых краснуха протекает атипично, без сыпи, а также дети с врожденной краснухой, в организме которых вирус может сохраняться в течение многих месяцев (до 1,5 лет и более).

Особую опасность краснуха представляет для беременных вследствие внутриутробного инфицирования плода. Вирус краснухи обладает тропизмом к эмбриональной ткани, значительно нарушает развитие плода. Частота поражений плода зависит от сроков беременности. Заболевание краснухой на 3–4-й неделе беременности обусловливает врожденные уродства в 60% случаев, на 9–12-й неделе — в 15% и на 13–16-й неделе — в 7% случаев. При заболевании беременных краснухой во время вирусемии вирус попадает в плаценту, там размножается и инфицирует плод. Инфекция вызывает нарушения митотической активности клеток, хромосомные изменения, что приводит к отставанию в физическом и умственном развитии, развитию синдрома врожденной краснухи (СВК). При врожденной краснухе, несмотря на наличие в сыворотке крови антител к вирусу краснухи, возбудитель длительное время (до 31 мес) сохраняется в организме ребенка. Ребенок в течение всего этого времени может быть источником инфекции для других детей. Наиболее характерны поражения органа зрения (катаракта, глаукома, помутнение роговицы), органа слуха (глухота), сердца (врожденные пороки). Также к СВК относят дефекты формирования черепа, головного мозга (малый размер мозга, умственная отсталость), внутренних органов (увеличение печени (желтуха), миокардит и др.) и костей (участки разрежения костной ткани длинных трубчатых костей). В 15% случаев краснуха у беременных приводит к выкидышу, мертворождению.

При последней эпидемии краснухи в США, зарегистрированной в 60-х годах ХХ в. (после чего в 1968 г. была введена плановая вакцинация детей против краснухи), было зарегистрировано 12,5 млн случаев краснухи и 20 тыс. случаев СВК. Более чем у 11 тыс. детей с СВК отмечалась глухота, 3850 потеряли зрение и более чем у 1800 детей выявлялись дефекты в умственном развитии.

Сегодня отмечается устойчивый рост заболеваемости среди взрослых. Как следствие, в России около 15% всех врожденных уродств обусловлены именно краснухой. С учетом отсутствия повсеместной и рутинно проводящейся диагностики и того, что до 90% всех случаев инфекций у взрослых протекают бессимптомно, этот показатель может быть и выше.

В 2006 г. сразу в нескольких районах Белгородской области заболевание краснухой приобрело характер эпидемии — в конце августа число заболевших этой вирусной инфекцией приблизилось к 12 тыс., что почти в 10 раз превышает прошлогодний порог. Основная причина распространения болезни — отсутствие достаточных средств на всеобщую бесплатную вакцинацию.

В настоящее время вакцинация от краснухи на территории России проводится согласно приказу Минздрава России от 27 июня 2001 г. № 229 «О Национальном календаре профилактических прививок и календаре профилактических прививок по эпидемическим показаниям».

В России, как и в большинстве других стран, используется вакцинный штамм RA 27/3 вируса краснухи, культивируемый на диплоидных клетках человека. Вакцина была первоначально лицензирована в Европе [1] и в 1979 г. в США. Вакцина из этого штамма оказалась слабореактогенной, высокоиммуногенной и обеспечивала надежную защиту от инфекции [2].

В Китае используют штамм DCRB 19, в Японии — штаммы Matsuba, Takahashi и Т0-336. Китайские и японские вакцины производятся с использованием клеток почек кролика. Однако все проведенные исследования выявили преимущество штамма RA 27/3 перед остальными [3].

Вакцинация против краснухи включена в национальные календари прививок 96 стран, причем в 17 из них прививают только девочек 11–13 лет.

В России первичную вакцинацию проводят в 12 мес. В США и Канаде детей вакцинируют в возрасте 12–15 мес; в Финляндии — 14–18 мес, в Исландии — 18 мес.

Вторую вакцинацию в России проводят в 6 лет. Поскольку наличие антител перед ревакцинацией не оказывает влияния на частоту побочных эффектов, многие страны ревакцинируют детей в предшкольном возрасте тривакциной без серологического скрининга.

Другой стратегией вакцинопрофилактики краснухи является первичная вакцинация девочек в возрасте 11–13 лет или проведение обследования непривитых беременных женщин с последующей вакцинацией серонегативных после родов. Интересное решение проблемы вакцинации женщин детородного возраста нашли во Франции — отказ в регистрации брака при отсутствии отметки о прививке против краснухи либо записи о перенесенной инфекции.

В России в настоящее время зарегистрированы моновакцины: рудивакс (Санофи Пастер, Франция), вакцина против краснухи (Серум Инститьют оф Индия, Индия), вакцина против краснухи (Институт иммунологии, Инк., Хорватия), а также комбинированные тривакцины (корь–паротит–краснуха) MMR-II (Мерк Шарп и Доум, США) и приорикс (СмитКляйн Бичем, Бельгия).

Использование комбинированных тривакцин не повышает риск возникновения поствакцинных осложнений, однако позволяет снизить количество балластных веществ, находящихся в каждой вакцине. Кроме того, вместо трех инъекций ребенок получает одну, поэтому прививка легче переносится детским организмом. Переносимость у комбинированных вакцин не хуже, чем у монокомпонентных, частота побочных реакций одинаковая.

В январе 2001 г. в журналах Adverse Drug Reaction и Toxicologica Reviews была опубликована статья A. Wakefield и S. M. Montgomery «Measles, mumps, rubella vaccine: Through a glass darkly» («Вакцина против кори, паротита, краснухи: Сквозь темное стекло»), в которой описывалась взаимосвязь между корью, коревой вакциной, аутизмом и болезнью Крона. Всемирная организация здравоохранения ранее отмечала, что другим ученым не удалось воспроизвести результаты, полученные Уэйкфилдом, в отношении инфицирования кишечника вирусом кори. Опубликованные им наблюдения относительно выявления случаев аутизма после введения ассоциированных вакцин для профилактики кори–паротита–краснухи (КПК-вакцин) не отвечают научным критериям настолько, чтобы предположить, что причиной развития заболевания является вакцина. Другие исследования, не упоминаемые доктором Уэйкфилдом, не выявили связи между вакцинацией и аутизмом или болезнью Крона. Журнал Vaccine опубликовал статью по результатам исследования, прошедшего в Великобритании [4], в ходе которого анализировался возраст, в котором был выставлен диагноз аутизма, и возраст, когда была сделана прививка комбинированной вакциной. Статистической разницы между данными не было обнаружено. Авторы статьи отмечают, что «во всех случаях, относительная частота незначительно отличалась от 1, показывая отсутствие связи между вакцинацией и аутизмом в любом отрезке времени», и подчеркивают, что результаты их исследования не подтверждают гипотезу о том, что КПК-вакцины либо другие ассоциированные препараты, содержащие коревые вакцины, вызывают аутизм в каком бы то ни было интервале времени после иммунизации.

Человек, вакцинированный от краснухи, неопасен в плане заражения для окружающих его людей. Как и другие ослабленные вирусы, краснушный вакцинный вирус не обладает контагиозностью. Это особенно важно, когда речь идет о вакцинации ребенка, мама которого беременна. Более того, случайная вакцинация в период беременности не является показанием для прерывания беременности, так как не получено доказательств того, что вакцинный вирус вызывает СВК. Вместе с тем беременность служит общим противопоказанием к проведению прививок против краснухи, а после вакцинации рекомендуется использование контрацептивных средств в течение 2–3 мес для исключения беременности.

Также не является противопоказанием к вакцинации кормление грудью, так как ни одного случая заражения при этом зарегистрировано не было.

Реакции на краснушную прививку встречаются достаточно редко (кратковременное повышение температуры, покраснение в месте введения, реже увеличение лимфоузлов). Специфические реакции на вакцинацию: увеличение затылочных, шейных и околоушных лимфоузлов, появление сыпи, артралгии, реже артриты — возникают с 5-го по 12-й день после прививки и встречаются у 2% подростков, у 6% лиц до 25 лет и у 25% женщин старше 25 лет. У детей раннего возраста побочные реакции крайне редки.

Как и при других прививках, отдельную группу составляют осложнения, развивающиеся вследствие ошибок при проведении иммунизации. К последним относятся превышение дозы, нарушение пути введения препарата, ошибочное введение другого препарата, несоблюдение общих правил проведения прививок. К этой же категории осложнений относятся последствия, возникающие при нарушении правил асептики.

Противопоказания к применению препарата следующие.

Абсолютные противопоказания:

• первичные иммунодефициты;
• злокачественные болезни крови;
• новообразования;
• сильные реакции или осложнения на предыдущее введение вакцины;
• сильные аллергические реакции на аминогликозиды (гентамицин, канамицин и др.) и перепелиные яйца.

Временные (относительные) противопоказания:

• острые заболевания;
• обострение хронических заболеваний;
• введение иммуноглобулинов, плазмы или крови человека;
• иммуносупрессивная терапия;
• беременность.

Вакцинировать можно:

• через 2 нед после выздоровления от острого заболевания. В отдельных случаях (ринит, назофарингит) врач имеет право сократить интервал до 1 нед или удлинять его — в случае тяжелых заболеваний — до 4–6 нед;
• при достижении полной или частичной ремиссии (обычно через 2–4 нед) после обострения хронического заболевания.

Вакцинация контактных лиц. В отличие от коревой вакцины, введение которой менее чем через 72 ч после контакта защищает от заболевания (и от паротитной вакцины, обладающей теми же, хотя и менее выраженными свойствами), краснушная вакцина не предотвращает заболевания контактных лиц. В таких случаях целесообразно провести иммунологическое обследование контактного лица. Обнаружение иммуноглобулина (Ig) M свидетельствует об остром инфицировании.

Для предупреждения СВК до разработки вакцины широко применялись гипериммунные или нормальные иммуноглобулины, которые, как правило, содержат специфические антитела. Последние вводились беременным женщинам, контактировавшим с больным краснухой, и в значительном числе случаев позволяли предупредить СВК. Однако иммуноглобулины не всегда обеспечивали защиту плода.

Если антитела к вирусу краснухи в защитных концентрациях обнаружены у женщины в первые 6 дней после контакта, то эти антитела являются следствием ранее перенесенной краснухи. В этом случае контакт не представляет опасности, так как женщина не восприимчива к вирусу краснухи. Отсутствие антител или слабоположительная серологическая реакция на ранних сроках обследования свидетельствует о том, что женщина не защищена против краснухи и угроза заражения существует. Выявление через 2–4 нед IgM и низкоавидных IgG-антител к вирусу краснухи указывает на заражение беременной женщины. Если заражение произошло в первом триместре беременности, то это является показанием для прерывания беременности. При осложнении беременности краснухой на 14–16-й неделе вопрос о рекомендации по сохранению беременности решается на консилиуме врачей. Надо отметить, что отсутствие симптомов инфекции у беременной женщины в течение 4–6 нед после контакта с больным краснухой не исключает у нее заболевания краснухой в бессимптомной форме. Инаппарантная форма представляет такую же тератогенную опасность, как и манифестная.

В настоящее время показанием для введения иммуноглобулина является контакт с больным краснухой беременной серонегативной женщины, не желающей прерывать беременность после подтверждения инфицирования краснухой.

Краснушную вакцину рекомендуется вводить неиммунным контактным лицам для предупреждения возникновения у них (если они не заразились при данном контакте) инфекции от вторичных случаев в очаге, а также инфицирования в будущем. Каких-либо побочных эффектов краснушной вакцины, введенной во время инкубационного периода краснухи, замечено не было.

Краснушные моновакцины или тривакцины могут вводиться одновременно с вакцинами АКДС (вакцина коклюшно-дифтерийно-столбнячная адсорбированная), гемофильной, живой и инактивированной полиовакцинами, а также вакцинами против гепатита В и ветряной оспы.

В заключение хотелось бы отметить, что до сих пор не утихают споры о необходимости вакцинации от такой «несерьезной» инфекции, как краснуха. В некоторых странах Европы родители специально ходят в гости с детьми в дома, где есть больной краснухой, чтобы ребенок переболел этой инфекцией в детском возрасте, когда она протекает наиболее благоприятно. Тем не менее ежегодно в мире регистрируется 300 тыс. детей с СВК. Точных данных по России до сих пор, к сожалению, нет.

Литература

1. Plotkin S. A., Farkuhar J. D., Katz M., Buser F. Attenuation of RA 27-3 rubella virus in WI-38 human diploid cells// Am. J. Dis. Child., 1969; 118: 178–185.
2. Plotkin S. A., Orenstein W. Vaccines. 3rd ed. W. B. Saunders Company, 1999. P. 409–439.
3. Бектимиров Т. А. Мировой опыт иммунопрофилактики краснухи// Биопрепараты. 2005. № 1 (17). С. 21–23.
4. Taylor B., Miller E., Farrington CP et al. MMR and autism: further evidence against a causal association// Vaccine. 2001; 19: 3632–3635.

Н. С. Жихарева
НИИ педиатрии и детской хирургии, Москва