Удаление прямой кишки при язвенном колите
Оставление прямой кишки при неспецифическом язвенном колите. Удаление прямой кишки при язвенном колите.
Оставление прямой кишки, а тем более увеличение ее вместимости за счет сформирования сразу же выше ее соединенной с ней полости, созданной тем или иным методом из тонкой кишки, значительно улучшает функцию дистального отдела кишечника. Этот небольшой резервуар в значительной степени обеспечивает всасывание жидкой части кишечного содержимого и формирование каловых масс. Дефекация совершается 2—3 раза в сутки. Испражнения у этих больных имеют вид густой кашицеобразной массы, иногда более плотных колбасообразных конгломератов, без потери белков, без явлений диареи и нарастающей интоксикации.
Даже небольшая ампула, созданная из тонкой кишки, при полном отсутствии толстой кишки, как показывает пример хотя бы нашей больной П., обеспечивает всасывание жидкого содержимого, формирование более или менее нормальных каловых масс и регулярную естественную дефекацию. В этом смысле большое значение имеет осторожное, щадящее оперирование на промежности в момент удаления прямой кишки при тотальной колэктомии. Сфинктер прямой кишки должен быть минимально травмирован и максимально сохранен.
Нужно отметить еще некоторые детали этой операции. При выполнении радикальной операции во второй момент, если первым этапом была илеостомия, следует удалять всю толстую кишку за исключением прямой. Конец тонкой кишки также неустойчив. Позднее он может поражаться язвенным процессом. Поэтому тонкую кишку следует пересекать в 20 см проксимально от баугиниевой заслонки. Конец пересеченной кишки используется для создания временного противоестественного заднего прохода.
Сохраненную прямую кишку в проксимальном конце, в месте пересечения, не следует зашивать наглухо. Если такой шов наложен, то в прямой кишке остается замкнутое пространство, плохо дренируемое через задний проход. Инфекция, герметизированная в этой полости, продолжает развиваться, прогрессировать. При длительном вялом’ или более остром ее течении наступают грубые рубцовые деформации прямой кишки. Возможна также перфорация в свободную брюшную полость. А. А. Васильев потерял от вялого перитонита 3 из 6 больных, которым он зашил проксимальный конец кишки наглухо.
Верхний конец оставленной прямой кишки после ее пересечения вшивают в виде одноствольного ануса в нижний угол операционной раны.
Через это отверстие происходит хорошее беспрепятственное дренирование прямой кишки. Для промываний кишки могут применяться различные антисептические растворы. Все это способствует быстрому заживлению в ней язв без значительных рубцовых деформаций стенки кишки. После стойкого заживления язв в прямой кишке производится третий этап операции — накладывают илеоректальныи анастомоз и образуется тонкокишечный резервуар. При благополучном течении через 2—3 недели закрывается ректостомическое отверстие.
Некоторые авторы (Aylett, Shounsey) считают возможным накладывать илеоректальныи анастомоз или соединять подвздошную кишку с сигмовидной независимо от наличия в этих дистальных отделах толстой кишки язв и незакончившегося воспалительного процесса. С такой точкой зрения никак нельзя согласиться. Токсичное, с не закончившимися ферментативными процессами содержимое тонкой кишки может вызвать обострение язвенного проктосигмоидита. В связи с этим может встретиться необходимость устранения илеоректального или илеосигмоидного анастомоза (И. Ю. Юдин).
При преимущественно левостороннем поражении и хорошем состоянии правой половины толстой кишки, а также прямой кишки после субтотальной колэктомии с успехом может быть наложен асцендо-ректоанастомоз конец в конец с поворотом проксимального отрезка толстой кишки на 180° по горизонтальной фронтальной оси.
Подводя итоги обсуждения спорного вопроса о целесообразности или нецелесообразности оставления прямой кишки при радикальной операции по поводу неспецифического язвенного колита, мы решительно высказываемся в пользу оставления прямой кишки. У 20—30% больных в последующем, при заживлении оставшихся в ней язв, прямая кишка так деформируется Рубцовыми процессами, что не может быть использована как функционально пригодный орган. Ее приходится удалять в последний этап операции и создавать «илеоанальный анастомоз».
Необходимо еще раз отметить, что при наложении илеоанального анастомоза следует обязательно создавать из тонкой кишки дополнительный резервуар по тому или иному методу, мы рекомендуем — по И. В. Менькову. К сожалению, многие хирурги до сих пор не выполняют эту улучшающую функцию кишечника деталь операции, и у больных нередко в последующем остается жидкий, частый стул тонкокишечным содержимым.
С другой стороны, если при радикальной операции прямую кишку оставлять, то у некоторых больных к моменту хирургического вмешательства язвы в ней вообще отсутствуют, у других они заживают после операции. В общей сложности у 70—80% больных и более прямая кишка в последующем может быть использована для восстановления более или менее нормальной дефекации, а это уже большое достижение.
Итак, при радикальной операции по поводу неспецифического язвенного колита следует при всех обстоятельствах стараться сохранять прямую кишку. Иначе говоря, нужно производить субтотальную, а не тотальную колэктомию.
Такой тактики в нашей стране последовательно придерживаются А. А. Васильев, И. Ю. Юдин, Ж. М. Юхвидова. Из иностранных авторов, сторонников этой методики, можно назвать Aylett, Ungley, Barker и многих других. На 131 такого рода операцию Aylett получил 5,4% летальности. При этом он использовал простой илеоректальный анастомоз без создания дополнительной полости из тонкой кишки.
В противоположность этому многие авторы (А. Н. Рыжих, Bargen, Bacon, Brooke, Gattel, Golingner и др.) считают нецелесообразным сохранение прямой кишки и производят тотальную колэктомию с илеоанальным анастомозом или с наложением постоянной илеостомы.
– Также рекомендуем “Одномоментная операция при неспецифическом язвенном колите. Этапная операция при язвенном колите.”
Оглавление темы “Неспецифический язвенный колит.”:
1. Неспецифический язвенный колит. Причины неспецифического язвенного колита.
2. Клиника язвенного колита. Признаки язвенного колита.
3. Виды язвенного колита. Течение язвенного колита.
4. Лечение неспецифического язвенного колита. Консервативное лечение язвенного колита.
5. Гормональная терапия неспецифического язвенного колита. Питание при язвенном колите.
6. Показания к операции при неспецифическом язвенном колите. Виды операций при язвенном колите.
7. Объем операций при неспецифическом язвенном колите. Создание резервуара толстой кишки.
8. Оставление прямой кишки при неспецифическом язвенном колите. Удаление прямой кишки при язвенном колите.
9. Одномоментная операция при неспецифическом язвенном колите. Этапная операция при язвенном колите.
10. Геморрой. Причины геморроя.
Источник
Девушка с шарикамиДумаю, настало время рассказать вам о единственном (по мнению врачей) действенном способе лечения неспецифического язвенного колита. Да, речь пойдет об операции.
Как вы знаете, НЯК – это заболевание, поражающее толстый кишечник. В зависимости от объема поражения, устанавливается подтип НЯК – проктит, проктосигмоидит, левосторонний или тотальный (панколит). Диагноз и степень тяжести течения болезни играют определяющую роль в установке правильного подхода к ликвидации проблемы.
Принято считать, что НЯК начинается с проктита (поражение лишь прямой кишки). Заболевание имеет свойство со временем продвигаться вверх по всему толстому кишечнику. Насколько быстрым будет это распространение зависит от текущего состояния больного и ответа его организма на применяемые медикаменты.
При проктите, проктосигмоидите или левостороннем поражении кишечника (с учетом положительного ответа на лечение) врач, скорее всего, не порекомендует операцию. Совсем другое дело – тотальное поражение.
В каких случаях рекомендуют операцию при НЯК?
Не трудно догадаться, что при тотальном поражении НЯК распространяется на весь толстый кишечник. Обычно, как было сказано ранее, все начинается с поражения прямой кишки, но вследствие молниеносной атаки, пищевого отравления или игнорирования признаков болезни, как правило, НЯК переходит в “тотальный” в очень короткие сроки (2-4 месяца). И вот тут-то уже становится интереснее.
Основные аргументы к проведению операции:
- Тотальное поражение толстого кишечника.
- Наличие полиппов/псевдополипов в толстом кишечнике.
- Перфорация толстого кишечника.
- Организм не отвечает на медикаментозное лечение.
- Сильные боли и диарея на протяжении длительного периода времени.
- Медикаменты вызывают сильные побочные эффекты (например, на курсе кортикостероидов – катаракта и остеопороз).
- НЯК начал влиять на суставы, глаза, печень или другие жизненно необходимые элементы (внекишечные проявления заболевания).
- Появились признаки развития рака толстой кишки.
Как правило, операцию лучше проводить в стадии стойкой ремиссии НЯК (это поспособствует более быстрому восстановлению), но кто же согласится на нее, будучи в хорошем состоянии? Да, вот такая неприятная ирония со стороны заболевания.
Виды операций на толстом кишечнике при НЯК
Что представляет собой операция, назначаемая при НЯК? Существуют два типа таких операций, которые применяют в лечении неспецифического язвенного колита.
- Илеоанальный анастомозис. Удаляется часть или весь толстый кишечник и все воспаленные ткани прямой кишки. Далее, тонкий кишечник соединяют с анальным каналом. При этом анальный сфинктер не удаляют, и дефекация осуществляется обычным способом. Единственное, количество походов в туалет увеличится, и выходящие массы будут не такими оформленными, т.к. орган, всасывающий воду из пищи, будет отсутствовать. Эта операция является самой распространенной, поскольку она позволяет сохранить нормальный образ жизни человека. Эта операция является успешной в 95% случаев. После операции возможны осложнения, среди которых закупорка тонкого кишечника и протекание кала в месте соединения тонкого кишечника и прямой кишки. Если фекалии, таким образом, попадают в организм, это может стать причиной острой инфекции, поэтому нужно особенно чутко контролировать свое самочувствие.
- Проктоколектомия и илеостомия. Удаляется весь проблемный орган. Задний проход сшивается. Хирург делает небольшое отверстие (стому) в нижней части брюшной полости. Далее, нижний конец тонкого кишечника соединяют со стомой, образовывая канал. Продукты жизнедеятельности выходят в пластиковый карман, который прикрепляют к коже вокруг стомы для собирания стула. Эту операцию проводят людям, которые не переносят анестезию в течении длительного периода и если проведение илеоанального анастомозиса невозможно по тем или иным причинам.
Стоит понимать, что при илеоанальном анастомозисе существует вероятность повторного возникновения НЯК, т.к. нижняя часть толстого кишечника (прямая кишка) остается в вашем теле. В таком случае, как правило, хороший ответ на лечение возникает от применения ректальных суппозиториев (Салофальк, свечи с метилурацилом).
В результате проведения операции отпадает необходимость принимать цитостатики, пероральные 5-аск, глюкортикоиды и другие медикаменты, привычные для больных НЯК. Отпадает риск возникновения рака толстого кишечника (в связи с его отсутствием, разумеется). Но не стоит забывать, что в толстом кишечнике содержится до 70% всего вашего иммунитета.
Если вам предложили операцию, таблица, которая указана ниже, поможет вам принять решение. Заполните ее и обсудите результаты со своим лечащим врачом.
| Организм не отвечает на медикаментозное лечение | Да | Нет |
| Медикаменты дают побочные эффекты | Да | Нет |
| Лечение сильно снижает качество жизни | Да | Нет |
| Обнаружились внекишечные проявления НЯК | Да | Нет |
| Вы вынуждены значительно ограничить свою деятельность | Да | Нет |
| Появились признаки развития онкологии | Да | Нет |
| Вас беспокоит то, как будет выглядеть организм после илеостомии | Да | Нет |
| Вы женщина, и беспокоитесь о трудностях, которые могут возникнуть при попытке забеременеть после операции | Да | Нет |
| Вы считаете, что риск оправдан | Да | Нет |
Подведем небольшой итог. Что человек имеет после операции?
- Исцеление от НЯК.
- Колоссальная экономия денег на лекарствах.
- Хорошее качество жизни (несмотря на стому, т.к. по отзывам многих людей она абсолютно не мешает им жить и даже посещать бассейны).
- Существенное расширение диеты.
Конечно, само слово “операция” звучит страшно, и я сам сторонник медикаментозного лечения (травами в т.ч.). Но нужно отдавать отчет действительности: операцию нельзя исключать, тем более в случаях, описанных выше. Будьте здоровы, контролируйте свое психоэмоциональное состояние
Источник
Рис.1. Колпроктэктомия с формированием постоянной илеостомы.
Операции при язвенном колите
Цель хирургического лечения при язвенном колите – полное удаление толстой кишки. Язвенный колит, в отличие от болезни Крона, не поражает тонкую кишку, поэтому человек, которому из-за осложнений язвенного колита пришлось выполнить колпроктэктомию (удаление толстой кишки), может считаться исцелённым от заболевания.
Операцию при язвенном колите выполняют при неэффективности консервативной терапии (применения лекарств) и/или при развитии осложнений заболевания.
Такими осложнениями являются:
- Токсическая дилатация – паралич толстой кишки, при котором она раздувается газом. Дилатация, которая не проходит в течение суток интенсивного лечения, неизбежно приведёт к следующему осложнению:
- Перфорация кишки или ее разрыв. При этом в стерильную брюшную полость попадает стул из кишки, содержащий огромное количество бактерий, возникает воспаление внутренней выстилки брюшной полости – брюшины (перитонит).
- Кишечное кровотечение. Пока нет единого мнения, какую потерю крови со стулом считать достаточной, чтобы сразу выполнять операцию. Однако считается, что потеря 800 мл стула с явной примесью крови за сутки может привести к резкому падению давления крови в сосудах. При этом развивается шок – защитная, но опасная для жизни реакция организма.
Отдельным показанием к удалению толстой кишки при язвенном колите служит колоректальный рак или угроза его развития, то есть уже возникшие предраковые изменения (дисплазия). Плохо контролируемое воспаление приводит к перестройке слизистой оболочки, появлению атипичных клеток и росту опухоли. Рак, вызванный язвенным колитом, хотя и развивается не более чем у 20% людей с этим заболеванием за десятилетия, часто диагностируется с опозданием и быстро метастазирует. Даже, если опухолью поражен только короткий участок толстой кишки, при раке на фоне язвенного колита всегда полностью удаляют толстую кишку, чтобы предотвратить воспаление в ее оставшихся отделах.
При язвенном колите возможны два вида операций:
Колпроктэктомия с формированием постоянной илеостомы.
При этой операции удаляют всю толстую кишку, включая прямую кишку. Заднепроходное отверстие сохраняется, но стул из оставшегося кишечника (тонкой кишки) через него не выделяется. Тонкая кишка, в которой при язвенном колите по определению не возникает воспаление, подшивается к брюшной стенке. Такое искусственное отверстие называется стомой (stoma – рот, отверстие). Поскольку на переднюю брюшную стенку при этом выводят подвздошную кишку (ileum) ее называют илеостомой.
Этот вид операции является необратимым – человек живет с постоянной илеостомой (жидкое содержимое тонкой кишки) оттекает в калоприемник, который наклеивают на илеостому. Такой вид операции был основным до 1990-2000-х годов. Сейчас его предлагают пожилым пациентам с ослабленными мышцами, удерживающими стул, людям, не желающим подвергаться дополнительным операциям, а также пациентам с тяжелыми повреждениями заднего прохода. В большинстве случаев молодым пациентам выполняют другой вид вмешательства, а именно:
Колпроктэктомия с формированием тонкокишечного резервуара.
Рис.2. Тонкокишечный резезвуар способствует всасыванию избытка жидкости из тонкой кишки и позволяет контролировать дефекацию.
При этой операции также удаляют почти всю толстую кишку, оставляя лишь небольшой (длиной около сантиметра) участок прямой кишки сразу за анальным каналом (задним проходом). Из тонкой кишки хирург сшивает резервуар, представляющий собой мешок длиной около 15 см, в котором задерживается кишечное содержимое. Этот резервуар (по-английски, pouch [пАуч]- карман) подшивают к сохраненному узкому участку прямой кишки. Без резервуара жидкое содержимое тонкой кишки вызывало бы неконтролируемую диарею. Резервуар задерживает кишечное содержимое (“стул”), вода впитывается, что приводит к сгущению стула. Все это позволяет добиться контролируемого человеком опорожнения кишки через задний проход.
Такой вариант операции является “золотым стандартом” хирургического лечения язвенного колита. Однако, все перечисленные действия – удаление толстой кишки и формирование резервуара – редко выполняют за одну операцию. Чаще всего удалять кишку приходится человеку с тяжелым обострением заболевания, поэтому на первом этапе удаляют 90% толстой кишки, оставляя прямую кишку (~10 см над анальным каналом) и формируя временную илеостому. Эта операция – колэктомия – быстро приводит к улучшению состояния пациента.
После того, как восстановился уровень гемоглобина и масса тела (обычно это занимает 3-6 месяцев), выполняют вторую операцию: удаляют почти всю оставшуюся прямую кишку (делают проктэктомию) и к узкой полоске над анальным каналом подшивают резервуар, который перед этим хирург “выкраивает” из тонкой кишки пациента. Шов между резервуаром и коротким участком оставшейся прямой кишки называется резервуаро-ректальным анастомозом (анастомоз – соединение двух полых органов, дословно – “отверстие к отверстию”). Чтобы предотвратить гнойные осложнения, связанные с попаданием стула в зону анастомоза, кишку выше уровня резервуара вновь выводят на живот в виде двуствольной илеостомы, которую оставляют еще на 3 месяца, а уже затем проводят закрытие илеостомы.
Рис.3. Внешний вид илеостомы (снаружи накладывается герметичный пакет для содержимого тонкой кишки).
В результате человек вновь обретает способность опорожнять кишечник через задний проход – резервуар берёт на себя функцию толстой кишки, которая заключается во всасывании воды и формировании кала. Частота стула после такого многоэтапного хирургического лечения составляет от 4 до 6 раз в сутки, но контролируется частотой приема пищи и противодиарейными препаратами. Как и любая операция, колпроктэктомия с илеоректальным резервуарным анастомозом может приводить к осложнениям, в том числе, вынуждающим удалять резервуар и формировать постоянную илеостому. Однако более чем у 90% людей с язвенным колитом после удаления толстой кишки удается создать и сохранить тонкокишечный резервуар.
*Не заменяет консультацию врача. Для постановки диагноза и назначения лечения необходимо обратиться к специалисту.
Источник