Удаление кишки при язвенном колите

Рис.1. Колпроктэктомия с формированием постоянной илеостомы.

Операции при язвенном колите

Цель хирургического лечения при язвенном колите – полное удаление толстой кишки. Язвенный колит, в отличие от болезни Крона, не поражает тонкую кишку, поэтому человек, которому из-за осложнений язвенного колита пришлось выполнить колпроктэктомию (удаление толстой кишки), может считаться исцелённым от заболевания.

Операцию при язвенном колите выполняют при неэффективности консервативной терапии (применения лекарств) и/или при развитии осложнений заболевания.

Такими осложнениями являются:

• Токсическая дилатация – паралич толстой кишки, при котором она раздувается газом. Дилатация, которая не проходит в течение суток интенсивного лечения, неизбежно приведёт к следующему осложнению:
• Перфорация кишки или ее разрыв. При этом в стерильную брюшную полость попадает стул из кишки, содержащий огромное количество бактерий, возникает воспаление внутренней выстилки брюшной полости – брюшины (перитонит).
• Кишечное кровотечение. Пока нет единого мнения, какую потерю крови со стулом считать достаточной, чтобы сразу выполнять операцию. Однако считается, что потеря 800 мл стула с явной примесью крови за сутки может привести к резкому падению давления крови в сосудах. При этом развивается шок – защитная, но опасная для жизни реакция организма.

Отдельным показанием к удалению толстой кишки при язвенном колите служит колоректальный рак или угроза его развития, то есть уже возникшие предраковые изменения (дисплазия). Плохо контролируемое воспаление приводит к перестройке слизистой оболочки, появлению атипичных клеток и росту опухоли. Рак, вызванный язвенным колитом, хотя и развивается не более чем у 20% людей с этим заболеванием за десятилетия, часто диагностируется с опозданием и быстро метастазирует. Даже, если опухолью поражен только короткий участок толстой кишки, при раке на фоне язвенного колита всегда полностью удаляют толстую кишку, чтобы предотвратить воспаление в ее оставшихся отделах.

При язвенном колите возможны два вида операций:

Колпроктэктомия с формированием постоянной илеостомы.

При этой операции удаляют всю толстую кишку, включая прямую кишку. Заднепроходное отверстие сохраняется, но стул из оставшегося кишечника (тонкой кишки) через него не выделяется. Тонкая кишка, в которой при язвенном колите по определению не возникает воспаление, подшивается к брюшной стенке. Такое искусственное отверстие называется стомой (stoma – рот, отверстие). Поскольку на переднюю брюшную стенку при этом выводят подвздошную кишку (ileum) ее называют илеостомой.

Этот вид операции является необратимым – человек живет с постоянной илеостомой (жидкое содержимое тонкой кишки) оттекает в калоприемник, который наклеивают на илеостому. Такой вид операции был основным до 1990-2000-х годов. Сейчас его предлагают пожилым пациентам с ослабленными мышцами, удерживающими стул, людям, не желающим подвергаться дополнительным операциям, а также пациентам с тяжелыми повреждениями заднего прохода. В большинстве случаев молодым пациентам выполняют другой вид вмешательства, а именно:

Колпроктэктомия с формированием тонкокишечного резервуара.

Рис.2. Тонкокишечный резезвуар способствует всасыванию избытка жидкости из тонкой кишки и позволяет контролировать дефекацию.

При этой операции также удаляют почти всю толстую кишку, оставляя лишь небольшой (длиной около сантиметра) участок прямой кишки сразу за анальным каналом (задним проходом). Из тонкой кишки хирург сшивает резервуар, представляющий собой мешок длиной около 15 см, в котором задерживается кишечное содержимое. Этот резервуар (по-английски, pouch [пАуч]- карман) подшивают к сохраненному узкому участку прямой кишки. Без резервуара жидкое содержимое тонкой кишки вызывало бы неконтролируемую диарею. Резервуар задерживает кишечное содержимое (“стул”), вода впитывается, что приводит к сгущению стула. Все это позволяет добиться контролируемого человеком опорожнения кишки через задний проход.

Такой вариант операции является “золотым стандартом” хирургического лечения язвенного колита. Однако, все перечисленные действия – удаление толстой кишки и формирование резервуара – редко выполняют за одну операцию. Чаще всего удалять кишку приходится человеку с тяжелым обострением заболевания, поэтому на первом этапе удаляют 90% толстой кишки, оставляя прямую кишку (~10 см над анальным каналом) и формируя временную илеостому. Эта операция – колэктомия – быстро приводит к улучшению состояния пациента.

После того, как восстановился уровень гемоглобина и масса тела (обычно это занимает 3-6 месяцев), выполняют вторую операцию: удаляют почти всю оставшуюся прямую кишку (делают проктэктомию) и к узкой полоске над анальным каналом подшивают резервуар, который перед этим хирург “выкраивает” из тонкой кишки пациента. Шов между резервуаром и коротким участком оставшейся прямой кишки называется резервуаро-ректальным анастомозом (анастомоз – соединение двух полых органов, дословно – “отверстие к отверстию”). Чтобы предотвратить гнойные осложнения, связанные с попаданием стула в зону анастомоза, кишку выше уровня резервуара вновь выводят на живот в виде двуствольной илеостомы, которую оставляют еще на 3 месяца, а уже затем проводят закрытие илеостомы.

Рис.3. Внешний вид илеостомы (снаружи накладывается герметичный пакет для содержимого тонкой кишки).

В результате человек вновь обретает способность опорожнять кишечник через задний проход – резервуар берёт на себя функцию толстой кишки, которая заключается во всасывании воды и формировании кала. Частота стула после такого многоэтапного хирургического лечения составляет от 4 до 6 раз в сутки, но контролируется частотой приема пищи и противодиарейными препаратами. Как и любая операция, колпроктэктомия с илеоректальным резервуарным анастомозом может приводить к осложнениям, в том числе, вынуждающим удалять резервуар и формировать постоянную илеостому. Однако более чем у 90% людей с язвенным колитом после удаления толстой кишки удается создать и сохранить тонкокишечный резервуар.

*Не заменяет консультацию врача. Для постановки диагноза и назначения лечения необходимо обратиться к специалисту.

Перед тем, как согласиться на операцию вы должны учитывать несколько аспектов, среди которых острота заболевания, риск развития осложнений и риск самой операции. Обратите внимание на следующие факторы перед тем, как принять решение:

• При легкой форме неспецифического язвенного колита операцию проводят в редких случаях. Люди с такой формой заболевания испытывают только легкие симптомы, которые можно контролировать с помощью антидиарейных медикаментов.

• Единственное, что может избавить от неспецифического язвенного колита, – это удаление толстой кишки и тканей прямой кишки. Во время этой процедуры удаляют все ткани, которые могут быть пораженные болезнью. Но это не избавляет от возможности развития осложнений. Во многих случаях возникает необходимость в проведении остомии.

• Удаление толстой кишки и тканей прямой кишки снижает риск развития рака толстой кишки. Шансы развития этой болезни возрастают у людей, которые болеют неспецифическим язвенным колитом более восьми лет.

• После операции возможны осложнения, среди которых закупорка тонкого кишечника и протекание кала в месте соединения тонкого кишечника и прямой кишки. Если фекалии, таким образом, попадают в организм, это может стать причиной острой инфекции.

• Если во время биопсии были обнаружены патологические клетки, может потребоваться хирургическое вмешательство.

Что такое неспецифический язвенный колит?

Воспалительные болезни кишечника – это заболевания, которые вызывают воспаление и развитие язв в пищеварительном тракте. Основные из них – это неспецифический язвенный колит и болезнь Крона.

Неспецифический язвенный колит поражает толстую и прямую кишку. Это заболевание сопровождается абдоминальными болями, диареей или запором, а также кровотечением. В некоторых случаях симптомы могут проявляться в других органах, например, суставах, глазах и коже.

Лечение

При легкой форме заболевания медикаменты могут снять воспаление и симптомы. Но в некоторых случаях они могут не подействовать. Единственный способ избавиться от этого заболевания – удалить толстый кишечник.

Какие проблемы могут возникнуть при длительном проявлении неспецифического язвенного колита?

Неспецифический язвенный колит может негативно повлиять на вашу жизнь, особенно, если болезнь протекает в острой форме. Частая диарея и боль может ограничить вашу работу и социальную деятельность. Некоторые люди чувствуют себя ограниченными и подавленными.

В большинстве случаев неспецифический язвенный колит не угрожает жизни человека. Но это заболевание действительно повышает риск развития рака толстой кишки. Многие специалисты советуют проходить обследования на рак, если болезнь протекает больше восьми лет.

Риск развития рака повышается у людей, у которых болезнь поражает всю толстую кишку (панколит), по сравнению с теми, у которых он сосредоточен только в одном месте. Также шансы повышаются у тех, кто болеет этой болезнью с детства, поскольку, чем дольше болеет человек, тем больше возможности заболеть на рак.

Какие операции проводят при неспецифическом язвенном колите

Существует две операции, которые применяют в лечении неспецифического язвенного колита. При одной из них можно сохранить нормальный способ дефекации. После другой нужно носить пластиковый карман, который прикрепляют вокруг стомы для собирания стула.

• Илеоанальный анастомозис. Хирург удаляет часть или весь толстый кишечник и все воспаленные ткани прямой кишки. После этого тонкий кишечник соединяют с анальным каналом. При этом анальный сфинктер не удаляют и испражнения осуществляют не через стому. Эта операция является самой распространенной, поскольку она позволяет сохранить нормальный принцип дефекации.

• Проктоколектомия и илеостомия. Удаляется толстая и прямая кишка, оставляется нижний конец тонкого кишечника. Хирург сшивает задний проход и делает небольшое отверстие, стому, в нижней части брюшной полости. Тонкий кишечник соединяют со стомой, образовывая канал наружу тела. Фекалии выходят в пластиковый карман, который прикрепляют к коже вокруг стомы.

Чаще всего осуществляют илеоанальную анастомию. Эта операция является успешной в 95% случаев. Молодым людям проводят в основном илеональную хирургию. Проктоколектомию и илеостомию проводят людям, которые не переносят анестезию в течении длительного периода из-за болезни или возраста.

Лечение может состоять из:

• Приема медикаментов, которые контролируют симптомы.

• Операции по удалению толстой кишки.

Решение перенести операцию должно учитывать ваше личное желание и медицинские факты.

Соглашаться на операцию или нет

Эта таблица поможет вам принять решение. После ее заполнения, вы сможете определить, следует ли вам соглашаться на проведение операции. Обсудите с врачом данные этой таблицы.

Причины развития, симптомы, основные виды и осложнения, диагностика и рекомендации к лечению. 

При язвенном колите развивается воспаление и изъязвление внутренней оболочки толстой кишки и прямой кишки. Его основные симптомы – это диарея с выделением крови и спастические боли в животе.

В настоящее время лекарств от язвенного колита нет, но применение некоторых препаратов, а иногда и хирургическое вмешательство, могут принести длительные периоды облегчения симптомов.  

Что представляет собой язвенный колит 

Под язвенным колитом понимают хронический воспалительный процесс слизистой толстой кишки. Воспаление – это реакция организма на раздражение, травму или инфекцию, которая вызывает покраснение, отек и боль. При колите развиваются язвы на поверхности слизистой оболочки кишечника, они кровоточат и выделяют слизь. Все это выводится во время дефекации.

Что представляет собой язвенный колит

Воспаление обычно начинается в прямой кишке и нижней части толстой кишки, но может поражать всю толстую кишку. Если колит затрагивает только прямую кишку, это называется проктит.

Язвенный колит является одной из двух основных форм воспалительного заболевания кишечника, поэтому его также можно назвать «ВЗК». Другой основной формой ВЗК считается заболевание, известное как болезнь Крона. Еще одна форма колита – ишемический колит.

Колит описывается как хроническое заболевание. Это означает, что оно продолжается всю жизнь, при котором бывают длительные периоды ремиссии, а также рецидивы, когда симптомы обостряются. У многих людей болезнь протекает в легкой форме, с небольшими вспышками, в то время как у других она может быть более тяжелой. 

Основные симптомы язвенного колита 

Симптомы язвенного колита варьируются от легкой до тяжелой степени и от человека к человеку. Они также изменяются со временем, зависят от объема поражения кишки и выраженности воспалительной реакции. 

Колит – это очень индивидуальное заболевание – некоторые люди могут долго оставаться здоровыми, даже в течение многих лет, в то время как у других случаются частые обострения.

Воспаленная ободочная кишка менее способна поглощать жидкость, и это может привести к увеличению объема водянистого стула. Кроме того, поскольку толстая кишка не может содержать столько отходов жизнедеятельности, сколько обычно, происходят очень частые движения кишечника (шесть или более в день). Отсюда частота дефекации увеличивается. 

Наиболее распространенными симптомами во время обострения являются:

• Диарея, часто с кровью, слизью и срочными позывами;
• Спастические боли в животе. Они бывают очень серьезными и часто встречаться перед испражнением;
• Усталость. Она может быть связана с самой болезнью, с анемией или с недостатком сна, если приходится вставать по ночам в связи с болью в кишечнике или диареей;
• У некоторых может быть повышенная температура или жар с учащенным сердцебиением;
• Потеря аппетита и потеря веса;
• Анемия (уменьшение количества эритроцитов), которая вызвана кровопотерей и нарушением питания из-за колита.

Спастические боли в животе

Распространенность язвенного колита 

По оценкам специалистов, язвенный колит поражает примерно от 35 до 100 человек на 100000 населения земного шара.

Колит чаще встречается в городах, чем в сельской местности, и в северных развитых странах, хотя сейчас и в развивающихся странах число заболевших начинает расти. Он также чаще встречается у белых европейцев, особенно у евреев-ашкенази (тех, кто проживает в Восточной Европе и России).

Колит одинаково поражает женщин и мужчин. Он развивается чаще у людей, которые или вообще не курят или у бросивших курить (отказ от курения повышает риск ЯК в несколько раз).  

Причины развития язвенного колита 

Несмотря на многочисленные проведенные исследования, точная причина ЯК в настоящее время не установлена. Однако за последние несколько лет достигнуты значительные успехи в этом направлении, особенно в области генетики.

Сейчас эксперты считают, что язвенный колит вызван сочетанием нескольких факторов: гены, унаследованные человеком, + ненормальная реакция иммунной системы, + фактор окружающей среды. В качестве факторов окружающей среды предполагают вирусы, бактерии, диету и стресс. Однако, точных доказательств того, что какой-либо из этих факторов является причиной возникновения болезни Крона или ЯК нет. 

Основные виды язвенного колита 

Язвенный колит классифицируется в зависимости от степени поражения толстой кишки. Выделяют три основных типа ЯК: проктит, левосторонний или дистальный колит и тотальный или панколит. 

Распространенность воспаления толстой кишки при язвенном колите

Проктит 

При проктите воспалена только прямая кишка (нижняя часть толстой кишки).В таком случае остальная часть толстой кишки не затронута и все еще может нормально функционировать. 

У многих людей с проктитом основным симптомом является выделение свежей крови или окровавленной слизи. Наряду с нормальным стулом, встречаются его расстройства: диарея или запор. Часто возникает острая необходимость дефекации и тенезмы.

У некоторых воспаляется также сигмовидная кишка (короткий изогнутый кусок толстой кишки, ближайший к прямой кишке), развивается форма колита, иногда называемая проктосигмоидитом. Симптомы похожи на симптомы проктита, хотя запоры встречаются очень редко. 

Проктит

Левосторонний (или дистальный) колит 

При этом типе колита воспаление вовлекает дистальную кишку, которая включает прямую кишку и левую сторону толстой кишки (также известную как нисходящая кишка). 

Симптомы включают диарею с кровью и слизью, боли в левой части живота, “ложные позывы” на дефекацию и тенезмы. 

Тотальный колит/панколит 

Колит, который поражает всю толстую кишку, известен как тотальный колит или панколит. Если воспаление затрагивает большую часть толстой кишки, но не всю, его называют обширный колит. 

Обширный и тотальный колит может вызвать: 

• очень частую диарею с кровью, слизью и иногда гноем;
• сильные спазмы в животе и боль;
• тенезмы;
• лихорадку;
• потерю веса.

При легких обострениях заболевания основным симптомом является диарея или жидкий стул без крови.

Осложнения язвенного колита 

В очень редких случаях язвенный колит вызывает дополнительные проблемы в кишечнике. Эти осложнения включают в себя: