Тошнота при язвенном колите
Язвенный колит (другое название – неспецифический язвенный колит, НЯК) – аутоиммунное заболевание, которое проявляется хроническим гнойно-геморрагическим воспалением стенок толстого кишечника. Чаще болеют люди от 20 до 40 лет, как мужчины, так и женщины. В мире частота патологии варьируется от 50 до 230 человек на 100000 населения[1]. Возможно, такой разброс заболеваемости вызван не объективными причинами, а различными подходами к диагностике. Болезнь отличается разнообразием проявлений, и зачастую от первых симптомов до установления окончательного диагноза проходит несколько лет. Позднее обнаружение и неадекватное лечение приводят к развитию осложнений и способствуют увеличению смертности (в России – 17 случаев на миллион населения, в Европе – 6 случаев[2]).
Причины язвенного колита
Врачи до сих пор не до конца понимают механизм развития язвенного колита. Известно, что основная проблема – аутоиммунная реакция. По какой-то причине иммунитет начинает воспринимать ткани толстой кишки как чужеродные и пытается их уничтожить. Предположительно, первопричиной являются генетические изменения, провоцирующие чрезмерную иммунную реакцию на бактериальные антигены.
Бактериальных клеток в толстом кишечнике в 10 раз больше, чем клеток во всем человеческом организме, и с какого-то момента иммунная реакция переносится с них на компоненты кишечной стенки. Подобный механизм – сходство антигена бактерии и некоторых тканей организма, «сбивающее» с толку иммунитет – лежит в основе ревматизма и гломерулонефрита.
Катализатора подобных реакций пока не выявлено. Можно говорить лишь о предрасполагающих факторах:
- наследственность: у кровных родственников пациентов с язвенным колитом вероятность заболеть в 15 раз выше, чем у «среднестатистического» человека[3];
- стресс;
- кишечная инфекция;
- острая вирусная инфекция (не обязательно энтеровирусная);
- гиповитаминоз D;
- дефицит пищевых волокон и избыток животного белка в питании.
Классификация язвенных колитов
По расположению воспаления наибольшей активности язвенный колит делится на:
- дистальный (проктит, проктосигмоидит) – воспалены самые дальние участки кишечника: прямая и сигмовидная кишка;
- левосторонний – как следует из названия, воспалены левые отделы толстого кишечника вплоть до середины поперечной ободочной. Это уже упомянутые прямая и сигмовидная плюс нисходящая ободочная и частично поперечная ободочная кишка;
- тотальный – воспаление поражает толстый кишечник на всем протяжении.
По тяжести текущего обострения (атаки) язвенный колит может быть:
- легким;
- средней тяжести;
- тяжелым.
По характеру заболевания:
- острый – диагностирован впервые, первые симптомы появились менее полугода назад;
- хронический непрерывный: обострения следуют практически без перерыва, длительность ремиссии менее 6 месяцев;
- хронический рецидивирующий: обострения сменяются ремиссиями продолжительностью более полугода.
Язвенный колит – причины, симптомы, лечение, диетический стол
Симптомы язвенного колита
Как говорилось выше, симптомы язвенного колита крайне разнообразны и зачастую на первый взгляд не имеют никакого отношения к кишечнику. Именно поэтому нередки диагностические ошибки и неправильное лечение.
Синдром нарушения стула:
- диарея – в тяжелых случаях до 20 раз в сутки;
- примесь слизи, гноя, крови в водянистом кале;
- тенезмы – ложные болезненные позывы к дефекации;
- «ректальный плевок» – выделение небольшого количества кровянистой слизи после позыва.
Чем обширнее поражения, тем тяжелее диарея. При дистальном колите (поражение только прямой и сигмовидной кишки) поносы могут чередоваться с запорами, вызванными спазмом вышележащих отделов кишечника.
Болевой синдром: ноющие, схваткообразные болислева и внизу живота, реже – в районе пупка. Появляются через 30-90 минут после еды, достигают максимальной интенсивности непосредственно перед дефекацией, после чего ослабевают. По мере того, как патология прогрессирует, связь между болью и приемом пищи стирается.
Геморрагический синдром. Воспаленные участки кишечника кровоточат, что постепенно приводит к развитию анемии.
Внекишечные проявления язвенного колита есть почти у половины пациентов[4]. Именно они создают разнообразие симптоматики и условия для диагностических ошибок.
Аутоиммунные системные проявления вызваны вовлечением в аутоиммунную реакцию других органов:
- артропатии (боли и воспаления в суставах);
- поражение кожи (гангренозная пиодермия, узловатая эритема);
- афтозный стоматит (язвочки на слизистой рта);
- воспаление склеры, радужной оболочки глаз (увеит, ирит, иридоциклит, эписклерит);
Системные проявления, вызванные метаболическими нарушениями, появляются на фоне длительного воспаления и связанных с ним изменений в организме:
- холелитиаз (камни в желчном пузыре);
- стеатоз печени, стеатогепатит;
- тромбоз периферических вен;
- тромбоэмболия легочной артерии.
Нередко пациент меняет одного узкого специалиста за другим с жалобами на внекишечные проявления прежде, чем попадает к гастроэнтерологу, который и собирает «пазл». К тому же внекишечные проявления могут начаться раньше кишечных симптомов.
Осложнения язвенного колита
Боль и частые позывы к дефекации – основные симптомы со стороны кишечника
Кишечное кровотечение. «Подкравливает» язвенный колит постоянно, но при повреждении крупного сосуда кровотечение становится опасным для жизни. Пациент жалуется на резкую слабость, сердцебиение, покрывается холодным потом. Резко падает АД. В тяжелых случаях возможна спутанность сознания, шок.
Токсическая дилатация толстой кишки – паралич толстого кишечника с повышением давления внутри него. Внезапно повышается температура, опасно снижается АД, пациент жалуется на резкую слабость. Токсическая дилатация опасна перфорацией и перитонитом. Смертность при этом осложнении достигает 50%[5].
При малейшем подозрении на возможное осложнение язвенного колита нужно немедленно обратиться к врачу для госпитализации в хирургический стационар.
Диагностика язвенного колита
Основной метод диагностики – колоноскопия, во время которой врач проводит биопсию (забор образцов тканей кишечника для изучения под микроскопом).
В качестве дополнительного обследования могут назначить ирригоскопию, магнитно-резонансную или компьютерную томографию с контрастированием.
Чтобы уточнить общее состояние организма, назначают общий и биохимический анализы крови, анализ кала и другие исследования, в зависимости от жалоб конкретного пациента.
Лечение язвенного колита
В периоды обострений рекомендуется диетический стол №4. По мере стихания симптомов рацион расширяют, ориентируясь на переносимость тех или иных продуктов.
Для уменьшения активности воспалительного процесса рекомендуют месалазин в виде ректальных суппозиториев, ректальной пены или таблеток – в зависимости от тяжести и распространенности процесса.
Чтобы улучшить регенерацию слизистой оболочки, назначают гастропротекторы на основе ребамипида. Они уменьшают активность воспаления, снижают проницаемость эпителиального барьера и способствуют скорейшему восстановлению нормальной структуры и функции кишечной стенки.
Кроме того, чтобы купировать воспаление, могут рекомендовать глюкокортикостероиды (будесонид, преднизолон), препараты, подавляющие иммунитет (азатиоприн), моноклональные антитела (инфликсимаб, адалимумаб, голимумаб или ведолизумаб).
Схемы применения и дозы определяет врач, но нужно настраиваться на длительный курс поддерживающей терапии – преждевременное прекращение лечения способствует рецидиву.
При неэффективности консервативной терапии и появлении осложнений необходима операция – удаление пораженного участка толстой кишки.
Прогноз и профилактика язвенного колита
Кишечное кровотечение крайне опасно
При легком течении заболевания и адекватной терапии прогноз благоприятен. Возможна многолетняя ремиссия.
Угрозу несут осложнения, возникшие на фоне тяжелого обострения. Риск его в течение жизни составляет 15%[6]. Еще одна причина возможного неблагоприятного исхода – малигнизация процесса. Вероятность злокачественного перерождения тканей кишечника увеличивается вместе со «стажем» заболевания. Поэтому нужно регулярно проходить процедуру колоноскопии (минимум раз в год).
Так как причины болезни до конца не выяснены, специфической профилактики не существует.
[1] С.Р.Абдулхаков, Р.А.Абдулхаков. Неспецифический язвенный колит: современные подходы к диагностике и лечению. Вестник современной клинической медицины, 2009.
[2] П. В. Главнов, Н. Н. Лебедева, В. А. Кащенко, С. А. Варзин. Язвенный колит и болезнь Крона. Современное состояние проблемы этиологии, ранней диагностики и лечения. Вестник СПбГУ. 2011.
[3] там же.
[4] Н.Т. Ватутин, А.Н. Шевелёк, В.А. Карапыш, И.В Василенко. Неспецифический язвенный колит. Архив внутренней медицины, 2015.
[5] Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению язвенного колита. 2017.
[6] там же
Источник
Язвенный колит – тяжелое хроническое воспаление толстой кишки. В литературе иногда звучит как неспецифический язвенный колит (НЯК). Имеются сведения о генетической предрасположенности к развитию заболевания.
Характеризуется поражением слизистой оболочки с образованием деструктивных язв. Воспалительный процесс начинается с прямой кишки, могут быть вовлечены любые отделы толстой кишки.
Историческая справка
Впервые заболевание с подобной симптоматикой было описано в Англии в 1859 году, а в 1885 другой английский врач продемонстрировал препарат толстой кишки с язвами, полученный при вскрытии. В 1907 году отечественный хирург В. А. Оппель докладывал о хронических язвенных колитах, термин НЯК был предложен А. С. Казаченко в 1913 году.
Распространенность и значимость
Заболеваемость составляет 35-100 случаев на 100 тысяч. Начинается заболевание в основном у людей молодого возраста, от 20 до 40 лет. Более позднее начало для колита не характерно. Страдает преимущественно белое население.
Факторы риска
Механизм возникновения НЯК разработан не до конца, но выявлены определенные факторы риска развития этого заболевания:
-
НЯК у близких родственников; - инфекционные факторы, предположительно вирусы и бактерии;
- курение, которое негативно влияет на образование защитной слизи и кровоснабжение кишки;
- антибактериальная терапия, уничтожающая полезную кишечную микрофлору;
- стрессовые факторы играют роль в инициации обострения заболевания.
Причины
В настоящее время нет единого мнения о причинах этого заболевания. Согласно первой теории, НЯК вызывается факторами окружающей среды, а именно инфекционными агентами. Большую роль играет и снижение защитных свойств кишки, что ведет к возникновению дефектов слизистой. Через них проникают бактерии и вирусы, вызывающие повреждение ткани и провоцируют воспалительный ответ. С прогрессированием воспаления нарастает глубина и площадь язвенного дефекта.
Вторая концепция предполагает, что язвенный колит является аутоиммунным заболеванием. У людей, предрасположенных к развитию НЯК, имеется определенный генный дефект. Воздействие провоцирующих факторов стимулирует лейкоцитарные реакции и синтез иммуноглобулинов, образуются иммунные комплексы.
Сами по себе комплексы, а также медиаторы воспаления способны повреждать клетки слизистой толстой кишки, что опять же ведет к воспалению. Таким образом, возникает замкнутый круг патологических реакций самоповреждения.
Еще одна теория объясняет повреждение толстой кишки специфическим нейрогуморальным ответом на стресс. В возникновении и развитии язвенного колита имеет значение подверженность больного эмоционально-психическим факторам, особенности психики и устойчивость к стрессовым ситуациям. Такое состояние может сочетаться с нарушением иммунной защиты толстой кишки, что ведет к каскаду воспалительных реакций.
Клиническая картина
Симптоматика язвенного колита зависит от локализации процесса, его объема и тяжести. По течению заболевания выделяют острую и молниеносную форму, хроническую рецидивирующую. По протяженности НЯК классифицируют следующим образом:
- дистальный колит: в процесс вовлекается прямая кишка, возможно поражение сигмовидной;
- левосторонний: к воспалению присоединяется нисходящая и поперечная ободочная кишка;
- тотальный, при котором поражается весь толстый кишечник.
В большинстве случаев воспалительный процесс начинается с нижних отделов кишечника. Первые симптомы заболевания связаны с поражением прямой кишки. Затем повреждение переходит на вышележащие отделы, неуклонно прогрессируя.
Обострения, которые при хроническом течении возникают один раз в полгода, сменяются временным стиханием симптомов.
Возможна и непрерывная форма, когда обострившийся колит беспокоит пациента несколько месяцев, даже при правильном лечении.
При типичной хронической форме обострения язвенного колита случаются раз в несколько месяцев.
Их тяжесть зависит от продолжительности болезни, объема поражения органа, а также от факторов, которые спровоцировали обострение. Симптоматика может варьировать от незначительных схваткообразных болей перед актом дефекации и примесей крови до мучительного болевого синдрома и массивного кровотечения.
Симптомы
Симптоматика НЯК складывается из проявлений местного процесса и общих симптомов. Местные: боль в животе, жидкий стул, затрудненное отхождение кала, тенезмы. К общим относятся слабость, тошнота, повышение температуры, потеря массы тела.
Тенезмы – частые позывы к испражнению, не дающие эффекта, сопровождаются болевыми ощущениями. В кале обнаруживаются прожилки крови, примеси гноя и слизи. Так начинается проктит – воспаление прямой кишки.
Подобные проявления долгое время остаются незамеченными больным, общие симптомы еще не выражены, слабости нет, работоспособность не страдает. Такой скрытый период способствует тому, что воспаление распространяется вверх. Затем присоединяются запоры, сменяющиеся диареей.
При тяжелом процессе, затронувшем все отделы толстого кишечника, характерна более выраженная боль в животе. Она проявляется схватками, неприятными ощущениями внизу живота, усиливающимися перед тем, как сходить в туалет. При дефекации теряется небольшое количество крови, которая со временем начинает выходить сгустками. Подобное состояние может вызвать анемию, которая сопровождается слабостью, бледностью, сухостью кожных покровов и ногтей.
Диарея, возникающая при развитии воспаления кишки, может спровоцировать обезвоживание и нарушение водно-солевого равновесия. Больной теряет микроэлементы и электролиты, что может вызвать проявления со стороны сердечно-сосудистой, мочевыводящей, костно-мышечной систем. Пациента будут беспокоить судороги в мышцах, слабость, нарушение работы сердца, аритмии.
К симптомам, не относящимся к поражению пищеварительного тракта, относят воспаления суставов, межпозвоночных соединений, век и радужной оболочки глаза. Может возникнуть стоматит, конъюнктивит. Заболевания печени и желчевыводящих органов проявляются циррозом, холециститом, образованием камней в желчных протоках и почках. Также нередки заболевания кожи и подкожно-жировой клетчатки, поражение поверхностных вен.
Осложнения
Грозным осложнением является токсический мегаколон (расширение толстой кишки) развивается у десяти процентов заболевших НЯК.
Это неотложное состояние, которое без своевременного хирургического вмешательства приводит к смерти. Активно выраженный процесс и большая протяженность могут спровоцировать перфорацию кишки. При этом осложнении летальность очень высока.
Нередко возникают стриктуры, просвет кишки сужается. Массивное кровотечение также является осложнением, требующим неотложной операции. При локализации процесса в прямой кишке могут случиться трещины, раздражение заднего прохода, образование свищей.
Доказано, что язвенный колит может являться фоном и предрасполагающим фактором для возникновения рака толстой кишки.
Диагностика
Первоначально НЯК диагностируют на основании жалоб, предъявляемых больным, и сбора анамнеза. Заболевание зачастую не сразу проявляет себя, поэтому важно очень подробно расспросить пациента о возникновении первых симптомов и их развитии.
При осмотре обращается внимание на состояние кожи, глаз, болезненность живота. Необходим осмотр и пальцевое исследование прямой кишки на предмет утолщения и изменения структуры слизистой.
Диагноз подтверждается фиброколоноскопией. Для этого врач через задний проход вводит специальный гибкий инструмент с камерой, через который осматривается слизистая кишки на предмет наличия дефектов, язв, источников кровотечения. Возможно выполнение биопсии. Для повышения эффективности исследования рекомендуется очистить кишечник от каловых масс.
Характерная эндоскопическая картина включает в себя отек, покраснение слизистой, большое количество слизи. Нарушается венозный рисунок и нормальное строение кишки. О тяжелом течение свидетельствует наличие язв, эрозий, которые могут быть наполнены гноем. При большой давности заболевания нередко обнаруживают полипы, усиленную эпителизацию слизистой.
Рентгенологическое исследование позволяет обнаружить наличие газа в толстой кишке, изменение строения (исчезновение гаустр), крупные язвы. Постоянное напряжение мышечного слоя кишки ведет к ее укорочению. Возможно обнаружение полипов и выростов слизистой.
В анализе крови – картина воспаления (много лейкоцитов, увеличивается СОЭ). При длительном тяжелом течении обнаруживается снижение гемоглобина – анемия. При биохимическом исследовании выявляются иммунные комплексы, повышение уровня воспалительного белка. На сегодняшний день появился метод обнаружения фекального кальпротектина, который увеличивается в период обострения.
Лечение
При язвенном колите больным назначается диета, включающая белковую пищу (творог, рыба, мясо без жира). Фрукты, ягоды и агрессивные продукты исключаются из рациона.
Следует есть часто малыми порциями. Для коррекции нарушений солевого баланса вводят инфузионные растворы.
При необходимости назначают противодиарейные препараты. При наличии показаний используются антибиотики, седативные лекарственные средства.
Применение сульфосалазина и гормонов является патогенетическим лечением язвенного колита. Сульфасалазин оказывает противовоспалительное действие, его назначают по 3-4 г.
При тяжелом течении заболевания к терапии добавляется глюкокортикостероид преднизалон, доза до 100 мг в сутки с последующим снижением.
Хирургическое лечение применяется в основном для осложнений колита. При кровотечении, которое не поддается остановке, при развитии мегаколона и перфорации возможна резекция кишки, то есть удаление ее части. Для того, чтобы полностью устранить симптомы НЯК, единственным вариантом является удаление толстой кишки. Это тяжелая операция, обрегающая пациента на пожизненное ношение илеостомы.
Профилактика
Специфических мер профилактики язвенного колита не существует. При предрасположенности больным следует исключить воздействие бактериальных факторов, стресса. Для профилактики осложнений следует проводить адекватную хирургическую коррекцию.
Видео на тему: Если ли у вас язвенный колит?
Прогноз
При своевременной постановке диагноза и раннем начале лечения прогноз благоприятный. При тяжелых молниеносных формах возможен летальный исход в течение одного года (примерно 5% больных). Осложнения язвенного колита происходят у четверти больных.
Источник