Терапия первой линии фульминантного язвенного колита включает

Оксана Михайловна Драпкина, профессор, доктор медицинских наук:

– Я предоставляю слово Щукиной Оксане Борисовне. Мы опять в Санкт-Петербурге. Оксана Борисовна, «Оптимизация терапии язвенного колита. Калейдоскоп клинических наблюдений».

Оксана Борисовна Щукина, доценит, кандидат медицинских наук:

– Глубокоуважаемые коллеги, добрый день! Прежде всего, хотелось бы сказать, что когда мы касаемся вопросов лечения язвенного колита, мы обязательно подчеркиваем различия, касающиеся стандартных подходов для купирования тяжелой, фульминантной атаки язвенного колита и индукции ремиссии язвенного колита легкой и средней степени тяжести. Кроме того, назначая терапию, мы должны учитывать локализацию поражения – проктит это, левосторонний язвенный колит или тотальный, распространенный язвенный колит. И, наконец, наша лечебная тактика будет отличаться в зависимости от стадии заболевания – имеем мы дело с обострением язвенного колита, и тогда речь идет об индукции ремиссии, клинико-эндоскопической ремиссии с отменой стероидов, либо мы говорим об уже достигнутой ремиссии язвенного колита, и речь идет о поддержании без стероидов с эндоскопической оценкой.

Следует подчеркнуть, что язвенный колит на сегодняшний день является неизлечимым заболеванием, и поэтому терапия для пациентов пожизненной является. В отличие от болезни Крона, поражение затрагивает только толстую кишку, поэтому хирургическое излечение возможно проведением операции колпроктэктомии. Что касается лечения препаратами 5-аминосаллициловой кислоты легкой и средней тяжести язвенного колита, то у 80% пациентов больных эти препараты являются вполне эффективными. Консенсус говорит, что все препараты месалазина одинаково эффективны, в ряде случаев повышение дозы месалазина более 3-4 г приводит к более быстрому достижению ответа. Рекомендуется назначение месалазина с учетом не только эффективности, но также и учитывается способ высвобождения действующего вещества, кратность приема, что влияет на приверженность лечению, и различные системы доставки месалазина, потому что препарат работает конкретно в том сегменте толстой кишки, куда он доставлен. Поэтому говоря в целом об одинаковой эффективности месалазинов, у каждого конкретного пациента эффективность может быть индивидуальной, в зависимости от этих его свойств.

Я остановлюсь на трех случаях клинических – это будет фульминантная атака язвенного колита, тяжелая атака и язвенный колит средней степени тяжести – и на клинических примерах попытаюсь подчеркнуть особенности оптимизации терапии по индукции ремиссии и по поддержанию ремиссии у этих пациентов. Итак, пациентка 1972 года рождения, в тридцатичетырехлетнем возрасте бросает курить. В последующем, спустя примерно год после родов фульминантная атака язвенного колита – стул до 12 раз, высокая лихорадка, со снижением гемоглобина до 96, с ускоренным СОЭ до 62, С-реактивный белок при норме 5 до 136, и эндоскопический индекс тяжести равен 8 баллам, то есть максимальный. Пациентка была переведена из инфекционной больницы, где исключалась инфекция кишечная, в наш специализированный стационар. Это тяжелая атака по индексу Трулов-Виттса, поэтому была назначена терапия внутривенными стероидами, но в течение двух недель ответа на терапию не было.

Пациентка не ухудшалась, поэтому всякий раз обсуждая оперативное лечение с колопроктологами, вопрос об операции откладывался, и индукции ремиссии было решено достичь антицитокиновой терапией, то есть пациентке назначен был ремикейд в связи с отсутствием ответа на внутривенные стероиды. Подключалась также терапия иммуносупрессорами азатиоприна. Пациентка ответила на индукционный курс и в течение практически 8 месяцев получала комбинированную терапию ремикейдом и азатиоприном. Проведено было 6 инфузий. Она получала ремикейд, азатиоприн, препараты 5-аминосаллициловой кислоты, и в сентябре сохраняющаяся клиническая ремиссия, но препарат исчезает в аптечной сети, и седьмая инфузия в ноябре не была проведена. Но пациентка оставалась в ремиссии, продолжала получать азатиоприн, препараты 5-аминосаллициловой кислоты, и когда через 3 месяца, в феврале 2010 года появляется ремикейд, вопрос встал, следует ли продолжать антицитокиновую терапию пациентке, находящейся в ремиссии. По обследованию нормальный кальпротектин, нормальное самочувствие, и решено воздержаться от продолжения инфузий и продолжить их в случае ухудшения самочувствия.

Пациентка приходит через год, в январе 2012 года. У нее нормальный кальпротектин, у нее нормальная эндоскопическая картина, проводится исследование на рыхлость, ранимость (…)(05:11), тест отрицательный, что говорит о хорошем, глубоком заживлении слизистой оболочки, гистологическая ремиссия также подтверждается, и пациентка просит отменить иммуносупрессоры в связи с тем, что среди побочных эффектов ей не нравится, она настороженно относится к перечисленным там побочным эффектам иммуносупрессоров. Продолжается терапия 5-аминосаллициловой кислоты, в течение года она получает уже «Мезавант». Сначала шла 1 таблетка, но после отмены иммуносупрессоров мы переходим на 2 таблетки «Мезаванта», и через год оценивается ремиссия клиническая по кальпротектину, и на сегодняшний день пациентка пребывает в состоянии ремиссии клинической и лабораторной ремиссии.

Почему в данном случае нам удалось уйти от азатиоприна? Азатиоприн показан в следующих ситуациях, говорит Консенсус последний по язвенном колиту: рецидивы, возникающие на фоне поддерживающей терапии адекватными дозами 5-аминосаллициловой кислоты, или непереносимость этих препаратов. Пациентка у нас не получала лечение, это была фульминантная атака язвенного колита, поэтому в данном случае, несмотря на то, что индукция ремиссии была достигнута ремикейдом, мы позволили себе уйти от азатиоприна и остаться на адекватных дозах 5-аминосаллициловой кислоты. Таким образом, особенностью данного клинического наблюдения является то, что это фульминантное начало язвенного колита. У пациентки была резистентность к внутривенным стероидам, что привело к необходимости подключить «спасательную» терапию как альтернативу колэктомии ремикейдом (инфликсимабом).

Ремиссия была достигнута комбинированной схемой – это ремикейд, азатиоприн, 5-аминосаллициловая кислота. Поддерживающая терапия осуществлялась азатиоприном и 5-аминосаллициловой кислотой. Ушли от ремикейда, потому что ранее она не получала азатиоприн, это согласуется с данными Консенсуса, и очень важным фактором является то, что пациентка была полностью привержена лечению. Наконец, отмена азатиоприна стала возможна при условии опять же таки приверженности поддерживающей терапии адекватным дозам 5-аминосаллициловой кислоты, ранее пациентка не получала до фульминантные атаки. Ну, и отказ от местных форм 5-аминосаллициловой кислоты с переходом на мультиматриксную форму месалазина («Мезавант») позволил достичь очень хорошей приверженности. Клинический случай – пациент 1987 года рождения. Также бросил курить, и где-то через 7 месяцев у двадцатиоднолетнего молодого человека повышается температура, учащается стул, лабораторная активность в виде ускорения СОЭ, повышение С-реактивного белка, также достаточно тяжелый эндоскопический индекс тяжести язвенного колита. Это язвенный колит распространенный, тоже тяжелое течение, высокая активность, и назначаются внутривенные стероиды для индукции ремиссии с последующим переходом на стероиды внутрь.

Назначается также азатиоприн, почему, потому что индукция проводится с назначением внутривенного преднизолона, поэтому обязательно подключаем сразу же азатиоприн, и получает он месалазин внутрь и ректально, комбинированную схему. Очень долго получает стероиды, постепенная отмена – 6 месяцев постепенно снижаем дозу, продолжает получать азатиоприн, месалазин, и после отмены стероидов развивается лейкопения на азатиоприне, в связи с чем мы вынуждены отказаться от этого препарата. Остается он на 5-аминосаллициловой кислоте, в общем-то, полная доза – 3 г внутрь и свечка «Салофальк» 0,5 г ректально. Контроль ремиссии. Чувствует он себя хорошо, контроль ремиссии осуществляется уровнем фекального кальпротектина, и без азатиоприна он удерживает ремиссию на месалазине, на комбинированных препаратах. Естественно, местное лечение не очень нравится молодому человеку, в связи с чем в начале 2011 года он переходит на назначение мультиматриксного месалазина («Мезаванта») в дозе 2 таблетки. Он приходит на контрольный визит в марте 2012 года, через год – нормальный фекальный кальпротектин, полностью зажившая слизистая оболочка с эндоскопическим индексом тяжести 0, и проведением пробы на рыхлость и кровоточивость – также она отрицательная, глубокая гистологическая ремиссия без базального плазмоцитоза.

Пациент продолжает принимать «Мезавант» 2 таблетки однократно утром, очень удобная схема. Он полностью привержен терапии, это его вполне устраивает, на сегодняшний день находится в ремиссии. Особенности этого клинического наблюдения: тяжелая атака, внутривенно преднизолон назначается для индукции ремиссии; стероидозависимость развивается, она преодолевается назначением азатиоприна. Поддерживающая терапия азатиоприном и препаратами 5-аминосаллициловой кислоты, к сожалению, невозможна из-за развития лейкопении, то есть миелотоксичности на фоне азатиоприна, и возможность отмены азатиоприна на фоне того, что пациент полностью привержен терапии 5-аминосаллициловой кислотой. И сразу подчеркнем, что до начала болезни, до появления первых симптомов он был нелеченым пациентом 5-аминосаллициловой кислотой, поэтому мы спокойно можем уйти от азатиоприна. Ну, и отказ от местных форм 5-аминосаллициловой кислоты, назначением месалазина мультиматриксного только внутрь, да еще раз в день, это очень удобно, позволило достичь прекрасной приверженности.

И, наконец, третий случай – пациентка со средней степенью тяжести язвенного колита, двадцатидевятилетняя больная. Появился стул более слабый с примесью крови, эндоскопический индекс тяжести – 5 баллов. Назначена была стандартная терапия – это месалазин внутрь и в клизмах, с быстрым достижением ремиссии – фактически за 2 месяца пациентка чувствовала себя уже прекрасно и бросила принимать эти препараты, то есть перестала принимать. На этом фоне развивается обострение, с ускорением СОЭ, с эндоскопической активностью, и пациентке рекомендован все-таки прием индукционного курса месалазина 3 г и свечка 2 раза в день ректально месалазина для индукции ремиссии. Ремиссии она достигает достаточно быстро, но затем начинает опять же таки то принимать, то не принимать месалазин, то ставит свечку, когда появляется кровь, то перестает ее ставить. И когда она пришла в очередной раз на прием – это был январь 2011 года – с ней проведена была жесткая беседа о необходимости сохранения ремиссии, что появление крови в стуле – это только вершина айсберга, что сохраняющееся воспаление в слизистой приводит к совершенно ненужным, грозным последствиям. Назначена была стандартная индукционная вновь доза – 3 г внутрь и 0,5 г ректально, достигнута была очень быстро ремиссия, и настолько она хорошо себя чувствовала, что опять начала сомневаться в терапии. Обратилась буквально через 3 месяца, можно ли что-то сделать с ректальными формами, не нравятся ей свечки. Назначена была поддерживающая ремиссию терапия мульматриксиным месалазином («Мезавантом»), всего одна таблетка, хотя в инструкции к препарату указывается, что поддержание ремиссии обеспечено должно быть 2 таблеточками, 2,4 г в сутки.

Но учитывая, что у пациентки не было тяжелых каких-то симптомов проктита, и она очень хорошо отвечала на терапию 5-аминосаллициловой кислотой, вполне достаточно для нее одной дозы 1,2 г поддерживающей оказалось. Она пришла через почти год – нормальный кальпротектин, полностью привержена терапии, и на следующий год, вот в январе 2013 года, обращается к нам с вопросом, что ей делать, она собирается беременеть. Она вообще сомневается, есть ли у нее язвенный колит, что так она себя прекрасно чувствует, может быть, ей с этой таблеточкой, уже и прекращать ее принимать. Мы отправляем пациентку на исследование. Клиническая ремиссия подтверждается эндоскопической ремиссией, отсутствует рыхлость, ранимость при проведении теста давлением на слизистую оболочку, морфолог нам доказывает, что здесь нет базального плазмоцитоза, то есть полная глубокая гистологическая ремиссия, и пациентке предложено продолжать месалазин одну таблетку постоянно, планировать беременность.

Это вполне допустимый препарат, и даже нужно его принимать, обязательно защищать слизистую на момент беременности, родов и кормления. Контролировать фекальный кальпротектин – она это делает, данные в 2013 году, на январь 2014-го вполне нас устраивают, и рекомендовано контролировать фекальный кальпротектин каждые 4-6 месяцев. Продолжать принимать «Мезавант» одну таблетку, и если будет повышение уровня фекального кальпротектина, добавить свечи с 5-аминосаллициловой кислотой. В данном случае локализация язвенного колита была левосторонняя, но вовлечена была слепая кишка, поэтому ограничиться топическим месалазином мы не могли, нам обязательно нужно было назначать терапию и внутрь 5-аминосаллициловой кислоты. И основным фактором отсутствия стойкой ремиссии являлось отсутствие приверженности лечению. Пациентке не нравилось большое количество таблеток, не нравились ректальные формы, и отказ от ректальных форм, перевод на фактически одну таблетку в день утром, не обременяющую, так скажем, по жизни, привел к хорошей приверженности.

И два последних слайда. Мы часто сталкиваемся в нашем центре с тем, что пациентам очень неадекватно, не всегда вовремя назначаются стероиды. Что говорит об этом Консенсус? Когда назначать стероиды пациентам? Как нужно оценивать правильно ответ на терапию 5-аминосаллициловой кислотой? Стероиды назначаем в том случае, если ухудшение наступает на адекватной дозе месалазина. То есть когда назначается более 2 г в сутки, а пациент ухудшается, тогда подключаем стероиды. Следующая ситуация – когда нет улучшения в течение 10-14 дней терапии месалазином, то есть сохраняется примесь крови в стуле, обсуждаем вопрос о назначении стероидов. И, наконец, если к 4-6 неделе тоже нет полного клинического ответа, то есть сохраняется кровь в стуле. Интересное исследование, которое проводилось по «Мезаванту», по мультиматриксному месалазину. Пациенты, которые не ответили к 8-й неделе на прием «Мезаванта», достигали клинической ремиссии в 60% случаев в последующие 8 недель. То есть если они 8 последующих недель принимали максимальную дозу препарата – это 4 таблетки, 4,8 г – 60% из тех, кто не ответил к 8-й неделе, отвечали в течение последующих 8 недель. Это очень важная информация для клиницистов. То есть если пациент не ухудшается, то медленно и верно нужно пытаться дождаться этих еще 8 недель, потому что у всех заживление идет разным темпом, у всех немножко разный ответ со стороны слизистой на терапию.

Наконец, мы говорим, что левосторонний язвенный колит, в общем-то, можно лечить топически, назначая клизмы или пену, но Консенсус в этом случае говорит, что можно попытаться начать терапию в случае легкого язвенного колита, средней степени тяжести, назначая мультиматриксный месалазин, который охватывает не только восходящий, поперечно-ободочный отдел ободочной кишки, нисходящую кишку, и в прямой кишке, в общем-то, достаточно 5-аминосаллициловой кислоты. Поэтому можно начать с таблетированных форм, и только в том случае, если сохраняется симптоматика, не заживает прямая кишка, добавить топические формы. Спасибо за внимание.

Читайте также: Мембранный колит что это

Источник

Неспецифический язвенный колит (или просто язвенный колит) — хроническое воспаление толстой кишки аутоиммунного характера. Данное заболевание относится к группе воспалительных заболеваний толстого кишечника.

Язвенный колит

Эпидемиология

Заболевание преобладает в развитых странах Европы и Северной Америки. Язвенный колит встречается в 20-260 случаев на 100 000 человек. С каждым годом число заболевших увеличивается.[2]

Чаще всего болеют лица в возрасте от 21 до 42 лет, а также пациенты после 54 лет. Самые опасные периоды в развитии язвенного колита — это первый год болезни (из-за быстрого развития воспаления при фульминантном течении появляются осложнения, опасные для жизни) и десятый год (за этот период развиваются злокачественные новообразования).

Факторы риска до сих пор до конца не изучены. Существует следующая закономерность:

Взаимосвязь курения и язвенного колита. По статистическим данным курящие люди реже болеют язвенным колитом.
Аппендэктомия (удаление аппендицита) в анамнезе снижает заболеваемость язвенным колитом.
Снижение количества пищевых волокон способствует появлению болезни.
Лица, чаще болеющие детскими инфекциями, имеют склонность к появлению данного заболевания.

Этиология

Происхождение язвенного колита на сегодняшний день неизвестно. Существуют следующие теории развития заболевания:

Язвенный колит возникает под действием определённых экзогенных (внешних) факторов, которые не известны. Предположительной причиной является инфекция.
Заболевание имеет аутоиммунный характер. Существует наследственная предрасположенность к развитию болезни. Под воздействием определённых факторов запускаются иммунные реакции, вырабатываются антитела, направленные на клетки толстого кишечника.
Язвенный колит развивается вследствие реакции организма на определённые продукты питания, при этом воспаляется кишечная стенка.

Первые признаки заболевания: кровь и слизь в стуле, диарея, боли в животе, повышение температуры тела.

Основными симптомами неспецифического язвенного колита кишечника являются:

кишечные кровотечения;
диарея;
запор;
боль в животе;
тенезмы (ощущение постоянных режущих, тянущих, жгучих болей в толстой кишке — позывов к дефекации, однако при этом выделение кала не происходит);
лихорадка;
снижение массы тела;
тошнота, рвота;
слабость;
внекишечные симптомы (артрит, узловатая эритема, увеит и другие).

Симптомы язвенного колита

Заболевание хроническое — симптомы возникают только при обострении, при ремиссии их может не быть.

Характер преобладающей симптоматики зависит от тяжести заболевания и вовлечённого в воспалительный процесс отдела толстого кишечника. Например, при тотальном поражении наблюдается частый жидкий стул с большим количеством крови в кале, боли в животе спастического характера. При тяжёлом течении присоединяются симптомы общей интоксикации (лихорадка, тошнота, рвота, слабость).

Кал с кровью

При поражении дистальных отделов толстого кишечника (проктит) чаще возникает запор, ложные позывы на дефекацию, тенезмы, в кале обнаруживаются следы алой крови, слизи или гноя. Для оценки тяжести язвенного колита предложены критерии Truelove и Witts.

При язвенном колите происходит каскад воспалительных реакций. В результате воздействия триггерного (инициирующего) фактора стимулируются Т- и В-лимфоциты, что, в свою очередь, приводит к образованию иммуноглобулинов М и G. Дефицит Т-супрессоров усиливает аутоиммунный ответ. Образование иммуноглобулинов М и G приводит к появлению иммунных комплексов и активации сиcтемы комплемента, который обладает цитотоксическим действием. В очаг воспаления проникают нейтрофилы и фагоциты, при этом высвобождаются медиаторы воспаления.

Воспалительные реакции при язвенном колите

Одним из механизмов патогенеза язвенного колита является нарушение барьерной функции слизистой оболочки толстой кишки и регенераторной функции.

Реакция организма на стресс с патологическим нейрогуморальным ответом приводит к активизации аутоиммунного процесса. Часто больные язвенным колитом имеют эмоциональную нестабильность.

По распространённости процесса различают:

проктит (с вовлечением прямой кишки);
левосторонний колит (поражение прямой сигмовидной и нисходящей ободочной кишки);
тотальный колит (поражение всех отделов толстого кишечника).

Распространённость язвенного колита

По степени тяжести течения:[3]

лёгкое течение;
среднетяжёлое течение;
тяжёлое течение.

Степени тяжести язвенного колита

По характеру течения:

острое течение (менее 6 месяцев от начала болезни);
фульминантное (быстро развивающееся);
постепенное;
хронический язвенный колит непрерывного течения (периоды ремиссии (ослабления симптомов) менее 6 месяцев при правильном лечении);
хронический язвенный колит рецидивирующего течения (периоды ремиссии более 6 месяцев): редко рецидивирующее (один раз в год или меньше) или часто рецидивирующее (более 2 раз в год).

Язвенный колит — это хроническое заболевание, при котором бывают периоды, когда возникает обострение и периоды, когда симптомы затухают или не выявляются — стадия ремиссии. Язвенный колит может обостряться без явной причины, однако чаще это происходит под воздействием стресса, неправильного питания и приёме некоторых лекарств.

Местные осложнения

К местным осложнениям относятся:

перфорация;
токсическая дилатация (расширение) толстого кишечника;
обильное кишечное кровотечение;
колоректальный рак.

Колоректальный рак

Системные осложнения

Проявляются внекишечными симптомами, причина которых до сих пор не изучена. Чаще поражаются ротовая полость, кожа, суставы.

К системным осложнениям относятся:

узловатая эритема (поражение кожи и подкожной клетчатки);
гангренозная пиодермия (поражение кожи крупными болезненными язвами);
эписклерит (поражение эписклеральной ткани глаза);
артропатия (поражение суставов);
анкилозирующий спондилит (воспаление суставов позвоночника);
поражения печени (повышение трансаминаз крови, гепатомегалия);
первичный склерозирующий холангит (сужение просвета желчных протоков в результате воспаления).

Внекишечные проявления язвенного колита

При диагностике в первую очередь оценивается клиника заболевания, анамнез, производится осмотр с обязательным пальцевым исследованием прямой кишки.

Наиболее важными в диагностике язвенного колита являются эндоскопические методы исследования: ректороманоскопия, колоноскопия с биопсией. Так же для уточнения диагноза применяются ирригоскопия, МСКТ-колоноскопия.

МСКТ-колоноскопия

По эндоскопической картине можно определить степень воспаления толстого кишечника. Существуют четыре степени воспаления кишечника:

При I степени наблюдается отёчность слизистой оболочки, гиперемия, сглаженность или отсутствие сосудистого рисунка, определяются точечные кровоизлияния, слизистая ранима, контактно кровоточит.
При II степени добавляется зернистость, могут присутствовать эрозии, фиброзный налёт на стенках кишки.
При III степени эрозии сливаются между собой, образуются язвы, в просвете кишки гной и кровь.
При IV степени, помимо вышесказанного, появляются псевдополипы, состоящие из грануляционной ткани.

Эндоскопическая картина тяжёлых форм язвенного колита

Язвы не проникают глубже подслизистого слоя.

При рентгенологическом исследовании определяется:

отсутствие гаустр (мешкообразных выпячиваний стенки толстой кишки);
сглаженность контуров;
изъязвления, отёк, зубчатость, двойной контур;
утолщение слизистой и подслизистой оболочек;
преимущественно продольные и грубые поперечные складки;
воспалительные полипы.

Ирригоскопия

Ирригоскопия помогает не только в диагносте язвенного колита, но и в выявлении серьёзных осложнений, таких как токсическая дилатация (чрезмерное расширение просвета толстой кишки).

Дифференциальный диагноз:

Для подтверждения диагноза «Инфекционный колит» используют бактериологическое исследование.
Диагноз «Болезнью Крона» ставится на основании эндоскопической картины и гистологического исследования биоптата слизистой.
Ишемический колит.

Болезни, которые следует отличать от язвенного колита

Тактика зависит от локализации поражения и тяжести течения. При дистальных формах заболевания течение обычно лёгкое, поэтому больные могут лечиться в амбулаторных условиях. Тотальное или левостороннее поражение чаще имеет тяжёлое течение, поэтому требует госпитализации и лечения в условиях стационара.

Диета

Назначаются диеты № 4, 4Б, 4В по Певзнеру. Цель диеты — уменьшить воспаление, бродильные и гнилостные процессы в кишечнике, нормализовать функции кишечника и других органов пищеварения. Блюда жидкие, полужидкие, протёртые, сваренные в воде или на пару. Исключены очень горячие и холодные блюда.

Разрешённые при язвенном колите продукты:

сухари, супы слизистой консистенции, сваренные на обезжиренном мясном, рыбном бульоне или овощном отваре, с хорошо проваренными крупами, лапшой или вермишелью, допускается добавление фрикаделек;
нежирное мясо и рыба;
тщательно проваренные каши;
фруктовые пюре;
свежий протёртый творог;
сахар в маленьких дозах;
желе и кисели из черники, кизила, черемухи, айвы, груш;
крепкий черный чай, можно с лимоном, отвар из шиповника, черной смородины, черники и черемухи;
паровой омлет, яйца, сваренные вкрутую; сливочное масло.

Запрещенные при язвенном колите продукты:

сдоба и кондитерские изделия;
чёрный хлеб;
мясные и рыбные жирные бульоны;
колбасы, солёная и копчёная рыба, консервы;
алкоголь;
кофе;
молоко;
газированные сладкие напитки;
свежие овощи и фрукты;
перловая и пшеничная каши, бобовые.

Консервативная терапия

К консервативной терапии относятся:

аминосалицилаты, препараты 5-аминосалициловой кислоты (5-АСК, месалазин);
кортикостероиды;
иммунодепрессанты;
билогическая терапия.

Аминосалицилаты являются препаратами первой линии и применяются в первую очередь. Для купирования атаки язвенного колита обычно требуется 3-6 недель терапии по 1-2 г/кг в сутки. После этого проводится противорецидивное лечение сульфасалазином (3 г/сут) или месалазином (2 г/сут).

При дистальном поражении (проктит) отдаётся предпочтение формам препарата в виде свечей. При левостороннем поражении — препаратам в форме пены для ректального применения. При тотальном поражении используют таблетированные формы препаратов.

При лечении данными препаратами ремиссия достигается в 74-81 % случаев.

Наиболее выраженным и эффективным противовоспалительным средством являются глюкокортикоиды.

Основными показаниями для лечения глюкокортикоидами являются:

острое течение тяжёлой и среднетяжёлой степени;
тяжёлое или среднетяжёлое левостороннее и тотальное поражение при наличии III степени воспаления по данным эндоскопического исследования;
неэффективность или недостаточная эффективность лечения аминосалицилатами при хроническом течении заболевания.

При остром тяжёлом течении назначают внутривенное введение глюкокортикоидов (преднизолона не менее 120 мг/сут) 4-6 раз в день. Обязательно проводится коррекция водно-электролитного баланса, переливание компонентов крови, гемосорбция. Через неделю после внутривенного введения переходят на приём преднизолона внутрь. За это время проводится гастроскопия для исключения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

При среднетяжёлой форме можно ограничиться пероральным приёмом преднизолона. Обычно преднизолон назначается в дозе 1,5-2 мг/кг массы тела в сутки. Максимальная доза 100 мг (у лиц пожилого возраста 60 мг).

Если отсутствуют побочные эффекты, то приём продолжают ещё 10-14 дней, затем снижают дозу на 10 мг каждые 10 дней. С 30-40 мг переходят на однократный приём преднизолона. С 30 мг дозу снижают по 5 мг в неделю. Обычно курс гормональной терапии составляет от 8 до 12 недель. Параллельно с гормонотерапией применяют аминосалицилаты до полной отмены гормонов.

При проктите применяются глюкокортикоиды ректально в микроклизмах. Обычно для этого используют гидрокортизон, применяют после дефекации 2 раза в день.

Побочные эффекты гормонотерапии:

отёки;
артериальная гипертензия;
остеопороз;
различные вегетативные расстройства;
может способствовать развитию язвы желудка, а, как следствие, может возникнуть желудочно-кишечное кровотечение.

Современным глюкокортикоидом является буденофальк (содержащий будесонид). Суточная доза составляет 3 мг будесонида (1 капсула) 4-6 раз в сутки.

При лечении глюкокортикоидами может возникнуть гормональная зависимость или даже гормонорезистентность, которая формируется у 20-35 % больных тяжёлым язвенным колитом. Гормональная зависимость — это ответ организма на лечение глюкокортикоидами, при котором возобновляется воспалительный процесс после снижения дозировки.

При отсутствии эффекта от гормональной терапии назначают препараты, обладающие иммуносупрессивным действием, а также биологическую терапию. Основными из них являются 6-меркаптопурин и азатиоприн — это препараты первой линии. Они помогают уменьшить дозу гормонов и отменить их в 62-71 % случаев. Лечение обычно начинают вместе с гормонотерапией. Максимальная суточная доза — 150 мг. Незначительное количество побочных эффектов, по сравнению с глюкокортикоидами, позволяет применять препарат на протяжении многих лет.

Также существует аналогичный препарат — метотрексат, который применяется при непереносимости азатиоприна или для ускорения лечебного эффекта. Внутрь или внутримышечно по 30 мг в неделю. Эффект наступает через 2-4 недели

Если отсутствует эффект от азатиоприна и 6-меркаптопурина, применяют препараты второй линии — это инфликсимаб и циклоспорин А.

При отсутствии эффекта от второго введения инфликсимаба и 7-дневного курса циклоспорина А показано хирургическое лечение.

Противорецидивное лечение

После купирования острых воспалительных процессов, назначают противорецидивную терапию аминосалицилатами на срок до 6 месяцев. В случае успешного лечения и отсутствии клинических и эндоскопических признаков заболевания, терапию отменяют.

В случае нестабильного эффекта от противорецидивного лечения терапию продлевают дополнительно сроком на 6 месяцев.

При неэффективности монотерапии аминосалицилатами добовляют к лечению иммуносупрессоры (азатиоприн или 6-меркаптопурин) и гормоны.

Пациентам с язвенным колитом, получающих консервативную терапию, необходимо постоянное наблюдение врача, регулярное эндоскопическое исследование с биопсией.

Хирургическое лечение

По статистике хирургическое лечение показано больным в 11-22 % случаев. Единственным способом радикального хирургического лечения язвенного колита является колпроктэктомия, то есть удаление всей толстой кишки. Основными показаниями к хирургическому лечению являются:

отсутствие эффекта от консервативного лечения;
развитие осложнений язвенного колита (кровотечение, перфорация, рак, токсическая дилатация толстого кишечника).

Послеоперационные осложнения

Возникают у ослабленных пациентов на фоне тяжёлого течения заболевания:

эвентрация (выпадение кишечника через дефект в брюшной стенке );
несостоятельность швов кишечных стом;
серозный перитонит (воспаление брюшины);
полисерозит;
абсцессы брюшной полости;
пневмония.

Особенности лечения в зависимости от формы и течения

Левосторонний колит или проктит низкой активности: свечи и пена салофальк.

Колит умеренной активности или распространённый: салофальк в таблетках, глюкокортикоиды.

Тяжёлое течение: салофальк в таблетках, глюкокортикоиды, инфузионная терапия, препараты железа, переливание плазмы и эритроцитарной массы, колпроктэктомия (удаление всей толстой кишки с формированием постоянной илеостомы — отверстия в брюшной полости, к которому прикрепляют калоприёмник).

Фульминантный колит: лечение такое же как и при тяжёлом течении.

При несвоевременном хирургическом лечении в послеоперационном периоде присоединяются другие осложнения в 59-81 % случаев, а летальность составляет от 11 до 49 %. При хирургическом лечении до возникновения тяжёлых кишечных осложнений (перфорация, токсическая дилатация и т. д.) эти цифры снижаются до 8-12 % и 0,5-1,5 % соответственно.

Таким образом, правильная диагностика, рациональная консервативная терапия и своевременное хирургическое лечение помогают добиться хороших результатов. В таком случае прогноз благоприятный. Но, в связи с длительным периодом нетрудоспособности, многие пациенты нуждаются в медико-социальной экспертизе и оформлении инвалидности.

Источник