Симптомы кори и дифтерии
Дифтерия — острое инфекционное заболевание, вызываемое бактериями дифтерии, передающееся преимущественно воздушно-капельным путем, характеризующееся воспалением, чаще всего слизистых оболочек рото- и носоглотки, а также явлениями общей интоксикации, поражением сердечно-сосудистой, нервной и выделительной систем.
Возбудитель дифтерии – токсигенный штамм дифтерийного микроба. Имеет вид палочки с утолщением на концах. Микробы располагаются в виде буквы V. Они выделяют опасные яды – экзотоксин и нейраминидазу. К тому же они расщепляют цистин и ферментируют глюкозу, способны восстановить нитраты в нитриты.
В связи со способностью микроорганизмов ферментировать крахмал заболевание разделили на три клинические формы: первая – легкая, при которой крахмал не ферментируется, вторая – средняя, промежуточная, третья – тяжелая, со способностью к ферментированию крахмала. Но по сути такой зависимости вообще не существует. Токсины способны продуцировать только самые крупные особи микроорганизма.
Возбудитель дифтерии
Почему развивается дифтерия, и что это такое? Инкубационный период при дифтерии колеблется от 3 до 7 дней. Проявления дифтерии разнообразны и зависят от локализации процесса и его тяжести.
Источником инфекции является человек. Передача возбудителя осуществляется преимущественно воздушно-капельным путем, но заражение возможно и контактно-бытовым путем (через инфицированные предметы). Для дифтерии характерна осенне-зимняя сезонность. В современных условиях, когда болеют в основном взрослые люди, дифтерия встречается в течение всего года.
Возбудитель дифтерии – дифтерийная палочка, носителем которой является заболевший человек или человек, носящий инфекцию во время инкубационного периода дифтерийной палочки, а также в течение некоторого времени после выздоровления.
Симптомы дифтерии
Инкубационный период при дифтерии составляет от 2 до 10-ти дней. При проникновении дифтерийной палочки в организм на месте ее внедрения развивается очаг воспаления, в котором размножается возбудитель, выделяя токсин.
С лимфой и кровью токсин разносится по всему организму, вызывая поражение как слизистой оболочки (или кожи) в месте внедрения возбудителя, так и внутренних органов и систем. Поскольку возбудитель чаще всего проникает в глотку, местные изменения чаще всего возникают в ней. Кроме того, воспалительный очаг может развиться в носу, гортани, ухе, на половых органах, глазах, раневой поверхности кожи.
Признаки дифтерии зависят от места локализации возбудителя. Среди общих симптомов, характерных для всех форм болезни, можно выделить следующие:
- толстые серые налеты, покрывающие горло и миндалины;
- боль в горле и охриплость голоса;
- увеличение лимфатических узлов шеи и отек вокруг них (т.н. «бычья шея»);
- затрудненное или частое дыхание;
- выделения из носа;
- лихорадку и озноб;
- общее недомогание.
Симптоматики дифтерии в зависимости от клинической формы:
- Чаще всего (в 90% всех случаев заболеваемости) встречается дифтерия ротоглотки. Продолжительность инкубационного периода — от 2-х до 10 дней (от момента контакта человека с бактерионосителем). При проникновении палочки Леффлера на слизистую оболочки рта, она повреждает ее и вызывает некротизацию тканей. Этот процесс проявляется сильным отеком, образованием экссудата, который в дальнейшем заменяется фибриновыми пленками. Трудноотделяемый налет покрывает миндалины, может выходить за их пределы, распространяясь на соседние ткани.
- При дифтерийном крупе может быть поражена гортань, бронхи, трахеи. Возникает сильный кашель, который приводит к тому, что голос становится осиплым, человек бледнеет, ему трудно дышать, нарушается ритм сердца, цианоз. Становится слабым пульс, резко падает артериальное давление, расстройства в сознании, может беспокоить судорожное состояние. Опасна форма тем, что может привести к удушью и смерти.
- Дифтерия носа. В случаи с дифтерией носа, характерной будет совсем незначительная интоксикация организма, сукровичные выделения, серозно–гнойные выделения, затрудненное дыхание носом. В таком виде дифтерии, слизистая оболочка носа: отёчна, гиперемирована, с язвочками, с эрозиями или фибринозными наложениями (легко сниматься, выглядят как клочья). Также на коже вокруг носа, провялиться раздражения и корочки. В основном, дифтерия носа проявляется в сочетании с: дифтерией ротоглотки, иногда глаз, и (или) гортани.
- При распространенной дифтерии сначала повышается температура тела до тридцати восьми градусов и выше. Больные меньше двигаются, ощущают усталость, иногда возникают приступы тошноты и рвоты. Налет на миндалинах уже через пару дней распространяется по всей ротовой полости – на язык, глотку, небо. Лимфатические узлы значительно увеличены, они болезненны при прощупывании.
- Токсическая форма — осложнение нелеченных предыдущих форм. Температура тела поднимается до 40 °С, появляются симптомы интоксикационного синдрома: озноб, разбитость, суставная боль, першение в горле. У больным возникает рвота, возбуждение, эйфория и бред. Кожа бледнеет, а слизистая оболочка зева отекает и краснеет. Возможно полное закрытие просвета гортани. Фибринозный налет покрывает большую часть слизистой оболочки ротоглотки, при этом пленки становятся грубыми и толстыми. У больных появляется цианоз губ, учащается сердцебиение, падает кровяное давление, изо рта исходит неприятный, гнилостный запах.
Лечение дифтерии на ранней стадии обеспечивает полное выздоровление, безо всяких осложнений, хотя продолжительность излечения зависит от тяжести инфекции. При отсутствии своевременного лечения возможны серьезные осложнения, в том числе на сердце, которые могут привести к коме, параличу или даже летальному исходу.
Диагностика
Диагностировать дифтерию бывает сложно, потому что симптомы сходны с рядом других заболеваний — ангиной, стоматитом и т.д. Для того, чтобы с точностью установить диагноз и назначить должное лечение, необходимы лабораторные исследования:
- Бактериологический (мазок из ротоглотки). С помощью этого метода выделяют возбудителя и устанавливают его токсические свойства;
- Серологический. Определяются Ig G и M, указывающие на напряжённость иммунитета, которые говорят об остроте протекаемого воспалительного процесса;
- Метод ПЦР используется для установления ДНК возбудителя.
Требуется также проведение диагностики осложнений, вызываемых дифтерией.
Дифтерия: фото
Как выглядят люди с диагнозом дифтерия, фото представлено ниже.
Нажмите для просмотра
[свернуть]
Осложнения
Причинами развития осложнений являются воздействие токсинов дифтерийной палочки на организм и позднее введение сыворотки:
- миокардит;
- инфекционно-токсический шок;
- ДВС-синдром;
- поражение надпочечников;
- полиорганная недостаточность;
- дыхательная недостаточность;
- поли- или мононевриты;
- токсический нефроз;
- сердечно-сосудистая недостаточность;
- отит;
- пневмония;
- паратонзиллярный абсцесс и др.
Время появления вышеописанных осложнений зависит от вида дифтерии и степени ее тяжести. Например, токсические миокардиты могут развиваться на 2-3 неделе заболевания, а невриты и полирадикулоневропатии – на фоне заболевания или через 1-3 месяца после полного выздоровления.
Лечение дифтерии
Независимо от тяжести протекания дифтерии лечение у детей и взрослых проводят в условиях стационара (в больнице). Госпитализация обязательна для всех больных, а также больных с подозрением на дифтерию и бактерионосителей.
При подтверждении наличия дифтерии немедленно вводят антитоксическую противодифтерийную сыворотку, которая помогает нейтрализовать экзотоксин в крови. Доза противодифтерийной сыворотки определяется тяжестью болезни. При подозрении на локализованную форму можно отсрочить введение сыворотки до уточнения диагноза. Если же врач подозревает токсическую форму дифтерии, то лечение сывороткой должно быть начато немедленно. Сыворотка вводится внутримышечно или внутривенно (при тяжёлых формах).
В комплексе с сывороткой назначают антибактериальные препараты. Из всего спектра наиболее популярен эритромицин (а также пенициллин, ампиокс, ампициллин, тетрациклин), который уничтожает возбудителя. Уже на этой стадии человек не просто начинает выздоравливать, но его организм больше не подвергается действию дифтерийной палочки, что является самым главным на момент установления диагноза.
Еще один важный аспект при лечении дифтерии – ослабление интоксикации организма. Для этого применяют введение полиионных растворов, глюкокортикоидов, калиевой смеси. Если подобные меры не приносят результат, то показана чистка крови (плазмаферез).
Профилактика
Неспецифичекая профилактика заключается в соблюдении следующих правил:
- Своевременно выявлять и изолировать больных и бактерионосителей.
- Проводить текущую и заключительную дезинфекцию.
- Однократно обследовать всех лиц, находившихся в контакте с больным.
- Следить за больными с ангиной в течение трех суток.
- Проводить ежегодный медосмотр школьников.
- Наблюдать за реконвалесцентами дифтерии в течение 3 месяцев после выписки из инфекционного отделения.
Прививка от дифтерии
Наиболее эффективная профилактика дифтерии — активная вакцинация. Это введение небольшого количества бацилл, которые стимулируют организм вырабатывать антитела. Хотя эти антитела не мешают инфицироваться дифтерией в дальнейшем, но они способны нейтрализовать причины осложнений — бактериальный токсин, и, таким образом, ослаблять прогрессирование заболевания (антитоксический иммунитет).
Сделать прививку против дифтерии можно в любом прививочном кабинете. Вакцинация против дифтерии входят в Национальный календарь профилактических прививок. Вакцинацию детям проводят в три этапа (в 3, 4,5 и 6 месяцев). В 18 месяцев, 6—7 и 14 лет проводят ревакцинации. После этого дети и взрослые должны прививаться от дифтерии каждые 10 лет.
После перенесённого заболевания формируется нестойкий иммунитет, и приблизительно через 10-11 лет человек может заболеть вновь. Повторное заболевание носит нетяжёлый характер и переносится легче.
Прогноз
В случае локализованных форм дифтерии легкого и среднетяжелого течения, а также при своевременном введении антитоксической сыворотки прогноз для жизни благоприятен. Усугублять прогноз может тяжелое течение токсической формы, развитие осложнений, позднее начало лечебных мероприятий.
В настоящее время ввиду развития средств помощи больным и массовой иммунизации населения смертность от дифтерии — не более 5%.
Источник
Что такое дифтерия
Дифтерия — это инфекционное заболевание, вызываемое дифтерийной палочкой, или бациллой (бактерией) Лёффлера. В среднем в 92% случаев поражается ротоглотка; в остальных случаях — гортань (дифтерийный круп), трахея, бронхи, нос, кожа, половые органы, пр. Дети страдают дифтерией в 5 раз чаще взрослых.
Преимущественный способ передачи инфекции — воздушно-капельный; от больного человека или от человека — носителя инфекции.
Период интенсивного размножения дифтерийной палочки в организме, предшествующий развитию симптомов (инкубационный период), длится 2-10 дней.
Ведущие симптомы дифтерии — интоксикация, обусловленная ядовитым дифтерийным токсином, и местные проявления в виде характерных дифтерийных пленок (налета) и отека, лихорадка, увеличенные лимфоузы, отек шеи. Дифтерийная пленка, как правило, серо-белого цвета (может быть любого цвета), плохо снимается шпателем; после снятия поверхность под пленкой (миндалина, небные дужки, пр.) кровоточит. В тяжелых случаях, чаще всего у детей пленки и отек закупоривают дыхательные пути, затрудняют и даже делают невозможным вдох и выдох — формируется гипоксия и остановка дыхания, приводящие к удушью и смерти.
Дифтерию диагностирует и лечит инфекционист, ЛОР-врач. Специалист осматривает шею и горло пациента, берет мазок с дифтерийной пленки и/или со слизистой оболочки ротоглотки, гортани, носа, пр.
Лечение дифтерии — внутримышечное или внутривенное (в тяжелых случаях) введение противодифтерийной антитоксической сыворотки по методу Безредки. Антибиотики не эффективны — дифтерийная палочка слабо чувствительна к ним. Антибиотики обычно назначают для лечения сопутствующих инфекций. Интоксикацию устраняют с помощью внутривенного введения солевых и коллоидных растворов.
Без лечения дифтерия осложняется трахеитом, миокардитом, параличом мягкого неба и голосовых связок, мышц шеи, грудной дыхательной мускулатуры и конечностей. Перечисленные осложнения — результат воздействия на организм дифтерийного токсина.
После болезни формируется нестойкий иммунитет — через 10 лет человек может снова заболеть дифтерией.
Для специфической профилактики дифтерии используют плановые прививки вакциной, содержащей адсорбированный дифтерийный анатоксин (АКДС-вакцина).
Возбудитель заболевания
Человек – самый главный источник, передаваемого заражения от одного к другому индивидууму. Также основополагающие возбудители дифтерии являются палочка Леффлера и корневые бактерии. Бактерии с виду очень похожи на крупноватые, немного изогнутые в виде булавы, палочки. Хорошо рассмотреть их можно под микроскопом.
Для корневых бактерий характерно располагаться строго парами в виде латиницы V. Молекула ДНК, содержащая генетический материал, состоит из двух цепочек. В этом же материале и происходит жизнедеятельность инфекции. Бактерии проявляют хорошую выносливость по отношению к низкой температуре и устойчивость к внешней среде.
При чихе и кашле инфицированный человек выбрасывает наружу капельки жидкости, содержащие бактерии. При высыхании слизи они могут прожить ещё около двух недель, сохраняя свою жизнеспособность. А в молочной продукции – до 20 дней. Не переносит возбудитель дифтерии дезинфицирующие растворы, содержащие хлор, перекись водорода, спирт и высокую температуру при кипячении.
Инфицирование происходит от здорового распространителя бактерий или от заболевшего человека. Дифтерийная палочка с каплями слюны заболевшего пациента распространяется по воздуху и попадает другому человеку на слизистую глотки. Заражение также может произойти при контактировании, через продукты, загрязненные предметы обихода.
Вредоносные микроорганизмы попадают в носовые ходы, глоточную полость, область глаз, на половые органы, где и происходит их дальнейшее размножение. Чаще всего коричневые бактерии ведут свою жизнедеятельность, селясь на мягком нёбе и слизистой миндалин.
Инфекция снабжена пилиями – своеобразными ворсинками, с помощью которых она цепко крепится к клеткам тела, а затем активно ведет свою жизнь, отравляя организм. При этом бактерии вначале не попадают в кровеносную систему, воспалительный процесс от них происходит внешне. У больного наблюдается сильный жар и отек горла. Только после этих процессов ядовитое вещество попадает в кровь.
Популярно Спасайте печень при симптомах холестатической желтухи
Дифтерийное ядовитое вещество гибельно воздействует на слизистую, клетки эпителий, кожу, миелиновую оболочку нервных клеток, нарушает прочность стенок сосудов, вызывая кровоточивость.
Классификация дифтерии и симптомы дифтерии
Выделяют 4 формы дифтерии: дифтерия ротоглотки, дифтерия гортани (дифтерийный круп), дифтерия носа, глаз, уха кожи, половых органов, а также одновременное поражение разных органов (комбинированная форма).
Дифтерия ротоглотки имеет 3 варианта течения:
- локализованная дифтерия ротоглотки — дифтерийный налет (пленка) только на миндалинах. Интоксикация слабая. Температура тела повышается до 38-39 градусов. Пациенты ощущают слабость, недомогание, головную боль, небольшую боль при глотании. Шейные лимфоузлы увеличены, подвижны, малоболезненны.
- распространенная дифтерия ротоглотки — дифтерийные пленки не только на миндалинах, распространяются на небные дужки и язычок. Интоксикация выражена сильнее, чем при локализованной дифтерии ротоглотки. Шейные лимфоузлы увеличены до 1,5 см в диаметре, болезненны. Отек шейной клетчатки незначителен;
- токсическая дифтерия ротоглотки — в клинической картине преобладают признаки интоксикации. Характерно быстрое бурное начало: резкое повышение температуры тела до 40 градусов, сильная слабость, вялость, сонливость, энцефалопатия, боль в горле, пр. Характерны толстые распространяющиеся за пределы миндалин налеты грязно-серого цвета. Увеличенные лимфоузлы шеи образуют конгломераты. Формируется отек шейной клетчатки, который в зависимости от тяжести заболевания распространяется до середины шеи (1 степень токсической дифтерии), ключицы (2 степень токсической дифтерии) и ниже ключицы (3 степень токсической дифтерии).
Дифтерийный круп также включает 3 варианта течения:
- локализованный — дифтерия гортани;
- распространенный — дифтерия гортани и трахеи;
- нисходящий — дифтерия гортани, трахеи и бронхов.
Дифтерийный круп характерен для взрослых. В каждом четвертом случае дифтерийный круп сочетается с дифтерией ротоглотки (комбинированная форма дифтерии). Интоксикация при дифтерийном крупе выражена слабее, чем при дифтерии ротоглотки.
Начальные проявления дифтерийного крупа (дисфоническая стадия; длится 1-6 дней) — грубый, лающий кашель и усиливающаяся осиплость голоса. После этого наступает стенотическая стадия (до 3 дней) — голосовые связки сужаются, голос пропадает, кашель становится беззвучным.
Если не начато интенсивное лечение, стенотическая стадия переходит в асфиксическую стадию — резкое затруднение вдоха и выдоха, тахикардия, нарастание гипоксии мозга с формированием энцефалопатии, гипоксической комы. В конечном итоге наступает смерть от удушья.
Дифтерия других органов:
- дифтерия носа — затруднено носовое дыхание. Появляется ринит — серозно-гнойное отделяемое из носа . Температура тела нормальная, интоксикация слабая. На слизистой оболочке носа формируется фибринозный налет или пленка, снимающаяся клочьями. Дифтерия носа часто сочетается с дифтерией ротоглотки;
- дифтерия глаз — проявляется в виде одностороннего (реже двустороннего) конъюнктивита с отделением небольшого количества серозной слизи (катаральный вариант). Температура тела не повышена, интоксикации практически нет. При пленочном варианте на воспаленной конъюнктиве глаза формируется фибринозный налет; глазная слизь становится серозно-гнойной. Температура тела повышается до 38 градусов; интоксикация выражена слабо. При токсическом варианте преобладают проявления общей интоксикации, которые сопровождаются гнойными и кровянистыми выделениями из глаза, отеком век, пр.
- дифтерия кожи, половых органов — данные формы встречаются редко. Характерно покраснение и отек поврежденных тканей, дифтерийный налет на слизистых, местный лимфаденит. Признаки интоксикации выражены слабо. Температура тела нормальная или повышена до субфебрильных цифр.
Причины и пути передачи
Возбудителем дифтерии является коринобактерия (дифтерийная палочка), которая в процессе размножения выделяет особо токсичный дифтерийный экзотоксин. Инфекция может проникать в организм человека через слизистые оболочки дыхательных органов или через кожу и уши.
Источником этого патогенного возбудителя становится больной человек или бактерионоситель. Наиболее часто дифтерийные палочки распространяются воздушно-капельным путем, но существует и вероятность заражения через инфицированные предметы (посуду, полотенца, дверные ручки) и продукты питания (молоко или мясо).
Развитию дифтерии могут способствовать:
- ОРВИ и грипп;
- хронические заболевания верхних дыхательных путей;
- детские инфекции.
После перенесенной дифтерии в организме человека формируется временный иммунитет, и уже болевший человек может заражаться дифтерийной палочкой повторно. Прививки от этого заболевания практически не защищают от заражения, но вакцинированные люди переносят дифтерию в гораздо более легкой форме.
После внедрения дифтерийной коринобактерии на месте ее проникновения появляется очаг воспаления. Пораженные ткани воспаляются, отекают, а на месте патологического процесса образовываются фибринозные пленки светло-серого цвета, которые плотно спаиваются с раневой поверхностью или слизистыми оболочками.
В процессе размножения возбудителя образовывается токсин, который с током крови и лимфы разносится по всему организму и вызывает поражение других органов. Наиболее часто он поражает сердце, нервную системы, почки, печень и надпочечники.
Степень выраженности местных изменений в месте внедрения дифтерийной коринобактерии может указывать на тяжесть течения болезни (т. е. степень общей интоксикации организма). Наиболее часто входными воротами инфекции становятся слизистые оболочки ротоглотки. Инкубационный период при дифтерии составляет от 2 до 7 дней.
Диагностика дифтерии
Дифтерию диагностирует ЛОР-врач и инфекционист.
Врач осматривает место болезни. Гортань визуализируют с помощью ларингоскопа. После этого специалист назначает клинический анализ крови (для выявления признаков воспаления и интоксикации), берет мазок с дифтерийного налета и слизистых оболочек, после чего отправляет его на бактериологическое исследование.
Чтобы выявить нарастание титра антитоксических антител ставят реакцию непрямой гемагглютинации (РНГА). Дифтерийный токсин определяют с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР).
При подозрении на осложнение дифтерии назначают консультацию кардиолога, невролога.
Осложнения
Дифтерийный токсин, выделяющийся при размножении возбудителя, может приводить к развитию тяжелых осложнений, которые и определяют опасность дифтерии. При локализированной форме заболевания течение болезни может осложняться в 10-15% случаев, а при более тяжелой картине инфицирования (субтоксической или токсической) вероятность возможных осложнений неуклонно растет и может достигать 50-100%.
Осложнения дифтерии:
- инфекционно-токсический шок;
- ДВС-синдром;
- миокардит;
- поли- или мононевриты;
- токсический нефроз;
- поражение надпочечников;
- полиорганная недостаточность;
- дыхательная недостаточность;
- сердечно-сосудистая недостаточность;
- отит;
- пневмония;
- паратонзиллярный абсцесс и др.
Время появления вышеописанных осложнений зависит от вида дифтерии и степени ее тяжести. Например, токсические миокардиты могут развиваться на 2-3 неделе заболевания, а невриты и полирадикулоневропатии – на фоне заболевания или через 1-3 месяца после полного выздоровления.
Лечение дифтерии
Дифтерию лечат ТОЛЬКО в стационаре — инфекционном отделении или в блоке интенсивной терапии инфекционного отделения!
Основа лечения — внутримышечное или внутривенное введение противодифтерийной антитоксической сыворотки по методу Безредки. Важно начать введение сыворотки как можно быстрее.
В тяжелых случаях применяют глюкокортикостероиды и очищение крови с помощью плазмафереза.
Антибиотики не влияют на дифтерийную палочку; поэтому их назначают только для устранения вторичной инфекции.
Дезинтоксикационная терапия: внутривенные вливания солевых, коллоидных растворов, обильное питье.
Пациента выписывают из стационара после исчезновения симптомов и двукратного отрицательного бактериологического исследования.
К какому врачу обратиться
При первом подозрении на дифтерию проконсультируйтесь с семейным врачом, педиатром, терапевтом, ЛОР-врачом, инфекционистом. Обратитесь к врачам сервиса врачебных видеоконсультаций Botkin.pro. Посмотрите, как наши врачи отвечают на вопросы пациентов. врачам сервиса бесплатно, не покидая данной страницы, или здесь. Проконсультируйтесь у понравившегося врача.
Профилактика
Наиболее эффективная мера профилактики дифтерии — вакцинация.
При выявлении дифтерии больной человек обязательно госпитализируется, а контактирующие с ним лица на протяжении недели должны проходить контрольные осмотры, регулярно измерять температуру и сдать бактериологический анализ (мазок из носа и зева). В очаге заболевания проводится влажная уборка с применением дезинфицирующих средств, а в детских учреждениях вводится карантин на 7 дней.
Основной и самой действенной мерой профилактики дифтерии являются профилактические прививки. Вакцинация АКДС проводится на 3 месяце жизни, а ревакцинации – в 4,5 и 6 месяцев, в 14 лет и через каждые 10 лет.
Дифтерия является опасным инфекционным заболеванием, которое грозит большим количеством серьезных осложнений и, в особенно тяжелых случаях, может заканчиваться смертью больного. Надеемся, что данная статья поможет вам вовремя заподозрить появление этой болезни, убедит осуществлять профилактические мероприятия и вовремя обратиться к врачу.
Вопросы пациентов – ответы врачей Botkin.pro онлайн:
Вакцинация от дифтерии и кори во взрослом возрасте
Здравствуйте! Мне 32 года, маме 55. Всю нашу сознательную жизнь вакцинированы не были. Карточки были утеряны, поэтому о вакцинах проведенных в детстве ничего не знаем. Не подскажите ли какие вакцины нам необходимы? Интересует корь и дифтерия. Корь сказали в клинике, после 30 лет делать не нужно. На просторах интернет пишут что ревакцинация каждые 10 лет. Кому верить? Спасибо!
Заплотная Анна АлексеевнаИнфекционист
Записаться на видеоконсультацию
Написать врачу
От дифтерии ревакцинируют повторно каждые 10 лет. От кори прививают в детстве и больше не ревакцинируют.
( 2 оценки, среднее 4.5 из 5 )
Источник