Ранняя диагностика болезни крона и язвенного колита
30 января 20181745,5 тыс.
Воспалительные заболевания толстого кишечника обобщены собирательным названием «колиты». В зависимости от типа течения, локализации, клиники, этиологии различают множество вариантов колита: острый и хронический; инфекционный, лучевой, ишемический, медикаментозный, токсический; катаральный, эрозивный, язвенный, атрофический, спастический; сигмоидит, проктит, трансверзит, тифлит, панколит, а также распространенный на желудок и тонкий кишечник гастроэнтероколит.
Неспецифический язвенный колит (НЯК) и болезнь Крона (БК) – заболевания разные, и различия между ними принципиальны. Например, болезнь Крона нельзя с полным правом назвать колитом, поскольку в рамки этого диагноза она не укладывается по критерию локализации. Однако сегодня НЯК и БК все чаще рассматривают именно в паре, поскольку не только различия, но и общие их черты достаточно значимы и очевидны.
Оба заболевания являются воспалительными и поражают желудочно-кишечный тракт. Оба проявляются аналогичными или близкими симптомами. Оба пока остаются этиологически неясными. Оба каким-то образом связаны с антропогенными факторами (техногенными, экологическими, алиментарными и т.д.). И оба буквально за несколько десятилетий из категории редких, известных преимущественно академической медицине болезней перешли в разряд «проблем человечества», причем проблемы эти продолжают усугубляться в эпидемиологическом аспекте и «молодеют» в плане среднего возраста манифестации. В какой-то мере, – далеко не решающей, – это объясняется тем, что современные колопроктологи и гастроэнтерологи гораздо лучше подготовлены к распознанию и доказательной диагностике НЯК и БК (как нозологической, так и дифференциальной), чем это было, скажем, еще пятьдесят лет назад, и располагают качественно другими диагностическими средствами. Иными словами, правомерно предполагать, что сегодня эти заболевания просто чаще диагностируются. Однако и ежегодная заболеваемость, и, соответственно, распространенность в общей популяции действительно растут быстрыми темпами.
В совокупности все это привлекает к проблеме пристальное внимание и специалистов, и всех тех, кто интересуется вопросами современной медицины.
Причины
Как указано выше, причины развития обоих воспалительных процессов являются объектом непрекращающихся исследований и предметом жарких дискуссий. Известно, что европеоиды страдают НЯК и БК чаще, чем представители других рас, и что в особенности это касается евреев: по сравнению с прочими нациями, заболеваемость среди семитских колен до шести раз выше (что давало бы повод предполагать влияние, скажем, национальной кухни, не будь еврейская кухня одной из самых диетических на земном шаре). Регионы наивысшей распространенности – крупные города Северной Америки, Западной и Северной Европы: 70-150 больных на 100 тыс населения. Много? Мало? Если представить себе большой квадратный двор, по периметру ограниченный крупными многоэтажными жилыми зданиями, то, как минимум, один человек в каждом из этих домов страдает неспецифическим язвенным колитом или болезнью Крона. Заболевания тяжелые, среднюю продолжительность жизни больных они сокращают существенно. Иными словами, даже один случай на тысячу, или четыре случая в подобном петербургском дворе, – это весьма и весьма много…
В пересчете на душу населения НЯК пока распространен шире, но рост заболеваемости в несколько раз выше у БК.
В числе предполагаемых причин обоих заболеваний рассматриваются инфекционные (бактериальные и вирусные), наследственные, аутоиммунные, психоэмоциональные, токсические факторы; обсуждается также полиэтиологическая гипотеза. Все они находят свои подтверждения, и ни одно из подтверждений не является достаточным.
Неспецифический язвенный колит чаще связывают с вредоносным влиянием внешней среды, алиментарным фактором (питание), длительным приемом медикаментов и аутодеструктивными привычками.
Болезнь Крона более «подозрительна» в аутоиммунном плане: ряд признаков указывает на то, что агрессором в отношении ЖКТ является собственная иммунная система больного.
Симптоматика
Клиническая картина обоих заболеваний чрезвычайно вариативна и полиморфна. К наиболее распространенным и общим симптомам относятся частые диареи и другие диспептические проявления, исхудание, астенический синдром, абдоминальные боли, нарушения аппетита, недомогание по типу лихорадки. Жидкий стул и/или примесь крови в кале более присущи НЯК; запоры, отрыжка, изжога и внекишечные проявления (например, артриты, остеопороз, различные воспаления глаз, мочекаменная болезнь и мн.др.), несколько чаще обнаруживаются в клинике БК, что является одним из главных аргументов в пользу аутоиммунной гипотезы.
Следует, однако понимать, что и перечисленные, и множество других симптомов встречаются как при язвенном колите, так и при болезни Крона, причем в самых разных сочетаниях. Кроме того, каждая болезнь значительно повышает онкологический риск и приводит к тяжелым осложнениям (напр., кишечные свищи и перфорации, перитонит, непроходимость, парапроктит и пр.).
Дифференциальная диагностика
Главные отличия между НЯК и БК заключаются в следующем. По определению, язвенному колиту присуще изъязвление слизистой кишечника (напомним, язва представляет собой длительно не заживающий воспаленно-раневой участок, проникающий в подлежащие слои, – в отличие от поверхностной эрозии, – и обусловливающий необратимую утрату того или иного объема «разъеденных» язвой тканей. В отличие, опять же, от эрозии, язва не может зарубцеваться без следа, она всегда оставляет фиброзный дефект). Болезнь Крона патоморфологически проявляется гранулемами – сконцентрированными очагами воспаленной соединительной ткани.
Важным дифференциально-диагностическим моментом является то, что при язвенном колите гранулематоз не встречается никогда, в то время как при болезни Крона зачастую обнаруживаются и язвы, и гранулемы. Иными словами, присутствие трансмуральных (на всю глубину кишечной стенки) гранулем является доказательным признаком в пользу БК, а наличие язв и т.н. крипт-абсцессов дифференциально-диагностическим признаком в пользу НЯК может служить лишь отчасти.
Далее, важнейшим критерием является локализация. Если воспаление кишечника ограничено толстым его отделом – это может быть и НЯК, и БК, причем язвенный колит с гораздо большей вероятностью. Если же воспаление распространяется и/или преимущественно локализуется в других отделах – это однозначно болезнь Крона, которая может поражать абсолютно любой участок ЖКТ, начиная от полости рта и внутренних поверхностей щек и заканчивая анусом.
Прямокишечные кровотечения вдвое чаще встречаются при НЯК, чем при БК. Похудание больше присуще болезни Крона в ее тонкокишечной локализации. Малигнизация (озлокачествление), напротив, чаще встречается при язвенном колите, и в этом случае запуск опухолевого процесса происходит, как правило, при менее длительном течении, чем в случае болезни Крона.
Фиброзные процессы, утолщение стенок кишечника за счет разрастания рубцовой ткани при болезни Крона обнаруживаются всегда, а при неспецифическом язвенном колите – изредка.
Окончательный диагноз устанавливается путем тщательного клинического, анамнестического, медико-генетического, лабораторного и инструментального обследования. Наиболее информативны в данном случае эндоскопические методы (колоноскопия, ФГДС, диагностическая лапароскопия), рентгенография с контрастным усилением, биопсия (гистологический анализ). Иногда дополнительно назначается УЗИ с ректальным доступом, МРТ или иные исследования.
Лечение
Терапия обоих воспалительных процессов обязательно включает специальную диету и отказ от вредных привычек, в первую очередь от курения. В обоих случаях применяют кортикостероидные гормональные препараты. У ряда больных (чаще при болезни Крона) положительный эффект вызывается назначением иммуносупрессоров, – что было бы важным аргументом в пользу аутоиммунной этиологии, если бы не многочисленные прочие случаи, когда иммунотерапия результатов не приносит. Дополнительно применяют, как и в терапии других колитов, антибиотики, пробиотики, ферментативные препараты, сорбенты для дезинтоксикации и т.д.
В начале лечения предпочтительным является именно консервативный подход, однако прогрессирование воспалительного процесса со временем может привести к развитию жизнеугрожающих осложнений и состояний, поэтому рано или поздно ставится вопрос о хирургическом вмешательстве (чаще при БК, которая и рецидивирует чаще).
В заключение следует отметить, что и субъективные жалобы, и объективные морфологические признаки, и критерии дифференциальной диагностики НЯК и БК – в действительности значительно сложнее и обширнее, чем это можно отразить в короткой научно-популярной статье. Однако составить себе общее представление об этих тяжелых, во многом пока непонятных, но все более распространенных заболеваниях, безусловно, сто́ит.
Хотя бы для того, чтобы исключить те факторы риска, которые мы сами можем устранить без особого труда.
Источник
Диагностика болезни Крона проводится с учетом данных анамнеза заболевания, клинических проявлений, эндоскопических и гистологических изменений, характерных для этой патологии. Для уточнения диагноза применяются различные лабораторные исследования, включающие и серологические тесты. Раннее выявление патологии необходимо для назначения своевременного лечения и предупреждения тяжелых инвалидизирующих осложнений.
Этапы выявления болезни Крона
Алгоритм диагностических мероприятий по определению диагноза гранулематозного колита начинается с выяснения:
- жалоб;
- анамнеза;
- объективного осмотра пациента с выявлением характерных клинических симптомов заболевания;
- анализа на болезнь Крона;
- лабораторной диагностики;
- инструментальных исследований.
В диагностике важны все перечисленные этапы.
Поскольку однозначных специфических критериев диагностирования болезни Крона (БК) не существует, распознавать заболевание приходится в первую очередь на основании анамнеза, жалоб и симптомов на момент осмотра. Трудности в постановке правильного диагноза и назначении соответствующей терапии заключаются в том, что патология до конца не изучена, не установлены точные причины ее возникновения. Считается, что в развитии БК играет роль генетический фактор и наследственность: если у близкого родственника выявлено это заболевание, риск появления в следующем поколении возрастает в 10 раз, а частота составляет 17%. Поэтому необходимо тщательно выяснять семейный анамнез и наследственность.
Необходимо также уточнить имеющиеся в анамнезе у ребенка и у взрослого человека:
- непереносимость пищевых продуктов, аллергологические реакции в прошлом;
- корь, острые кишечные инфекции в недавнем прошлом;
- поездки в южные страны;
- длительный прием медикаментов, особенно НПВП (увеличивают риск развития БК) и антибактериальных препаратов;
- аппендэктомию;
- вредные привычки (курение).
После изучения анамнеза жизни и заболевания переходят к следующим шагам диагностики — второму этапу (осмотру).
При осмотре обращают внимание на следующее:
- состояние кожных покровов (бледность или желтушность, наличие эритемы, высыпаний, сухость, трещины и язвы в углах рта);
- болезненность живота при пальпации (область максимальной болезненности, увеличение печени, селезенки, пальпаторное состояние кишечника);
- состояние прямой кишки и ее сфинктеров при пальцевом исследовании, наличие крови на перчатке.
Третий этап — тест на болезнь Крона. Тестирование заключается в заполнении специального опросника и подсчете общего количества баллов по результатам ответов. Если их набралось 8 и более — необходимо продолжать обследование болезни Крона из-за высокой вероятности ее наличия.
Распознавание симптомов
Симптомы болезни Крона напоминают проявления целого ряда других заболеваний, протекающих с поражением стенки кишечника: как органическим, так и функциональным (неспецифический язвенный колит, синдром раздраженного кишечника, аппендицит). БК имеет хроническое течение с чередованием обострений и ремиссий. Длительность этих стадий зависит от адекватности проводимого лечения, диеты, образа жизни. При правильно назначенной терапии период ремиссии может быть длительным. Пациент чувствует себя в это время относительно удовлетворительно.
При обострении появляются основные симптомы БК:
- Понос от 10 до 20 раз в сутки (в зависимости от тяжести и продолжительности процесса) с примесью крови. Частый стул вызывает нарушение всасывания и обезвоживание. Кровь появляется при Крон-колите, когда поражается толстый кишечник. При другой локализации (желудок, пищевод, тонкий кишечник) кровь в стуле отсутствует.
- Боль в животе с различной локализацией и интенсивностью отмечается в 85-90% случаев. Зависит от глубины патологических изменений, распространенности болезни и тех отделов пищеварительного тракта, где развиваются гранулемы (узелки).
- Снижение или отсутствие аппетита.
- Резкая потеря массы тела — связана с нарушением всасывания питательных веществ в стенке кишечника.
- Метеоризм.
Выраженный воспалительный процесс в период обострения сопровождается:
- Постоянный изматывающий фебрилитет (повышение температуры до 38°С, в тяжелых случаях — до 39°С).
- Анемия с ее характерными проявлениями (нарастающей резкой слабостью, немотивированной усталостью, головокружением, тахикардией, одышкой при незначительных физических нагрузках и ходьбе). Анемия связана с нарушением всасывания в кишечнике железа, витамина В12, фолиевой кислоты. Если заболевание продолжается много месяцев или лет, признаки нехватки железа – В12 – фолиеводефицитной анемии нарастают. Появляется выраженная бледность или желтушность кожи, ее сухость, ломкость ногтей и волос, увеличение селезенки. Нарастает слабость — пациент чувствует себя разбитым даже после полноценного длительного отдыха, исчезает аппетит, развиваются депрессивные состояния и психические отклонения.
- Значительное отставание физического и полового развития от сверстников у детей с БК.
Если патология поражает верхние отделы пищеварительного тракта, наблюдается:
- афтозный стоматит;
- тошнота;
- рвота;
- желудочные кровотечения.
Помимо перечисленных признаков болезни, возникают внесистемные проявления:
- поражения кожи (дерматит, крапивница, узловая эритема);
- сосудов (васкулит);
- суставов (моноартртриты, артралгии);
- глаз (увеит, конъюнктивит);
- почек (МКБ за счет усиленного всасывания оксалатов).
В связи с многообразием симптомов со стороны практически всех органов и систем организма заболевание отнесено к аутоиммунным. Это затрудняет его диагностику и лечение.
Радиологическая и эндоскопическая диагностика
Эндоскопические и радиологические (МРТ, КТ, рентгенодиагностика) обследования — это методики, направленные на уточнение локализации и протяженности заболевания для подбора оптимальной терапии.
К эндоскопическим методам относятся:
- ЭФГДС (эзофагофиброгастроскопия) — исследование верхних отделов пищеварительного тракта, включая луковицу ДПК;
- илеоколоноскопия (КС) — для оценки конкретных участков поражения и их распространенности в кишечнике. Это метод первой линии для выявления терминального илеита и мелких дефектов слизистой. По информативности он сопоставим с лучевыми методами (КТ, МРТ).
С помощью ЭФГДС и КС выявляются все патологические изменения в слизистой пищеварительного тракта:
- воспаление в виде участков гиперемии и отека — их может быть несколько в разных отделах пищеварительного тракта;
- эрозии;
- язвы;
- рубцы;
- характерный вид измененной слизистой оболочки кишечника — «булыжная мостовая»;
- участки стеноза;
- свищи;
- обильное количество гноя и крови.
Оба эндоскопических метода позволяют при необходимости взять биопсийный материал для гистологического исследования.
При имеющихся противопоказаниях к этим исследованиям применяются лучевые способы:
- МРТ (магнитно-резонансная энтерография);
- КТ (компьютерная томография);
- контрастная рентгенография.
Это стандарт обследования в диагностике БК. Перечисленные методы дополняют результаты эндоскопии, но нередко используются как самостоятельные обследования. Благодаря им можно определять:
- локализацию повреждения;
- его протяженность;
- толщину и повреждения кишечной стенки, окружающих органов;
- вовлечение в процесс регионарных лимфатических узлов.
МРТ основана на явлении ядерно-магнитного резонанса. По сравнению с КТ, метод более безопасен, поскольку отсутствует воздействие ионизирующего излучения. Относится к исследованиям первого ряда. Проводится с применением пероральных контрастных препаратов.
КТ — золотой стандарт лучевой терапии для определения внекишечных изменений при БК и осложнений.
Обзорная рентгенограмма брюшной полости с предварительным контрастированием может показывать:
- раздутые петли кишечника;
- стриктуры;
- асимметричные участки;
- глубокое изъязвление;
- кишечную непроходимость.
Применяется также ирригоскопия – рентгенологический метод, с помощью которого исследуется толстая кишка. Контрастное вещество водится ретроградно. Рентген кишечника, проведенный таким способом, относится к наиболее безопасным. Он позволяет диагностировать практически всю патологию исследуемого органа.
С помощью лучевых методов дифференцируется воспаление и фиброз, с высокой точностью определяются абсцессы, свищи, перианальные воспаления. В зависимости от тяжести патологического процесса и длительности его течения врач индивидуально выбирает определенную, наиболее подходящую методику, дает рекомендацию к ее проведению. Рентгеновский способ – самый простой и доступный из лучевых диагностических исследований.
Дополнительно применяются:
- Видеокапсульная эндоскопия (ВКЭ) — этот способ позволяет получить высококачественное изображение состояния стенок тонкого отдела кишечника в режиме реального времени. При проведении колоноскопии тонкая кишка недоступна к осмотру: труба прибора вводится до границы тонкого кишечника. При ВКЭ специальная капсула, напоминающая форму лекарственного препарата, проглатывается и проходит через весь пищеварительный тракт.
- УЗИ — скриннинговый метод из-за его доступности, полной безопасности и удобства.
Сонографический метод удобен для осмотра и диагностики нескольких отделов кишечника:
- илеоцекального;
- сигмовидного;
- восходящего и нисходящего ободочной кишки.
Лабораторные и серологические маркеры
Из лабораторных исследований назначаются анализы крови:
- Общеклинический (определяются анемия, лейкоцитоз, повышенная СОЭ).
- Биохимические (положительный С-реактивный белок как маркер воспаления, гипер- и диспротеинемия, повышенный билирубин, трансаминазы, щелочная фосфата).
- Серологические тесты не являются специфическими, но дополняют диагностику. Основным из всех проводимых в настоящее время тестов является выделение из крови антител к дрожжам сахаромицетов — ASCA.
Важное значение имеет исследование кала. Проводится:
- изучение уровня кольпротектина – специфического белка, рост которого свидетельствует о наличии выраженного воспаления, его появление возможно при болезни Крона, НЯК, острых кишечных инфекциях, раке;
- копрология – необходимо проверять непереваренные пищевые волокна, капли жира, слизь, которые свидетельствуют о нарушении процессов всасывания;
- выявление скрытой крови;
- бакпосев.
Дифференциальная диагностика
Дифдиагностика болезни Крона проводится:
- с неспецифическим язвенным колитом;
- с аппендицитом — при выраженном болевом симптоме;
- с синдромом раздраженного кишечника.
Также необходимо исключить еще ряд тяжелых заболеваний, которые имеют сходные клинические проявления:
- саркоидоз;
- туберкулез кишечника;
- рак;
- острые кишечные инфекции;
- системные заболевания соединительной ткани — склеродермию, системную красную волчанку, дерматомиозит;
- лучевой колит;
- ЖКБ;
- болезнь Бехчета — системный васкулит с поражением слизистой кишечника.
Проблемы диагностики и классификации болезни Крона
Сложной проблемой является дифдиагностика болезни Крона и неспецифического язвенного колита. Они относятся к хронической патологии кишечника, имеют сходные жалобы, течение, клиническую симптоматику. Даже при тщательной диагностике каждый десятый случай остается невыясненным и классифицируется как неуточненный колит.
Как отличить болезнь Крона от неспецифического язвенного колита (НЯК)?
Неспецифический язвенный колит и болезнь Крона составляют группу воспалительных заболеваний кишечника (ВЗК). Они имеют сходный патогенез — снижение активности иммунной системы и, возможно, одинаковые причины развития. Этиология этих патологий до конца не изучена. Механизм появления глубоких изменений в слизистой оболочке кишечной стенки при НЯК имеет сходство с такими же при болезни Крона. Клинические проявления и жалобы пациента практически одинаковы. Это значительно затрудняет дифдиагностику на основании только жалоб и объективного статуса.
Существуют принципиальные различия этих патологий:
- При БК поражается любой отдел пищеварительного канала — от слизистой ротовой полости до прямой кишки (включая пищевод, желудок, тонкую кишку). При НЯК поражается только толстый отдел.
- При БК происходит трансмуральное поражение стенки кишечника, при НЯК в патологический процесс вовлекается исключительно слизистая оболочка.
- Воспалительный процесс при болезни Крона носит сегментарный характер: эрозии, язвы, трещины, гранулемы могут развиваться в одном или нескольких изолированных участках, которые четко отделены от здоровых тканей. Области поражения могут локализоваться в разных отделах пищеварительной трубки — в тонком или толстом кишечнике, пищеводе, желудке, ротовой полости. Их величина также различна — от участков менее 30 см до 100 см в сумме. НЯК начинается с поражения прямой кишки, после чего распространяется восходящим путем.
- БК характеризуется развитием осложнений: образуются свищи, фистулы, стриктуры, ректальные трещины. При НЯК из-за поражения только слизистой оболочки тяжелых осложнений не развивается.
Правильно установить диагноз помогает эндоскопическое исследование — КС или ФГДС:
- При НЯК определяется диффузный воспалительный процесс, распространяющийся по всей протяженности толстой кишки.
- При болезни Крона колоноскопия выявляет характерную картину в виде бугристой стенки кишечника по типу «булыжной мостовой», когда множественные поперечные и продольные язвенные дефекты разделены узкими участками неповрежденной ткани. Имеется множество гранулем (узелков), которые пронизывают всю слизистую и выходят за ее пределы — в лимфоузлы и брыжейку.
Серологические тесты также различаются:
- при НЯК выявляются антинейтрофильные антитела (pANCA);
- при БК — ASCA.
К кому в поликлинике обратиться при подозрении на заболевание?
Болезнь названа именем американского гастроэнтеролога Барилла Крона, который в 1932 году впервые диагностировал, описал 14 случаев и опубликовал свои наблюдения. Ведущим клиническим проявлением этой патологии является диарея и боль в животе. Поэтому при появлении таких признаков необходимо обратиться к гастроэнтерологу, при его отсутствии — к терапевту.
Учитывая, что заболевание является мультисистемным и полисимптомным, с поражением многих органов, первые признаки могут возникать в виде:
- изменений на коже;
- патологических процессов, затрагивающих глаза;
- боли в суставах;
- резкой слабости, тахикардии и одышки;
- МКБ при изменениях в почках;
- ЖКБ;
- резкого исхудания, отсутствия аппетита, длительного фебрилитета.
В связи с такой разнообразной клинической картиной пациент может в первый раз обратиться к специалисту по доминирующим признакам патологии — дерматологу, ревматологу, кардиологу, хирургу, онкологу, инфекционисту. При детальном опросе и осмотре он будет перенаправлен для дальнейшего обследования к профильному врачу.
Перечень клиник, специализирующихся на диагностике и лечении болезни Крона
Лечением болезни Крона занимаются во многих крупных городах России. Только в Москве существует 12 клиник с примерно одинаковым высоким рейтингом. Они оснащены новейшим оборудованием для проведения оперативного лечения. Высококвалифицированные опытные специалисты владеют различными хирургическими техниками.
Некоторые из известных крупных клиник, в которые можно обратиться для диагностики и лечения болезни Крона:
- Национальный медико-хирургический центр имени Н.И. Пирогова.
- Главный военный клинический госпиталь имени Н.Н. Бурденко.
- Российский научный центр хирургии имени академика Б.В. Петровского.
- Европейский медицинский центр.
Это ведущие медицинские учреждения. В них проводят лечение болезни Крона по высоким международным стандартам. Об этом свидетельствует и огромный поток больных, их положительные отзывы.
Для достижения длительной и стойкой ремиссии болезни Крона, улучшения качества жизни при этой патологии необходимо своевременно обращаться к врачу для диагностики и назначения адекватного лечения.
Источник