Орофарингеальный кандидозе при вич

ВИЧ-инфекция — заболевание, имеющее характер эпидемии, которое стремительно распространяется на территории Российской Федерации [1, 2]. Общее число россиян, инфицированных ВИЧ, на конец 2016 г. превышает миллион человек [3, 4].

У ВИЧ-инфицированных пациентов к наиболее распространенным вторичным заболеваниям относится кандидоз [5, 6], причем его орофарингеальная форма встречается практически во всех случаях на различных стадиях заболевания, нередко приобретая хроническое течение с частыми рецидивами и возможным возникновением инвазивного диссеминированного грибкового процесса [7, 8]. Несмотря на широкое освещение проблемы кандидоза полости рта при иммунодефиците, вопросы микотического поражения отдельных структур ротоглотки у ВИЧ-инфицированных пациентов в различные периоды болезни отражены лишь в единичных публикациях и требуют дальнейшего более углубленного изучения [9, 10].

Цель данного исследования — изучение клинико-микробиологических особенностей орофарингеального кандидоза (ОФК) у ВИЧ-инфицированных пациентов на поздних стадиях заболевания.

Обследованы 512 пациентов с ВИЧ-инфекцией на поздней стадии, находившихся на лечении в Пермской краевой клинической инфекционной больнице с 2012 по 2016 г., из них 311 (60,7%) мужчин и 201 (39,3%) женщина. Средний возраст пациентов — 32,4 года. Большинство (89,5%) больных не были официально трудоустроены, (92,0%) заразились ВИЧ парентеральным путем при внутривенном введении наркотических веществ, 84,2% имели зависимость от алкоголя и сопутствующий хронический вирусный гепатит С.

Среди наблюдаемых пациентов 4А-стадия заболевания была у 106 (20,7%) человек, 4Б — у 189 (36,9%), 4В-5 — у 217 (42,4%). Средний уровень CD4+ Т-лимфоцитов у всех обследованных составлял 136±3,61 клетки в 1 мкл крови.

Диагноз орофарингеального кандидоза был установлен на основании клиники с использованием инструментальных и микробиологических методов обследования. Для исследования биологического материала из полости рта и ротоглотки его забирали из трех различных локусов — слизистой оболочки щек и языка, зевной поверхности небных миндалин и их крипт. Материал с поверхности и из лакун небных миндалин брали с помощью разработанного нами устройства (патент РФ на полезную модель № 153969 от 13.07.15). Видовая идентификация выделенных грибов рода Candida, определение их концентрации полуколичественным методом и чувствительности к основным антимикотическим препаратам дискодиффузионным методом проводились в микробиологической лаборатории Пермской краевой клинической инфекционной больницы. Для оценки чувствительности микромицет к противогрибковым средствам и интерпретации результатов использовались стандарты EUCAST (European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing). Полученные данные обрабатывали при помощи пакета описательной статистики программ Microsoft Excel 2003, 2007 и Statistica 6.0.

У всех обследуемых пациентов слизистая оболочка полости рта и глотки была сухой, гиперемированной, с многочисленными эрозивно-язвенными поражениями различной этиологии.

Выявлены как отдельные клинические формы ОФК (моноформы), так и комбинированные (микст-формы), с превалированием последних — 47,1±2,21% и 52,9±2,21% соответственно.

Псевдомембранозная форма оказалась наиболее распространенной у 81,1±1,73% пациентов. Из них у 46,3±2,45% имело место монопоражение, у 53,7±2,45% — эта патология сочеталась с другими вариантами кандидоза полости рта и глотки.

Более чем у половины пациентов (58,1±2,42%) установлено хроническое течение процесса, что подтверждалось данными анамнеза. Пациенты отмечали неоднократные рецидивы ОФК, самостоятельное и несистематическое их лечение.

Характерные «творожистые» налеты были плотными, снимались со слизистой оболочки с усилием, под ними обнаруживалась резко гиперемированная, эрозированная и кровоточащая поверхность. Налеты располагались на различных участках полости рта и глотки. У всех лиц выявлено поражение слизистой оболочки щек. Далее, в порядке убывания частоты, наблюдалась патология со стороны твердого и мягкого неба (79,0±2,00%), дорсальной поверхности языка (74,0±1,94%), десны (55,7±2,44%), передних небных и задних небных дужек (51,1±2,45%), небных миндалин (45,1±2,44%) и задней стенки глотки (10,4±1,50%). Как правило, указанные локусы вовлекались в инфекционный процесс последовательно, наслаиваясь на предыдущие. У 44,3±2,44% больных отмечалось поражение лишь слизистой оболочки полости рта.

Кандидоз небных миндалин у 95,2±1,5 6% пациентов носил двусторонний характер. Налеты были множественными, беловато-желтого цвета, имели островчатый вид. Язвенные поражения миндалин отсутствовали. У 331 пациента (64,6±2,11%) с 4В-стадией ВИЧ-инфекции и уровнем С04+Т-лимфоцитов менее 200 клеток/мм3 небные миндалины были уменьшенными в размерах, «сморщенными», глубоко «спрятанными» в глубине тонзиллярных ниш. Подобная клиническая картина, вероятно, связана с инволюцией, «истощением» периферического органа иммунной системы на фоне выраженного иммунодефицита. Изолированной патологии небных миндалин не обнаружено. Тотальное поражение слизистой оболочки полости рта и глотки, включая заднюю стенку, выявлено у 10,4±1,35% больных. Эти пациенты отмечали боли за грудиной, усиливающиеся при проглатывании пищи. У 94,3±3,54% из них наблюдались грибковые налеты на слизистой оболочке гортаноглотки и грушевидных синусов. Учитывая характерные жалобы больных и ларингоскопическую картину, можно было предположить наличие кандидозного эзофагита и ларингита, что потребовало выполнения фиброгастро- и фиброларингоскопии для уточнения диагноза. Изолированный грибковый эзофагит и ларингит в отсутствие орофарингеального кандидоза нами не обнаружены.

Острая атрофическая (эритематозная) форма выявлена у 24,8±1,91% пациентов. Она наблюдалась в сочетании с другими клиническими формами ОФК в 86,6±3,02% случаев, как монопоражение — в 13,4±3,02%.

Этот вариант микоза может возникать самостоятельно или после острого псевдомембранозного процесса [10]. У большинства наших пациентов (60,6±4,34%) отмечалось сочетание псевдомембранозного и острого атрофического процессов, протекавших одновременно.

Заболевание проявлялось выраженной гиперемией и отечностью языка, сглаживанием его сосочков. У 18,9±3,47% больных участок гиперемии на спинке языка имел форму четырехугольника с четкими границами, т. е. наблюдался срединный ромбовидный глоссит. Кроме поражения языка, в 62,2±4,30% случаев имели место широкие одиночные участки эритемы на слизистой щек, десен и неба.

Хроническая гиперпластическая форма установлена у 10,9±4,16% пациентов. Одиночное поражение наблюдалось у 57,1±6,61% из них, сочетанное — у 42,9±6,61%. Этот вариант ОФК характеризовался наличием билатеральных прозрачно-беловатых бляшек на щеках, которые приподнимались над поверхностью слизистой оболочки. Иногда вокруг элементов отмечался узкий венчик гиперемии. Размер бляшек варьировал, но не превышал 1 см в диаметре. У 91,1±3,81% больных наблюдались единичные элементы с каждой стороны, не снимающиеся шпателем.

Ангулярный хейлит диагностирован у 48,2±3,18% пациентов. Во всех случаях ему сопутствовала другая форма кандидозного процесса. Поражение было двусторонним, проявлялось эритемой с глубокими трещинами в складках углов рта, покрытых белесоватыми пленками. Прилежащая кожа у двух третей больных была отечна, мацерирована, иногда с шелушением или желтоватыми корками, что связано с вторичным бактериальным инфицированием. У 44,1±3,16% пациентов микотические заеды имели утолщенные, подвернутые края, свидетельствующие о хроническом рецидивирующем характере процесса.

Комбинации клинических форм ОФК. Более половины пациентов (52,9±2,21%) имели различные комбинации клинических форм. При их анализе выявлено 6 двухкомпонентных и 2 трехкомпонентных сочетаний (см. таблицу). Орофарингеальный кандидозе при вич Клинические формы орофарингеального кандидоза и их комбинации у ВИЧ-инфицированных пациентов на поздних стадиях (в %)

Одиночные формы кандидоза преобладали у пациентов с 4А-стадией заболевания, а комбинации — с 4В-стадией.

С целью выделения возбудителя и изучения его свойств проведено углубленное микологическое обследование ВИЧ-инфицированных пациентов с 4В-стадией ОФК. На основании исследования видового состава и чувствительности микромицет, выделенных из различных локусов полости рта и глотки, к основным антимикотическим препаратам получены следующие результаты. Со слизистой оболочки щек и языка (локус 1) выделены во всех случаях грибы рода Candida, представленные видом С. albicans. У 84,8±5,29% пациентов они были чувствительны к флуконазолу и другим антимикотикам и лишь у 15,2±5,29% имели промежуточную, дозозависимую восприимчивость к флуконазолу.

С поверхности небных миндалин (локус 2) микромицеты С. albicans выделены в 73,9±6,48%, причем у большинства пациентов они имели идентичные свойства с грибами из локуса 1. Виды non-albicans в обоих локусах не выявлены.

При анализе результатов микологического исследования отделяемого крипт небных миндалин (локус 3) следует отметить отличия выделенной грибковой флоры от таковой в локусах 1 и 2. Микромицеты в этом локусе обнаружены у 60,9±7,19% пациентов, подавляющее большинство из которых представлены видом С. albicans. Однако у 21,4±7,75% (6 человек) определялись non-albicans виды: в 4 случаях — С. glabrata, в 2 — С. krusei. Известно, что особенностью С. krusei является природная устойчивость, для С. glabrata — природная дозозависимая чувствительность к основному эмпирически назначаемому антимикотику флуконазолу [10]. По нашим наблюдениям, в половине случаев non-albicans виды выделены в комбинации с albicans, которые обладали промежуточной чувствительностью к флуконазолу.

Важно отметить, что у четверти пациентов количество С. albicans в криптах было в пределах 106—108 КОЕ/мкл и превышало количество микромицет на поверхности миндалины. Доля устойчивых к флуконазолу штаммов С. albicans, выделенных с поверхности небных миндалин, составляла 5,9±4,04%, а в криптах — 36,0±9,60% (р<0,05).

Вопросы клинического течения ОФК у пациентов с различными факторами риска (сахарный диабет, длительная антибиотикотерапия, онкологические заболевания, ВИЧ-инфекция и др.) широко освещаются в отечественной и зарубежной литературе [8, 11—16]. Однако клиническая картина представлена в рамках описания лишь отдельных форм заболевания. Самыми распространенными вариантами поражения являются псевдомембранозная и атрофическая (эритематозная) формы [12, 13, 15, 16]. Особенности клинического течения ОФК у ВИЧ-инфицированных пациентов на поздних стадиях заболевания отражены только в единичных публикациях, где приводятся данные о возможном развитии комбинированных вариантов [9, 17, 18].

В наших исследованиях установлено, что у этой категории больных самой распространенной одиночной формой ОФК явилось псевдомембранозное поражение (37,5±2,14%), двухкомпонентной комбинацией — псевдомебранозный кандидоз и ангулярный хейлит (27,5±1,97%), трехкомпонентной — псевдомембранозный, острый атрофический процесс и ангулярный хейлит (11,9±1,43%). В отличие от результатов уже имеющихся исследований нами выявлено преобладание комбинаций клинических форм ОФК над одиночным поражением.

Нами впервые установлено изменение клинической картины ОФК по мере снижения уровня CD4+ Т-лимфоцитов при прогрессировании ВИЧ-инфекции. С увеличением иммунодефицита от 4А- к 4В-стадии наблюдался рост доли пациентов, имеющих комбинации клинических форм ОФК, уменьшение острых и нарастание хронических форм, расширение площади поражения слизистой оболочки, повышение количества случаев тонзилломикоза и тотального грибкового поражения полости рта и глотки.

В большинстве случаев обнаружена мультилокальность патологического процесса, затрагивающего одновременно различные участки полости рта и глотки. Выявлена полиморфность клинической картины.

В отечественной и зарубежной литературе отсутствуют работы, в которых изучалось видовое разнообразие и свойства грибковой флоры в различных локусах полости рта и глотки у ВИЧ-инфицированных больных на поздних стадиях. Нами впервые получены результаты, свидетельствующие о том, что в криптах небных миндалин по сравнению с их поверхностью грибковая флора разнообразнее по видовому составу, представлена штаммами, обладающими большей лекарственной устойчивостью к флуконазолу.

У ВИЧ-позитивных пациентов кроме грибкового поражения выявлены в полости рта и глотки одновременно протекающие патологические процессы другой этиологии. Так, афтозный стоматит, вызванный энтеро- и/или герпесвирусами, отмечен у 18,9±1,73% больных, множественный глубокий кариес — у 91,0±1,26%. Эти заболевания усугубляют течение микоза, способствуя его прогрессированию.

1. ОФК у ВИЧ-инфицированных пациентов на поздних стадиях заболевания имеет особенности течения в виде развития более тяжелого прогрессирующего мультилокального патологического процесса с сочетанием различных клинических форм и полиморфностью проявлений.

2. Грибковая флора в глубине крипт небных миндалин по сравнению с их поверхностью отличается по видовому составу и обладает большей лекарственной устойчивость к антимикотикам.

3. Небные миндалины, вероятно, являются очагом хронической грибковой инфекции, а в их криптах и паренхиме происходит селекция устойчивых штаммов Candida, что может обусловливать неэффективность эмпирического лечения и частые рецидивы ОФК у этой категории пациентов.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Источник

Кандидоз при ВИЧ – это самая распространенная грибковая инфекция, относящаяся к числу наиболее стойких поражений. Возникновение и течение заболевания в полости рта у пациентов, инфицированных вирусом иммунодефицита человека, имеет некоторые особенности и отличительные черты. Грибы Candida активно развиваются в организме с ослабленным иммунитетом.

Обширное грибковое поражение полости рта становится одним из самых ранних проявлений ВИЧ. Иммунодефицит дает возможность расти и развиваться довольно редким видам грибов Candida, среди которых и те, чье появление в организме человека связано именно с таким заболеванием, как СПИД.

Грибы Candida и вирус иммунодефицита человека

Candida – одноклеточный грибок, присутствующий в организме каждого человека. Однако только у людей, инфицированных ВИЧ, при проведении анализа крови на содержание грибка может быть получен отрицательный результат. Но именно кандидоз, локализованный в полости рта, является ранним показателем наличия в организме пациента вируса иммунодефицита человека.

Грибок стремительно растет, болезнь прогрессирует, распространяется на все слизистые оболочки и поражает внутренние органы. Грибок проникает в клетки организма, разрушая их. Говоря о кандидозе ВИЧ-инфицированных пациентов, стоит сказать о том, что данное заболевание чаще всего встречается у молодых мужчин. Локализация патологического процесса возможна:

в полости рта;
на задней стенке глотки;
на поверхности языка;
в подмышечных и ягодичных складках, промежности;
в перианальной зоне.

При развитии недуга у женщин в первую очередь его проявления заметны именно в полости рта, затем в складках и в области гениталий.

Особенностью кандидоза, локализующегося во рту можно считать развитие таких его форм:

Орофарингиальный, при котором обильные творожистые массы появляются на поверхности слизистой щек и задней стенке глотки. Данная форма недуга проявляется только у тех, кто инфицирован ВИЧ. Это первое проявление смертельно опасной болезни. На поверхности слизистой появляется серый налет. Он довольно быстро возникает на внутренней поверхности щек, толстым слоем покрывает язык. Налет скапливается в уголках рта, доставляет массу неприятных ощущений и дискомфорт. Пациент жалуется на сильное жжение и болезненность во рту. Симптомы заболевания идентичны признакам недостатка витаминов группы В. Из-за развития гиперплазии эпителия появляются трещины на языке, прием пищи становится весьма болезненным.

Кандидозный эзофагит – заболевание поражающее пищевод. Это одна из форм грибковой инфекции, развивающейся в полости рта. Его особенность – бессимптомное течение болезни. Такая инфекция приводит к тому, что постепенно разрастается слизистая оболочка пищевода, его просвет сужается и в самых тяжелых случаях перекрывается полностью. Еще одна отличительная черта – невозможность проникновения грибов из первичного очага инфекции во внутренние органы.

Срединный ромбовидный глоссит зачастую встречается при СПИДе и относится к хронической форме атрофии сосочков языка. В середине спинки языка при осмотре обнаруживается очаг поражения ромбовидной формы с четко обозначенными границами. Он редко доставляет беспокойство пациенту, однако, при приеме пищи возникает болезненность или жжение в пораженной области.

Ангулярный хейлит или кандидоз уголков рта встречается более чем у 20% людей, инфицированных ВИЧ. В уголках губ появляются трещины, которые покрываются серым налетом. Заживление поверхностное и временное, пациенты жалуются на жжение и боли при малейшем движении губами. Заеда выделяется как самостоятельное заболевание, но может являться заболеванием, сопутствующим одной из названных выше форм болезни. Ангулярный хейлит постоянно рецидивирует, доставляет больному массу беспокойств, легко переходит в хроническую форму.

Одной из самых опасных форм кандидоза у ВИЧ-инфицированного пациента признан кандидозный хейлит. Это хроническая форма заболевания, вызванного грибковой инфекцией, которая стремительно развивается и переходит на пищевод, а после спускается в трахею и легкие.

Формы заболевания, вызванного грибами Candida

Кандидоз возникает на латентной (клинической) стадии ВИЧ-инфекции. Это вторая стадия и пяти существующих стадий болезни. Стремительное распространение грибов Candida в организме больного приводит к появлению налета на слизистой щек и на поверхности языка. Слой налета быстро увеличивается, его становится сложно удалить. Затрудняется прием пищи, появляется жжение и боль.

За короткое время развитие инфекции приводит к язвенно-некротическому поражению:

полости рта;
верхнего неба;
десен;
гортани;
пищевода.

Увеличивается количество очагов возникновения налета, которые слегка возвышаются над поверхностью слизистой оболочки, иногда сливаются в одно большое пятно, напоминающее красный плоский лишай.

На слизистой твердого и мягкого неба больного обычно локализуется гиперпластическая форма кандидоза. Она развивается гораздо быстрее у тех, кто злоупотребляет никотином. От лейкоплакии курильщиков отличается тем, что скапливающийся налет можно снять. Если большинство очагов локализуются в уголках рта, то в таком случае можно говорить о кандидозном ангулярном хейлите.

Гиперпластические изменения эпителиально-эпидермальных структур приводят к появлению хронических, долго незаживающих трещин, покрытых белым или сероватым налетом, который можно снять. Лечение этой формы заболевания необходимо, в противном случае трещины не только не заживают, но и увеличиваются в размерах, доставляя пациенту массу неудобств и причиняя боль.

Эритематозная форма болезни – это острый атрофический кандидоз. Пятна белого налета локализованы вдоль средней линии спинки языка. Характерная особенность – атрофия нитевидных сосочков языка.

Еще часто встречающаяся форма болезни – молочница у женщин. Она сопровождается обильными белыми выделениями, зудом и жжением во влагалище, болезненностью при мочеиспускании. Зная, что эта патология может возникнуть у совершенно здоровой женщины, прежде чем начинать лечение необходимо пройти полное обследование для подтверждения или отмены предварительного диагноза.

Прогноз

ВИЧ-инфицированные пациенты, в организме которых бурно развиваются грибы Candida, живут от 6 до 12 лет. Однако многие медики утверждают, что при своевременном и грамотном лечении даже таким пациентам удается избавиться от кандидоза. Лечение может проводиться в амбулаторных условиях, но при стремительном развитии заболевания больной получает направление на проведение курса необходимой терапии в стационаре.

Женщины и мужчины с кандидозом проходят довольно длительный курс лечения с назначением противогрибковых препаратов, которые вводят как перорально, так и внутривенно капельно. Каждый день им ставят капельницы на протяжении двух недель, а затем врач выбирает тактику борьбы с болезнью, исходя из индивидуальных особенностей каждого отдельного пациента.

Кандидоз в полости рта при ВИЧ появляется во время латентной стадии недуга. Эта стадия длится не менее 5 лет, а в некоторых случаях ее продолжительность достигает и 10 лет. Жить с таким поражением слизистой полости рта пациенты могут значительно дольше, если своевременно будет начато и проведено полноценное лечение.

Многие ВИЧ-инфицированные пациенты живут более 25 лет, так как необходимая терапия была начата в нужное время. Медики направляют все усилия на борьбу с активно развивающимся в организме больного грибком и стремятся максимально повысить, а также укрепить иммунитет пациента. Такие действия позволяют значительно продлит срок жизни ВИЧ-инфицированных. Отсутствие медицинской помощи приводит к тому, что начавшийся кандидоз переходит в опасную форму, грибок проникает в пищевод, вызывает его сужение.

В запущенной форме заболевание переходит в стадию СПИДа или стадию вторичных заболеваний. Это период истощения пула лимфатических узлов, развития онкологических и инфекционных заболеваний. Важно помнить о том, что кандидоз в полости рта при ВИЧ проявляется на ранней стадии. В это время еще возможно продуктивное лечение, которое может назначит квалифицированный врач.

Прием противогрибковых препаратов и лечение, направленное на укрепление иммунной системы, позволит максимально продлить срок жизни пациента. Даже в тех случаях, когда грибок адаптируется к применяемым лекарственным средствам, больному рекомендуют терапию в условиях стационара, где ему будут регулярно вводить более сильные, порой агрессивные препараты, способные эффективно бороться с грибком.

Source: www.omolochnice.ru

Источник