Неспецифический язвенный колит анамнез

Саратовский государственный медицинский университет

Кафедра детских болезней лечебного факультета

Зав. кафедрой: д.м.н. профессор И.А. Утц

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Куратор: Чолахян А.В.

3 гр., 6 курс

Преподаватель: асс. Городкова Е.Н.

Дата курации: 10.01.07 – 23.01.07.

Саратов

2007 г.

Паспортные данные

Дата и время поступления в клинику: 28.12.2006 г.

Направительный диагноз: язвенный проктосигмоидит.

Каким учреждением направлен: районная больница г. Грозный, ЧР.

Диагноз клинический: Неспецифический язвенный колит

Анамнез заболевания

При поступлении, со слов матери, ребенка часто беспокоили периодические схваткообразные боли в животе, чаще слева, возникающие через 1,5-2 часа после еды. Без жидкого стула, без повышения температуры, отмечала снижение аппетита.

На момент курации ребенок жалоб не предъявляет.

Сведения о развитии настоящего заболевания

Анамнез жизни

Второй ребенок от второй беременности, 2-х срочных родов. Беременность и роды протекали без осложнений, вес при рождении – 3650 гр., рост – 54 см. Родился в срок с оценкой по шкале Апгар 9 баллов, закричал сразу. К концу первого года жизни вес ребенка составлял 10,5 кг, рост 77 см. Приложили к груди через 12 часов после рождения, сразу попытался сосать. Период новорожденности протекал спокойно. Ребенок в течение первого года жизни находился на естественном вскармливании. Первый прикорм был введен в 5 месяцев, в 12 месяцев был отлучен от груди. После года питание ребенка было калорийное, разнообразное. Стал узнавать мать в 2,5 месяца. Сидеть начал в 6 месяцев, стоять в 9 месяцев, самостоятельно ходить в 1 год. В 5 месяцев появился первый зуб, к году зубов стало 8. В 3 месяца начал произносить отдельные гласные буквы, а в 8 месяцев сказал первое слово “мама”. Умственно и физически после первого года жизни рос и развивался нормально, не отставая от своих сверстников. Признаки рахита и экссудативного диатеза не наблюдались.

Сведения о профилактических прививках

БЦЖ по месту жительства. Остальные профилактические прививки по календарю. Перенесенные заболевания: корь – 2000 г.

Аллергический анамнез спокоен. Санитарно-эпидемическое окружение благополучное.

Жилищно-бытовые условия удовлетворительные

Семейный анамнез: ребенок родился от здоровых родителей

Мать: домохозяйка

Отец: не работает

Объективное исследование

Общее состояние удовлетворительное. Масса – 30 кг., рост – 136 см., окружность головы – 53 см., окружность грудной клетки – 64 см.

Гармоничность развития – гармоничное.

Телосложение правильное. Кожные покровы бледные, чистые, отеков не наблюдается. Слизистые оболочки губ, рта, зева, конъюнктивы глаз розового цвета, гладкие, блестящие. Наличие сыпей, кровоизлияний, молочницы не наблюдается. Подкожно-жировой слой выражен умеренно. Тургор кожи не изменен. Лимфатические узлы околоушные, подчелюстные, надключичные, подключичные, подмышечные, паховые безболезненные, не увеличены, средней плотности, не спаяны с окружающими тканями. Околоушные и подчелюстные железы не увеличены, при пальпации безболезненные. Щитовидная железа не увеличена, мягкая, безболезненная, узлы не определяются.

Мышечная система развита умеренно, тонус и сила мышц не изменены.

Костная система: грудная клетка астенического типа. Видимых искривлений позвоночника не наблюдается. Конечности правильной длины и формы. Активные и пассивные движения в суставах в полном объеме, при пальпации их болезненность не отмечается.

Сердечно-сосудистая система

При пальпации определяется пульс на лучевой артерии, удовлетворительного наполнения и напряжения, симметричный, ритмичный, с частотой 85 ударов в минуту.

Границы относительной тупости сердца при перкуссии

Граница

Верхняя

III ребро

Правая

На 0,5 см выходит за правый край грудины

Левая

На 0,5 см кнутри от грудинно-ключично-сосцевидной мышцы

При аускультации: тоны сердца ясные, ритмичные, соотношение тонов на верхушке сердца и основании сохранено.

Дыхательная система

Грудная клетка астенической формы, равномерно участвует в акте дыхания. Дыхание ритмичное, средней глубины, 19 движений в минуту, преимущественно брюшного типа. Голосовое дрожание одинаково с обеих сторон. При сравнительной перкуссии над всей поверхностью легких определяется ясный легочный звук.

При аускультации над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет.

Бронхофония не изменена.

Органы пищеварения и брюшной полости

Слизистые полости рта, зева и губы розового цвета, блестящие, без патологических изменений. Язык влажный, обложен беловатым налетом, сосочки выражены. Миндалины розового цвета, не увеличены, без признаков воспаления.

Живот правильной формы, обычных размеров, симметричный, равномерно участвует в акте дыхания. При поверхностной пальпации живот мягкий, болезненный в околопупочной области, без грубых анатомических изменений, передняя брюшная стенка не отечна. При глубокой пальпации определяется в левой подвздошной области сигмовидная кишка: плотная, незначительно болезненная, цилиндрической формы, плотная, не урчит; в правой подвздошной области определяется слепая кишка: безболезненная, мягкая, подвижная, цилиндрической формы, урчит при пальпации. Поперечноободочная кишка и желудок не пальпируется. Печень выступает из-под края реберной дуги на 1 см, плотной консистенции, безболезненная.

Селезенка не пальпируется.

Стул регулярный, 1-2 раза в сутки без патологических примесей.

Мочеполовая система

Мочеполовая система: при осмотре поясничной области выпячивания, покраснения, отечности не отмечается. Поколачивание по поясничной области безболезненное. Почки не пальпируются. Мочеиспускание безболезненное, 6 раз в день. Половые органы развиты соответственно полу и возрасту.

Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Нервная система

Сознание ясное, ребенок контактен, в хорошем настроении, спокоен. Активных двигательных расстройств не наблюдается. Состояние зрачков: D=S, правильной формы, реакция на свет, аккомодация, конвергенция сохранены. Движения глазных яблок в полном объеме. Мимическая мускулатура развита хорошо. Сглаженность носогубной складки и отклонение языка не отмечается. Рефлексы сохранены. Координация движений не нарушена. Менингиальные симптомы (ригидность затылочных мышц, симптом Брудзинского) отсутствуют. Вегетативные расстройства не наблюдаются.

Предварительный диагноз: Неспецифический язвенный колит.

Диагноз неспецифический язвенный колит поставлен на основании жалоб больного на боли в животе после приема пищи; на основании данных анамнеза, показывающих периодический жидкий стул с примесью крови; данных объективного осмотра – болезненность в левой подвздошной области при пальпации.

План обследования:

1. ОАК

2. БАК (общий белок, протеинограмма, общий билирубин, АЛТ, АСТ, щелочная фосфатаза, электролиты, глюкоза, СРБ)

3. Коагулограмма

4. Кровь на АТ к лямблиям, токсокарам

5. ОАМ

6. Кал, соскоб на яйца глистов

7. Копрограмма

8. УЗИ органов ЖКТ

9. RRS с м/о и биопсией

10. РПГА с сальмонелезным, дизентерийным, иерсиниозным, псевдотуберкулезным диагностикумом

11. Консультации специалистов: гастроэнтеролога, окулиста, оториноларинголога

Данные лабораторных и инструментальных методов исследования и их оценка

11.12.2005. Ректороманоскопия – на высоте от 10 до 14 см определяются участки эрозии. На высоте 9-10 см на 14 часах имеется язва с расходящимися в звездчатой форме сосудами застойного характера. Дно язвы с тромбированными сосудами.

31.12.06. Серологическое исследование:

РПГА с кишечно-иерсиниозным диагностикумом О3 – отр., О9 – отр.

РПГА с псевдотуберкулезным диагностикумом – отр.

Читайте также:  Виды колитов кал с кровью

РПГА с комплексным сальмонелезным диагностикумом – отр.

РПГА с дизентерийным диагностикумом Флекснера – отр., Зоне – отр.

Заключение: патологии не выявлено

29.12.06. УЗИ. Аномалия формы желчного пузыря.

29.12.06. Анализ крови на электролиты

Na – 142,1

K – 4,70

Ca – 1,17

Заключение: патологии не выявлено

29.12.06. Анализ крови.

С-реактивный белок – 6 мг/л

29.12.06. БАК

АЛТ – 19,51

АСТ – 41,38

Билирубин – 7,60 мкмоль/л

Глюкоза – 5,60 ммоль/л

Заключение: незначительное повышение АСТ

29.12.06. Исследование белковых фракций сыворотки крови методом электрофореза

Альбумины – 64 отн. %

Глобулины – 36

Альфа2 – 12

Бетта – 12

гамма – 12

29.12.06. ОАК

Лейкоциты – 6,4*103

Лимфоциты – 2,3*103

Гранулоциты – 3,3

Лимфоциты – 36,6

Эритроциты – 4,05*106

Нв – 127

П-1, сегм. – 52, эоз. – 3, м. – 2, лим. – 42

СОЭ – 5 мм/ч

Заключение: патологии не выявлено

31.12.06. Бак исследование

Патологических бактерий семейства кишечных не обнаружено

3.01.07. Анализ крови

ЦИК в сыворотке крови 83 усл. опт. Ед.

Среднемолекулярные пептиды – 0,390 ЕД

Заключение: повышение ЦИК в сыворотке крови свидетельствует о наличии аутоиммунного процесса.

3.01.07. Коагулограмма

Протромбиновое время – 16,7

Фибриноген – 2,53 г/л

Тромбиновое время – 17,2

Фибринолитическая активность – 3,30

Заключение: патологии не выявлено

6.01.07. Копрограмма

Цвет – коричневый

Консистенция – полуоформленный

Слизь – нет

Кровь – нет

Микроскопия:

Лейкоциты – 0-1-2 в поле зрения

Эритроциты – 0-1 в поле зрения

Слизь – нет

Мышечные волокна – единичные

Клетчатка – умеренное количество

Крахмал – большое количество

Нейтральный жир – нет

Простейшие – обнаружены цисты лямблии

Яйца глистов не обнаружены

Реакция Грегерсена – положительная

Заключение: выявленные изменения в копрограмме характерны для хронического воспалительного процесса в дистальных отделах кишечника

10.01.07. Морфологическое исследование

Биопсия слизистой прямой кишки – хронический поверхностный проктит 0-I степени активности.

Дневники

Дата

Содержание

Назначения

10.01.07 г.

T – 36,6

Ps – 84

ЧДД – 20

Состояние и самочувствие удовлетворительное. Жалоб на незначительную болезненность в левой подвздошной области. Кожные покровы и видимые слизистые чистые. В легких дыхание везикулярное, тоны сердца ясные, ритмичные. Живот мягкий, болезненный при пальпации в левой подвздошной области. Стул 1 раз в сутки, оформленный. Диурез адекватный выпитой жидкости.

Режим полупостельный.

Стол 4

Сульфасалазин 0,25*3 раза в день

Свечи с метилурацилом – 1 свеча – 2 раза в день

Компливит – 1 таб.*1 раз в день

Метронидазол 250 мг*2 раза в день

11.01.07 г.

T – 36,6

Ps – 84

ЧДД – 20

Состояние удовлетворительное. Жалоб не предъявляет. Кожные покровы и видимые слизистые чистые. В легких дыхание везикулярное, тоны сердца ясные, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Стул 1 раз в сутки, оформленный.

Диурез в норме

Режим полупостельный.

Стол 4

Сульфасалазин 0,25*3 раза в день

Свечи с метилурацилом – 1 свеча – 2 раза в день

Компливит – 1 таб.*1 раз в день

Метронидазол 250 мг*2 раза в день

12.01.07 г.

T – 36,6

Ps – 84

ЧДД – 20

Состояние удовлетворительное. Жалоб не предъявляет. Кожные покровы и видимые слизистые чистые. В легких дыхание везикулярное, тоны сердца ясные, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Стул 1 раз в сутки, оформленный.

Диурез в норме

Режим полупостельный.

Стол 4

Сульфасалазин 0,25*3 раза в день

Свечи с метилурацилом – 1 свеча – 2 раза в день

Компливит – 1 таб.*1 раз в день

Метронидазол 250 мг*2 раза в день

Дифференциальный диагноз в начале заболевания необходимо проводить с дизентерией, амебиазом, болезнью Крона. Для дизентерии характерны более быстрое развитие патологического процесса в кишечнике, положительные результаты бактериологического исследования, соответствующий эпидемиологический анамнез. Наличие амебиаза подтверждается обнаружением тканевых форм Entamoeba histolitica в фекалиях, положительным результатом реакции иммунофлюоресценции с амебным антигеном и терапевтическим эффектом от метронидазола, эметина и других противоамебных средств. Болезнь Крона отличается от неспецифического язвенного колита очаговостью процесса, в половине случаев отсутствием поражения прямой кишки. Процесс локализуется чаще в правых отделах толстой кишки, имеются воспалительный инфильтрат в брюшной полости, тенденция к формированию стриктур и свищей.

Обоснование окончательного диагноза.

На основании жалоб больного на боли в животе после приема пищи; на основании данных анамнеза, показывающих периодический жидкий стул с примесью крови; данных объективного осмотра – болезненность в левой подвздошной области при пальпации; на основании данных лабораторных методов исследования (ректороманоскопия, копрограмма, биохимический анализ крови), выявивших изменения, характерные для воспалительного процесса в дистальных отделах кишечника, можно предположить, что у ребенка неспецифический язвенный колит.

Лечение и его обоснование

Диета № 4. Пища должна быть свежеприготовленной, механически, химически щадящей, с повышенным количеством белков, ограничением углеводов, и исключением продуктов, богатых клетчаткой, пряностей, острых, соленых, копченых, жареных блюд, цельного молока. Через 3-5 дней диету постепенно расширяют (стол 4Б, затем 4В) и назначают ее на 4-6 недель. В дальнейшем переходя на общий стол, но исключают индивидуально непереносимые продукты.

Этиологическое лечение: проводят короткими курсами антибактериальную терапию (сульфасалазин).

Патогенетическое лечение – с целью борьбы с дисбактериозом назначают биологические препараты: бифидум-бактерин, лактобактерин, бификол и др.

Витаминотерапия – показаны витамины группы В ( В1, В6, В12), фолиевая кислота, аскорбиновая кислота, витамины А, Е, Д; компливит

Ферментотерапия: для улучшения процессов пищеварения назначают панкреатин, фестал, мезим-форте, панзинорм.

Для стимуляции обменных процессов назначают метацил, пентоксил, апилак, при болях и спазмах – но-шпу, папаверин.

При запоре – тифен, сорбит, карловарскую соль; при поносе – танальбин.

В период ремиссии рекомендуется принимать отвары из лекарственных трав (зверобоя, ромашки, шалфея, подорожника и др.). При наклонности к запору – принимать кору крушины. Также рекомендуется принимать минеральные воды в подогретом виде.

Рекомендуются физиотерапевтические процедуры – аппликации парафина на живот, озокерита, электрофорез лекарственных веществ.

Санаторно-курортное лечение

Эпикриз

Больной, 10 лет поступил в ОДБ г. Саратова 28.12.2006 года с жалобами на периодические схваткообразные боли в животе, чаще слева, возникающие через 1,5-2 часа после еды. Без жидкого стула, без повышения температуры, отмечалось снижение аппетита. Из анамнеза было выяснено, что ребенок болен с 2005 года, неоднократно находился на стационарном лечении в ГД г. Грозный ЧР. В ОДБ г. Саратова были проведены лабораторные исследования, основываясь на результатах которых, а также на жалобах, анамнестических данных и данных объективного осмотра был поставлен диагноз: неспецифический язвенный колит. Было проведено следующее лечение (Стол 4; Сульфасалазин 0,25*3 раза в день; Свечи с метилурацилом – 1 свеча – 2 раза в день; Компливит – 1 таб.*1 раз в день; Метронидазол 250 мг*2 раза в день).

Читайте также:  Синдрома раздраженного кишечника колитов метеоризма

За время пребывания в ОДБ г. Саратова состояние ребенка улучшилось: меньше стали беспокоить боли после еды, улучшился аппетит и общее самочувствие.

Источник

Бесплатные Рефераты, дипломные работы, курсовые работы, доклады и т.п – скачать бесплатно.

 

Категория:Истории болезней
Рубрика:Медицина
Размер файла:29 Kb
Количество загрузок:

261

Количество просмотров:

2092

Описание работы:история болезни на тему Хронический неспецифический язвенный колит, средней степени тяжести, обострение
Подробнее о работе: Читать или Скачать
ВНИМАНИЕ: Администрация сайта не рекомендует использовать бесплатные Истории болезней для сдачи преподавателю, чтобы заказать уникальные Истории болезней, перейдите по ссылке Заказать Истории болезней недорого
Смотреть
Скачать

Заказать

АЛТАЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ

МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

линии

правое лёгкое

левое лёгкое

окологрудинная

V межреберье

среднеключичная

VІ ребро

передняя подмышечная

VІІ ребро

VІІ ребро

средняя подмышечная

VІІІ ребро

VІІІ ребро

задняя подмышечная

ІX ребро

ІX ребро

лопаточная

X ребро

X ребро

околопозвоночная

остистый отросток ХІ Th

остистый отросток ХІ Th

линии

правое лёгкое

левое лёгкое

среднеключичная

5 см

средняя подмышечная

7 см

7 см

лопаточная

5 см

5 см

1.03.2005

Hb, г/л

114

эритроциты, *10^12/л

3,9

ЦП 

0,85

Rt, ‰

20

тромбоциты, *10^9/л

555

свёртываемость, мин

4

СОЭ, мм/ч

26

лейкоциты, *10^9/л 

8,8

базофилы, %

1

эозинофилы, %

1

палочкоядерные, %

6

сегментоядерные, %

66

лимфоциты, %

20

моноциты, %

6

мочевина, ммоль/л

6,6

креатинин, мкмоль/л

————

общий белок, г/л

77

билирубин, мкмоль/л

12

АЛТ, мкмоль/ч*мл

0,3

АСТ, мкмоль/л

0,2

холестерин, ммоль/л

4,65

амилаза, мг/ч*мл, г/л

17,6

глюкоза, ммоль/л

5,06

К, ммоль/л

4,4

Na, ммоль/л

130

тимоловая проба, ЕД

1,25

сыв. железо, мкмоль/л

14,32

28.02.2005

количество

 50

удельный вес

 1010

сахар

нет

ацетон

——–

Цвет

 с/ж

прозрачность

 полная

реакция

 кислая

белок

нет

лейкоциты

0-1

эритроциты

 0-1

эпителий плоский

——–

соли

——–

 

Портфель:
Выбранных работ  

Рубрики по алфавиту:

 

 

Ключевые слова страницы: Хронический неспецифический язвенный колит, средней степени тяжести, обострение | история болезни

СтудентБанк.ру © 2021 – Банк рефератов, база студенческих работ, курсовых и дипломных работ, шпаргалок и докладов по различным дисциплинам, а также отчеты по практике и многое другое – бесплатно.

Источник

Îñîáåííîñòè äèàãíîñòèðîâàíèÿ íåñïåöèôè÷åñêîãî ÿçâåííîãî êîëèòà – õðîíè÷åñêîãî çàáîëåâàíèÿ âîñïàëèòåëüíîé ïðèðîäû. Õàðàêòåðèñòèêà æàëîá áîëüíîãî, ðåçóëüòàòû îáùåãî îñìîòðà. Ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç è åãî îáîñíîâàíèå, àíàëèç ëàáîðàòîðíûõ èññëåäîâàíèé.

ÐóáðèêàÌåäèöèíà
Âèäèñòîðèÿ áîëåçíè
ßçûêðóññêèé
Äàòà äîáàâëåíèÿ22.10.2013
Ðàçìåð ôàéëà58,0 K

Îòïðàâèòü ñâîþ õîðîøóþ ðàáîòó â áàçó çíàíèé ïðîñòî. Èñïîëüçóéòå ôîðìó, ðàñïîëîæåííóþ íèæå

Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.

Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/

ÃÎÓ ÂÏÎ “Áàøêèðñêèé ãîñóäàðñòâåííûé ìåäèöèíñêèé óíèâåðñèòåò

Ôåäåðàëüíîãî àãåíòñòâà ïî çäðàâîîõðàíåíèþ è ñîöèàëüíîìó ðàçâèòèþ”

Êàôåäðà îáùåé õèðóðãèè

ÈÑÒÎÐÈß ÁÎËÅÇÍÈ

Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç: õðîíè÷åñêèé ÿçâåííûé êîëèò ñðåäíåé òÿæåñòè

Çàâ. êàôåäðîé: ïðîôåññîð Íàðòàéëàêîâ Ì.À.

Ïðåïîäàâàòåëü: àññèñòåíò Ìóøàðàïîâ Ä. Ð.

Äàòà ïîñòóïëåíèÿ: áîëüíîãî 8.04.13

Äàòà êóðàöèè: 18.04.13 ïî 23.04.13

Êóðàòîð-ñòóäåíò: Ãèìàëåòäèíîâà Ë.Í. ãð. Ë 304 – à

Óôà 2013

Ñîäåðæàíèå

  • Îáùèå ñâåäåíèÿ (ïàñïîðòíàÿ ÷àñòü)
  • 1. Ðàññïðîñ
  • 2. Àíàìíåç
  • 3. Îáúåêòèâíîå èññëåäîâàíèå
  • 4. Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç è åãî îáîñíîâàíèå
  • 5. Êëèíèêà
  • 6. Äèàãíîñòèêà
  • 7. Ëå÷åíèå
  • 8. Ïëàí ëå÷åíèÿ è åãî îáîñíîâàíèå
  • 9. Ïðîãíîç
  • 10. Ýïèêðèç ýòàïíûé
  • Ñïèñîê ëèòåðàòóðû:

Ìåñòî ïåðêóññèè

Ëåãêèå

Îðèåíòèðîâî÷íûå ëèíèè

Ñïðàâà

Ñëåâà

Âûñîòà ñòîÿíèÿ âåðõóøåê ëåãêèõ ñïåðåäè

íà 3 ñì âûøå êëþ÷èöû

íà 3 ñì âûøå êëþ÷èöû

Âûñîòà ñòîÿíèÿ âåðõóøåê ëåãêèõ ñçàäè

íà óðîâíå îñòèñòîãî îòðîñòêà VII øåéíîãî ïîçâîíêà

Øèðèíà ïîëåé Êðåíèíãà

5ñì

5ñì

Ïàðàñòåðíàëüíàÿ ëèíèÿ

Ïÿòîå ìåæðåáåðüå

Íå îïðåäåëÿåòñÿ

Ñðåäíåêëþ÷è÷íàÿ ëèíèÿ

VI ðåáðî

Íå îïðåäåëÿåòñÿ

Ïåðåäíÿÿ ïîäìûøå÷íàÿ ëèíèÿ

VII ðåáðî

VII ðåáðî

Ñðåäíÿÿ ïîäìûøå÷íàÿ ëèíèÿ

VIII ðåáðî

VIII ðåáðî

Çàäíÿÿ ïîäìûøå÷íàÿ ëèíèÿ

IX ðåáðî

IX ðåáðî

Ëîïàòî÷íàÿ ëèíèÿ

X ðåáðî

X ðåáðî

Ïàðàâåðòåáðàëüíàÿ ëèíèÿ

Îñòèñòûé îòðîñòîê XI ãðóäíîãî ïîçâîíêà

Îñòèñòûé îòðîñòîê XI ãðóäíîãî ïîçâîíêà

Ýêñêóðñèÿ

6ñì

6ñì

1. Ïðè ïðîâåäåíèè ñðàâíèòåëüíîé ïåðêóññèè ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêîâ ëåãêèõ ñïåðåäè (âåðõóøêè, ïîäêëþ÷è÷íîé îáëàñòè, ïîäìûøå÷íîé îáëàñòè) è ñçàäè (íàäëîïàòî÷íîé, ìåæëîïàòî÷íîé è ïîäëîïàòî÷íîé îáëàñòè) îïðåäåëÿåòñÿ ÿñíûé ëåãî÷íîé çâóê.

2. Ïðè àóñêóëüòàöèè íàä âñåé ïîâåðõíîñòüþ ëåãêèõ âûñëóøèâàåòñÿ âåçèêóëÿðíîå äûõàíèå. Áðîíõèàëüíîå äûõàíèå âûñëóøèâàåòñÿ íàä ãîðòàíüþ, òðàõååé è êðóïíûìè áðîíõàìè. Ïàòîëîãè÷åñêèå øóìû íå ïðîñëóøèâàþòñÿ.

Ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòàÿñèñòåìà

Ïóëüñ ñèììåòðè÷íûé, ðèòì ïðàâèëüíûé, îáû÷íîãî íàïðÿæåíèÿ è íàïîëíåíèÿ. Ôîðìà (ñêîðîñòü) ïóëüñà íå èçìåíåíà. ×àñòîòà 72 óäàðîâ â ìèíóòó. Ñîñóäû ïðè âíåøíåì îñìîòðå íå èçìåíåíû. Âàðèêîçíîãî ðàñøèðåíèÿ âåí íåò. Ïàòîëîãè÷åñêîé ïóëüñàöèè íà òåëå íå íàáëþäàåòñÿ. Êàïèëëÿðíûé ïóëüñ íå îïðåäåëÿåòñÿ. Àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå 110/70 ìì ðò. ñò. Ãðóäíàÿ êëåòêà â îáëàñòè ñåðäöà íå èçìåíåíà. Âèäèìîé ïóëüñàöèè â îáëàñòè ñåðäöà íå íàáëþäàåòñÿ.

Ïðè ïàëüïàöèè âåðõóøå÷íûé òîë÷îê îïðåäåëÿåòñÿ â ïÿòîì ìåæðåáåðüå íà 1 ñì êíóòðè îò ñðåäèííî-êëþ÷è÷íîé ëèíèè, ëîêàëèçîâàííûé (øèðèíîé 1 ñì), íèçêèé, íå óñèëåííûé íå ðåçèñòåíòíûé.

Ïåðêóññèÿ.

Ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé òóïîñòè ñåðäöà

Ïðàâàÿ ãðàíèöà

IV ìåæðåáåðüå íà 1 ñì êíàðóæè îò ïðàâîãî êðàÿ ãðóäèíû

Ëåâàÿ ãðàíèöà

V ìåæðåáåðüå íà 1 ñì êíóòðè îò ëåâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè

Âåðõíÿÿ ãðàíèöà

III ðåáðî ïî ëåâîé îêîëîãðóäèííîé ëèíèè

Ïîïåðå÷íèê îòíîñèòåëüíîé òóïîñòè ñåðäöà

9 ñì

Øèðèíà ñîñóäèñòîãî ïó÷êà

5 ñì

Àóñêóëüòàöèÿ. Âûñëóøèâàåòñÿ òîíû ñåðäöà â ïÿòè òî÷êàõ:

1. Ìèòðàëüíûé êëàïàí – îáëàñòü âåðõóøå÷íîãî òîë÷êà (V ìåæðåáåðüå íà 1 ñì êíóòðè îò ëåâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè);

2. Êëàïàí àîðòû – âòîðîå ìåæðåáåðüå ñïðàâà îò ãðóäèíû;

3. Êàïàí ëåãî÷íîãî ñòâîëà – âòîðîå ìåæðåáåðüå ñëåâà îò ãðóäèíû;

4. Òðåõñòâîð÷àòûé êëàïàí – ó îñíîâàíèÿ ìå÷åâèäíîãî îòðîñòêà;

5. Òî÷êà Áîòêèíà-Ýðáà (àîðòàëüíûé êëàïàí) – ñëåâà îò ãðóäèíû â ìåñòå ïðèêðåïëåíèÿ III-IV ðåáðà

Ñèñòåìàïèùåâàðåíèÿ

Èññëåäîâàíèå ðîòîâîé ïîëîñòè

ßçûê âëàæíûé, îáëîæåí áåëîâàòûì íàëåòîì.

Èññëåäîâàíèå æèâîòà â ãîðèçîíòàëüíîì ïîëîæåíèè

Æèâîò ìÿãêèé, áîëåçíåííûé ïðè ïàëüïàöèè â îêîëîïóïî÷íîé îáëàñòè.

Ñèìïòîì ðàçäðàæåíèÿ áðþøèíû îòðèöàòåëüíûé.

Ãëóáîêàÿïàëüïàöèÿ

Ñèãìîâèäíàÿêèøêàïîäâèæíîñòü íå íàðóøåíà, â ïðåäåëàõ 5 ñì, áîëåçíåííà ïðè ïàëüïàöèè, äèàìåòð å¸ óìåíüøåí, ïîâåðõíîñòü ãëàäêàÿ.

Íèñõîäÿùèéîòäåëïëîòíàÿ, áîëåçíåííàÿ, óð÷èò

Ñëåïàÿêèøêà – áåçáîëåçíåííàÿ, ýëàñòè÷íàÿ, äèàìåòðîì 3 ñì, ïîäâèæíîñòü 3-5 ñì.

Âîñõîäÿùèéîòäåëãëàäêàÿ, ðîâíàÿ, ýëàñòè÷íàÿ, áåçáîëåçíåííà, ñëåãêà ïîäâèæíà.

Òåðìèíàëüíûéîòðåçîêïîäâçäîøíîéêèøêèïîâåðõíîñòü ãëàäêàÿ, äèàìåòð 0,5 – 1 ñì, áåçáîëåçíåííàÿ.

Áîëüøàÿêðèâèçíàæåëóäêà – íà 2 ñì âûøå ïóïêà, ðîâíàÿ, ýëàñòè÷íàÿ.

Ïèëîðè÷åñêèéîòäåëæåëóäêàíå ïàëüïèðóåòñÿ

Ïîïåðå÷íî-îáîäî÷íàÿêèøêàïëîòíàÿ, áîëåçíåííàÿ, äèàìåòðîì 2 ñì

Ïå÷åíüóâåëè÷åíà – íà 4 ñì íèæå ð¸áåðíîé äóãè

Ñåëåç¸íêàíå ïðîùóïûâàåòñÿ

Ðàçìåðû âûñîòû ïå÷åíî÷íîé òóïîñòè:

ïî ïðàâîé îêîëîãðóäèííîé ëèíèè – 12 ñì

ïî ñðåäèííî-êëþ÷è÷íîé – 15 ñì

ïî ïåðåä. ïîäìûøå÷íîé – 13 ñì Ðàçìåðû ïå÷åíè ïðè ïåðêóññèè ïî Êóðëîâó: 14 õ 11 õ 9 ñì Ðàçìåðû ñåëåçåíêè 5 õ 7 ñì

Ïå÷åíü è æåë÷íûé ïóçûðü

Ïðè ãëóáîêîé ñêîëüçÿùåé ìåòîäè÷åñêîé ïàëüïàöèè ïî Îáðàçöîâó-Ñòðàæåñêî ïî ïðàâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè íèæíèé êðàé ïå÷åíè âûñòóïàåò íà 1 ñì èç-ïîä íèæíåé ðåáåðíîé äóãè, ðîâíûé, ìÿãêèé, ýëàñòè÷íîé êîíñèñòåíöèè

Ðàçìåðû ïå÷åíè ïî Êóðëîâó:

ïî ïðàâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè – 10 ñì

ïî ïðàâîé îêîëîãðóäèííîé ëèíèè – 9 ñì

ïî ïðàâîé ðåáåðíîé äóãå – 8 ñì

Æåë÷íûé ïóçûðü íå ïàëüïèðóåòñÿ.

Ñèñòåìàìî÷åâûäåëåíèÿ

Ñèìïòîì Ïàñòåðíàöêîãî – îòðèöàòåëüíûé ñ îáåèõ ñòîðîí

Íåðâíàÿñèñòåìà.

Ñîçíàíèå ÿñíîå, îõîòíî âñòóïàåò â êîíòàêò, îðèåíòèðóåòñÿ â ïðîñòðàíñòâå è âî âðåìåíè, ñîí íîðìàëüíûé, ïàìÿòü ñîõðàíåíà, ãîëîâíûõ áîëåé íåò, òîøíîòû, ðâîòû íåò, äâèãàòåëüíûå ôóíêöèè â íîðìå.

Ýíäîêðèííàÿñèñòåìà.

Ùèòîâèäíàÿ æåëåçà íå óâåëè÷åíà.

Ïîäæåëóäî÷íàÿæåëåçàíå ïðîùóïûâàåòñÿ.

Ìåñòíûå ïðîÿâëåíèÿ áîëåçíè (Status localis)

Ïðÿìàÿ êèøêà:

Ïàëüöåâèäíîå èññëåäîâàíèå äî 8 ñì áåçáîëåçíåííîå, ñòåíêè ãëàäêèå, òîíóñ ñôèíêòåðà ñîõðàíåí, àìïóëà ñâîáîäíà, ïàëüïàöèÿ êîï÷èêà áåçáîëåçíåííà.

Ïðåäâàðèòåëüíûéäèàãíîçèåãîîáîñíîâàíèå

Íà îñíîâàíèè æàëîá áîëüíîãî íà ÷àñòûé æèäêèé ñòóë ñ ïðèìåñüþ ñëèçè è êðîâè, ïîõóäàíèå, ñëàáîñòü, ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû; äàííûõ àíàìíåçà çàáîëåâàíèÿ: Îáîñòðåíèå ÍßÊ íà÷àëîñü â íà÷àëå àïðåëÿ ñ âûøåóêàçàííûõ æàëîá.

äàííûõ îáúåêòèâíîãî èññëåäîâàíèÿ: ßçûê âëàæíûé, îáëîæåí áåëîâàòûì íàëåòîì, æèâîò ìÿãêèé, áîëåçíåííûé ïðè ïàëüïàöèè, ñêëåðû æåëòóøíûå, ïîäêîæíàÿ êëåò÷àòêà íå âûðàæåíà, íà÷àëüíàÿ ñòàäèÿ êàõåêñèè, óâåëè÷åíû ïîäìûøå÷íûå, ïàõîâûå, ïîä÷åëþñòíûå ë/ó, ïëîòíîé êîíñèñòåíöèè, íå ñïàÿíû ìåæäó ñîáîé, ìûøöû ñëàáî ðàçâèòû,

Ñèãìîâèäíàÿêèøêàïîäâèæíîñòü íå íàðóøåíà, â ïðåäåëàõ 5 ñì, áîëåçíåííà ïðè ïàëüïàöèè, äèàìåòð å¸ óìåíüøåí, ïîâåðõíîñòü ãëàäêàÿ.

Íèñõîäÿùèéîòäåëïëîòíàÿ, áîëåçíåííàÿ, óð÷èò

Ìîæíî ïîñòàâèòü äèàãíîç: ÿçâåííûé êîëèò ëåâîñòîðîííåå ïîðàæåíèå ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè.

Ëàáîðàòîðíûåèññëåäîâàíèÿ:

1. ÎÀÊ

2. Àíàëèç êðîâè íà ñîäåðæàíèå ãëþêîçû

3. Àíàëèç êðîâè íà RW, Hbs, ÂÈ×, ãðóïïó êðîâè, ðåçóñ-ôàêòîð

4. ÎÀÌ

2. Èíñòðóìåíòàëüíûåèññëåäîâàíèÿ

1. ÝÊÃ

2. Ðåêòîðîìàíîñêîïèÿ

3. Èððèãîãðàôèÿ

Îáùèé àíàëèç êðîâè

Íà 9.04.13 09: 56

Íîðìà

Ëåéêîöèòû

5,6*109/L

3,50-10,0

Ýðèòðîöèòû

5,3*1012/L

3,80-5,80

Ãåìîãëîáèí

144 g/L

120 – 140 ã/ë

Ãåìàòîêðèò

46,4%

35,0-50,0

Ëèìôîöèòû

33,2%

17,0-48,0

Íåéòðîôèëû

49,9%

42,5-72,0

Òðîìáîöèòû

256*109/L

180 – 320 × 109/ë

Çàêëþ÷åíèå: Ñäâèãîâ îò íîðìû íåò.

Íà 15.04.13 09: 56

Íîðìà

Ëåéêîöèòû

5,8*109/L

3,50-10,0

Ýðèòðîöèòû

5,0*1012/L

3,80-5,80

Ãåìîãëîáèí

136 g/L

120 – 140 ã/ë

Ãåìàòîêðèò

43,6%

35,0-50,0

Ëèìôîöèòû

40,1%

17,0-48,0

Íåéòðîôèëû

49,9%

42,5-72,0

Òðîìáîöèòû

245*109/L

180 – 320 × 109/ë

Çàêëþ÷åíèå: Ñäâèãîâ îò íîðìû íåò.

Îáùèé àíàëèç ìî÷è:

Íà 9.04.13.

öâåò – íàñûùåííî-æåëòûé

ïðîçðà÷íîñòü – ñ/ì

ðåàêöèÿ – êèñëàÿ

óäåëüíûé âåñ – 1021

ñàõàð – îòð.

áåëîê – îòð.

ìèêðîñêîïèÿ îñàäêà:

ýïèòåëèé ïëîñêèé â ï/ç 2-1-1

ëåéêîöèòû â ï/ç 3-4-3

ñëèçü ++

Çàêëþ÷åíèå: Íàáëþäàåòñÿ íàëè÷èå ñëèçè è ëåéêîöèòîâ.

Îáùèé àíàëèç ìî÷è:

Íà 15.04.13.

öâåò – íàñûùåííî-æåëòûé

ïðîçðà÷íîñòü – ñ/ì

ðåàêöèÿ – êèñëàÿ

óäåëüíûé âåñ – 1021

ñàõàð – îòð.

áåëîê – îòð.

ìèêðîñêîïèÿ îñàäêà:

ýïèòåëèé ïëîñêèé â ï/ç 1-1

ëåéêîöèòû â ï/ç 3-4-2

Çàêëþ÷åíèå: Åäèíè÷íûå ëåéêîöèòû.

Ãðóïïà êðîâè: 00 (I) ãðóïïà Rh+

Èíñòðóìåíòàëüíûå ìåòîäû èññëåäîâàíèÿ:

1. ÝÊÃ îò 10.03.13

Ñèíóñîâûé ðèòì ñ ×ÑÑ 72 óä/ìèí

2. Ðåêòîðîìàíîñêîïèÿ

18 ñì ñâîáîäíîå ïðîäâèæåíèå òóáóñà, ïðîñâåò ïðÿìîé êèøêè íîðìàëüíîãî äèàìåòðà, òîíóñ ïîâûøåí, ñëèçèñòàÿ ãèïåðåìèðîâàíà, îòå÷íàÿ, ïîâåðõíîñòíûå è ãëóáîêèå ýðîçèè ðàçìåðîì 0,1*0,1 ñì., êðîâîòî÷èâîñòü êîíòàêòíàÿ, ñîñóäèñòûé ðèñóíîê íå÷åòêèé, êèøêà âîçäóõîì ðàñïðàâëÿåòñÿ óäîâëåòâàðèòåëüíî, âíóòðåííèå ãåìîððàèäàëüíûå óçëû íå óâåëè÷åíû.

3. Èððèãîãðàôèÿ

Óìåíüøåíèå âûðàæåííîñòè èëè îòñóòñòâèå ãàóñòðàöèè

Ðàâíîìåðíîå ñóæåíèå ïðîñâåòà êèøêè, å¸ óêîðî÷åíèå è ðèãèäíîñòü ñòåíîê (âèä “âîäîïðîâîäíîé òðóáû”)

Ïðîäîëüíàÿ îðèåíòàöèÿ ñêëàäîê ñëèçèñòîé îáîëî÷êè ñ èçìåíåíèåì ñòðóêòóðû èõ ïî òèïó ìåëêîé è êðóïíîé ñåò÷àòîñòè

Çàçóáðåííîñòü è íå÷¸òêîñòü êîíòóðîâ êèøå÷íîé òðóáêè, îáóñëîâëåííûå íàëè÷èåì ÿçâ è ïñåâäîïîëèïîâ.

Ýòèîëîãèÿ è ïàòîãåíåç.

Âûäåëåíî ðÿä êîíñòèòóöèîíàëüíûõ îñîáåííîñòåé ó áîëüíûõ íåñïåöèôè÷åñêèì ÿçâåííûì êîëèòîì: ñíèæåíèå àêòèâíîñòè ñèñòåìû ãèïîôèç – íàäïî÷å÷íèêè è ïðåîáëàäàíèå ñîìàòîòðîïíûõ è òèðîèäíûõ ðåàêöèé. Îáóñëîâëåííàÿ ñòðåññîì ñòèìóëÿöèÿ áëóæäàþùåãî íåðâà, ïðèâîäÿùàÿ ê âûñâîáîæäåíèþ àöåòèëõîëèíà, âûçûâàåò íàðóøåíèå ïåðèñòàëüòèêè òîëñòîé êèøêè è ãèïîêñèþ ýïèòåëèÿ è ïîäñëèçèñòîãî ñëîÿ, íàêîïëåíèå â íèõ ìîëî÷íîé êèñëîòû, óõóäøåíèå ñèíòåçà ñëèçè.  ðåçóëüòàòå ñíèæàåòñÿ ðåçèñòåíòíîñòü ñëèçèñòîé îáîëî÷êè òîëñòîé êèøêè è ïèùåâîå îáåñïå÷åíèå îáëèãàòíîé ìèêðîáíîé ôëîðû. Âñëåäñòâèå ýòîãî ðàçâèâàþòñÿ ãèïîêñèÿ êîëîíîöèòîâ, óñêîðåííîå ñëóùèâàíèå è íåêðîç, ñîïðîâîæäàþùèéñÿ ïîÿâëåíèåì â êðîâè àóòîàíòèãåíîâ ê ýïèòåëèþ òîëñòîé êèøêè. Çàòåì ïðîèñõîäèò ãåíåðàëèçàöèÿ ïðîöåññà ñî âñåìè êëèíè÷åñêèìè ïðîÿâëåíèÿìè, õàðàêòåðíûìè äëÿ ýòîãî çàáîëåâàíèÿ.

3. Íåñïåöèôè÷åñêèé ÿçâåííûé êîëèò, ïðåèìóùåñòâåííî ïðîêòîñèãìîèäèò, ýðîçèâíî-ãåìîððàãè÷åñêàÿ ôîðìà ñ ëàòåíòíûì òå÷åíèåì, ôàçà ðåìèññèè.

Ïðè òÿæåëîì òå÷åíèè íåñïåöèôè÷åñêîãî ÿçâåííîãî êîëèòà ðàçâèâàþòñÿ âîäíî-ýëåêòðîëèòíûå ðàññòðîéñòâà ñ îáåçâîæèâàíèåì, ðåçêîé ñëàáîñòüþ, íàðóøåíèåì ìûøå÷íîãî òîíóñà.  êðîâè ñíèæàåòñÿ êîíöåíòðàöèÿ êàëèÿ, êàëüöèÿ, ðåæå íàòðèÿ è õëîðà.

Ïðè ïàëüïàöèè ïåòëè òîëñòîé êèøêè òåñòîâàòîé êîíñèñòåíöèè èç-çà ðåçêîãî ñíèæåíèÿ òîíóñà, ïàëüïàöèÿ ñîïðîâîæäàåòñÿ øóìîì ïëåñêà. Æèâîò âçäóò.

Êëàññèôèêàöèÿ íåñïåöèôè÷åñêîãî ÿçâåííîãî êîëèòà

Êëèíè÷åñêàÿ ôîðìà

Òå÷åíèå

Ñòåïåíü àêòèâíîñòè

Ñòåïåíü òÿæåñòè

à) îñòðàÿ

à) áûñòðî ïðîãðåññèðóþùåå

à) îáîñòðåíèå

à) ëåãêàÿ

á) õðîíè÷åñêàÿ

á) íåïðåðûâíî ðåöèäèâèðóþùåå

á) çàòóõàþùåå îáîñòðåíèå

á) ñðåäíåé òÿæåñòè

â) ðåöèäèâèðóþùåå

â) ðåìèññèÿ

â) òÿæåëàÿ

ã) ëàòåíòíîå (ñòåðòîå)

2. Àíàòîìè÷åñêàÿ õàðàêòåðèñòèêà

Ïðîòÿæåííîñòü

Ìàêðîñêîïè÷åñêàÿ õàðàêòåðèñòèêà

Ìèêðîñêîïè÷åñêàÿ õàðàêòåðèñòèêà

à) ïðîêòèò

à) ýðîçèâíî-ãåìîððàãè÷ññêèé êîëèò

à) ïðåîáëàäàíèå äåñòðóêòèâíî âîñïàëèòåëüíîãî ïðîöåññà

á) ïðîêòîñèãìîèäèò

á) ÿçâåííî-äåñòðóêòèâèûé êîëèò

á) óìåíüøåíèå âîñïàëèòåëüíîãî ïðîöåññà ñ ýëåìåíòàìè ðåïàðàöèè

â) ñóáòîòàëüíîå ïîðàæåíèå

â) ïîñëåäñòâèÿ âîñïàëèòåëüíîãî ïðîöåññà

ã) òîòàëüíîå ïîðàæåíèå

3. Îñëîæíåíèÿ

Ìåñòíûå

Îáùèå

à) ïåðôîðàöèÿ òîëñòîé êèøêè

ä) âòîðè÷íàÿ êèøå÷íàÿ èíôåêöèÿ

à) ôóíêöèîíàëüíûé ãèïîêîðòèöèçì

á) êèøå÷íîå êðîâîòå÷åíèå

å) èñ÷åçíîâåíèå ñëèçèñòîé îáîëî÷êè (ïîëíîå, ÷àñòè÷íîå) òîëñòîé êèøêè

á) ñåïòèöåìèÿ, ñåïñèñ

â) ñóæåíèå êèøêè

æ) òîêñè÷åñêîå òîëñòîé êèøêè

â) àðòðèòû, ñàêðîèëåèòû

ã) ïñåâäîïîëèïîç

ã) ïîðàæåíèÿ êîæè, ãëàç

ä) íåôðèò, àìèëîèäîç 

å) ôëåáèòû 

æ) äèñòðîôèÿ ïå÷åíè, äðóãèõ îðãàíîâ

Ìàññèâíûå êðîâîòå÷åíèÿ ïðè íåñïåöèôè÷åñêîì ÿçâåííîì êîëèòå íàáëþäàþòñÿ ðåäêî, òàê êàê êðóïíûå ñîñóäû îáû÷íî íå ïîâðåæäàþòñÿ, íî äëèòåëüíûå êðîâîïîòåðè äîâîëüíî áûñòðî ïðèâîäÿò ê ðàçâèòèþ ãèïîõðîìíîé æåëåçîäåôèöèòíîé àíåìèè.

Ó áîëüíûõ íåñïåöèôè÷åñêèì ÿçâåííûì êîëèòîì âîçìîæíû âíåêèøå÷íûå ìàíèôåñòàöèè áîëåçíè: ïîðàæåíèÿ êîæè, ãëàç, ñóñòàâîâ è ïîçâîíî÷íèêà.

ÿçâåííûé êîëèò çàáîëåâàíèå ëàáîðàòîðíûé

Íåðåäêî ïðè âûñîêîé àêòèâíîñòè ïîâåðõíîñòü ñëèçèñòîé îáîëî÷êè êèøêè ñïëîøü ïîêðûòà ôèáðèíîçíî-ãíîéíûì íàëåòîì, ïîñëå óäàëåíèÿ êîòîðîãî îáíàðóæèâàåòñÿ çåðíèñòàÿ äèôôóçíî êðîâîòî÷àùàÿ ïîâåðõíîñòü ñ ìíîæåñòâåííûìè ÿçâàìè ðàçëè÷íîé ãëóáèíû è ôîðìû áåç ïðèçíàêîâ ýïèòåëèçàöèè. Äëÿ ÿçâåííîãî êîëèòà õàðàêòåðíû îêðóãëûå è çâåçä÷àòûå ÿçâû, ÿçâû-îòïå÷àòêè, îáû÷íî íå ïðîíèêàþùèå ãëóáæå ñîáñòâåííîé ïëàñòèíêè ñëèçèñòîé îáîëî÷êè, ðåäêî – â ïîäñëèçèñòûé ñëîé. Ïðè íàëè÷èè ìíîæåñòâåííûõ ìèêðîÿçâ èëè ýðîçèé ñëèçèñòàÿ ?