Марихуана при язвенном колите

: 21.08.2018

Марихуана – наркотическое средство, получаемое из посевной конопли (Cannabis sativa), в некоторых странах, включая несколько американских штатов, разрешена для медицинского употребления. Конопля и ее психоактивные вещества (каннабиноиды) используется для купирования тошноты при химиотерапии, против хронических болей и спазмов и т.д. Считается, что марихуана существенно уменьшает симптомы воспалительных заболеваний кишечника, таких как язвенный колит и болезнь Крона. Недавно группа американских и британских ученых выяснила механизм противовоспалительного действия каннабиса на кишечник

В нашем кишечнике всегда присутствует множество микроорганизмов, как наших постоянных обитателей, так и попадающих туда с пищей. И если среди них нет болезнетворных, иммунная система обычно на них не реагирует. Тем не менее она всегда находится в «боевой готовности» на случай проникновения патогенов, которых нужно быстро уничтожить. Такое напряженное состояние предрасполагает к возможности «ложного срабатывания», когда иммунная система организма начинает атаковать слизистую оболочку кишечника: запускается аутоиммунный процесс. 

Критическим этапом в развитии такого воспаления является миграция в просвет кишечника иммунных клеток нейтрофилов – эти лейкоциты служат первой линией защиты организма от бактериальных инфекций. Ученые из Медицинской школы Массачусетского университета (США) и Университета Бата (Великобритания) ранее уже выяснили механизм этого явления: чтобы «приманить» нейтрофиллы, белок MRP2 (переносчик различных химических соединений через мембрану клетки) обеспечивает поступление на слизистую кишечника хемоаттрактанта HxA3. 

В регуляции обратного процесса, «отпугивающего» нейтрофилы, исследователи заподозрили другой белок-переносчик – Р-гликопротеин, так как в кишечнике лабораторных мышей, у которых этот белок отсутствовал, воспаление развивалось спонтанно. Было высказано предположение, что Р-гликопротеин также переносит в просвет кишечника какое-то соединение, на этот раз замедляющее миграцию нейтрофилов. Так как Р-гликопротеин служит транспортером для гидрофобных, т.е. нерастворимых в воде веществ, поиск вели среди молекул липидной природы. 

Работая с клеточной культурой эпителиальных клеток слизистой кишечника человека, ученые выделили и идентифицировали молекулярную фракцию, обладающую способностью замедлять миграцию нейтрофилов. И оказалось, что эти молекулы способны связываться с каннабиоидным рецептором CB2. 

Каннабиоидные рецепторы получили свое название благодаря тому, что их открыли именно как рецепторы для психоактивных веществ марихуаны. Однако в организме вырабатываются и собственные, эндогенные каннабиоиды, которые и связываются с этими рецепторами. Главные каннабиоидные рецепторы CB1, расположенные на мембранах нейронов, участвуют в регуляции правильной работы синапсов, а периферические CB2 активны на мембранах клеток иммунной системы.

В экспериментах на лабораторных мышах, у которых был «выключен» ген, кодирующий белок CB2, проявления острого кишечного воспаления были выражены сильнее. При «выключении» же гена, кодирующего Р-гликопротеин, уровень эндогенных каннабиоидов на слизистой кишечника животных снизился, а миграция нейтрофилов усилилась. 

Таким образом выяснилось, что именно Р-гликопротеин участвует в процессе, «отключающем» воспалительную реакцию слизистой кишечника. И делает он это, транспортируя в просвет кишечника эндогенные каннабиоиды, «отпугивающие» нейтрофилов. По-видимому, действие каннабиоидов осуществляется через рецепторы CB2, располагающихся на клетках иммунной системы. Вероятно, тот же механизм работает в случае приема марихуаны: если собственная система организма дает сбой, делу могут помочь каннабиоиды, содержащиеся в конопле.

Ученые надеются, что результаты их работы помогут разработать новые способы лечения воспалительных заболеваний кишечника и, может быть, и других патологий, связанных с воспалением. Ведь обнаруженный механизм действия каннабиоидов вполне может функционировать и в других тканях и органах.

Фото: https://commons.wikimedia.org и https://pixabay.com

Подготовила Мария Перепечаева

: 21.08.2018

Язвенный колит (UC) и болезнь Крона являются двумя основными заболеваниями под ВЗК, где, как было показано, КБД обладает большим потенциалом.

В отчетах, посвященных исследованиям грызунов, было установлено, что КБД не только приносит пользу симптомам ВЗК, но также показывает невероятную надежду как возможное лечение.

Немного о воспалительных заболеваниях кишечника – ВЗК

ВЗК – не следует путать с синдромом раздраженного кишечника (СРК) – является хроническим заболеванием, вызывающим воспаление в пищеварительном тракте.

Существует две формы заболевания: язвенный колит (НЯК) и болезнь Крона. Язвенный колит поражает толстую кишку и прямую кишку, а болезнь Крона поражает весь желудочно-кишечный тракт; от рта до ануса. Большинство страдающих только надеяться хотя бы контролировать свои симптомы, поскольку никакого определенного лечения нет.

Одни из некоторых симптомов ВЗК:

• тяжелая диарея
• усталость
• тошнота
• колики
• потеря веса
• недоедание
• ректальное кровотечение
• воспаление глаз

Когда происходят приступы, они, как говорят, изнуряют в лучшем случае и угрожают жизни в худшем случае. И из большинства пациентов, которым поставили диагноз до 30 лет, большинство страдающих в конечном итоге живут с их болезнью в течение десятилетий, практически не получая помощи от этих симптомов. 

КБД для страдающих ВЗК

К счастью, исследования влияния лекарственной конопли прошли долгий путь, и теперь именно КБД пробивает свой путь, с предстоящими исследованиями, касающимися его терапевтических качеств. Общество GI, канадское общество для исследования кишечника, является лишь одним из исследований, ведущих путь к использованию КБД при ВЗК.
Они сообщили о проведенных исследованиях в отношении использования КБД масла для колита и «обнаружили, что введение КБД после возникновения воспаления уменьшило его и, что введение КБД до возникновения воспаления предотвратило его появление вообще».

Доктор Иордан Тишлер, врач из Гарвардского медицинского института из Университета Ингале MD Health and Wellness, также использует это древнее растение – коноплю для лечения ряда заболеваний, включая воспалительную болезнь кишечника. Он говорит, что конопля гораздо менее вредна по сравнению с традиционной медициной и утверждает, что он может сосчитать пациентов, испытывающих отрицательные побочные эффекты от конопли, на пальцах одной руки. 

Из-за этого доктор Тишлер обнаружил, что, когда КБД назначают своим пациентам, страдающим от форм ВЗК, они чувствуют себя все также или намного лучше, без чрезмерных побочных эффектов, вызванных обычными фармацевтическими препаратами. Хотя Тишлер верит в преимущества КБД, он также подчеркивает необходимость тщательного планирования режима, соблюдения пациентом последующих мер в качестве поиска улучшения и облегчения состояние – как и при любом другом лечении.

Отзывы:

• Дэн Макмахон, страдающий ВЗК и писатель, написал для HoneyColony о своем опыте использования КБД масла для язвенного колита, заболеваний Крона и симптомов ВЗК:

«КБД вернул меня к нормальной жизни после стольких лет изнурительной боли и груды рецептурных препаратов, что заставляло меня чувствовать, что я больше никогда не смогу вернуться к прежней жизни. Я смог отказаться от всех моих лекарств, отпускаемых по рецепту, и до сих пор использую КБД продукты почти каждый день».

• Многие другие свидетельствуют о преимуществах использования КБД против колита (НЯК) и других заболеваний с воспалением в его центре. Барри, пользователь КБД масла против язвенного колита, объясняет:

«Я 59-летний мужчина, и я впервые был диагностирован с НЯК осенью 2015 года. После 23-килограммовой потери веса и суицидным настроением я прочитал, что конопля может облегчить симптомы. Я был против использования обычных лекарств из-за действительно страшных побочных эффектов, некоторые из которых я испытал благодаря использованию месаламина. Я приобрел коноплю в июле 2016 года и курил, использовал через вапойрайзер и капал внутренне его в течение дня и ночи … Я набрал 14 кг с октября с ежедневным 2-3 твердым стулом. Я в полной ремиссии и буду продолжать такой режим неограниченно, потому что он действительно работает».

• Другой больной НЯК, как и Барри, обнаружил замечательное облегчение с использованием КБД:

«Это сработало!.. Я, 53-летний мужчина, с диагнозом сильного болевого колита / НЯК. Июнь 2016 года, неделя в больнице и два переливания, потерял 13 кг… Местный доктор продвигал Ремикейд (Инфликсимаб). После были две процедуры и тяжелая аллергическая реакция во время третьей инфузии, которая заставила меня попробовать коноплю в первый раз в моей жизни. Я перестал принимать все лекарства и курил четыре ингаляции ночью перед сном. Я могу буквально прочувствовать, как после курения моя толстая кишка расслабляется, и через несколько дней движения кишечника исправились и успокоились … хорошая диета вместе с ночной коноплей. Никаких проблем и хороший стул уже в течении 4 меясцев».

Источник: https://www.endoca.com/blog/research-showed-cbd-for-colitis/

Оксана Михайловна Драпкина, профессор, доктор медицинских наук:

– Я предоставляю слово Щукиной Оксане Борисовне. Мы опять в Санкт-Петербурге. Оксана Борисовна, «Оптимизация терапии язвенного колита. Калейдоскоп клинических наблюдений».

Оксана Борисовна Щукина, доценит, кандидат медицинских наук:

– Глубокоуважаемые коллеги, добрый день! Прежде всего, хотелось бы сказать, что когда мы касаемся вопросов лечения язвенного колита, мы обязательно подчеркиваем различия, касающиеся стандартных подходов для купирования тяжелой, фульминантной атаки язвенного колита и индукции ремиссии язвенного колита легкой и средней степени тяжести. Кроме того, назначая терапию, мы должны учитывать локализацию поражения – проктит это, левосторонний язвенный колит или тотальный, распространенный язвенный колит. И, наконец, наша лечебная тактика будет отличаться в зависимости от стадии заболевания – имеем мы дело с обострением язвенного колита, и тогда речь идет об индукции ремиссии, клинико-эндоскопической ремиссии с отменой стероидов, либо мы говорим об уже достигнутой ремиссии язвенного колита, и речь идет о поддержании без стероидов с эндоскопической оценкой.

Следует подчеркнуть, что язвенный колит на сегодняшний день является неизлечимым заболеванием, и поэтому терапия для пациентов пожизненной является. В отличие от болезни Крона, поражение затрагивает только толстую кишку, поэтому хирургическое излечение возможно проведением операции колпроктэктомии. Что касается лечения препаратами 5-аминосаллициловой кислоты легкой и средней тяжести язвенного колита, то у 80% пациентов больных эти препараты являются вполне эффективными. Консенсус говорит, что все препараты месалазина одинаково эффективны, в ряде случаев повышение дозы месалазина более 3-4 г приводит к более быстрому достижению ответа. Рекомендуется назначение месалазина с учетом не только эффективности, но также и учитывается способ высвобождения действующего вещества, кратность приема, что влияет на приверженность лечению, и различные системы доставки месалазина, потому что препарат работает конкретно в том сегменте толстой кишки, куда он доставлен. Поэтому говоря в целом об одинаковой эффективности месалазинов, у каждого конкретного пациента эффективность может быть индивидуальной, в зависимости от этих его свойств.

Я остановлюсь на трех случаях клинических – это будет фульминантная атака язвенного колита, тяжелая атака и язвенный колит средней степени тяжести – и на клинических примерах попытаюсь подчеркнуть особенности оптимизации терапии по индукции ремиссии и по поддержанию ремиссии у этих пациентов. Итак, пациентка 1972 года рождения, в тридцатичетырехлетнем возрасте бросает курить. В последующем, спустя примерно год после родов фульминантная атака язвенного колита – стул до 12 раз, высокая лихорадка, со снижением гемоглобина до 96, с ускоренным СОЭ до 62, С-реактивный белок при норме 5 до 136, и эндоскопический индекс тяжести равен 8 баллам, то есть максимальный. Пациентка была переведена из инфекционной больницы, где исключалась инфекция кишечная, в наш специализированный стационар. Это тяжелая атака по индексу Трулов-Виттса, поэтому была назначена терапия внутривенными стероидами, но в течение двух недель ответа на терапию не было.

Пациентка не ухудшалась, поэтому всякий раз обсуждая оперативное лечение с колопроктологами, вопрос об операции откладывался, и индукции ремиссии было решено достичь антицитокиновой терапией, то есть пациентке назначен был ремикейд в связи с отсутствием ответа на внутривенные стероиды. Подключалась также терапия иммуносупрессорами азатиоприна. Пациентка ответила на индукционный курс и в течение практически 8 месяцев получала комбинированную терапию ремикейдом и азатиоприном. Проведено было 6 инфузий. Она получала ремикейд, азатиоприн, препараты 5-аминосаллициловой кислоты, и в сентябре сохраняющаяся клиническая ремиссия, но препарат исчезает в аптечной сети, и седьмая инфузия в ноябре не была проведена. Но пациентка оставалась в ремиссии, продолжала получать азатиоприн, препараты 5-аминосаллициловой кислоты, и когда через 3 месяца, в феврале 2010 года появляется ремикейд, вопрос встал, следует ли продолжать антицитокиновую терапию пациентке, находящейся в ремиссии. По обследованию нормальный кальпротектин, нормальное самочувствие, и решено воздержаться от продолжения инфузий и продолжить их в случае ухудшения самочувствия.

Пациентка приходит через год, в январе 2012 года. У нее нормальный кальпротектин, у нее нормальная эндоскопическая картина, проводится исследование на рыхлость, ранимость (…)(05:11), тест отрицательный, что говорит о хорошем, глубоком заживлении слизистой оболочки, гистологическая ремиссия также подтверждается, и пациентка просит отменить иммуносупрессоры в связи с тем, что среди побочных эффектов ей не нравится, она настороженно относится к перечисленным там побочным эффектам иммуносупрессоров. Продолжается терапия 5-аминосаллициловой кислоты, в течение года она получает уже «Мезавант». Сначала шла 1 таблетка, но после отмены иммуносупрессоров мы переходим на 2 таблетки «Мезаванта», и через год оценивается ремиссия клиническая по кальпротектину, и на сегодняшний день пациентка пребывает в состоянии ремиссии клинической и лабораторной ремиссии.

Почему в данном случае нам удалось уйти от азатиоприна? Азатиоприн показан в следующих ситуациях, говорит Консенсус последний по язвенном колиту: рецидивы, возникающие на фоне поддерживающей терапии адекватными дозами 5-аминосаллициловой кислоты, или непереносимость этих препаратов. Пациентка у нас не получала лечение, это была фульминантная атака язвенного колита, поэтому в данном случае, несмотря на то, что индукция ремиссии была достигнута ремикейдом, мы позволили себе уйти от азатиоприна и остаться на адекватных дозах 5-аминосаллициловой кислоты. Таким образом, особенностью данного клинического наблюдения является то, что это фульминантное начало язвенного колита. У пациентки была резистентность к внутривенным стероидам, что привело к необходимости подключить «спасательную» терапию как альтернативу колэктомии ремикейдом (инфликсимабом).

Ремиссия была достигнута комбинированной схемой – это ремикейд, азатиоприн, 5-аминосаллициловая кислота. Поддерживающая терапия осуществлялась азатиоприном и 5-аминосаллициловой кислотой. Ушли от ремикейда, потому что ранее она не получала азатиоприн, это согласуется с данными Консенсуса, и очень важным фактором является то, что пациентка была полностью привержена лечению. Наконец, отмена азатиоприна стала возможна при условии опять же таки приверженности поддерживающей терапии адекватным дозам 5-аминосаллициловой кислоты, ранее пациентка не получала до фульминантные атаки. Ну, и отказ от местных форм 5-аминосаллициловой кислоты с переходом на мультиматриксную форму месалазина («Мезавант») позволил достичь очень хорошей приверженности. Клинический случай – пациент 1987 года рождения. Также бросил курить, и где-то через 7 месяцев у двадцатиоднолетнего молодого человека повышается температура, учащается стул, лабораторная активность в виде ускорения СОЭ, повышение С-реактивного белка, также достаточно тяжелый эндоскопический индекс тяжести язвенного колита. Это язвенный колит распространенный, тоже тяжелое течение, высокая активность, и назначаются внутривенные стероиды для индукции ремиссии с последующим переходом на стероиды внутрь.

Назначается также азатиоприн, почему, потому что индукция проводится с назначением внутривенного преднизолона, поэтому обязательно подключаем сразу же азатиоприн, и получает он месалазин внутрь и ректально, комбинированную схему. Очень долго получает стероиды, постепенная отмена – 6 месяцев постепенно снижаем дозу, продолжает получать азатиоприн, месалазин, и после отмены стероидов развивается лейкопения на азатиоприне, в связи с чем мы вынуждены отказаться от этого препарата. Остается он на 5-аминосаллициловой кислоте, в общем-то, полная доза – 3 г внутрь и свечка «Салофальк» 0,5 г ректально. Контроль ремиссии. Чувствует он себя хорошо, контроль ремиссии осуществляется уровнем фекального кальпротектина, и без азатиоприна он удерживает ремиссию на месалазине, на комбинированных препаратах. Естественно, местное лечение не очень нравится молодому человеку, в связи с чем в начале 2011 года он переходит на назначение мультиматриксного месалазина («Мезаванта») в дозе 2 таблетки. Он приходит на контрольный визит в марте 2012 года, через год – нормальный фекальный кальпротектин, полностью зажившая слизистая оболочка с эндоскопическим индексом тяжести 0, и проведением пробы на рыхлость и кровоточивость – также она отрицательная, глубокая гистологическая ремиссия без базального плазмоцитоза.

Пациент продолжает принимать «Мезавант» 2 таблетки однократно утром, очень удобная схема. Он полностью привержен терапии, это его вполне устраивает, на сегодняшний день находится в ремиссии. Особенности этого клинического наблюдения: тяжелая атака, внутривенно преднизолон назначается для индукции ремиссии; стероидозависимость развивается, она преодолевается назначением азатиоприна. Поддерживающая терапия азатиоприном и препаратами 5-аминосаллициловой кислоты, к сожалению, невозможна из-за развития лейкопении, то есть миелотоксичности на фоне азатиоприна, и возможность отмены азатиоприна на фоне того, что пациент полностью привержен терапии 5-аминосаллициловой кислотой. И сразу подчеркнем, что до начала болезни, до появления первых симптомов он был нелеченым пациентом 5-аминосаллициловой кислотой, поэтому мы спокойно можем уйти от азатиоприна. Ну, и отказ от местных форм 5-аминосаллициловой кислоты, назначением месалазина мультиматриксного только внутрь, да еще раз в день, это очень удобно, позволило достичь прекрасной приверженности.

И, наконец, третий случай – пациентка со средней степенью тяжести язвенного колита, двадцатидевятилетняя больная. Появился стул более слабый с примесью крови, эндоскопический индекс тяжести – 5 баллов. Назначена была стандартная терапия – это месалазин внутрь и в клизмах, с быстрым достижением ремиссии – фактически за 2 месяца пациентка чувствовала себя уже прекрасно и бросила принимать эти препараты, то есть перестала принимать. На этом фоне развивается обострение, с ускорением СОЭ, с эндоскопической активностью, и пациентке рекомендован все-таки прием индукционного курса месалазина 3 г и свечка 2 раза в день ректально месалазина для индукции ремиссии. Ремиссии она достигает достаточно быстро, но затем начинает опять же таки то принимать, то не принимать месалазин, то ставит свечку, когда появляется кровь, то перестает ее ставить. И когда она пришла в очередной раз на прием – это был январь 2011 года – с ней проведена была жесткая беседа о необходимости сохранения ремиссии, что появление крови в стуле – это только вершина айсберга, что сохраняющееся воспаление в слизистой приводит к совершенно ненужным, грозным последствиям. Назначена была стандартная индукционная вновь доза – 3 г внутрь и 0,5 г ректально, достигнута была очень быстро ремиссия, и настолько она хорошо себя чувствовала, что опять начала сомневаться в терапии. Обратилась буквально через 3 месяца, можно ли что-то сделать с ректальными формами, не нравятся ей свечки. Назначена была поддерживающая ремиссию терапия мульматриксиным месалазином («Мезавантом»), всего одна таблетка, хотя в инструкции к препарату указывается, что поддержание ремиссии обеспечено должно быть 2 таблеточками, 2,4 г в сутки.

Но учитывая, что у пациентки не было тяжелых каких-то симптомов проктита, и она очень хорошо отвечала на терапию 5-аминосаллициловой кислотой, вполне достаточно для нее одной дозы 1,2 г поддерживающей оказалось. Она пришла через почти год – нормальный кальпротектин, полностью привержена терапии, и на следующий год, вот в январе 2013 года, обращается к нам с вопросом, что ей делать, она собирается беременеть. Она вообще сомневается, есть ли у нее язвенный колит, что так она себя прекрасно чувствует, может быть, ей с этой таблеточкой, уже и прекращать ее принимать. Мы отправляем пациентку на исследование. Клиническая ремиссия подтверждается эндоскопической ремиссией, отсутствует рыхлость, ранимость при проведении теста давлением на слизистую оболочку, морфолог нам доказывает, что здесь нет базального плазмоцитоза, то есть полная глубокая гистологическая ремиссия, и пациентке предложено продолжать месалазин одну таблетку постоянно, планировать беременность.

Это вполне допустимый препарат, и даже нужно его принимать, обязательно защищать слизистую на момент беременности, родов и кормления. Контролировать фекальный кальпротектин – она это делает, данные в 2013 году, на январь 2014-го вполне нас устраивают, и рекомендовано контролировать фекальный кальпротектин каждые 4-6 месяцев. Продолжать принимать «Мезавант» одну таблетку, и если будет повышение уровня фекального кальпротектина, добавить свечи с 5-аминосаллициловой кислотой. В данном случае локализация язвенного колита была левосторонняя, но вовлечена была слепая кишка, поэтому ограничиться топическим месалазином мы не могли, нам обязательно нужно было назначать терапию и внутрь 5-аминосаллициловой кислоты. И основным фактором отсутствия стойкой ремиссии являлось отсутствие приверженности лечению. Пациентке не нравилось большое количество таблеток, не нравились ректальные формы, и отказ от ректальных форм, перевод на фактически одну таблетку в день утром, не обременяющую, так скажем, по жизни, привел к хорошей приверженности.

И два последних слайда. Мы часто сталкиваемся в нашем центре с тем, что пациентам очень неадекватно, не всегда вовремя назначаются стероиды. Что говорит об этом Консенсус? Когда назначать стероиды пациентам? Как нужно оценивать правильно ответ на терапию 5-аминосаллициловой кислотой? Стероиды назначаем в том случае, если ухудшение наступает на адекватной дозе месалазина. То есть когда назначается более 2 г в сутки, а пациент ухудшается, тогда подключаем стероиды. Следующая ситуация – когда нет улучшения в течение 10-14 дней терапии месалазином, то есть сохраняется примесь крови в стуле, обсуждаем вопрос о назначении стероидов. И, наконец, если к 4-6 неделе тоже нет полного клинического ответа, то есть сохраняется кровь в стуле. Интересное исследование, которое проводилось по «Мезаванту», по мультиматриксному месалазину. Пациенты, которые не ответили к 8-й неделе на прием «Мезаванта», достигали клинической ремиссии в 60% случаев в последующие 8 недель. То есть если они 8 последующих недель принимали максимальную дозу препарата – это 4 таблетки, 4,8 г – 60% из тех, кто не ответил к 8-й неделе, отвечали в течение последующих 8 недель. Это очень важная информация для клиницистов. То есть если пациент не ухудшается, то медленно и верно нужно пытаться дождаться этих еще 8 недель, потому что у всех заживление идет разным темпом, у всех немножко разный ответ со стороны слизистой на терапию.

Наконец, мы говорим, что левосторонний язвенный колит, в общем-то, можно лечить топически, назначая клизмы или пену, но Консенсус в этом случае говорит, что можно попытаться начать терапию в случае легкого язвенного колита, средней степени тяжести, назначая мультиматриксный месалазин, который охватывает не только восходящий, поперечно-ободочный отдел ободочной кишки, нисходящую кишку, и в прямой кишке, в общем-то, достаточно 5-аминосаллициловой кислоты. Поэтому можно начать с таблетированных форм, и только в том случае, если сохраняется симптоматика, не заживает прямая кишка, добавить топические формы. Спасибо за внимание.