Малоинвазивных метод при камнях в почках
В эпоху динамично развивающихся методов эндоскопической хирургии мочекаменная болезнь остается одним из заболеваний, которые чаще всего лечат в урологических отделениях. В статье представлены наиболее важные вопросы, касающиеся уретерореноскопической литотрипсии (URSL) и чрескожной нефролитотрипсии (PCNL), как наиболее часто используемых минимально инвазивных хирургических процедур.
Некоторые факты о мочекаменной болезни
Мочекаменная болезнь — это заболевание, известное на протяжении тысячелетий. Самая древняя находка — камень мочевого пузыря, найденный Эллиотом Смитом в мумии таза, хранящейся в древнеегипетской гробнице с 4800 г. до н.э. Самые ранние сохранившиеся описания мочекаменной болезни были найдены в Асуту в Месопотамии. Удаление камней из мочевого пузыря было одним из первых, чтобы подробно описал Сушруту в сборнике текстов, посвященных народной медицине, используемой в древней Индии.
За последнее десятилетие был достигнут большой прогресс в понимании этиологии, диагностики и, прежде всего, в лечении мочекаменной болезни. Разработка эндоскопических методик и аппаратов для дробления камней значительно сократила количество открытых операций, выполняемых при этой патологии.
В Европе страдает мочекаменной болезнью около 5-10% населения. Согласно отчетам в других регионах мира, этот процент может быть даже выше. Географических районов, где уролитиаз встречается редко, очень мало: к ним относятся Гренландия и побережье Японии.
Это заболевание чаще встречается у пациентов старше 30 лет. Мужчины страдают от уролитиаза в три раза чаще, чем женщины. Для людей, переживших приступ почечной колики, вероятность повторных колик составляет приблизительно 15% через 3 года и 30-50% в следующие 15 лет. Мочекаменная болезнь — многолетнее заболевание, и среднее время между последовательными приступами почечной колики составляет 9 лет.
Ежегодная распространенность мочекаменной болезни в промышленно развитых странах оценивается в 1500-2000 случаев. При этом около 25% пациентов нуждаются в активном удалении камней.
Диагностика при мочекаменной болезни
Мочекаменная болезнь часто протекает бессимптомно, и пациент узнает о наличии солевых отложений случайно на УЗИ брюшной полости. Боль возникает, уже тогда, когда отток мочи из почки блокируется отложением в почечной лоханке или мочеточнике.
УЗИ брюшной полости
Боль при коликах локализуется в поясничной области, иррадиирует в пах, яичко, половой член или медиальную поверхность бедра. Тошнота, рвота и вздутие живота — общие симптомы.. Они могут сопровождаться нарушениями и повышенной срочностью мочеиспускания. Пациент беспокоится, не может найти удобную позу. Физикальное обследование показывает болезненность почек при глубокой пальпации и постукивании в поясничной области (симптом Гольдфлама).
Диагностика мочекаменной болезни строится на тщательно собранном анамнезе и физикальном осмотре.
Должны быть выполнены регулярное общее обследование и посев мочи. У большинства пациентов присутствует микро- или макроскопическая гематурия. Анализ осадка мочи позволяет идентифицировать кристаллы и, таким образом, косвенно определить их химический состав. Тестирование должно проводиться дважды.
Для определения общей функции почек измеряются уровни мочевины и креатинина в крови. Значительно увеличенное количество лейкоцитов, сопровождаемое лихорадкой, говорит об острой инфекции.
Визуальные тесты подтверждают клинический диагноз мочекаменной болезни. Для правильного назначения лечения важно определение размера осадка, его местоположения и степени затруднения оттока мочи.
На обзорном снимке врач может увидеть около 90% камней, находящихся в мочевыводящих путях. Самую сильную тень на рентгенограмме дают камни оксалата кальция, более слабую — струвиты, еще более слабую — цистины. Отложения из мочевой кислоты не имеют тени. Урография позволяет точно определить местоположение осадка, а также дополнительно информирует о функции почек и степени затруднения оттока мочи.
При мочекаменной болезни нижнего мочеточника следует сделать снимок после мочеиспускания. Он покажет препятствие, закупоривающее отток из мочевого пузыря. При проблемах с почками, вызванных нарушением кровотока, нужно сделать снимок через 2-3 часа после введения контрастного вещества.
Уретеропиелография выполняется при нарушенной функции почек и гидронефрозе, подтвержденном УЗИ брюшной полости. Этот тест также проводится в мочеточнике для лучшей видимости камней на обзорном изображении.
УЗИ брюшной полости — широко доступный неинвазивным тест. Его нужно сделать до рентгена. Ультразвук, в зависимости от типа аппарата, позволяет визуализировать отложения диаметром несколько миллиметров. Кроме того, он позволяет оценить степень задержки мочи, состояние паренхимы и наличие не затененных камней. Благодаря безвредности его можно проводить пациентам с аллергией на контраст, детям и беременным женщинам.
Все чаще в диагностике заболеваний брюшной полости, в том числе мочекаменной болезни, используется спиральная компьютерная томография. Но это очень дорогой метод.
Лечение мочекаменной болезни
За последние два десятилетия был достигнут большой прогресс в методах удаления камней из мочевыводящих путей. Значительное количество отложений устраняется спонтанно, но в прошлом хирургическое удаление камней было очень распространенной урологической процедурой.
В настоящее время большинство камней могут быть удалены с использованием минимально инвазивных процедур. Несмотря на эти достижения, проблема рецидива мочекаменной болезни все еще актуальна, а процедур, направленных на остановку процесса образования, все еще недостаточно.
Размер, форма камня и его расположение являются предварительными факторами, которые влияют на решение активно удалять отложения. Перед любой операцией следует рассмотреть потенциал для самопроизвольного удаления. Самопроизвольное изгнание возможно у 80% пациентов с диаметром камня <4 мм. В случае отложений диаметром> 7 мм вероятность самопроизвольного удаления незначительна.
Клинические исследования показали, что бессимптомные камни в почках рано или поздно становятся клинической проблемой. Активное удаление отложений рекомендуется для камней диаметром> 7 мм. Дополнительными показаниями являются:
- неэффективное обезболивающее лечение;
- блокировка оттока мочи из почки в сочетании с инфекцией мочевыводящих путей;
- риск пиелонефрита или сепсиса;
- блокировка оттока из единственной почки анатомически или функционально;
- также двусторонняя блокировка оттока мочи из почек.
Открытие и использование ESWL (экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсии) в лечении мочекаменной болезни произвело революцию в управлении этим заболеванием. Сочетание ESWL и эндоурологических методов практически полностью исключило необходимость хирургического лечения.
Хирургического вмешательства требуют около 50% пациентов с симптоматическим литиазом. Оставшийся камень выводится самопроизвольно.
Экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия — ДЛТ
Экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия в настоящее время является наиболее распространенным методом лечения мочекаменной болезни. Его эффективность оценивается в 50-95%, в зависимости от типа аппарата, размера и местоположения камней.
Ударно-волновая литотрипсия
В настоящее время используются устройства, генерирующие электромагнитные, электрогидравлические или пьезоэлектрические волны. Процедура проводится чаще всего амбулаторно, под короткой внутривенной анестезией или седацией.
Метод рекомендован пациентам с камнями с размером 1,5-2 см, расположенными в чашечках или почечной лоханке, а также с камнями в мочеточнике, расположенными над соединением с подвздошной артерией.
Противопоказаниями к ESWL являются: беременность, инфекция мочевыводящих путей, анатомическая обструкция потока мочи ниже осадка и нарушения свертываемости крови. Наиболее распространенные осложнения: почечная колика, связанная с многочисленными фрагментами измельченных отложений, скопившимися друг над другом, обычно в мочеточнике.
Уретерореноскопия — URSL
За последние два десятилетия лечение уретеролитиаза сильно изменилось. Уретерореноскопия — это метод, при котором отложения мочи удаляются из мочеточника с помощью уретерореноскопа. Использование жестких, полужестких и гибких уретерореноскопов, а также устройств для литотрипсии становится все более распространенным во всех урологических отделениях.
Основы эндоскопических процедур, применяемых в мочевыводящих путях, были разработаны много лет назад. Перед процедурой должна назначаться антибиотикопрофилактика. Операционная должна быть оснащена рентгеновским оборудованием.
Уретерореноскопия
Процедура обычно проводится под спинальной анестезией или внутривенной седацией. Пациент находится в положении литотомии. Направляющий провод вводится в выход мочеточника под эндоскопическим и рентгеноскопическим контролем. В случае затрудненного прохождения уретерореноскопа через интрамуральный отдел мочеточника рекомендуется использовать соответствующие расширители.
Отложения из мочеточника могут быть удалены целиком или в раздавленном состоянии, а фрагменты удалены с помощью щипцов или других инструментов. Эффективность лечения оценивается примерно в 60-95% и зависит от расположения камня, а также от используемого оборудования.
Наиболее распространенное осложнение УРСЛ — перфорация стенки мочеточника. Большинство поражений этого типа лечат катетером DJ, вставленным в верхние мочевые пути, на период около 2 недель. Сужение мочеточника происходит примерно у 1% пациентов. Наиболее серьезным осложнением является отрыв мочеточника, что всегда требует хирургического вмешательства.
Прогресс в создании уретерореноскопов, дополнительных принадлежностей, а также совершенствование техники URSL привели к значительному повышению эффективности процедуры и снижению риска осложнений.
Чрескожная нефролитотрипсия — PCNL
Чрескожная нефролитотрипсия — это метод, который позволяет удалить камни, расположенные в тазовой системе (UK-M) почки и верхних мочеточников, через почечный свищ, сделанный путем пункции. Показания к PCNL — неэффективность ESWL.
Чрескожная нефролитотрипсия
Противопоказания к ПКНЛ: анатомические дефекты почек, скелетной системы, препятствующие правильной пункции почек, туберкулез мочевыделительной системы, беременность, а также нарушения свертываемости крови.
Перед выполнением PCNL разрабатывается план доступа к камням. Учитывается их местонахождение, а также оценивается состояние почек и прилегающих органов. Для этой цели полезно УЗИ брюшной полости и урография.
Чрескожная пункция облегчает прикрепление зонда мочеточника для заполнения контрастом тазовой системы (UK-M). Уретральный катетер предотвращает перемещение отложений в мочеточник. Пункция должна выполняться под ультразвуковым или рентгеноскопическим контролем. Использование ультразвука позволяет идентифицировать соседние органы и тем самым снижает риск их повреждения. В случае значительных анатомических аномалий следует использовать изображение, полученное при компьютерной томографии.
Доступ чаще всего организуют через дорсальную (заднюю) чашу нижнего полюса почки. Кожа прокалывают в месте растяжения длинной оси чашки. Эта область имеет наименьшее количество кровеносных сосудов, что обеспечивает минимальное кровотечение. Канал расширяется металлическими расширителями.
Стандартный нефроскоп имеет набор оболочек диаметром до 24-30 F, инструменты, используемые в педиатрии с калибром до 22 F, дают меньше осложнений в виде кровотечения или травмы почки. Время обработки тем больше, чем больше камень. Поэтому наиболее предпочтительно измельчать отложения диаметром ≤20 мм.
Камни удаляются полностью или после дробления с помощью электрогидравлических, лазерных или пневматических устройств. Чтобы уменьшить количество осколков камней, оставшихся в почке после PCNL, рекомендуется постоянное удаление раздробленных отложений.
Наиболее распространенные осложнения включают повреждение структур, прилегающих к почке, кровотечение, которое значительно уменьшает видимость внутри почки, периренальную гематому и мочевыводящие пути в забрюшинном пространстве.
Кровотечение из венозных сосудов обычно исчезает после закрытия катетера при нефростомии в течение нескольких часов, тогда как повреждение артерий может потребовать их селективной эмболизации. Если в UK-M создается слишком высокое давление, может развиться сепсис, а также симптомы, связанные с проникновением чрезмерного количества промывочной жидкости (0,9% NaCl) в сосудистую систему и / или забрюшинное пространство. Риск этих осложнений может быть значительно уменьшен при использовании постоянного оттока жидкости через нефроскоп.
Лечение почечных камней
Пациенты с нефролитиазом — полным или частичным — также могут лечиться методом PCNL. При этом общепринятых правил использования простой или комбинированной процедуры не существует. В стратегии лечения литьевых камней должны учитываться все методы: ESWL, PCNL, а также хирургическое лечение, включая частичное удаление почек.
Если почечная функция нарушена или присутствует двусторонняя мочекаменная болезнь, следует выбрать процедуру, которая максимально спасет почечную паренхиму. PCNL можно использовать для более крупных камней, которые блокируют отток мочи из почки, большая часть которой находится внутри почечной лоханки. Иногда PCNL требует создания двух или более почечных свищей. Однако использование нескольких проколов повышает риск осложнений.
Резюме
PCNL и ESWL являются взаимодополняющими методами лечения почечных камней. Камни диаметром ≤ 2 см, расположенные внутри таза или верхней или средней чашки, которые не препятствуют оттоку мочи из почки, считаются идеальным показанием для ESWL.
«Очистка» чаш нижних полюсов от осколков камней после ESWL составляет 40-70%, а после PCNL достигает 97%. В клинической практике в качестве вспомогательного лечения часто необходимо повторить процедуру или использовать другой метод, например, ESWL.
Хирургическое лечение в центрах с соответствующим эндоскопическим оборудованием встречается крайне редко. Оно проводится в случае анатомических нарушений мочевыводящих путей и обширного поражения при мочекаменной болезни, особенно двусторонней. В последние годы применение лапароскопии в урологических процедурах рекомендуется все чаще, это также относится и к лечению мочекаменной болезни.
ОНЛАЙН-ЗАПИСЬ в клинику ДИАНА
Вы можете записаться по бесплатному номеру телефона 8-800-707-15-60 или заполнить контактную форму. В этом случае мы свяжемся с вами сами.
Если вы нашли ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter
Поделиться ссылкой:
Источник
Мочекаменная болезнь (уролитиаз) – это патология, в основе которой лежит нарушение метаболизма в организме пациента, приводящее к формированию камней в мочевыделительной системе.
Процесс может иметь как первичный, так и вторичный характер. Камнеобразование вторичного генеза развивается вследствие инфекции мочевыделительной системы или стенозов в мочевыводящих путях. У мужчин важным фактором, способствующим возникновению уролитиаза, является наличие аденомы простаты.
По данным современной статистики, мочекаменная болезнь считается одной из самых распространенных патологий, от которой страдают примерно 1-3% взрослого населения. В Российской Федерации уролитиазом болеют 10-15% жителей страны. При этом 70% пациентов с данным заболеванием находятся в трудоспособном возрасте. Согласно статистике, мочекаменная болезнь развивается у мужчин в 2 раза чаще чем у женщин. Среди пациентов урологического профиля от заболевания страдают примерно 30% больных.
В некоторых регионах (эндемических зонах) частота встречаемости заболевания особенно высокая. Эта закономерность объясняется особенностями питания, качеством воды и климатическими характеристиками. На территории стран постсоветского пространства к таким регионам относятся Закавказье и Северный Кавказ, Нижнее Поволжье, Средняя Азия и Беларусь.
Наличие камня в мочевыводящих путях, перекрывающего поток мочи, является прямым показанием к срочному оперативному вмешательству. Травматизация эпителия мочевыделительной системы в ходе миграции конкремента сопровождается нарушением локального кровообращения и развитием воспалительных процессов, что при прогрессировании приводит к деформации мочевых путей и снижению функциональной активности почек. Эти факторы, в свою очередь, повышают вероятность камнеобразования.
Главное условие отказа от срочной операции -отсутствие блока оттока мочи на любом уровне мочевыводящих путей. Поэтому расположение камней в почечных чашечках с узкой шейкой, без всякой перспективы выходя из чашечки и блока мочеточника –это показание к плановому оперативному лечению.
На данный момент, к сожалению, радикальное избавление пациентов от мочекаменной болезни невозможно. Больным предлагается лишь медикаментозная коррекция и особая диета, направленная на снижение вероятности формирования камней и восстановление оттока мочи. При наличии вторичного камнеобразования устранение уролитиаза и выздоровление пациента возможно после лечения основного заболевания, вызвавшего камнеобразование.
Основные методики лечения мочекаменной болезни
Выбор методики лечения мочекаменной болезни определяется широким спектром факторов, которые включают особенности течения патологического процесса, структуры, расположения, размеров и плотности камней в мочевыделительной системе. На данный момент предложены следующие способы устранения уролитиаза:
1. Открытое чрескожное оперативное вмешательство;
2. Эндовидеохирургическая операция (ЭВХ);
3. Контактная литотрипсия (КЛТ), в том числе с отмыванием фрагментов камня;
4. Дистанционная ударно-волновая литотрипсия (ДУВЛ);
5. Уретеролитоэкстракция;
6. Консервативная стимуляция отхождения конкрементов из выделительной системы.
При выборе методики лечения важно понимать, что ни один из предложенных способов устранения камней не является универсальным для любого течения патологии. Каждое из направлений лечения имеет свои нежелательные эффекты, осложнения и противопоказания, которые необходимо учитывать при индивидуальном подборе терапии для каждого пациента.
Открытые хирургические вмешательства обычно проводятся в случае наличия камней в чашечно-лоханочной системе почек или в верхних отделах мочеточников. Данные методики не соответствуют современным требованиям мировой медицины, так как пациентам в ходе вмешательства наносится неоправданно большая травма.
Дистанционная ударно-волновая литотрипсия
Дистанционная литотрипсия считается наименее травматичной методикой лечения мочекаменной болезни. В основе данного способа лежит расщепление конкрементов с помощью ударной волны, которая может генерироваться с помощью пьезоэлектрического, электромагнитного или электрогидравлического эффектов.
С помощью рентгенологического или ультразвукового контроля производится точная фокусировка ударной волны, которая предполагает направление максимальной энергии точно на камень при минимальном воздействии на окружающие мягкие ткани.
Во время дистанционной литотрипсии проводится периодическая фокусировка воздействия и оценивается степень разрушения конкремента. После завершения ДУВЛ больному назначается камнеизгоняющее лечение. Методика применяется для удаления конкрементов, расположенных в почках и в любых отделах мочеточников. Однако некоторые отделы мочеточника перекрываются костями таза, что приводит к нарушению фокусировки ударной волны и невозможности проведения дистанционной литотрипсии.
Основным показанием к ДУВЛ является наличие камня размером до 2 см и плотностью до 1800 HU. Некоторые методики дистанционного воздействия позволяют устранить и коралловидные камни при проведении нескольких сеансов литотрипсии.
Противопоказаниями к проведению процедуры являются:
1. Острая форма пиелонефрита;
2. Наличие стеноза мочеточника ниже конкремента;
3. Единичные кисты почек больших размеров и поликистоз почек;
4. Период беременности;
5. Абдоминальное ожирение.
После проведения дистанционной литотрипсии, особенно при разрушении плотных и больших камней, у 7-10% пациентов могут сформироваться остаточные явления – «каменная дорожка». Ее возникновение требует проведения повторной ДУВЛ или стентирования мочеточника, реже больному может потребоваться эндовидеохирургическое вмешательство.
Контактная литотрипсия
Контактная литотрипсия считается одним из важнейших достижений современной эндоскопической медицины. Методика предполагает непосредственное разрушение камня при подведении к нему лазерной, ультразвуковой или механической энергии. В ходе контактной литотрипсии к конкременту под визуальным контролем последовательно подводится эндоскопический инструментарий, включающий струну контактного литотриптора-этап дробления, зонд-литэкстрактор-этам извлечения и стент-катетер, устанавливаемый в финале операции для обеспечения оттока мочи в раннем послеоперационном периоде, когда сохраняется воспатительный отёк тканей.
КЛТ с доступом через естественные мочевыводящие пути (ретроградно) с визуальным осмотром мочевыводящих путей (уретерореноскопией)преимущественно используется при расположении камня в средних и нижних отделах мочеточника, а также в мочевом пузыре.
Однако, существующие в ряде клиник гибкие уретерореноскопы позволяют дробить конкременты в почке.
Противопоказанием к назначению контактной литотрипсии является острая форма пиелонефрита, требующая предварительного стентирования или наложения нефростомы и лечения воспалительного процесса.
КЛТ антеградная выполняется через кожный разрез в поясничной области при наличии у пациента конкремента в почках и относится к эндохирургическим операциям, выполняемым в рентгеноперационной, под рентгеновским, ультразвуковым и эндоскопическим контролем.
Эндовидеохирургические операции
Эндовидеохирургические вмешательства, как и открытые операции, проводятся в положении пациента на здоровом боку. В некоторых случаях, когда более удобен разрез через живот, больной лежит на спине. Операция проводится под эндотрахеальным наркозом с применением ИВЛ.
С помощью минимального разреза мягких тканей обеспечивается доступ в почечную лоханку. При помощи оптического оборудования камни обнаруживаются, заводится струна литотриптора. Процесс дробления отслеживается на экране рентгеновской С-дуги и ультразвукового сканера. При необходимости проводится эвакуация остатков камня через канал литотриптора с током стерильной жидкости. Вмешательство завершается установкой стента или нефростомы, необходимых для нормализации отведения мочи.
Показаниями к проведению эндовидеохирургических операций являются множественные или коралловидные камни в почках или верхних отделов мочеточников, а также наличие стеноза в более дистальных отделах мочевыводящих путей.
Противопоказаниями к процедуре являются патологии свертываемости крови и невозможность осуществления эндотрахеального наркоза.
Заключение
Каждый больной имеет индивидуальные особенности течения мочекаменной болезни. Способ малоинвазивного вмешательства, который необходим пациенту, подбирается лечащим врачом или консилиумом в зависимости от характера камня, анатомических особенностей выделительной системы, возраста и общего состояния пациента.
Специалисты нашего Центра при выборе методики лечения руководствуются современными клиническими рекомендациями. Учитываются технические возможности клиники и особенности квалификации врачей. Это позволяет добиться оптимального результата лечения для каждого пациента.
Источник