Краснуха у беременных история болезни
Îñîáåííîñòè ñèìïòîìàòèêè ïðè êðàñíóõå – ïðèïóõàíèå è áîëåçíåííîñòü ëèìôàòè÷åñêèõ óçëîâ, ñûïü íà òåëå. Îáçîð àíàìíåçà çàáîëåâàíèÿ è ýïèäåìèîëîãè÷åñêîãî àíàìíåçà. Ïîêàçàòåëè èññëåäîâàíèÿ ñåðäå÷íîñîñóäèñòîé, ìî÷åâûäåëèòåëüíîé ñèñòåìû, îñîáåííîñòè ëå÷åíèÿ.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
14
ÂÎÅÍÍÎ-ÌÅÄÈÖÈÍÑÊÀß ÀÊÀÄÅÌÈß
Ìèíèñòåðñòâà Îáîðîíû Ðîññèéñêîé Ôåäåðàöèè
Êàôåäðà èíôåêöèîííûõ áîëåçíåé
Ó×ÅÁÍÀß ÈÑÒÎÐÈß ÁÎËÅÇÍÈ
Äèàãíîç ïîñòóïëåíèÿ : Êðàñíóõà
Îêîí÷àòåëüíûé äèàãíîç:Êðàñíóõà. Ëåãêîé ñòåïåíè òÿæåñòè. Áåç îñëîæíåíèé.
Êóðàòîð: êóðñàíò 4-ãî êóðñà III ôàêóëüòåòà
Ñèðîòêè Èãîðü Àëåêñàíäðîâè÷
Ñàíêò-Ïåòåðáóðã 2004 ã.
Ïàñïîðòíàÿ ÷àñòü
Ô.,È.,Î.: Ïàâëîâ Ñåðãåé Íèêîëàåâè÷
Íàöèîíàëüíîñòü: ðóññêèé
Ãîä ðîæäåíèÿ – 1989 ã.
Ïðîôåññèÿ – ó÷àùèéñÿ.
Äîìàøíèé àäðåñ – Ñàíêò-Ïåòåðáóðã, óëèöà Âàðøàâñêàÿ, äîì ¹ 122, êâàðòèðà ¹49
Ìàòü – Ïàâëîâà Åëåíà Ïåòðîâíà, ïðîæèâàåò òàì æå
Äàòà è âðåìÿ ïîñòóïëåíèÿ – 20.04.2004 ã.
Æàëîáû áîëüíîãî:
Æàëîáû íà âûñûïàíèÿ íà ëèöå è øåå. Æàð, ëèõîðàäêà ( 37.5îÑ), íåçíà÷èòåëüíûå ãîëîâíûå áîëè, áûñòðàÿ óòîìëÿåìîñòü. Äâóñòîðîííÿÿ áîëü â ãîðëå, óñèëèâàþùàÿñÿ ïðè ãëîòàíèè.
Àíàìíåç çàáîëåâàíèÿ:
Ñ÷èòàåò ñåáÿ áîëüíûì ñ 8.00 óòðà 19.04.04 ã., êîãäà âïåðâûå îáíàðóæèë ñûïü íà ëèöå è øåå, ÷åðåç 5 ÷àñîâ ñûïü ðàñïðîñòðàíèëàñü ïî âñåìó òåëó. Îäíîâðåìåííî ñ íåé ïàöèåíò ïî÷óâñòâîâàë æàð. Ïîìåðèë òåìïåðàòóðó – 37.5 îÑ. Ê âå÷åðó ïîÿâèëàñü äâóñòîðîííÿÿ áîëü â ãîðëå, óñèëèâàþùàÿñÿ ïðè ãëîòàíèè. Òåìïåðàòóðà íå ñïàäàëà â òå÷åíèå äâóõ äíåé. Íà ñëåäóþùèé äåíü òåìïåðàòóðà íå ñïàäàëà, áîëüíîé îáðàòèëñÿ ê ó÷àñòêîâîìó âðà÷ó, êîòîðûé åãî ãîñïèòàëèçèðîâàë â èíôåêöèîííîå îòäåëåíèå â áîëüíèöó èì. Ñ.Ï. Áîòêèíà äëÿ ïðîâåäåíèÿ îáñëåäîâàíèÿ è ïîäáîðà àäåêâàòíîé òåðàïèè.
Àíàìíåç æèçíè:
Ïàâëîâ Ñåðãåé Íèêîëàåâè÷ ðîäèëñÿ 7 ìàðòà 1989 ãîäà â ñåìüå ðàáî÷èõ â Ñàíêò-Ïåòåðáóðãå.  ñåìüå áûë âòîðûì ðåáåíêîì. Ðîñ è ðàçâèâàëñÿ ñîîòâåòñòâåííî âîçðàñòó. Îêîí÷èë 8 êëàññîâ ñðåäíåé îáùåîáðàçîâàòåëüíîé øêîëû, íà äàííûé ìîìåíò ó÷èòñÿ â èíòåðíàòå. Ïðîæèâàåò â îáùåæèòèè èíòåðíàòà. Ìàòåðèàëüíàÿ îáåñïå÷åííîñòü óäîâëåòâîðèòåëüíàÿ. Ïèòàíèå õîðîøåå.
Ýïèäåìèîëîãè÷åñêèé àíàìíåç:
Êîíòàêò ñ áîëüíûìè êðàñíóõîé îòðèöàåò. Íà âòîðîé äåíü çàáîëåâàíèÿ áûë èçîëèðîâàí îò îêðóæàþùèõ. Ïðèâèâêè: êîðü – 98ã.; ýïèä. Ïàðîòèò – 99ã.; ÀÄÑ – 99ã.;
Àëëåðãîëîãè÷åñêèé àíàìíåç: áåç îñîáåííîñòåé
Íàñëåäñòâåííîñòü: íå îòÿãîùåíà.
Ïåðåíåñåííûé çàáîëåâàíèÿ: ÎÐÇ, âåòðÿíàÿ îñïà, äèçåíòåðèÿ.
Ïðèâû÷íûå èíòîêñèêàöèè: Êóðèò ïîëãîäà (1/2 ïà÷êè â äåíü). Àëêîãîëü íå ïðèíèìàåò (ñî ñëîâ áîëüíîãî). Íàðêîòèêè îòðèöàåò.
Äàííûå îáúåêòèâíîãî èññëåäîâàíèÿ
Ðîñò – 163 ñì.
Ìàññà òåëà 55 êã.
Òåìïåðàòóðà – 36.8 Ñ
Îáùåå ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Ñîçíàíèå ÿñíîå. Ïîëîæåíèå àêòèâíîå, îñàíêà ïðÿìàÿ, ïîõîäêà ðîâíàÿ. Òåëîñëîæåíèå ïðàâèëüíîå, ñîîòâåòñòâóåò âîçðàñòó è ïîëó. Íîðìîñòåíè÷åñêîé êîíñòèòóöèè. Òåëåñíûå ïîâðåæäåíèÿ, ôèçè÷åñêèå íåäîñòàòêè è àíîìàëèè ðàçâèòèÿ îòñóòñòâóþò. Íîðìàëüíîãî ïèòàíèÿ: òîëùèíà êîæíîé ñêëàäêè ó ðåáåðíîé äóãè – 1 ñì, îêîëî ïóïêà – 2 ñì, èíäåêñ Áðîêà – 87 % èíäåêñ Êåòëå 20. Êîæà ôèçèîëîãè÷åñêîé îêðàñêè, òåïëàÿ, íîðìàëüíîé âëàæíîñòè, òóðãîð íîðìàëüíûé. Ñèíäðîì ýêçàíòåìû. Ñûïü ïî òèïó ðîçåîë (2-3 ìì.) ïî âñåé ïîâåðõíîñòè òåëà áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà íà íåèçìåíåííîì ôîíå êîæè, ñî ñãóùåíèåì íà ëèöå, ÿãîäèöàõ, ïðåäïëå÷üÿõ è òûëüíîé ïîâåðõíîñòè êèñòåé. Ïîäêîæíàÿ æèðîâàÿ êëåò÷àòêà îäíîðîäíîé êîíñèñòåíöèè, îòåêîâ è ïàñòîçíîñòè íåò. Âîëîñÿíîé ïîêðîâ ðàçâèò â ñîîòâåòñòâèè ñ âîçðàñòîì è ïîëîì. Êîæà âîëîñèñòîé ÷àñòè ãîëîâû ÷èñòàÿ. Âîëîñû è íîãòè íå èçìåíåíû.
Ìåñòíûé îñìîòð
Ëèöî, óøè, íîñ è ãëàçà áåç ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé. Íàðóæíûå ñëóõîâûå ïðîõîäû áåç îòäåëÿåìîãî. Ñèíäðîì îñòðîãî ðèíèòà ( ñåðîçíîå îòäåëÿåìîå). Ñëóõ íå íàðóøåí. Íîñîâîå äûõàíèå çàòðóäíåíî. Ñëèçèñòàÿ îáîëî÷êà êîíúþíêòèâû, ïîëîñòè ðòà è ãëîòêè ðîçîâàÿ, ÷èñòàÿ, âëàæíàÿ. Êðàåâàÿ èêòåðè÷íîñòü ñêëåð. Ãóáû íå èçìåíåíû. Äåñíû êðåïêèå, áåç îòëîæåíèé, íå êðîâîòî÷àò, ïëîòíî ïðèëåãàþò ê øåéêàì çóáîâ. Çóáû óñòîé÷èâû ê ðàñøàòûâàíèþ, êàðèîçíî èçìåíåííûõ è ðàçðóøåííûõ çóáîâ íåò. ßçûê âëàæíûé, ÷èñòûé, âêóñîâûå ñîñî÷êè õîðîøî âûðàæåíû. Ñèíäðîì îñòðîãî òîíçèëëèòà. Ìèíäàëèíû íåìíîãî âûñòóïàþò èç-çà íåáíûõ äóæåê, óâåëè÷åíèå ìèíäàëèí I ñò. ñ îáåèõ ñòîðîí, ëàêóíû íåãëóáîêèå, áåç îòäåëÿåìîãî. Àêò ãëîòàíèÿ íå íàðóøåí. Ãîëîñ íå èçìåíåí, ñîîòâåòñòâóåò ïîëó.
Ôîðìà øåè îáû÷íàÿ, êîíòóðû åå ðîâíûå. Ùèòîâèäíàÿ æåëåçà âèçóàëüíî íå îïðåäåëÿåòñÿ. Ïàëüïèðóåòñÿ åå ïåðåøååê îäíîðîäíîé ìÿãêîýëàñòè÷åñêîé êîíñèñòåíöèè, áåçáîëåçíåííûé, ëåãêî ñìåùàåìûé ïðè ãëîòàíèè, íå ñïàÿííûé ñ êîæåé è îêðóæàþùèìè òêàíÿìè. Ïåðèôåðè÷åñêèå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû íå óâåëè÷åíû, çà èñêëþ÷åíèåì çàäíåøåéíûõ (1.0 – 1.5 ñì.), óãëî÷åëþñòíûõ (0.5 – 1 ñì.) è çàòûëî÷íûõ (1.0 – 1.5 ñì.). Ãðóäíûå æåëåçû áåç ïàòîëîãèè.
Ìûøå÷íàÿ ñèñòåìà ðàçâèòà óäîâëåòâîðèòåëüíî, ìûøöû áåçáîëåçíåííûå, òîíóñ è ñèëà èõ äîñòàòî÷íûå. Öåëîñòíîñòü êîñòåé íå íàðóøåíà, ïîâåðõíîñòü èõ ãëàäêàÿ, áîëåçíåííîñòü ïðè ïàëüïàöèè è ïîêîëà÷èâàíèè îòñóòñòâóåò. Ñóñòàâû âíåøíå íå èçìåíåíû. Êîíôèãóðàöèÿ ïîçâîíî÷íèêà ïðàâèëüíàÿ. Äâèæåíèÿ â ñóñòàâàõ è ïîçâîíî÷íèêå â ïîëíîì îáúåìå.
Èññëåäîâàíèå ïî ñèñòåìàì
Ñåðäå÷íîñîñóäèñòàÿ ñèñòåìà.
Ïðè îñìîòðå âåðõóøå÷íûé òîë÷îê íå âûÿâëÿåòñÿ. Ñåðäå÷íûé òîë÷îê, âûïÿ÷èâàíèÿ â ïðåêîðäèàëüíîé îáëàñòè, ðåòðîñòåðíàëüíàÿ è ýïèãàñòðàëüíàÿ ïóëüñàöèè âèçóàëüíî íå îïðåäåëÿþòñÿ. Íàáóõàíèå ÿðåìíûõ âåí, ðàñøèðåíèå ïîäêîæíûõ âåí òóëîâèùà è êîíå÷íîñòåé, à òàêæå âèäèìàÿ ïóëüñàöèÿ ñîííûõ è ïåðèôåðè÷åñêèõ àðòåðèé îòñóòñòâóþò.
Ïðè ïàëüïàöèè ëó÷åâûõ àðòåðèé ïóëüñ óäîâëåòâîðèòåëüíîãî íàïîëíåíèÿ, îäèíàêîâûé íà îáåèõ ðóêàõ, ñèíõðîííûé, ðàâíîìåðíûé, ðèòìè÷íûé, ÷àñòîòîé 75 â ìèíóòó, íîðìàëüíîãî íàïðÿæåíèÿ, ñîñóäèñòàÿ ñòåíêà âíå ïóëüñîâîé âîëíû íå ïðîùóïûâàåòñÿ. Ïàëüïèðóåòñÿ âåðõóøå÷íûé òîë÷îê, íåâûñîêèé, óìåðåííîé ñèëû, øèðèíîé 1 ñì, ðàñïîëîæåí â V ìåæðåáåðüå íà 1.5 ñì êíóòðè îò ëåâîé ñðåäèííî-êëþ÷è÷íîé ëèíèè è ñîâïàäàåò âî âðåìåíè ñ ïóëüñîì íà ëó÷åâîé àðòåðèè. Ñåðäå÷íûé òîë÷îê, ôåíîìåíû äèàñòîëè÷åñêîãî è ñèñòîëè÷åñêîãî äðîæàíèÿ â ïðåêîðäèàëüíîé îáëàñòè, ðåòðîñòåðíàëüíàÿ è ýïèãàñòðàëüíàÿ ïóëüñàöèè ïàëüïàòîðíî íå îïðåäåëÿþòñÿ. Ïóëüñàöèÿ âèñî÷íûõ àðòåðèé è äèñòàëüíûõ àðòåðèé íèæíèõ êîíå÷íîñòåé ñîõðàíåíà, îäèíàêîâà ñ îáåèõ ñòîðîí.
Ïðè ïåðêóññèè ïðàâàÿ ãðàíèöà îòíîñèòåëüíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè íà óðîâíå IV ìåæðåáåðüÿ ïðîõîäèò ïî ïðàâîìó êðàþ ãðóäèíû, àáñîëþòíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè – ïî ëåâîìó êðàþ ãðóäèíû; âåðõíÿÿ ãðàíèöà îòíîñèòåëüíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè, îïðåäåëÿåìàÿ ïî ëåâîé îêîëîãðóäèííîé ëèíèè, íàõîäèòñÿ íà III ðåáðå, àáñîëþòíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè – íà IV; ëåâàÿ ãðàíèöà ñåðäöà íà óðîâíå V ìåæðåáåðüÿ ðàñïîëîæåíà íà 1 ñì êíóòðè îò ëåâîé ñðåäèííî-êëþ÷è÷íîé ëèíèè. Øèðèíà ñîñóäèñòîãî ïó÷êà íà óðîâíå II ìåæðåáåðüÿ íàõîäèòñÿ â ïðåäåëàõ øèðèíû ãðóäèíû.
Ïðè àóñêóëüòàöèè òîíû ñåðäöà, ÷èñòûå âî âñåõ òî÷êàõ âûñëóøèâàíèÿ. ×èñëî ñåðäå÷íûõ ñîêðàùåíèé ñîîòâåòñòâóåò ïóëüñó. Ñîîòíîøåíèå ãðîìêîñòè òîíîâ íå èçìåíåíî: íàä âåðõóøêîé ñåðäöà è ó îñíîâàíèÿ ìå÷åâèäíîãî îòðîñòêà I òîí ãðîì÷å II, íàä àîðòîé è ëåãî÷íîé àðòåðèåé II òîí ãðîì÷å I . Íà ïåðèôåðè÷åñêèõ àðòåðèÿõ è ëóêîâèöàõ ÿðåìíûõ âåí øóìû íå îïðåäåëÿþòñÿ.
Àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå – 120/70 ìì ðò.ñò., ðàçíèöà åãî íà ïðàâîé è ëåâîé ïëå÷åâûõ àðòåðèÿõ íå ïðåâûøàåò 10 ìì ðò.ñò. Ïóëüñîâîå äàâëåíèå – 50 ìì ðò.ñò.
Ñèñòåìà îðãàíîâ äûõàíèÿ
Ïðè îñìîòðå ãðóäíàÿ êëåòêà ïðàâèëüíîé ôîðìû, ñèììåòðè÷íàÿ. Íàä – è ïîäêëþ÷è÷íûå ÿìêè óìåðåííî âûðàæåíû, îäèíàêîâû ñ îáåèõ ñòîðîí. Õîä ðåáåð îáû÷íûé, ìåæðåáåðíûå ïðîìåæóòêè íå ðàñøèðåíû. ×àñòîòà äûõàíèÿ ñîñòàâëÿåò 14 â ìèíóòó, äûõàòåëüíûå äâèæåíèÿ ðèòìè÷íûå, ñðåäíåé ãëóáèíû, îáå ïîëîâèíû ãðóäíîé êëåòêè ðàâíîìåðíî ó÷àñòâóþò â àêòå äûõàíèÿ. Ïðåîáëàäàåò áðþøíîé òèï äûõàíèÿ. Ñîîòíîøåíèå ôàç âäîõà è âûäîõà íå íàðóøåíî. Äûõàíèå ñîâåðøàåòñÿ áåñøóìíî, áåç ó÷àñòèÿ âñïîìîãàòåëüíîé ìóñêóëàòóðû.
Ãðóäíàÿ êëåòêà ïðè ñäàâëåíèè óïðóãàÿ, ïîäàòëèâàÿ. Ïðè ïàëüïàöèè öåëîñòíîñòü ðåáåð íå íàðóøåíà, ïîâåðõíîñòü èõ ãëàäêàÿ, áîëåçíåííûå ó÷àñòêè îòñóòñòâóþò. Ãîëîñîâîå äðîæàíèå âûðàæåíî óìåðåííî, îäèíàêîâîå íà ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ ãðóäíîé êëåòêè.
Ïðè ñðàâíèòåëüíîé ïåðêóññèè íàä âñåé ïîâåðõíîñòüþ ëåãêèõ îïðåäåëÿåòñÿ ÿñíûé ëåãî÷íûé çâóê. Ïðè òîïîãðàôè÷åñêîé ïåðêóññèè:
à) íèæíèå ãðàíèöû ëåãêèõ:
ïðîåêöèîííûå ëèíèè ïðàâîå ëåãêîå ëåâîå ëåãêîå
– ñðåäèíî-êëþ÷è÷íàÿ VII ðåáðî –
– ïåðåäíÿÿ ïîäìûøå÷íàÿ VII ðåáðî VI ðåáðî
– ñðåäíÿÿ ïîäìûøå÷íàÿ VIII ðåáðî IX ðåáðî
– çàäíÿÿ ïîäìûøå÷íàÿ IX ðåáðî IX ðåáðî
– ëîïàòî÷íàÿ XI ðåáðî X ðåáðî
– îêîëîïîçâîíî÷íàÿ îñòèñòûé îòðîñòîê XI ãðóäíîãî
ïîçâîíêà
á) ïîäâèæíîñòü íèæíåãî ëåãî÷íîãî êðàÿ ïî çàäíèì ïîäìûøå÷íûì ëèíèÿì – 5 ñì ñ îáåèõ ñòîðîí;
â) âûñîòà ñòîÿíèÿ âåðõóøåê ïðàâîãî è ëåâîãî ëåãêîãî ñïåðåäè – íà 3 ñì âûøå êëþ÷èö, ñçàäè – íà óðîâíå îñòèñòîãî îòðîñòêà VII øåéíîãî ïîçâîíêà;
ã) øèðèíà âåðõóøåê ëåãêèõ (ïîëÿ Êðåíèãà) – 4 ñì ñ îáåèõ ñòîðîí.
Ïðè àóñêóëüòàöèè íàä ëåãêèìè ñ îáåèõ ñòîðîí îïðåäåëÿåòñÿ âåçèêóëÿðíîå äûõàíèå. Ïîáî÷íûå äûõàòåëüíûå øóìû íå âûñëóøèâàþòñÿ. Áðîíõîôîíèÿ îòðèöàòåëüíà ñ îáåèõ ñòîðîí.
Ñèñòåìà îðãàíîâ ïèùåâàðåíèÿ
Ïðè îñìîòðå æèâîò óâåëè÷åí â îáú¸ìå, ïðàâèëüíîé ôîðìû, ñèììåòðè÷íûé, ðàâíîìåðíî ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ. Âèäèìàÿ ïåðèñòàëüòèêà, âèäèìûå ãðûæåâûå âûïÿ÷èâàíèÿ è ðàñøèðåíèå ïîäêîæíûõ âåí æèâîòà íå îïðåäåëÿþòñÿ.
Ïðè ïîâåðõíîñòíîé ïàëüïàöèè æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé, ðàñõîæäåíèå ïðÿìûõ ìûøö îòñóòñòâóåò, ïóïî÷íîå êîëüöî íå ðàñøèðåíî. Ñèìïòîìû Ìåíäåëÿ è Ùåòêèíà-Áëþìáåðãà îòðèöàòåëüíû.
Ïðè ãëóáîêîé ñêîëüçÿùåé ïàëüïàöèè æèâîòà ïî ìåòîäó Îáðàçöîâà â ëåâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè íà ïðîòÿæåíèè 8 ñì ïàëüïèðóåòñÿ ñèãìîâèäíàÿ êèøêà â âèäå ãëàäêîãî, óìåðåííî ïëîòíîãî òÿæà äèàìåòðîì ñ áîëüøîé ïàëåö ðóêè; îíà áåçáîëåçíåííà, ëåãêî ñìåùàåòñÿ, íå óð÷èò, âÿëî è ðåäêî ïåðèñòàëüòèðóåò.  ïðàâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè ïàëüïèðóåòñÿ ñëåïàÿ êèøêà â ôîðìå ãëàäêîãî, ìÿãêî-ýëàñòè÷åñêîãî, íåñêîëüêî ðàñøèðåííîãî êíèçó öèëèíäðà äèàìåòðîì â äâà ïîïåðå÷íûõ ïàëüöà; îíà áåçáîëåçíåííà, óìåðåííî ïîäâèæíà, óð÷èò ïðè íàäàâëèâàíèè. Âîñõîäÿùèé è íèñõîäÿùèé îòäåëû òîëñòîé êèøêè ïàëüïèðóþòñÿ, ñîîòâåòñòâåííî, â ïðàâîì è ëåâîì ôëàíêàõ æèâîòà â âèäå ïîäâèæíûõ, óìåðåííî ïëîòíûõ, áåçáîëåçíåííûõ öèëèíäðîâ äèàìåòðîì îêîëî 2 ñì. Ïîïåðå÷íàÿ îáîäî÷íàÿ êèøêà îïðåäåëÿåòñÿ â ïóïî÷íîé îáëàñòè â âèäå ïîïåðå÷íî ëåæàùåãî, äóãîîáðàçíî èçîãíóòîãî êíèçó, óìåðåííî ïëîòíîãî öèëèíäðà, äèàìåòðîì îêîëî 2.5 ñì; îíà áåçáîëåçíåííà, ëåãêî ñìåùàåòñÿ ââåðõ è âíèç.
Íà 2 – 4 ñì âûøå ïóïêà ïðîùóïûâàåòñÿ áîëüøàÿ êðèâèçíà æåëóäêà â âèäå ãëàäêîãî, ìÿãêîãî, ìàëîïîäâèæíîãî, áåçáîëåçíåííîãî âàëèêà, èäóùåãî ïîïåðå÷íî ïî ïîçâîíî÷íèêó â îáå ñòîðîíû îò íåãî. Øóì ïëåñêà íàä æåëóäêîì íàòîùàê ìåòîäîì ñóêêóññèè íå âûÿâëÿåòñÿ. Òîíêàÿ êèøêà, ìåçåíòåðèàëüíûå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû è ïîäæåëóäî÷íàÿ æåëåçà íå ïðîùóïûâàþòñÿ. Ïàëüïàöèÿ â çîíå Øîôôàðà áåçáîëåçíåííà.
Ïå÷åíü â ïîëîæåíèè ëåæà íà ñïèíå è ñòîÿ íå ïàëüïèðóåòñÿ. Ïåðêóòîðíûå ãðàíèöû ïå÷åíè ïî ïðàâîé ñðåäèííî-êëþ÷è÷íîé ëèíèè: âåðõíÿÿ – íà VI ðåáðå; íèæíÿÿ – ïî êðàþ ïðàâîé ðåáåðíîé äóãè. Ðàçìåðû ïå÷åíè ïî Êóðëîâó: ïî ïðàâîé ñðåäèííî-êëþ÷è÷íîé ëèíèè – 8 ñì, ïî ïåðåäíåé ñðåäèííîé ëèíèè – 7 ñì, ïî êðàþ ëåâîé ðåáåðíîé äóãè – 6 ñì. Æåë÷íûé ïóçûðü íå ïðîùóïûâàåòñÿ, ïàëüïàöèÿ â ïðîåêöèè åãî áåçáîëåçíåííà, ñèìïòîìû Êåðà, Îáðàçöîâà-Ìåðôè, Âàñèëåíêî, Ãðåêîâà-Îðòíåðà è Ìþññè îòðèöàòåëüíûå.
Ñåëåçåíêà â ïîëîæåíèè ëåæà íà ñïèíå è íà ïðàâîì áîêó (ïî Ñàëè) íå ïàëüïèðóåòñÿ. Ïåðêóòîðíûå ãðàíèöû ñåëåçåíêè ïî ëåâîé ñðåäíåé ïîäìûøå÷íîé ëèíèè: âåðõíÿÿ – íà IX ðåáðå, íèæíÿÿ – íà XI (øèðèíà ïðèòóïëåíèÿ – 4 ñì); êðàÿ ñåëåçåíêè íà óðîâíå X ðåáðà: çàäíèé – ïî ëîïàòî÷íîé ëèíèè, ïåðåäíèé – ïî ïåðåäíåé ïîäìûøå÷íîé (äëèíà ïðèòóïëåíèÿ – 5 ñì). Ðàçìåðû ñåëåçåíêè ïî Êóðëîâó:
5
0 —
4
Äîïîëíèòåëüíûå ïàòîëîãè÷åñêèå îáðàçîâàíèÿ â áðþøíîé ïîëîñòè íå ïàëüïèðóþòñÿ. Ïðèçíàêè ñêîïëåíèÿ ñâîáîäíîé æèäêîñòè â áðþøíîé ïîëîñòè ìåòîäàìè ïåðêóññèè è çûáëåíèÿ íå îïðåäåëÿþòñÿ. Ïðè àóñêóëüòàöèè æèâîòà âûÿâëÿþòñÿ øóìû ïåðèñòàëüòèêè êèøå÷íèêà â âèäå ïåðèîäè÷åñêîãî óð÷àíèÿ è ïåðåëèâàíèÿ æèäêîñòè. Øóì òðåíèÿ áðþøèíû, à òàêæå ñèñòîëè÷åñêèé øóì íàä àîðòîé è ìåçåíòåðàëüíûìè àðòåðèÿìè îòñóòñòâóåò.
Ìî÷åâûäåëèòåëüíàÿ ñèñòåìà
Ïîÿñíè÷íàÿ îáëàñòü ïðè îñìîòðå íå èçìåíåíà. Ïî÷êè â ïîëîæåíèÿõ ëåæà íà ñïèíå è ñòîÿ íå ïàëüïèðóþòñÿ. Ïðîíèêàþùàÿ ïàëüïàöèÿ â ïðîåêöèè ïî÷åê è ìî÷åòî÷íèêîâ, à òàêæå ïîêîëà÷èâàíèå ïî ïîÿñíèöå â îáëàñòè XII ðåáðà áåçáîëåçíåííû ñ îáåèõ ñòîðîí. Ïðè àóñêóëüòàöèè øóìû íàä ïî÷å÷íûìè àðòåðèÿìè îòñóòñòâóþò. Ìî÷åâîé ïóçûðü ïàëüïàòîðíî è ïåðêóòîðíî íå âûÿâëÿåòñÿ.
 õîäå ðàññïðîñà è îáñëåäîâàíèÿ áûëè âûÿâëåíû ñëåäóþùèå êëèíè÷åñêèå ñèíäðîìû:
· Ñèíäðîì îáùåé èíòîêñèêàöèè: ãîëîâíàÿ áîëü, ñëàáîñòü, æàð (37.5 îÑ).
· Ñèíäðîì îñòðîãî ðèíèòà: ñåðîçíîå îòäåëÿåìîå èç íàðóæíûõ íîñîâûõ õîäîâ.
· Ñèíäðîì îñòðîãî òîíçèëëèòà: äâóõñòîðîííåå óâåëè÷åíèå ìèíäàëèí I ñò.
· Ñèíäðîì ýêçàíòåìû: Ñûïü ïî òèïó ðîçåîë (2-3 ìì.) ïî âñåé ïîâåðõíîñòè òåëà áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà íà íåèçìåíåííîì ôîíå êîæè, ñî ñãóùåíèåì íà ëèöå, ÿãîäèöàõ, ïðåäïëå÷üÿõ è òûëüíîé ïîâåðõíîñòè êèñòåé.
Íà îñíîâàíèè ýòîãî ìîæíî ïîñòàâèòü ñëåäóþùèé ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç:
Êðàñíóõà. Ëåãêîé ñòåïåíè òÿæåñòè. Ïåðèîä ðàçãàðà.
Ñïèñîê ñèíäðîìîñõîäíûõ çàáîëåâàíèé:
1. Êîðü
2. Ñêàðëàòèíà
3. Ïñåâäîòóáåðêóëåç
4. Àëëåðãè÷åñêàÿ ñûïü
Äèôôåðåíöèàëüíàÿ äèàãíîñòèêà:
Äèôôåðåíöèàëüíàÿ äèàãíîñòèêà ïðîâîäèòñÿ ñ:
– êîðü: äëÿ íåå íåõàðàêòåðíû âûñûïàíèÿ â ïåðâûé äåíü áîëåçíè, îòñóòñòâóþò ïÿòíà Áåëüñêîãî-Ôèëàòîâà-Êîïëèêà.  îòëè÷èå îò êðàñíóõè ñâîéñòâåííà ìàêóëî-ïîïóëåçíàÿ ñûïü.
– ïñåâäîòóáåðêóëåç: õàðàêòåðíà ñêàðëàòèíîïîäîáíàÿ ñûïü, îòñóòñâóþò ñèìïòîìû «ïåð÷àòîê», «íîñêîâ», «êàïþøåíà». Íàáëþäàåòñÿ ïîðàæåíèå ÆÊÒ.
– ñêàðëàòèíà: íå õàðàêòåðåí ïîëèëèìôàäåíèò, âûðàæåííûé ãíîéíûé òîíçèëëèò.
– àëëåðãè÷ñêàÿ ñûïü: ñûïü ÷àùå ìàêóëî-ïàïóëåçíàÿ, ñîïðîâîæäàþùàÿñÿ çóäîì.  àíàìíåçå çàáîëåâàíèÿ ïðîñëåæèâàåòñÿ êîíòàêò ñ àëëåðãåíîì.
Êîìïëåêñ äîïîëíèòåëüíûõ ëàáîðàòîðíî-èíñòðóìåíòàëüíûõ èññëåäîâàíèé:
1. Êëèíè÷åñêèé àíàëèç êðîâè .
2. Îáùèé àíàëèç ìî÷è.
3. ÝÊÃ
4. Ñåðîëîãè÷åñêàÿ ðåàêöèÿ ñ ïàðíûìè ñûâîðîòêàìè äëÿ âûÿâëåíèÿ ñïåöèôè÷åñêèõ àíòèòåë êëàññà IgM, âçÿòû ñ èíòåðâàëîì 10 äíåé.
5. Êðîâü íà Ô-50 , RW, HBS-Ag, HCV.
Äàííûå ëàáîðàòîðíî-èíñòðóìåíòàëüíûõ èññëåäîâàíèé
Îáùèé êëèíè÷åñêèé àíàëèç êðîâè îò 20.04.04ã.
Ýðèòðîöèòû- 4,3*1012 /ë
Ãåìîãëîáèí- 140 ã/ë
ÖÏ- 0,99
Ëåéêîöèòû- 5,7*109 /ë
Íåéòðîôèëû
ñåãìåíòîÿäåðíûå- 53
ïàëî÷êîÿäåðíûå- 11
Ýîçèíîôèëû- 1
Ëèìôîöèòû- 26
Ìîíîöèòû- 8
Áàçîôèëû- 0
ÑÎÝ- 23 ìì/÷
Àíàëèç ìî÷è îò 21.04.04
Êîëè÷åñòâî- 200,0 ìë
Öâåò – ñîëîìåííî-æåëòûé
Ïðîçðà÷íîñòü- ìóòíàÿ
Ðåàêöèÿ- ñëàáî-êèñëàÿ
Ïëîòíîñòü- 1018
Áåëîê- íåò
Ãëþêîçà- íåò
Ýïèòåëèé- 0-1 â ï.çð. öèëèíäðè÷åñêèé
Ëåéêîöèòû- 0-1
Ýðèòðîöèòû- 0
Áàêòåðèè- 0
ÝÊÃ îò 21.04.04.:
· ×ÑÑ – 71 óä/ìèí;
· Ðèòì ñèíóñîâûé, ïðàâèëüíûé;
· Íîðìàëüíîå ïîëîæåíèå ýëåêòðè÷åñêîé îñè ñåðäöà;
Àíàëèç êðîâè îò 09.04.04 : RW: – , Ô-50: – , HBSAg íå îáíàðóæåí, àíòèòåëà ê âèðóñàì ãåïàòèòà Â,Ñ îòñóòñòâóþò.
Ó÷èòûâàÿ äàííûå äîïîëíèòåëüíûõ èññëåäîâàíèé è ïðîâåäåííûé äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç âûñòàâëåí ñëåäóþùèé îêîí÷àòåëüíûé äèàãíîç:
Êðàñíóõà. Ëåãêîé ñòåïåíè òÿæåñòè. Áåç îñëîæíåíèé.
Äíåâíèê íàáëþäåíèé
20.04.04
Íî÷ü ïðîâåë ñïîêîéíî. Æàëîáû íà ñëàáîñòü è ãîëîâíóþ áîëü . Ñòóë îôîðìëåííûé 1 ðàç â ñóòêè , îñòàëèñü íåïðèÿòíûå îùóùåíèÿ â ãîðëå .
Òåìïåðàòóðà òåëà 37,5 ãðàä. Ñ.
21.04.04
Íî÷ü ïðîâåë ñïîêîéíî. Æàëîá ïðè îñìîòðå íå ïðåäúÿâëÿåò. Îáùåå ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå.
Ïóëüñ ðèòìè÷íûé, 74 óäàðîâ â 1 ìèíóòó, íå íàïðÿæåí.
Äûõàíèå ðîâíîå, 18 â 1 ìèíóòó. Íàä âñåé ïîâåðõíîñòüþ ëåãêèõ äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, ïîáî÷íûå äûõàòåëüíûå øóìû íå âûñëóøèâàþòñÿ.
Æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Ïå÷åíü íå óâåëè÷åíà. Ïåðèôåðè÷åñêèõ îòåêîâ íåò. Òåìïåðàòóðà 37,0 Ñ.
22.04.04
Ñàìî÷óâñòâèå è îáùåå ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Ñîçíàíèå ÿñíîå. Ïóëüñ ðèòìè÷íûé 70 óäàðîâ â 1 ìèíóòó, óäîâëåòâîðèòåëüíîãî íàïîëíåíèÿ, íåíàïðÿæåí. Àðòåðèàëüíîå äâàëåíèå 120/70 ìì ðò. ñò.
Äûõàíèå ðîâíîå, ñïîêîéíîå, ×ÄÄ 17 â 1 ìèíóòó. Ïðè ñðàâíèòåëüíîé ïåðêóññèè ëåãêèõ îïðåäåëÿåòñÿ ÿñíûé ëåãî÷íûé çâóê. Íàä âñåé ïîâåðõíîñòüþ ëåãêèõ äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, ïîáî÷íûå äûõàòåëüíûå øóìû íå âûñëóøèâàþòñÿ.
Æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Ïå÷åíü íå óâåëè÷åíà. Ïåðèôåðè÷åñêèõ îòåêîâ íåò.
Òåìïåðàòóðà òåëà 36,6 ãðàä. Ñ.
Ïåðåâåäåí íà äèåòó ¹15.
Ëå÷åíèå
 áîêñå èíôåêöèîííîãî îòäåëåíèÿ ãîñïèòàëÿ.
Ðåæèì ïîñòåëüíûé, äèåòà ¹ 2 .
· ïîëèâèòàìèíîòåðàïèÿ: Êîìïëèâèò 1òàá 3 ðàçà â äåíü.
Ïðàâèëà âûïèñêè
Ïåðåáîëåâøèå âûïèñûâàþòñÿ ïîñëå êëèíè÷åñêîãî âûçäîðîâëåíèÿ è íîðìàëèçàöèè êëèíè÷åñêèõ àíàëèçîâ, íî íå ðàíåå 5 äíåé îò íà÷àëà âûñûïàíèÿ.
Äèñïàíñåðèçàöèÿ
Ïîäëåæàò ïåðåáîëåâøèå îñëîæíåííûìè ôîðìàìè êðàñíóõè.
Âîåííî-âðà÷åáíàÿ êîìèññèÿ:
Ïðîâîäèòñÿ ëèøü â ñëó÷àÿõ ïåðåíåñåííûõ îñëîæíåííûõ ôîðì çàáîëåâàíèÿ.
Âûïèñíîé ýïèêðèç
Áîëüíîé Ïàâëîâ Ñåðãåé Íèêîëàåâè÷ ïîñòóïèë â êëèíèêó ñ æàëîáàìè íà âûñûïàíèÿ íà ëèöå è øåå. Æàð, ëèõîðàäêà (37.5îÑ), íåçíà÷èòåëüíûå ãîëîâíûå áîëè, áûñòðàÿ óòîìëÿåìîñòü. Äâóñòîðîííÿÿ áîëü â ãîðëå, óñèëèâàþùàÿñÿ ïðè ãëîòàíèè.
 õîäå ïðîâåäåííûõ èññëåäîâàíèé áûëè âûÿâëåíû ñëåäóþùèå äàííûå:
Àíàìíåç çàáîëåâàíèÿ:
Ñ÷èòàåò ñåáÿ áîëüíûì ñ 8.00 óòðà 19.04.04 ã., êîãäà âïåðâûå îáíàðóæèë ñûïü íà ëèöå è øåå, ÷åðåç 5 ÷àñîâ ñûïü ðàñïðîñòðàíèëàñü ïî âñåìó òåëó. Îäíîâðåìåííî ñ íåé ïàöèåíò ïî÷óâñòâîâàë æàð. Ïîìåðèë òåìïåðàòóðó – 37.5 îÑ. Ê âå÷åðó ïîÿâèëàñü äâóñòîðîííÿÿ áîëü â ãîðëå, óñèëèâàþùàÿñÿ ïðè ãëîòàíèè. Òåìïåðàòóðà íå ñïàäàëà â òå÷åíèå äâóõ äíåé. Íà ñëåäóþùèé äåíü òåìïåðàòóðà íå ñïàäàëà, áîëüíîé îáðàòèëñÿ ê ó÷àñòêîâîìó âðà÷ó, êîòîðûé åãî ãîñïèòàëèçèðîâàë â èíôåêöèîííîå îòäåëåíèå â áîëüíèöó èì. Ñ.Ï. Áîòêèíà äëÿ ïðîâåäåíèÿ îáñëåäîâàíèÿ è ïîäáîðà àäåêâàòíîé òåðàïèè.
 õîäå ðàññïðîñà è îáñëåäîâàíèÿ áûëè âûÿâëåíû ñëåäóþùèå êëèíè÷åñêèå ñèíäðîìû:
· Ñèíäðîì îáùåé èíòîêñèêàöèè: ãîëîâíàÿ áîëü, ñëàáîñòü, æàð (37.5 îÑ).
· Ñèíäðîì îñòðîãî ðèíèòà: ñåðîçíîå îòäåëÿåìîå èç íàðóæíûõ íîñîâûõ õîäîâ.
· Ñèíäðîì îñòðîãî òîíçèëëèòà: äâóõñòîðîííåå óâåëè÷åíèå ìèíäàëèí I ñò.
· Ñèíäðîì ýêçàíòåìû: Ñûïü ïî òèïó ðîçåîë (2-3 ìì.) ïî âñåé ïîâåðõíîñòè òåëà áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà íà íåèçìåíåííîì ôîíå êîæè, ñî ñãóùåíèåì íà ëèöå, ÿãîäèöàõ, ïðåäïëå÷üÿõ è òûëüíîé ïîâåðõíîñòè êèñòåé.
Äèàãíîç çàáîëåâàíèÿ:
Êðàñíóõà. Ëåãêîé ñòåïåíè òÿæåñòè. Áåç îñëîæíåíèé.
 áîêñå èíôåêöèîííîãî îòäåëåíèÿ ãîñïèòàëÿ ïðîâîäèëîñü ñîîòâåòñòâóþùåå ëå÷åíèå:
Ðåæèì ïîñòåëüíûé, äèåòà ¹ 2 .
· ïîëèâèòàìèíîòåðàïèÿ: Êîìïëèâèò 1òàá 3 ðàçà â äåíü.
Íà ôîíå, êîòîðîãî íàñòóïèëî óëó÷øåíèå ñàìî÷óâñòâèÿ. Â ñâÿçè ñ ýòèì áîëüíîé áûë âûïèñàí.
Источник
В. 32 лет, обратилась за советом в женскую консультацию в связи с перенесением краснухи во время беременности.
Анамнез. Наследственность не отягощена. Из детских заболеваний перенесла корь и ветряную оспу, взрослой — грипп и болезнь Боткина, а 2 нед назад.— краснуху, которой заразилась от своей трехлетней дочери. Женщина слышала, что это заболевание очень опасно для плода, поэтому обратилась за советом в женскую консультацию.
Менструации с 13 лет, установились сразу, по 5—6 дней, через 30 дней, умеренно болезненные в первый день. Последние месячные были 2 мес назад. Половая жизнь с 22 лет, брак первый. Мужу 36 лет. От беременности предохраняется несистематически.
Было две беременности: первая закончилась срочными родами без осложнений (масса тела ребенка 3500 г, рост 51 см, развивается нормально, в настоящее время ребенку 3 года), вторая — год назад самопроизвольным выкидышем на 6-й неделе. Было произведено инструментальное удаление остатков плодного яйца. Гинекологических заболеваний не отмечалось.
Общее и акушерское обследование. Правильного телосложения, удовлетворительного питания. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки розового цвета. Зев не гиперемкровав, миндалины не увеличены. Язык чистый, влажный. Температура тела 36,3°С, пульс 72 в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД 110/65 мм рт. ет. Со стороны легких и сердца патологических изменений не выявлено. Живот мягкий, безболезненный. Симптом Пастернацкого отрицателен е обеих сторон. Дизурических расстройств нет. Стул с а м о сто я те л ь н ы й, ежедневный.
Влагалищное исследование. Наружные половые органы развиты правильно. Влагалище-рожавшей женщины. Шейка матки несколько гипертрофирована, при осмотре в зеркалах на передней губе имеется некровоточащая эрозия. Из зева слизистые выделения в умеренном количестве. Выражен цианоз слизистых оболочек влагалища и влагалищной части шейки матки. Матка увеличена соответственно 8-недельной беременности, в правильном положении, размягчена, шаровидной формы, подвижна, безболезненна. Признак Горвица — Гегара положительный. Придатки матки не пальпируются, область их безболезненна.
Какой совет следует дать женщине?
Прежде чем дать совет беременной, необходимо кратко рассмотреть значение вирусных инфекций в патологии эмбриона и плода.
Следует иметь в виду, что вирусные заболевания играют важную роль в патологии плода и новорожденного. Эта проблема стала особенно интенсивно изучаться в последнее время.
Эмбрион и плод поражаются вирусом в основном благодаря переходу возбудителя инфекции (фильтрующегося вируса) через плаценту. Плацента человека практически проницаема для всех известных нам вирусов, однако эмбрион и плод поражаются далеко не всегда. Характер патологии плода, обусловленный вирусной инфекцией матери, разнообразен. Это определяется не только , сроком беременности в момент инфицирования, но и специфичностью самого вцруса, его способностью вызывать разнообразные изменения в тканях и органах развивающегося плода.
Вирусные заболевания во время беременности могут вызвать гибель эмбриона на ранних и более поздних стадиях развития (самопроизвольный аборт), разнообразные пороки развития, совместимые и не совместимые с жизнью, а также внутриутробную инфекцию, выявляемую у новорожденного. Наряду с этим у новорожденного под влиянием вирусной инфекции, перенесенной во внутриутробном периоде жизни, может формироваться своеобразное состояние иммуноло-гической толерантности, то есть такое состояние, когда организм ребенка теряет способность активной продукции антител при повторном заражении тем же вирусом.
При вирусных заболеваниях во время беременности эмбрио- и фетопатии могут встречаться и при отсутствии прямого инфицирования плода. В этих случаях нарушения внутриутробного развития могут быть обусловлены косвенным путем благодаря воздействию высокой температуры, интоксикации, расстройству обмена веществ. Следует также иметь в виду, что при вирусной инфекции степень поражения плода не всегда бывает параллельна тяжести заболевания матери. Известно немало клинических наблюдений, когда тяжелые поражения. плода возникали при сравнительно легких формах вирусных заболеваний и наоборот.
Плод человека наиболее чувствителен к воздействию вирусов на ранних стадиях внутриутробного развития («критические периоды»). К числу таких периодов в первую очередь следует отнести органогенез и плацентацию. Период органогенеза сопровождается закладкой и дифференцировкой всех важнейших органов и систем зародыша: дыхательной, пищеварительной, сердечно-сосудистой, выделительной и др. Именно в этот период, который в среднем продолжается до 8-й недели внутриутробного развития, вирусные заболевания материнского организма наиболее часто вызывают уродства.
В конце периода органогенеза формируется истинная, то есть сосудистая, плацента (пяацентация). Развитие со-судистой сети плаценты также считается важнейшим «критическим периодом» внутриутробного развития, поскольку нарушения васкуляризации хориона неизменно приводят к расстройствам питания и развития зародыша. Изменения плацентации — характерная черта вирусных эмбриопатий.
Вирусы считаются абсолютными паразитами живых клеток хозяина. Являясь внутриклеточными паразитами, они избирательно поражают быстро растущие и размножающиеся ткани эмбриона, что ведет к извращению закладки и диф-ференцировки отдельных органов эмбриона. В результате возникают пороки развития центральной нервной системы, органов зрения, конечностей, внутренних органов и т.д.
Следовательно, для внутриутробной вирусной инфекции прежде всего характерны пороки развития, которые надо всегда рассматривать как следствие непосредственного (прямого) поражения эмбриональных клеток и тканей.
На более поздних стадиях внутриутробного развития (после 12—16-й недели) поражение плода обычно проявляется различными функциональными нарушениями. У таких новорожденных нередко обнаруживают признаки незрелости различных органов, снижение приспособительных реакций к неблагоприятным факторам внешней среды, отставание в физическом и умственном развитии и другие нарушения.
Таким образом, внутриутробные вирусные заболевания — очень важная современная проблема акушерства. Необходимо особо отметить, что вирус краснухи представляет наибольшую опасность для эмбриона человека в связи с частотой возникновения разнообразных аномалий развития.
Изучение вопроса о влиянии вируса краснухи на развитие плода относится к 1941 г., когда на заседании Офтальмологического общества Австралии глазной врач Норман Мак Грегг сделал сообщение о 44 детях, страдавших врожденными пороками сердца и помутнением хрусталика (катарактой). Во время эпидемии краснухи в 1940 г. матери всех этих детей болели ею в течение первых трех месяцев беременности. На основании тщательного анализа этих кли-нических наблюдений автор пришел к выводу о том, что причину врожденных пороков следует искать именно в заболевании матери краснухой во время беременности. В последующие годы выводы Мак Грегга были подтверждены исследованиями Многих других авторов в различных странах мира. Благодаря этому интересу к краснухе, возникшей во время беременности, началось изучение влияния на организм плода и других вирусных инфекций.
Обычно встречаются отдельные заболевания беременных краснухой. Однако в литературе описаны и эпидемические вспышки заболевания, при которых создаются условия для инфицирования значительного количества беременных женщин, не болевших им ранее и не получивших вследствие этого стойкого приобретенного иммунитета.
Весьма противоречивы данные литературы относительно частоты возникновения пороков развития у плода при заболевании матери краснухой. Вначале полагали, что этот процент очень высокий. Так, исследователь Свэн на основании анализа 651 наблюдения разных авторов, в том числе и собственных данных, пришел к заключению, что после краснухи, перенесенной матерью в первые 4 мес беременности, вероятность рождения ребенка с врожденными пороками при инфицировании в I триместре беременности составляет 83,2%, а при заболевании на 4-м месяце ее — 61,1% (в среднем 74,4%). Это зависит от того, что в ранние сроки беременности инфицированность эмбриона достигает 70— 80%, а после 3-го месяца — 50% и менее. Однако важнейшим моментом, объясняющие столь высокий процент аномалий развития в ранние сроки беременности, является то, что «критические периоды» внутриутробного развития, когда наиболее часты разнообразные аномалии его, по времени совпадают с ранними сроками беременности (первые 6—8 нед).
В настоящее время принято мнение, что частота поражения эмбриона при заболевании матери краснухой значи-тельно меньше, чем считал Свэн. Но тем не менее процент врожденных уродств при этом заболевании в ранние сроки беременности составляет 25 и выше. Это заставляет нас рассматривать вирус краснухи как типичный тератогенный вирус, то есть вирус, очень часто вызывающий аномалии развития плода. Именно в этом и заключается главная опасность краснухи во время беременности.
Как же происходит внутриутробное инфицирование плода при заболевании матери краснухой?
Установлено, что вирус краснухи с током крови сравнительно быстро попадает в межворсинчатые пространства децидуальной оболочки матки и быстро поражает эпителий ворсин и плодовые сосуды. Гематогенным путем возбудитель инфекции разносится по организму плода, что сопровождается обсеменением различных органов и тканей. Раньше всего поражается эндокард сердца, чем объясняется сравнительно частое развитие при врожденной краснухе пороков сердца у плода и новорожденного.
Внутриутробная инфекция при краснухе может носить хронический характер, при этом даже после рождения ребенка имеет место сравнительно длительное выделение вируса из его организма через дыхательные пути, кал и мочу.
Поражение эмбриона при внутриутробном заражении вирусом краснухи может закончиться его гибелью (эмбриотоксический эффект), а беременность при этом — самопроизвольным абортом или реже становится неразвивающейся. Однако сравнительно чаще нарушения развития плода совместимы с его жизнью, и в таких случаях рождается ребенок с различными видами врожденных уродств.
Среди дефектов различных органов, наступающих под влиянием краснухи в начале беременности, в первую очередь следует отметить врожденное помутнение хрусталика глаза — катаракта (именно изучение причин возникновения катаракты и. привело Мак Грегга к выяснению природы всего синдрома в целом), затем поражение глаз — микрооф-тальмия, которая проявляется значительным уменьшением размеров глазного яблока (до 1/4 нормального). Изменение в радужной оболочке выражается в слабой реакции на свет.
Типичным пороком развития при заболевании краснухой является врожденная глухота. Нарушение слуха обычно обусловливается поражением внутреннего уха и редко бывает абсолютным. Поражения слухового аппарата иногда сочетаются с нарушениями равновесия.
Пороки развития зубов также нередко сопутствуют врожденной краснухе. У больных детей молочные зубы появляются с большим опозданием, при этом многие зубы оказываются пораженными (гипоплазия эмали, кариес).
Большого внимания заслуживает частота врожденных пороков сердца. Как уже было указано выше, вирус краснухи нередко первоначально поражает эндокард и приводит к неправильному формированию перегородок и полостей сердца. Описаны пороки сердца как синего, так и бледного типа. Сочетание врожденных пороков сердца с катарактой встречается значительно чаше, чем с глухотой.
У значительной части детей, родившихся от перенесших во время беременности краснуху матерей, была обнаружена микроцефалия, реже гидроцефалия. Изменения формирования центральной нервной системы клинически проявлялись отставанием в психическом развитии вплоть до идиотии и олигофрении.
Нередки эпилепсия и гемипарезы.
Говоря о характере пороков развития при врожденной краснухе, нельзя не указать на пороки развития скелета. Среди них особенно часто встречались такие, как слишком большие размеры родничков, расщепление нёба и другие пороки лицевой части черепа, атрезия наружных слуховых проходов, аномалии развития ребер, предплечья и других костей.
Отдельные виды пороков развития возникают в связи с тем, что вирус краснухи обладает способностью поражать зачатки многих органов и систем организма плода.
Вирусная инфекция у беременной, наступившая после 3-го месяца, очень редко вызывает врожденные пороки, так как к этому сроку внутриутробного развития формирование большинства органов уже заканчивается. Редкие случаи позднего возникновения пороков развития можно объяснить тем, что инкубационный период заболевания у беременных был удлинен и таким образом циркуляция вируса в крови этих женщин имела место еще в критический период внутри-утробного развития.
Перед окончанием беременности плод реагирует на инфекцию так же, как и в постнатальный период. Поэтому дети рождаются с типичной сыпью кори, краснухи, оспы, ветряной оспы, герпеса и других вирусных инфекций.
Профилактика эмбриопатий при заболевании беременной краснухой разработана в настоящее время недостаточно. Некоторые авторы считают, что специфическую профилактику необходимо проводить задолго до наступления беременности. С этой целью девушкам, у которых отсутствует выраженный иммунитет против краснухи, рекомендуют вводить живую вакцину. Во время беременности введение живой вакцины против краснухи противопоказано, так как вирус легко переходит через плаценту и может вызвать нарушение развития плода.
Введение убитой вакцины малоэффективно. Эффективность профилактики эмбриопатий при заболевании беременной краснухой с помощью введения гамма-глобулина оценивается по- разному. Одни авторы считают применение этого препарата достаточно эффективным (снижение частоты уродств), другие же относятся отрицательно из-за высокого риска поражения плода при этой вирусной инфекции, считая более правильным прервать беременность искусственным путем. Поэтому наблюдаемую нами беременную целесообразно направить в стационар для искусственного аборта.
Какие еще вирусные заболевания, помимо краснухи, представляют опасность для плода?
Значительные опасности для плода представляют цитомегалия, герпетическая инфекция, эпидемический паротит, полиомиелит, вирусный гепатит, вирусныр грипп (особенно в период пандемий).
Акушерский семинар, Кирющенков А.П., Сабуров Х.С.,1992г.
Источник