Колит у новорожденного после антибиотиков

Симптомы псевдомембранозного колита у ребенка

Заболевание не встречается у новорожденных и детей до 1 года, так как они не имеют специальных рецепторов, чувствительных к токсинам (продуктам жизнедеятельности) бактерии Clostridium difficile (возбудителя заболевания).

Первые симптомы псевдомембранозного колита могут появляться после лечения антибиотиками (антибактериальными препаратами для лечения инфекций) или даже во время их приема.

Диарея (частый жидкий стул). Может возникать от 3-5 раз в день до 20-30 раз в тяжелых случаях. Стул обычно водянистый, иногда с примесью крови и слизи. У некоторых больных может наблюдаться чередование нормально оформленного стула с жидким, у других же диарея постоянная, длится до нескольких недель или даже месяцев.
Боль в животе. Указать четкую локализацию (расположение) боли пациенты зачастую не могут (« болит весь живот»).
Повышение температуры тела. Она может достигать субфебрильных цифр (37-37,5° С), однако при длительном и тяжелом течении заболевания температура тела повышается до 40° С.

Инкубационный период псевдомембранозного колита у ребенка

Несмотря на то что заболевание является инфекционным, установить длительность инкубационного периода проблематично, что связано с эндогенным (внутренним) характером инфицирования.
В некоторых случаях инкубационный период составляет 7-14 дней, а в других достигает нескольких недель.

Формы псевдомембранозного колита у ребенка

По течению заболевания выделяют следующие формы псевдомембранозного колита.

Легкая форма. Появляются незначительные боли и дискомфорт в животе, частота стула не превышает 3-5 раз в сутки. Отмена антибактериальной терапии (применения антибактериальных препаратов), как правило, приводит к исчезновению симптомов.
Среднетяжелая форма. Стул частый, до 10-15 раз в сутки, с примесью слизи и крови, наблюдается повышение температуры тела, боли в животе, усиливающиеся при пальпации (ощупывании). Отмена антибиотиков не приводит к полному исчезновению симптомов.
Тяжелая форма. Состояние больных очень тяжелое, температура тела повышается до 39° С и выше, частота стула достигает 20-30 раз в сутки, часто развиваются осложнения (например, перфорация (разрыв) кишечника, обезвоживание (дегидратация) и др.).
Фульминантная форма (молниеносная). Для этой формы характерно очень быстрое прогрессирование симптомов заболевания: резкое повышение температуры тела до 40° С, очень резкие и сильные боли в животе (картина « острого живота»), частый жидкий стул быстро сменяется запорами и кишечной непроходимостью (нарушением движения пищи и каловых масс по кишечнику). Эта форма заболевания часто развивается у ослабленных больных, которые, например, получают лечение по поводу злокачественных опухолей.

Причины псевдомембранозного колита у ребенка

Возбудитель заболевания (Clostridium difficile) в процессе жизнедеятельности выделяет 2 типа токсинов (отравляющих организм веществ) – токсин типа А и типа В. Эти токсины повреждают стенку кишечника, приводя к развитию симптомов заболевания.
Данный микроорганизм встречается и в норме, при длительном применении антибиотиков (антибактериальных препаратов) возникает атибиотикоассоциированная диарея (частый жидкий стул, связанный с приемом антибиотиков), а в тяжелых случаях – псевдомембранозный колит.

Причины.

Антибиотикотерапия (применение антибактериальных препаратов). Чаще всего псевдомембранозный колит развивается после приема:
- антибиотиков класса цефалоспоринов (часто 2-3 поколения), в частности цефподоксима проксетила, цефадроксила моногидрата;
- макролидов (относительно редко);
- пенициллинов;
- офлоксацин;
- левофлоксацина.

Вероятность развития псевдомембранозного колита возрастает при одновременном приеме нескольких антибактериальных препаратов, при использовании химиотерапии, антинеопластических препаратов (для лечения опухолей), иммуносупрессивной терапии (подавляющей деятельность и активность иммунной системы), препаратов золота, нестероидных противовоспалительных средств (негормональных противовоспалительных препаратов), антидиарейных препаратов (для лечения диареи (частого жидкого стула)) и нейролептиков (психотропных препаратов — для лечения психических расстройств).

Кроме того, играет большое значение наличие сопутствующих заболеваний, их тяжесть, общее состояние пациента. Так, например, риск развития тяжелого антибиотикоассоциированного колита (псевдомембранозного колита) — воспаления кишечника, связанного с лечением антибиотиками, — возрастает при:

хронических заболеваниях кишечника (например, хроническом колите (воспалении кишечника));
злокачественных (онкологических) опухолях кишечника;
ишемическом колите (заболевании, в основе которого лежит ишемия (нарушение кровообращения) в сосудах толстого кишечника, и при этом пораженный сегмент кишки получает крови меньше, чем требуется для поддержания его структуры и функции);
после операций на органах брюшной полости;
после приема цитостатиков (лекарственных препаратов, останавливающих деление клеток);
длительном нахождении в стационаре (присоединении сопутствующих заболеваний);
после частых диагностических манипуляций на кишечнике (например, колоноскопии и ректороманоскопии (диагностических процедур, во время которых врач осматривает и оценивает состояние внутренней поверхности толстой кишки при помощи специального оптического инструмента (эндоскопа)).

LookMedBook напоминает: что данный материал размещен исключительно в ознакомительных целях и не заменяет консультацию врача!

Диагностика псевдомембранозного колита у ребенка

Анализ жалоб (диарея (частый жидкий стул), боли в животе, появление примесей крови и слизи в кале и др.), анамнеза заболевания (когда (как давно) появились симптомы заболевания, сколько раз в сутки стул). Необходимо расспросить у пациента, принимал ли он (или принимает в настоящее время) какие-либо лекарственные препараты, как долго, какая дозировка и др.
Анализ анамнеза жизни (были ли у пациента какие-либо заболевания органов брюшной полости (например, колиты (воспаления кишечника)), опухоли, операции, какие лекарственные препараты он вынужден принимать и др.).
Физикальный осмотр. При пальпации (ощупывании) живота отмечается усиление боли. При фульминантном (молниеносном) течении заболевания состояние пациента очень тяжелое, наблюдается картина « острого живота» (комплекс симптомов, связанных с повреждением органов брюшной полости, с раздражением брюшины, характеризуется резкими сильными болями в животе и патологическим (ненормальным) напряжением брюшной стенки).
Измерение температуры тела и артериального давления для оценки тяжести заболевания, прогрессирует ли оно.
Лабораторные методы исследования.
- Общий анализ крови для выявления возможной анемии (« малокровия», снижения содержания эритроцитов (красных клеток крови) и гемоглобина (белка-переносчика кислорода)): обычно присутствуют признаки воспалительного процесса (повышение скорости оседания эритроцитов (СОЭ), лейкоцитов (белых клеток крови)).
- Общий анализ мочи при подозрении на присоединение почечной недостаточности (нарушения функций почек, в особенности выделительной) и инфекции.
- Биохимический анализ крови для определения уровня общего белка, ионограммы.
- Анализ кала. При этом могут обнаруживаться сам возбудитель заболевания (Clostridium difficile) и его токсины (продукты жизнедеятельности).
- Посев кала. Обнаруживают нарушение нормального состава микрофлоры кишечника.
Инструментальные методы исследования.
- Магнитно-резонансная томография (МРТ) или компьютерная томография (КТ) кишечника для выявления его патологических (ненормальных) изменений.
- Колоноскопия и ректороманоскопия (диагностические процедуры, во время которых врач осматривает и оценивает состояние внутренней поверхности толстой кишки при помощи специального оптического инструмента (эндоскопа)).
- Рентгенологическое исследование кишечника (ирригоскопия) позволяет выявить изменения кишечника и оценить степень этих изменений.
- Биопсия (взятие кусочка кишечника на анализ).
Возможна также консультация детского гастроэнтеролога.

Лечение псевдомембранозного колита у ребенка

Цель лечения псевдомембранозного колита – выявление и устранение существующей инфекции, профилактика повторного появления симптомов заболевания и профилактика развития осложнений.

Лечение псевдомембранозного колита может быть консервативным и хирургическим.

Консервативное (безоперационное) лечение.

Частое дробное питание (питаться необходимо часто, небольшими порциями).
Достаточное употребления жидкости, так как часто развивается обезвоживание в связи с упорной диареей (частым жидким стулом).
Стол № 4. Употребление продуктов, которые способствуют уменьшению диареи: риса, бананов, печеного картофеля, тостов, киселей. Исключить из рациона необходимо жирную, жареную, острую пищу, молочные продукты, так как они усиливают диарею (частый жидкий стул)).
Антибактериальная терапия (применение антибиотиков – антибактериальных препаратов) для устранения возбудителя заболевания (Clostridium difficile).
Энтеросорбенты для удаления токсических (отравляющих) продуктов из организма.
Восстановление нормальной микрофлоры кишечника, но только после проведения всех вышеперечисленных методов.

Хирургическое лечение: при тяжелом и фульминантном (молниеносном) течении заболевания необходимо удаление пораженной части кишечника.

Осложнения и последствия псевдомембранозного колита у ребенка

Токсическая дилатация (расширение) толстой кишки (токсический мегаколон).
Перфорация (разрыв) кишечника.
Отечный синдром: асцит (скопление жидкости в брюшной полости), анасарка (массивный отек подкожной клетчатки).
Обезвоживание, связанное со значительной потерей жидкости при диарее (частом жидком стуле).
Артериальная гипотония (снижение артериального давления).
Почечная недостаточность (нарушение функций почек, в особенности выделительной).
Суперинфекции (возникновение нового инфекционного процесса на фоне недолеченной инфекции).
Сепсис (заражение крови).

Профилактика псевдомембранозного колита у ребенка

Профилактика развития псевдомембранозного колита связана с ограничением приема антибактериальных препаратов (антибиотиков для лечения инфекций) самостоятельно, без рекомендации лечащего врача.
Не допускается длительный и бесконтрольный прием антибиотиков.

Источник

Новорожденные дети часто стают жертвами различных заболеваний. В грудной период, хотя ребенок уже родился, но его внутренние органы еще продолжают формироваться, укрепляться и готовиться к новой среде обитания.

Очень важным элементом в формирования полноценного организма является питание. Дети до года обычно кушают грудное молоко или смесь. Но, вместе с тем, их организм готовится и потихоньку пробует новую пищу. Именно на фоне этого очень часто наблюдаются проблемы с пищеварительной системой малыша. Одним из самых опасных заболеваний считается колит. Это воспалительная патология, что наблюдается в толстом кишечнике. У грудничков есть особенности прохождения этого недуга: у них могут поражаться отделы и тонкого кишечника. Кроме того, протекает колит у малышей до года очень тяжело.

Из-за чего возникает колит у новорожденных?

Колит – это кишечное заболевание, которое имеет дистрофично-воспалительный характер. Это очень сложная болезнь, а для маленьких детей еще и очень опасная. Часто, из-за несвоевременного или неправильного лечения, колит переходит в хроническую форму и мучает своими неприятными проявлениями длительное время.

У 15% новорожденных до года диагностируется это заболевание. В группу риска попадают мальчики, это происходит из-за особого гормонального строения. Всего различают четыре вида колита, у грудничков проявляется в большинстве случаев аллергический колит.

Причин у колита множество, но конкретно у малышей до года он возникает в результате таких факторов:

Бактериальное и вирусное поражение кишечника. Происходит это из-за попадания в органы пищеварения вредоносных организмов через рот или нос. Очень часто это наблюдается при приеме пищи, особенно если речь идет о некачественных прикормах. Также часто у детей наблюдается гельминтоз и другие паразитные поражения.
Несоблюдение гигиены и правил уход за малышом. Сюда относятся грязные руки, грязные продукты. Занести инфекцию можно даже не соблюдая правила ухода за грудью во время кормления.
Стресс и сильное нервное перенапряжение. Многие родители считают, что в таком возрасте их чадо мало что понимает. Но, на самом деле, малыш все чувствует и переживает. Особенно на него влияет эмоциональное состояние матери. Колит может стать результатом такого детского переживания.
Аллергическая реакция на продукт питания. Это одна из основных причин развития болезни.
Несоблюдение правил питания малыша. До года дети должны питаться мягкой пищей 5-6 раз в день и, возможно, даже ночью. Продукты должны отвечать возрастной категории. Поэтому несоблюдение режима, пища, которая не способна еще перевариваться в детском кишечнике, может вызвать колит и гастрит.
Наследственный фактор. Он отыгрывает свою роль в 70% случаев.

Симптомы колита у ребенка до года

В таком деликатном возрасте, колит очень быстро развивается, и зона поражения кишечника становится очень значительной. Острая форма заболевания очень опасна для детского организма, поэтому диагностику и лечение необходимо проводить срочно.

Родители должны внимательно следить за состоянием малыша, и при обнаружении первых симптомов немедленно обратиться к врачу.

Характерные признаки колита у детей до года:

Расстройства пищеварения: частые срыгивания, вздутие животика, запоры, которые чередуются с поносами;
В результате воспалительного процесса, повышается температура тела;
В каловых массах можно заметить слизь, кровь, гной;
Рвота;
Сухость и бледность кожных покровов и слизистых, в результате обезвоживания детского организма.

По состоянию ребенка также можно определить, что что-то происходит. Колит обычно вызывает боль и дискомфорт в кишечнике. Так как малыш не может сообщить о таких проблемах, он часто плачет, становится капризным, отказывается от еды, плохо спит.

Такие симптомы должны стать сигналом к срочному обращению к врачу.

Диагностика и лечение колита

Для грудничка колит может стать причиной развития других заболеваний, например, перитонита. Если вовремя не обратиться к врачу, симптомы становятся острее, и тяжелее определить точный диагноз.

Цель диагностических мер – подтвердить или опровергнуть наличие колита, определить его тип. Для этого проводятся такие процедуры:

Общий осмотр и пальпация животика;
Анализ кала (изучается структура, наличие крови, слизи, следов жизнедеятельности паразитов);
Анализ крови (главные показатели – это уровень эритроцитов, лейкоцитов и гемоглобина);
Рентгенография кишечника (назначается только в спорных случаях).

Так как колит – очень опасное заболевание, особенно для детей до года, лечение должно проходить исключительно в стационарном режиме. Для быстрого и эффективного спасения, назначается комплексная терапия, которая включает в себя следующие меры:

Курс антибиотиков. Препарат и доза зависит от возраста ребенка и стадии заболевания. К тому же, антибиотик подбирается после определения точного возбудителя.
Специальная диета. Если малыш полностью на грудном вскармливании, то маме стоит отказаться от агрессивной пищи и продуктов, что могут вызвать аллергию. Смесь, при искусственном питании, также стоит выбирать гипоаллергенную и легко усвояемую. После шести месяцев, малышу можно давать жидкие нежирные супы, перетертые каши, куриные бульоны. Но требуется на время исключить свежие овощи и фрукты.
На фоне колита может развиться дисбактериоз. Поэтому, в целях профилактики, назначают пробиотики и сорбенты. Для такой возрастной категории самыми безопасными считаются «Лактиале» и «Смекта».
Противовоспалительные и обезболивающие препараты нестероидного происхождения. Часто применяются в форме капельниц. Такой метод считается более эффективным и безопасным.

Лечение требует спокойствия и терпения. В этот период не стоит малышу давать пробовать новые продукты, чтобы не вызвать обострение. Также не стоит паниковать, если ребенок отказывается от пищи, значит его поврежденный кишечник еще не готовый.

В целях профилактики врачи рекомендуют исключить из рациона все аллергенные продукты. Также каждую новую пищу давать пробовать незначительными порциями. Особое внимание стоит обращать на гигиену малыша и его поведение. Например, если ваше чадо все пихает в рот, то нужно обеспечить чистоту всех его игрушек и вещей, что его окружают. Не стоит давать ребенку играть ключами, деньгами, телефоном и другими вещами, которые часто бывают в общественных местах.

Нетрадиционная медицина также имеет в своем арсенале несколько методов. В первую очередь для лечения колита используются различные отвары на основе меда и прополиса. Но эти продукты могут вызвать сильную аллергию. Поэтому врачи не рекомендуют прибегать к таким методам при лечении детей до года. В таких случаях нужно быть острожными в подборе метода терапии, ведь речь идет о здоровье ребенка.

Источник

Клостридиальный псевдомембранозный колит (С. difficile-ассоциированный колит)

Псевдомембранозный или С. difficile-ассоциированный колит представлен широким спектром клинических проявлений от умеренной диареи до фульминантной формы с возможным фатальным исходом. В «доантибиотическую» эру псевдомембранозный колит вызывался различными возбудителями (например, Staphylococcus); в настоящее время наиболее типичной причиной является избыточное размножение симбионтного анаэроба С. difficile на фоне антибиотикотерапии.

Патофизиология: гибель нормальных бактерий толстой кишки, вызвванная антибиотиками (от нескольких дней до 10 недель после приема антибиотиков), приводит к колонизации токсинпродуцирующим С. difficile (орально-фекальный путь заражения). Высвобождение токсинов А и В приводит к гибели слизистой и воспалению. В основе различных степеней проявления заболевания лежат: 1) иммунные факторы хозяина и 2) вирулентные факторы микроорганизмов.

Антибиотики, связанные с клостридиальным колитом: любые антибиотики (за некоторым исключением, например, ванкомицин); частота возникновения колита в значительной степени является отражением повсеместного использования соответствующих лекарственных препаратов: пенициллинов, цефалоспоринов, фторхинолонов, клиндамицина и даже метронидазола (несмотря на то, что последний применяется для лечения при С. difficile).

Лечение: от консервативного (легкие и среднетяжелые формы) до колэктомии (тяжелые и жизнеугрожающие формы), которая может спасти больному жизнь.

Возбудитель псевдомембранозного колита – Clostridium difficile

а) Эпидемиология:

• С. difficile наиболее распространенная нозокомиальная инфекция ЖКТ. Отмечается эпидемический рост заболеваемости от 6-7 случаев на 1000 госпитализаций в 1990 г. до 23 случаев на 1000 госпитализаций в 2004 г.; >3 миллионов случаев в год в США, >60 из 100000 пациентов выписываются с первичным диагнозом «клостри-диальный колит» после краткосрочной госпитализации.

• Выделена группа особо вирулентных штаммов (6% изолятов), обусловливающих тяжесть инфекции С. difficile: токсинотип III, CD бинарный токсин, риботип 027.

• Бессимптомная колонизация С. difficile:

– >50% здоровых новорожденных.

– 1-3% здоровых взрослых.

– 25% взрослых, недавно получавших антибиотики => важный скрытый резервуар С. difficile.

– 20—25% госпитализированных больных подвергается колонизаци С. difficile во время пребывания в стационаре.

б) Симптомы псевдомембранозного колита:

– Заболевание с различной степенью тяжести и динамикой развития (бессимптомное, самокупирующееся/ограниченное кишечником, прогрессирующее/системное, хроническое «тлеющее»/системное, фульминантное, с развитием полиорганной недостаточности):

• Бессимптомное носительство.

• Простая антибиотико-ассоциированная диарея: умеренная диарея, без макроскопической картины колита, системные симптомы отсутствуют; только 20% случаев данного состояния вызвано С. difficile.

• С. difficile-ассоциированная диарея/колит (без формирования псевдомембран): более тяжелое заболевание, водянистый понос, недомогание, боли в животе, тошнота, анорексия, субфебрилитет, лейкоцитоз. При эндоскопическом исследовании выявляют неспецифический диффузный или очаговый эритематозный колит без псевдомембран.

• Псевдомембранозный С. difficile-ассоциированный колит: более выраженные симптомы, более тяжелые системные проявления. При эндоскопическом исследовании выявляют классическую картину псевдомембранозного воспаления, у 10-20% больных вне зоны, достижимой для осмотра сигмоидоскопом.

• Хронический «тлеющий» С. difficile-ассоциированный колит: персистирующая диарея, персистирующее воспаление с утолщением кишечной стенки (КТ), системные проявления обычно умеренно выражены, но могут варьировать, лейкоцитоз (лейкемоидная реакция: увеличение числа лейкоцитов до 50000).

• Фульминантный, жизнеугрожающий колит: 3% больных, инфицированных С. difficile; острое начало, вялость, изменение психического статуса, лихорадка, тахикардия, боль в животе, олигурия. Последовательность развития симптомов: диарея — парез ЖКТ и расширение толстой кишки => парадоксальное уменьшение диареи, но увеличение вздутия и болей в животе; потеря тонуса мышечного слоя толстой кишки => токсическая дилатация/мегаколон. Перитонеальные симптомы: перфорация и перитонит?

– Осложнения: дилатация толстой кишки (вначале картина как при синдроме Огилви) => токсический мегаколон, перфорация, сепсис, олигурия, полиорганная недостаточность, смерть.

– Редкие формы:

• С. difficile-ассоциированный энтерит или «резервуарит» после проктоколэкто-мии с илеостомой или тонкокишечным резервуаром.

• Суперинфекция/обострение активного язвенного колита.

Псевдомембранозный колит
а – Колит, вызванный Clostridium difficile: приподнятый рентгенопрозрачный налет в нисходящей ободочной кишке. Клизма с барием, двойное контрастирование

б – Обзорная рентгенография брюшной полости при псевдомембранозном колите

в) Дифференциальный диагноз клостридиального колита:

• Антибиотико-ассоциированная диарея, несвязанная с С. difficile (80%): неспецифическая диарея, другие патогенные микроорганизмы (Staphylococcus, Clostridium perfringens, Candida albicans и др.).

• Диарея, неассоциированная с антибиотиками: например, секреторная, связанная с пищей, лекарствами (например, НПВП, прокинетиками), нейроэндокринные опухоли и т.д.

• Дисфункция толстой кишки после перенесенной инфекции С. difficile, может длиться в течение недель и месяцев после элиминации С. difficile.

• ВЗК: обострение язвенного колита с суперинфекцией С. difficile.

• Инфекционный колит: Shigella, энтерогеморрагическая Е. coli, Salmonella, Campylobacter и т.д.

• Ишемический колит.

• Дивертикулез.

г) Патоморфология псевдомембраного колита

Микробиология Clostridium difficile:

• С. difficile повсеместно распространенный грамположительный анаэроб, образующий устойчивые к нагреванию споры, способные сохраняться в окружающей среде месяцы и годы => отличие патогенных штаммов от непатогенных состоит в способности продуцировать токсины, вызывающие диарею и колит.

• Инфицирование происходит при проглатывании спор, которые могут выжить в кислой среде желудка и развиться в вегетативные формы в толстой кишке.

• Наличие С. difficile обычно для окружающей среды больниц/учреждений длительного ухода:

– Пол, туалеты, подкладные судна, постельные принадлежности, швабры, весы, мебель.

– Повышение риска в присутствии больного с диареей, недавно получавшего лечение по поводу инфекции С. difficile.

– Медицинский персонал, выступающий переносчиком через руки, галстуки, кольца, стетоскопы.

• Токсины:

– Токсин А (энтеротоксин с массой 308 кДа): секреция жидкости, повреждение слизистой и воспаление.

– Токсин В (цитотоксин с массой от 250 до 270 кДа): в тканевых культурах в 1000 раз более цитотоксичен по сравнению с токсином А, однако не энтеротоксичен у животных. Вызывает распад филаментного актина => разрушение микрофиламентного цитоскелета => округление и смерть клеток.

Макроскопическое/микроскопическое исследование:

– Характерные желтовато-белые псевдомембранозные бляшки, при отделении которых возникают геморрагии:

• Тип I (ранние изменения): очаговые некрозы эпителия, экссудация фибрина и нейтрофилов в просвет кишки => отдельные желтовато-белые бляшки <10 мм, разделенные нормальной/слегка гиперемированной легкоранимой слизистой.

• Тип II: «вулканообразные» изменения с очаговым некрозом между баллонообразно расширенными криптами => увеличение псевдомембран (фибрин, нейтрофилы, муцин); интактная или слегка гиперемированная/ранимая окружающая слизистая.

• Тип III: диффузный некроз эпителия и язвы, покрытые псевдомембранами, состоящими из муцина, фибрина, лейкоцитов и разрушенных клеток.

– После разрешения С. difficile-колита: нормализация слизистой, резидуальная неоднородность желез, дисфункция, персистирующая в течение нескольких месяцев.

а – колит, вызванный Clostridium difficile: утолщение стенки кишки и складок между гаустрами (показано стрелкой). Справа в верхней половине таза почечный трансплантат (Т). Компьютерная томография

б – тяжелый псевдомембранозный колит с видимым образованием псевдомембран

в – макроскопическая картина слизистой оболочки толстой кишки в конечной стадии образования пленок при связанном с применением антибиотиков псевдомембранозном колите, вызванном Clostridium difficile

г – псевдомембранозный колит, связанный с применением антибиотиков, вызванный Clostridium difficile. Микроскопическая картина слизистой толстой кишки. Заметны разрушительные фокальные повреждения в результате воздействия токсина.

Как правило, в начале заболевания между очагами повреждения присутствует нормальная слизистая оболочка (обычно 6-10 желез в ряду)

д – псевдомембранозный колит, связанный с применением антибиотиков, вызван Clostridium difficile. Микроскопическая картина одиночного «вулканического» некробиотического поражения.

Видно разрушение поверхности желез с вытеканием некротически измененного эпителия, нейтрофилов и фибрина в просвет кишки, что приводит к образованию «псевдомембраны» над местом поражения

д) Обследование при псевдомембранозном колите

Необходимый минимальный стандарт:

1. Диарея. Анализ кала на токсины С. difficile А и В (посев С. difficile не показан!).

– Цитотоксиновый копрологический тест: чувствительность – 95%, специфичность – 99%, результат – в течение 2-3 дней.

– ELISA (Enzyme Linked Immuno Sorbent Assay – фермент-связанный иммуносорбентный тест) для определения токсина: чувствительность – 70-90%, специфичность – 99%, результат – в течение 4-6 часов.

– ПЦР (полимеразная цепная реакция) на токсин В: чувствительность – 96%, специфичность – 100%, результат – в течение нескольких часов.

2. Диарея и абдоминальные/системные или неопределенные симптомы:

• Ректороманоскопия или фибросигмоидоскопия: достаточна для установления диагноза у 75-80% больных; отмечаются характерные адгезивные желтые бляшки диаметром от 2 до 10 мм.

• Обзорная рентгенография органов брюшной полости: отек слизистой (симптом «пальцевых вдавлений») и измененная гаустрация, признаки пареза (28% больных) => токсический мегаколон или перфорация.

• КТ: расширение просвета, диффузное (сегментарное или всей толстой кишки) утолщение стенки, паракишечное воспаление. При наличии боли, лихорадки, лейкоцитоза и отсутствии диареи, только КТ позволяет установить диагноз.

• Колоноскопия (возможно с декомпрессией): подтверждение диагноза у 90% больных, включая 20% случаев с поражением, локализованным проксимальнее селезеночного изгиба. Риск перфорации у больных с дилатацией кишки.

• Лабораторные анализы: лейкоцитоз с уровнем лейкоцитов 10000 – 50000/мл, креатинин, альбумин.

Дополнительные исследования (необязательные):

• Лейкоциты в кале: тест считается положительным при наличии >3-5 лейкоцитов в поле зрения _ позволяет исключить «доброкачественную» диарею; отрицательный тест не снимает диагноз колита.

Диагностика причин диареи - поноса

е) Классификация псевдомембранозного колита:

• Антибиотико-ассоциированная диарея.

• C. difficile-ассоциированная диарея.

• Псевдомембранозный C. difficile-ассоциированный колит.

• Хронический «тлеющий» C. difficile-ассоциированный колит.

• Фульминантный/токсический C. difficile-ассоциированный колит.

ж) Лечение без операции псевдомембраного колита

1. Амбулаторно или в стационаре при легких симптомах:

• Отмена антибиотиков, вызвавших колит.

• Коррекция процесса, лежащего в основе заболевания.

• Уход за перианальной кожей: барьерный крем.

• Монотерапия одним из нижеперечисленных антибиотиков, по крайней мере, в течение 10 дней:

– Метронидазол 3×250-500 мг внутрь (дешевый метод).

– Ванкомицин 4х 125-250 мг внутрь (дорогой метод).

– Рифаксимин 3 х 200 мг внутрь.

2. Стационар при выраженных сопутствующих заболеваниях/ПИТ:

• Отмена антибиотиков, вызвавших колит.

• Лечение текущего заболевания.

• Уход за перианальной кожей: барьерный крем.

• Комбинация двух из нижеперечисленных антибиотиков, по крайней мере, в течение 10 дней:

– Метронидазол 3×500 мг внутрь (дешевый метод).

– Ванкомицин 4х 125-250 мг внутрь (дорогой метод).

– Рифаксимин 3×200 мг внутрь.

• Рефрактерный/рецидивный колит: комбинация ванкомицина и рифаксимина в течение 10 дней, затем ударная доза.

3. Альтернативы:

• Связывающие вещества: холестирамин 3-4×4 г внутрь (также связывает и пероральные антибиотики!), колестипол.

• Другие антибиотики: бацитратцин

• Антидиарейные препараты: следует назначать с осторожностью, противопоказаны до тех пор, пока инфекция неконтролируема.

• Стероиды?

• Пробиотики: например, Saccharomyces boulardii (непатогенные дрожжевые грибки, за исключением больных с центральным венозным доступом в палатах интенсивной терапии), Lactobacillus GG (в целом непатогенны, но могут вызывать бактериемию/абсцессы печени).

• Клизмы с калом или введение кала через колоноскоп от здорового донора (например, супруга): эффективное восстановление флоры толстой кишки.

Ванкомицин применяемый для лечения псевдомембранозного колита

и) Операция при псевдомембранозном колите

Показания:

• Фульминантное течение.

• Токсическая дилатация.

• Перфорация толстой кишки.

• Неэффективность лекарственной терапии, рефрактерное течение или ухудшение. Признаком ухудшения (помимо основных) является нарушение функции других органов и систем (дыхательной, нервной, кровообращения): применение вазопрессоров, стероидов, лейкоцитоз > 20000.

Хирургический подход. Колэктомия с концевой илеостомой у всех без исключения больных.

к) Результаты лечения клостридиального колита:

• Симптоматическое улучшение наступает у >95% больных после 10 дней комбинированного консервативного лечения. Персистирующая С. difficile выявляется в кале у 5,5% «излеченных» больных и 20% больных с рецидивом колита. Риск первого рецидива составляет 20-35%, риск последующих рецидивов – 45-65% —» повторная антибактериальная терапия, эффективного лечения нет.

• Общая 30-дневная летальность: 6-7%.

• Экстренная колэктомия: летальность – 10-40% (в основном связана с запоздалым решением о выполнении операции).

л) Наблюдение и дальнейшее лечение:

• Экстренная хирургия: планирование последующей операции, т.е. восстановление непрерывности кишечника в плановом порядке, после полного восстановления физического состояния и питания.

– Также рекомендуем “Инфекционный энтероколит – причины, признаки, лечение”

Оглавление темы “Болезни толстой кишки”:

Карциноид – причины, признаки, лечение
Опухоль между крестцом и прямой кишкой – пресакральный рак малого таза
Меланома толстой и прямой кишки в колопроктологии
Саркома Капоши аноректальной области и кишечника в колопроктологии
Лимфома кишечника в колопроктологии
Десмоидная опухоль в колопроктологии
Воспаление кишки после лучевой терапии – лучевой проктит и энтерит
Ишемический колит – причины, признаки, лечение
Клостридиальный псевдомембранозный колит (С. difficile-ассоциированный колит)
Инфекционный энтероколит – причины, признаки, лечение

Источник