Колит у недоношенных детей лечение
Энтероколит у новорожденных – инфекционное заболевание, которое проявляется в виде воспаления тонкой кишки (энтерита) и толстой кишки (колита). Большинство врачей склоняется к мнению, что огромное влияние оказывают факторы внутриутробных патологий и отсутствие надлежащей гигиены в период беременности. Таким образом, при постановке диагноза и его дифференциации от других кишечных инфекций учитываются факторы риска, имевшие место во время беременности и в неонатальный период. О причинах, признаках и лечении расскажем в статье.
Причины
Несмотря на то, что чаще всего энтероколит встречается у недоношенных детей, в частности тех, чей вес при рождении составлял менее 2-х кг, заболевание носит инфекционный характер и может проявиться у малыша с нормальными показателями при рождении.
Назвать точные причины возникновения энтероколита не представляется возможным, однако врачи выделяют несколько характерных особенностей:
- женщина проходила курс лечения антибиотиками в перинатальный период;
- внутриутробное или послеродовое заражение малыша паразитами;
- нарушение витаминно-минерального состава в организме матери в связи с неправильно подобранным питанием;
- состав грудного молока патологически вреден;
- внутриутробное нарушение развития кишечника (частое явление, особенно для родившихся с недостаточной массой тела);
- инфекции стафилококка, кишечной палочки;
- травма, полученная при родах;
- послеродовые осложнения (асфиксия, гипоксия и тяжелая кровопотеря);
- неправильное или несвоевременное прикладывание к груди.
Одним из подвидов является аллергический энтероколит, основными симптомами которого, являются:
- тошнота;
- рвотные позывы;
- диарея (до 10 раз в день);
- в редких случаях, наблюдаются сильные рези в области тонкой кишки.
Аллергический энтероколит может возникнуть на фоне реакции на некоторые виды возбудителей — белок куриного яйца в состав которого входит лизоцим, отдельные сорта ягод, морепродукты.
Дополнительно у пациентов с подозрением на аллергический энтероколит, наблюдался прием:
- йодосодержащих медикаментов,
- антибиотиков,
- некоторых видов сульфаниламидов.
Причиной может также стать отравление солями тяжелых металлов, грибами, лекарствами. Выявлена закономерность, что большинство случаев возникновения заболевания у новорожденных, были связаны с:
- началом родовой деятельности, раньше установленного срока;
- условиями проживания в семье с неблагополучной санитарной обстановкой;
- игнорированием предписаний врача и наличием вредных привычек у матери.
Помимо основных причин в группу риска попадают младенцы, у которых:
- кишечная инфекция попала в организм через рот (в таких случаях происходит развитие сальмонеллеза, холеры, дизентерии, шигеллеза);
- произошло заражение энтеробиозом (острицей) или аскаридозом (аскаридами). Это свойственно детям грудного возраста;
- нарушена работа поджелудочной железы, желудка или желчного пузыря;
- выявлена пищевая аллергия, преимущественно на глютен и лактозу.
Со стороны матери причинами могут быть:
- беспричинное употребление антибиотиков, прием которых даже в малых дозах, попадает в грудное молоко;
- антисанитария в помещении новорожденного, нарушение правил гигиены по уходу за малышом;
- поражение вирусом стафилококка в период вынашивания плода;
- употребление запрещённых продуктов в период грудного вскармливания;
- неправильный ввод прикорма.
Симптомы
У детей до года энтероколит имеет тенденцию проявляться внезапными приступами с острыми болями, но случается, что болезнь протекает, скрыто, незаметно увеличивая болевые ощущения у малышей.
Заболевание имеет следующие проявления:
- частое и обильное срыгивание;
- учащенный жидкий стул (диарея);
- кровянистые сгустки в стуле новорожденных;
- вздутие живота;
- повышенный метеоризм;
- ухудшение общего состояния малыша (снижается двигательная активность);
- частая дефекация;
- боли в мышцах и судороги (вследствие обезвоживания и потери хлоридов);
- высокая температура, которая не проходит в течение 2 недель.
Самым опасным является инфекционный энтероколит, который проявляется резким повышением температуры тела. Чаще всего это значит, что в кишечник проникла инфекция или был случай проникновения вторичного инфицирования уже поврежденного участка кишечника.
Помимо описанных симптомов наблюдается:
- вялое поведение новорожденного;
- постоянная сонливость;
- снижение аппетита;
- беспричинные капризы.
В случаях с заболеванием у новорожденных чаще всего болезнь носит некротический характер. В группу риска детей, у которых может, проявится некротический энтероколит, входят:
- новорожденные, родившиеся раньше положенного срока;
- доношенные младенцы с отклонениями внутриутробного развития;
- малыши с родовыми травмами (гипоксия головного мозга, ишемия и заболевания сердца).
В случае с подозрением на энтероколит у новорожденного необходимо знать, в каких случаях необходимо обращаться за экстренной медицинской помощью:
- малышу нет 1 года;
- за 12 часов, у ребенка наблюдался понос до 10 раз;
- поднятие температуры выше 38 градусов;
- кал смешан с кровяными прожилками;
- потеря упругости кожи на фоне общей слабости малыша.
Главное помнить, что вызвав скорую помощь, необходимо постоянно восполнять потерю жидкости малышом с помощью пероральных гидратантов. В противном случае, обезвоживание, особенно у детей с маленькой массой тела, может привести к смерти. Давать лекарства не рекомендуется, поскольку медикаменты могут «смазать» имеющиеся симптомы.
Диагностика
После тщательного физического осмотра и изучения истории болезни, врач назначает проведение ряда диагностических процедур с целью уточнения диагноза и исключения грибкового или бактериального сепсиса.
При подозрении на нейтропенический энтероколит ребенку назначают рентгенографию, чтобы получить визуальную картину заболевания. Результаты рентгенограммы могут показать врачу наличие или отсутствие увеличения в воспаленных отделах кишечника.
Самыми результативными методами в постановлении диагноза на энтероколит являются копрограмма и бактериологический посев. При проведении копрограммы детально исследуется физико-химический состав кала, по результатам которого, можно обнаружить скрытое кровотечение или наличие яиц гельминта.
На заметку! Бактериологический посев определит возбудителя инфекции и даст информацию о том, к каким антибиотикам данный паразит неустойчив.
Несмотря на четко установленные правила проведения диагностики, чаще всего врачам приходится начинать лечение антибиотиками до получения результатов анализа. Если этого не сделать, то быстро прогрессирующий энтероколит способен в считанные дни привести необратимым процессов в кишечнике или смерти.
Хронический энтероколит диагностировать намного сложнее, поскольку для этого необходимо провести ряд исследований, направленных на определение степени истощенности кишечника. В этих целях назначается рентгенологическое обследование, на котором будет видно, есть ли изменения в структуре тканей и наличие язв.
Некротический энтероколит определяется при помощи ультразвуковой диагностики, которая показывает наличие свободной жидкости в брюшном отделе и скопление газов. УЗИ также покажет, есть ли некроз тканей кишечника.
Лечение
Терапевтические меры основываются на восстановлении работы желудочно-кишечного тракта. Лечение предупреждает развитие обострения, а также предотвращает его переход в хроническую форму.
Новорожденные и малыши до года в обязательном порядке переводятся на строгую диету, а также проходят курс медикаментозного лечения, который включает:
- противомикробные препараты;
- противовирусные;
- витаминные комплексы;
- ферменты;
- средства против воспаления.
В тех случаях, когда причиной болезни послужили паразиты аскаридоза или гельминтоза, прежде всего, проводится терапия с использованием противопаразитных средств. Маленьким пациентам показан постельный режим и диета №4 (после улучшения состояния — №4Б).
Терапия детей на грудном вскармливании
Терапия при энтероколите у грудничка имеет свои особенности. В первую очередь, малышам назначается соблюдение строгой диеты. У грудничка симптомы и лечение непосредственно связаны: чем острее проявляется тот или иной признак болезни, тем целенаправленнее лечение.
В случаях, когда у грудных детей наблюдается развитие острого энтероколита, в первую очередь, проводится промывание желудка. Только после этого назначается диета, основанная на чае и/или воде. Таких детей направляют в инфекционный стационар.
После окончания срока диеты грудничка можно возвращать к прежнему питанию. Первое время его необходимо кормить часто и лучше всего грудным молоком. Если женщина не может продолжать грудное кормление, то врачи могут назначить лечебную смесь для искусственного вскармливания.
Важно! Грудничкам при хронической форме болезни назначают лечение пробиотиками и прибиотиками, а также лактобактериями и в умеренном количестве сорбентами. В случаях с хроническим непрохождением каловых масс малышу назначают прием слабительных препаратов.
Лечение хронического энтероколита проводится в течение продолжительного времени и поэтапно. В большинстве случаев лечение длится от 6 до 10 месяцев, однако улучшения очевидны уже на 3-4 неделе.
Стоит помнить, что даже после значительного улучшения состояния больного, приостанавливать курс лечения не рекомендуется, поскольку это может спровоцировать рецидив заболевания.
Дети, находящиеся на общем столе, должны быть ограничены в употреблении:
- острого, соленого и кислого;
- коровьего молока;
- жирных сортов рыбы и мяса;
- меда;
- мучных изделий.
Продукты, которые разрешено употреблять при энтероколите:
- супы на нежирном бульоне;
- творог, кефир;
- яйца (отварные);
- кисель;
- сливочное масло;
- рыба нежирная;
- фрикадельки;
- запеченные овощи и фрукты.
Матери новорожденных должны придерживаться вышеописанной диеты в период грудного кормления.
Возможные последствия
Прогноз заболевания зависит от его причин и своевременного начала терапии. Профилактика заключается в предупреждении и лечении кишечных инфекций. Большую роль в дальнейшей профилактике играет правильный образ жизни и соблюдение диеты.
Несмотря на общую благоприятность прогноза, при несвоевременном лечении энтероколит может вызвать следующие осложнения:
- развитие некротизирующего энтероколита;
- возбудители могут распространиться на другие органы и вызвать, например, менингит или пневмонию;
- развитие псевдомембранозного энтероколита (характеризуется полным отсутствием бактерий в кишечнике).
Заключение
Диагноз «энтероколит» ставится новорожденным и малышам первого года жизни при одновременном наличии воспаления в тонком и толстом кишечнике. Лечение проводится, как правило, в стационаре и направлено на устранение воспаления и восстановление водно-солевого баланса организма и ферментативной функции кишечника.
Источник
Некротизирующий энтероколит – это самая частая гастроинтестинальная патология у недоношенных новорожденных, требующая экстренного вмешательства и неотложной терапии. Частота данного состояния варьирует от 10 до 25%. Около 1/3-1/2 всех детей, рождающихся с крайне низкой массой тела, имеют симптомы некротизирующего энтероколита. Примерно половина детей с установленным диагнозом нуждается в хирургическом лечении даже при своевременной диагностике и правильной терапии, летальность составляет 25-30%. Около 10% случаев заболевания диагностируется у доношенных новорожденных.
Сроки начала заболевания находятся в обратной зависимости от гестационного возраста. У доношенных новорожденных некротизирующий энтероколит манифестирует на 3-4-й день жизни; у детей, родившихся ранее 28 недель гестации – на 3-4-й неделе. Заболевание в 10 раз чаще встречается у новорожденных, вскармливаемых энтерально, по сравнению с детьми, не получавшими энтерального питания. При вскармливании искусственными смесями частота энтероколита выше, чем при вскармливании грудным молоком. Тем не менее, заболевание встречается и у тех детей, кто не вскармливался энтерально, и у тех, кто получал грудное молоко.
Причины возникновения
В большинстве отделений интенсивной терапии новорожденных некротизирующий энтероколит носит эпидемический характер. Вспышки заболевания ассоциируются с рядом микроорганизмов – Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Clostridia, коагулазо-отрицательным стафилококком, ротавирусом. Так как не существует единой универсальной причины развития энтероколита, принято выделять ряд факторов риска, предрасполагающих к заболеванию, а именно: ишемия кишечника, незрелость механизмов защиты, энтеральное кормление.
Роль ишемии в патогенезе некротизирующего энтероколита у новорожденных подтверждается данными о его частой ассоциации с такими факторами, как низкая оценка по шкале Апгар, катетеризация пупочных сосудов, полицитемия, сниженный кровоток в большом круге кровообращения. Принято считать, что при состояниях гипоксии или гипотензии происходит перераспределение кровотока с централизацией кровообращения и гипоперфузией органов брюшной полости. Несмотря на отсутствие прямой причинно-следственной зависимости между гипоксией и некротизирующим энтероколитом, существуют различия в регуляции сосудистого тонуса и кровотока у недоношенных и зрелых детей. Кишечник у недоношенных детей более чувствителен к повреждающему действию гипоксии и свободных радикалов кислорода, оказывающих отрицательный эффект на ткани в период их реперфузии. При катетеризации пупочных сосудов и повышении давления в портальной системе может происходить снижение кровотока в подвздошной или толстой кишке. Эмболия катетера может приводить к эмболии мезентериальных артерий. Введение препаратов кальция в сосуды пуповины может вызывать вазоспазм. Некротизирующий энтероколит также описан у детей, получавших индометацин с целью закрытия артериального протока.
Механизмы местной защиты у недоношенных новорожденных отсутствуют или функционально незрелы, что облегчает колонизацию кишечника патогенной микрофлорой. В патогенезе некротизирующего энтероколита рассматривается роль медиаторов воспаления, в частности фактора, активирующего тромбоциты. Данный фактор синтезируется лейкоцитами, стимулирует высвобождение комплемента, кислородных радикалов, катехоламинов, простагландинов, тромбоксана, лейкотриенов. Плазменные концентрации этого фактора выше у детей, перенесших энтероколит, по сравнению со здоровыми новорожденными. Более того, повышению концентрации фактора способствует энтеральное питание. В свою очередь, защитные факторы грудного молока (иммуноглобулины, антибактериальные агенты) могут оказывать протективное действие в отношении развития заболевания.
Симптомы и диагностика
Клинические симптомы некротизирующего энтероколита у новорожденных достаточно вариабельны. К наиболее распространенным относятся такие признаки, как вздутие (увеличение) живота, рвота, поступление желчи через назогастральный зонд, учащение и разжижение стула, наличие неизмененной крови в испражнениях. При аускультации перистальтика кишечника не выслушивается вследствие развития динамической кишечной непроходимости (пареза). Общая симптоматика включает нестабильность температуры, апноэ, снижение спонтанной двигательной активности, гипотензию. Повышение давления в брюшной полости вследствие вздутия кишечника может приводить к респираторным нарушениям. Данные симптомы развиваются остро или постепенно.
В диагностике заболевания используется прежде всего обзорная рентгенография брюшной полости.
К неспецифическим признакам, обнаруживающимся при некротизирующем энтероколите у новорожденных, относятся расширение петель кишечника, утолщение его стенок, наличие выпота в полости брюшины. Диагностическим симптомом заболевания считается наличие интестинального пневматоза. Эти изменения обусловлены скоплением в кишечной стенке водорода как продукта бактериального метаболизма. Может наблюдаться линейная полоска газа внутри стенки, расположенная либо изолированно в тонкой кишке, либо распространяющаяся и на толстую кишку. Другой рентгенологический симптом – наличие пузырей газа в просвете кишечника. Если заболевание осложняется перфорацией, рентгенологически определяется пневмоперитонеум (наличие полосок свободного газа в брюшной полости). При развитии перитонита определяется затемнение в нижних отделах живота, смещение кишечных петель кверху.
Лечение
Целью лечения некротизирующего энтероколита у новорожденных детей прежде всего является ограничение прогрессирования заболевания. Если ребенок вскармливался энтерально, такое кормление прекращается, проводится декомпрессия желудка. Назначаются антибиотики широкого спектра действия с учетом их эффекта в отношении нозокомиальной флоры. К таким препаратам относятся цефалоспорины 2-3-го поколений (цефокситин, цефтазидим), аминогликозиды 3-го поколения (тобрамицин, амикацин, нетромицин), карбапенемы (тиенам, меронем), дополнительно могут назначаться антистафилококковые антибиотики (ванкомицин).
При появлении признаков перфорации кишечника в лечение включаются антианаэробные препараты (метронидазол, клиндамицин). Обеспечивается центральный венозный доступ и проводится парентеральное питание. Так как в результате воспалительного процесса в кишечнике происходит значительная секвестрация жидкости в третьем пространстве, необходимо проводить коррекцию гиповолемии коллоидными и кристаллоидными препаратами (свежезамороженная плазма, альбумин, глюкозо-солевые растворы) в течение первых 2 — 3-х суток, а также поддерживать стабильную гемодинамику и периферическую перфузию введением инотропных препаратов (дофамин). При появлении респираторных нарушений возможен перевод детей на вспомогательную или искусственную вентиляцию легких.
Рентгенологический контроль может проводиться каждые 6-8 часов в течение первых 2-3 дней заболевания. Около 1/4-1/2 больных требуют хирургического вмешательства. Наиболее важное показание к операции – наличие пневмоперитонеума. Другими показаниями могут быть: клиническое ухудшение, наступающее несмотря на проводимую агрессивную терапию; наличие газа в системе воротной вены и постоянно расширенных петель кишечника на серии рентгенограмм; признаки перитонита или гангрены кишечника. Цель операции заключается в иссечении некротизированного кишечника и ревизии брюшной полости.
При благоприятном течении заболевания возобновление энтерального кормления возможно через 10-14 дней.
Осложнения
Среди половины выживших детей возможны отдаленные осложнения – стриктуры кишечника и синдром короткой кишки. Стриктуры формируются вследствие фиброза и наиболее часто локализуются в толстой кишке. У таких детей через 2-3 недели после выздоровления повторно развивается вздутие живота. Как правило, наличие стриктур требует их хирургического иссечения. Вследствие резекции участков кишечника у детей может наблюдаться синдром мальабсорбции и синдром короткой кишки.
Нормальная длина тонкого кишечника у новорожденных составляет 2-3 м. Наиболее распространенной причиной развития синдрома короткой кишки становится резекция его участков при некротизирующем энтероколите, завороте средней кишки, атрезиях тощей или подвздошной кишки, гастрошизисе. Укорочение кишечника приводит к уменьшению площади поверхности, с которой осуществляется абсорбция нутриентов и электролитов. Резекция илеоцекального сегмента приводит к более серьезным нарушениям, так как вследствие отсутствия илеоцекального клапана возможен рефлюкс из толстой кишки в тонкую с колонизацией ее толстокишечной микрофлорой. Адаптация кишечника после резекции заключается в его умеренной дилатации, гипертрофии слизистой оболочки, что увеличивает площадь всасывания на единицу длины кишечника. По мере роста ребенка длина кишечника также увеличивается. Увеличение размера и усиление функциональной активности слизистой оболочки более характерно для подвздошной кишки по сравнению с тощей кишкой. Окончательно процессы адаптации могут не завершаться и к 2 годам. Тем не менее, в неонатальном периоде крайне важно осуществлять правильное ведение таких детей для становления нормальной функции кишечника в последующем.
При синдроме короткой кишки могут развиваться стеаторея, дефицит витаминов и некоторых микроэлементов, поскольку всасывание солей желчных кислот, жирорастворимых витаминов и минералов осуществляется в дистальной части подвздошной кишки. Для уменьшения стеатореи используется холестирамин – ионообменная смола, связывающая соли желчных кислот. Мальабсорбцию жиров следует устранять их дополнительным энтеральным либо парентеральным введением. Необходимо также осуществлять дополнительное введение витаминов А, D, E, K, В12, цинка и магния. После резекции кишечника возможно повышение секреторной активности желудка. Для профилактики данного состояния, которое может способствовать формированию низкой pH в двенадцатиперстной кишке и инактивации панкреатических ферментов, применяются H2-блокаторы (циметидин). При избыточной колонизации тонкого кишечника толстокишечной микрофлорой может нарушаться всасывание жиров, витамина В12, возможно снижение уровней мальтазы, лактазы, сахаразы, энтерокиназы, что приводит к диарее вследствие мальабсорбции. В данной ситуации назначаются циклические курсы антибактериальной терапии.
Информация, представленная в данной статье, предназначена исключительно для ознакомления и не может заменить профессиональную консультацию и квалифицированную медицинскую помощь. При малейшем подозрении о наличии данного заболевания обязательно проконсультируйтесь с врачом!
Источник