Клиника и лечение камней почки и мочеточников

Камень в мочеточнике (конкремент) — твёрдое образование в мочевыводящих путях, которое блокирует отток мочи, вызывает боль, кровотечение и воспаление. Это состояние — частный случай мочекаменной болезни (МКБ).

Мочекаменная болезнь (уролитиаз) возникает при обменных нарушениях, часто на фоне анатомических отклонений мочеполовой системы. Риск развития заболевания возрастает при наследственной предрасположенности, эндокринных патологиях, самая частая из них — гиперпаратиреоз (расстройство оклощитовидных желёз с нарушенным обменом кальция и фосфора).

В среднем риск заболеваемости МКБ среди населения составляет 5-10 %. У 75 % пациентов болезнь возникает в трудоспособном возрасте, может существенно ухудшить качество жизни и привести к инвалидности.

Мочекаменной болезнью чаще страдают мужчины, чем женщины, примерное соотношение составляет 3:1. Предположительно это связано с тем, что мужчины выполняют более тяжёлую физическую работу, не следят за питанием, больше курят и злоупотребляют алкоголем [1].

В некоторых регионах МКБ встречается чаще, что подтверждает роль внешних факторов в развитии болезни: жаркого климата, особенностей питания, ограниченного потребления жидкости. Среди регионов РФ мочекаменная болезнь распространена в республиках Северного Кавказа, Заполярье, Центральной Сибири и Поволжье. Среди зарубежных государств — в странах Ближнего Востока, Индии, Средней Азии и Северной Америки.

Из всех обращений к урологу — 45 % составляют пациенты с уролитазом [2]. Это обусловлено рационом питания, малоподвижным образом жизни, избыточной массой тела, плохой экологией.

Зачастую камни (конкременты) локализуются в одной из почек, но 30% больных страдают двусторонним поражением почек камнями. Конкремент может находиться:

• в месте перехода почки в мочеточник;
• в средней трети мочеточника;
• в нижней трети мочеточника;
• в месте впадения мочеточника в мочевой пузырь.

Камень формируется в полостной системе почки и в дальнейшем перемещается в мочеточник. Мочеточник — это полая мышечная трубка с тремя физиологическими сужениями диаметром 3-5 мм. Сужения расположены в следующих областях:

• переход лоханки почки в мочеточник;
• сужение на уровне подвздошных сосудов;
• переход мочеточника в мочевой пузырь.

Зачастую конкременты застревают именно в этих местах. В самом мочеточнике камни образуются редко, так как по нему осуществляется постоянный ток мочи, здесь они формируются только при выраженных анатомических нарушениях (перегибы, удвоения и т. д.)[1].

В мочеточнике застревают небольшие камни (0,2—0,5 см). Это связано с тем, что крупный камень не сможет “выпасть” из почки — его размер значительно превосходит диаметр соустья мочеточника и почечной лоханки.

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением – это опасно для вашего здоровья!

Камни в мочеточнике проявляются разнообразными симптомами:

• наиболее частый симптом — боли в поясничной области, внизу живота, в области мочевого пузыря;
• примеси крови в моче;
• повышенная температура тела.

Боль носит постоянный характер от острой до тупой, усиливается при изменении положения тела, физической активности — прыжках, беге. Но возможно и безболевое протекание болезни, когда камень неподвижен и не полностью блокирует отток мочи из почки, либо если почка не функциональна. Приступ острой боли в поясничной области под воздействием конкрементов называют почечной коликой. Такое состояние не проходит незамеченным — пациенты всегда обращаются в медицинское учреждение за помощью из-за выраженного болевого синдрома [2].

Боль может передаваться в подвздошную, паховую область, а также в область наружных половых органов и внутренней поверхности бедра. Во время приступа почечной колики больной беспокоен, мечется, принимает разные положения. Почечную колику сопровождают следующие симптомы:

• тошнота, рвота, не приносящая облегчения;
• нарушения в работе кишечника;
• напряжение мышц в области поясницы и передней брюшной стенки;
• уменьшение объёма выделяемой мочи, а иногда и полное её отсутствие (менее 50 мл в сутки);
• озноб;
• брадикардия (редкий пульс);
• жжение в мочеиспускательном канале, болезненное мочеиспускание (при расположении камня около соединения мочеточника с мочевым пузырём)

При МКБ у 80-90 % пациентов наблюдается гематурия (примесь крови в моче). Это происходит из-за повреждения камнем чашечно-лоханочной системы почки и мочеточника.

Если камень мочеточника расположен в его нижнем отделе, добавляются следующие симптомы:

• поллакиурия (учащённое мочеиспускание);
• никтурия (мочеиспускание в ночное время);
• дизурия (затруднённое болезненное мочеиспускание), в редких случаях — острая задержка мочеиспускания.

Из-за разнообразия симптомов бывает затруднительно правильно поставить диагноз, и больного ошибочно лечат от заболевания, которого у него нет, например от аденомы простаты, хронического цистита, простатита.

При мочекаменной болезни часто присутствует лейкоцитурия, при которой в моче появляются лейкоциты. Это связано с тем, что конкремент в мочевых путях может приводить к бактериальному воспалению почек — пиелонефриту. Однако, если мочеточник полностью заблокирован камнем, даже при серьёзном воспалении почки, лейкоцитов в моче может не быть, потому что нет оттока жидкости из почки. Самый достоверный признак камня в мочеточнике — его самостоятельное отхождение при мочеиспускании. Такое может произойти спонтанно, без лечения. Когда конкремент проходит по мочеиспускательному каналу, пациент ощущает сильный дискомфорт в этой области. Как правило, самостоятельно отходят камни небольшого размера (0,3-0,5 см).

Камни мочевыводящих путей формируются в почке, перемещаются в мочеточник или мочевой пузырь, где могут увеличиваться в размерах. В зависимости от местонахождения конкремента выделяют камни в почках, мочеточниковые камни или камни мочевого пузыря. Процесс образования камней называется мочекаменной болезнью. Существуют внешние и внутренние патогенетические факторы, влияющие на развитие патологии.

К внешним факторам относятся:

1. Диета. Образованию камней способствует избыток в пище консервов, копчёностей, мясных изделий, поваренной соли, сублимированных и восстановленных продуктов, недостаток витаминов А и С, а также избыток витамина D [3].
2. Климат. При высокой температуре воздуха потоотделение усиливается, и количество жидкости в организме снижается. Моча становится насыщенной солями, происходит отложение кристаллов и песка, формируются микро конкременты. В дальнейшем они становятся крупными камнями [3].

Внутренние патогенетические факторы камнеобразования:

1. Врождённые пороки развития, создающие застой мочи. Поскольку моча является солевым раствором, при её застое в мочевых путях образуются камни.
2. Закупорка мочевых путей (сужение прилоханочного отдела мочеточника);
3. Нейрогенные дискинезии мочевых путей (расстройства мочевыделения из-за спазма или снижения тонуса мочеточников и мочевого пузыря).
4. Воспалительные и паразитарные заболевания мочевых путей.
5. Инородные тела.
6. Травмы почки.
7. Болезни с длительным постельным режимом. При этом усиливается застой мочи в почках и мочевом пузыре. К таким заболеваниям относятся переломы позвоночника и конечностей, болезни нервной системы и другие.
8. Гиперфункция паращитовидных желёз — первичный и вторичный гиперпаратиреоидизм. При заболевании нарушается обмен кальция в организме, а кальций — субстрат конкремента.

Камни в мочеточнике классифицируют по расположению, количеству, составу, размеру, причине образования.

В зависимости от локализации в мочеточнике:

• камень верхней трети мочеточника;
• камень средней трети мочеточника;
• камень нижней трети мочеточника.

По количеству:

• одиночный камень;
• множественные камни.

По стороне поражения мочеточника: 

• односторонний;
• двусторонний.

По составу: 

• уратные (из мочевой кислоты и её солей);
• фосфатные (из фосфатных кислот);
• оксалатные (состоят кальциевых солей щавелевой кислоты);
• смешанные.

По размеру:

• мелкие (0,2 — 0,5 см);
• крупные (более 0,5 см).

По причине образования:

• первичные (возникли в почке и спустились вниз);
• резидуальные (фрагменты камня, мигрировавшие в мочеточник после операции на почке по поводу мочекаменной болезни).

Существует три варианта развития заболевания:

1. Камень полностью блокирует просвет мочеточника. Возникает боль (почечная колика), повышается температура тела, присоединяется острый пиелонефрит.
2. Камень не полностью затрудняет отток мочи и находится в мочеточнике, не причиняя дискомфорт. Однако нахождение конкремента в мочеточнике негативно сказывается на работе почек. Из-за нарушения оттока мочи возможно развитие гидронефроза (расширение почечной лоханки и чашечек) и воспалительного процесса вокруг камня.
3. Конкремент самостоятельно покидает мочеточник, перемещается в мочевой пузырь и выделяется наружу. Пациент при этом испытывает боль.

Основные осложнения заболевания: острый пиелонефрит, острое поражение почек, гидронефроз.

1. Пиелонефрит — самое частое осложнение. Заболевание связано с ухудшением оттока мочи из почки, повышенным давлением внутри полостной системы почки, нарушением внутрипочечной циркуляции крови. Острый (калькулёзный) пиелонефрит возникает при закупорке мочеточника камнем. Отхождение мочи затруднено или полностью невозможно.

Симптомы пиелонефрита:

• температура тела 38° C и выше;
• озноб;
• потоотделение;
• слабость и общее недомогание. Без лечения состояние быстро ухудшается, происходят изменения в паренхиме почки — появляются гнойные очаги, абсцессы (крупные скопления гноя, покрытые капсулой) и карбункул (участки гнойного расплавления почечной ткани). Распространение гнойного воспаления приводит к резкому падению артериального давления, снижению выделяемой мочи и угрожает сепсисом. Поэтому при первом подозрении на наличие камня в мочеточнике или в почке следует немедленно обратиться к врачу. У возрастных пациентов клинические проявления могут быть менее выражены из-за замедления обменных процессов. Это следует учитывать, так как слабовыраженные симптомы не означают отсутствие или лёгкую форму заболевания .

2. Острое поражение почек возникает при двусторонних камнях мочеточника. Первый признак патологии — снижается выделение мочи или наступает анурия (не более 50 мл мочи за сутки). Затем появляется жажда, сухость во рту, тошнота, рвота и другие симптомы почечной недостаточности. Это осложнение требует немедленной медицинской помощи, которая состоит в восстановлении оттока мочи из почки [5].

3. Гидронефроз возникает при длительном нахождении камня в мочеточнике без гнойно-септических осложнений. При заболевании расширяется полостная системы почек (лоханка и чашечка), что ухудшает выделительные функции.

Диагностику камня мочеточника проводят комплексно, она включает основные процедуры:

1. Сбор жалоб для оценки тяжести заболевания и его давности.
2. Физикальное обследование — общий осмотр, поколачивание по поясничной области, осмотр и пальпация живота.
3. Клинический анализ крови — определяется увеличение количества лейкоцитов (их повышение является маркером воспаления в организме).
4. Общий анализ мочи — появляются в большом количестве лейкоциты, могут быть эритроциты, растет содержание белка и солей.
5. Биохимический анализ крови — определяется повышение концентрации креатинина и мочевины.
6. Ультразвуковое исследование (УЗИ) почек, мочевого пузыря — незаменимый метод скрининговой диагностики при камнях в мочеточнике. Выполнить полноценное УЗИ самого мочеточника не всегда возможно. Однако полостная система почки отражает состояние нижних мочевых путей. Чашечно-лоханочная система почки расширяется из-за затруднения оттока мочи при блоке мочеточника. Это свидетельствует о препятствии снизу. Если камень находится близко ко входу в мочевой пузырь, он будет виден на УЗИ мочевого пузыря. Это означает, что камень уже прошёл почти весь путь по мочеточнику и осталось дождаться, когда он проскочит в мочевой пузырь и выделится наружу с мочой.
7. УЗИ брюшной полости поможет исключить другие заболевания, например гинекологические или хирургические.
8. Компьютерная томография (КТ) почек и забрюшинного пространства проводится при неясности клинической ситуации, ухудшении самочувствия. С помощью КТ врач определит, есть ли камень в мочеточнике, в какой именно части мочеточника он расположен, его размер и плотность. На основе полученных данных специалист оценит вероятность самостоятельного отхождения камня и составит план лечения — консервативного либо хирургического.
9. Обзорный рентгенологический снимок почек и экскреторная урография. Это менее точные способы рентген-диагностики. Метод используют ограничено из-за риска контраст-индуцированной нефропатии, аллергической реакции на контраст и в целом низкой точности исследования [6][7].

При госпитализации в урологический стационар либо при обращении к урологу амбулаторно крайне важно сдать анализ мочи на флору и чувствительность к антибиотикам. Анализ позволяет выявить бактерий в моче и определить антимикробные препараты, к которым будут чувствительны патогенные организмы.

Лечение камня мочеточника может быть консервативным (лекарствами) и хирургическим (операция).

Консервативное лечение

Если камень не полностью блокировал мочеточник, у больного нормальная температура тела, болевой синдром не выражен, то допустимо консервативное лечение. Оно включает:

• обильное питьё;
• спазмолитические препараты (Но-Шпа);
• нестероидные противовоспалительные средства (Диклофенак);
• альфа-1-адреноблоакторы (Тамсулозин).

Всё это в комплексе способствует увеличению тока жидкости по мочеточнику, его расслаблению и самостоятельному отхождению камня. Лечение можно проводить как на дому (под дистанционным контролем лечащего врача), так и в медицинском стационаре.

Хирургическое лечение

Если камень крупный, на его поверхности есть шипы, он долго находился в мочеточнике и вокруг него успел сформироваться воспалительный очаг, то вероятность самостоятельного отхождения составляет 10-15 %. Не стоит пытаться выгнать камень дольше 2-3 дней. Выбор тактики лечения зависит от состояния пациента и расположения камня:

1. Если нет лихорадки и сильной боли, камень из мочеточника извлекают эндоскопически (без проколов). Через уретру в мочевой пузырь вводится специальный инструмент – уретероскоп, которым пробуют извлечь камень. Это удаётся при конкрементах маленького размера.

Если размер камня не позволяет сразу извлечь его, на его поверхности есть шипы, а вокруг него сформировался воспалительный очаг, то камень дробят. Для этого к нему подводят специальный инструмент — литотриптор, он может быть пневмокинетический, но сейчас чаще применяют лазерные. Камни дробят, а их фрагменты эвакуируют вниз. После такого вмешательства мочеточник дренируют стентом. Стент — это тонкая трубка с двумя завитками. Один завиток остаётся в почке, второй — в мочевом пузыре. По стенту осуществляется отток мочи из почки. Установка стента поможет предотвратить образование стриктур — сужений мочеточника в области, где ранее был камень. Стент устанавливают на 2-4 недели.

2. Если камень находится в верхней части мочеточника и не получается “дойти” до него снизу — рекомендована дистанционно ударно-волновая литотрипсия (ДУВЛ). Процедуру выполняют под внутривенной анестезией. Больного укладывают на специальный стол, под рентгеном и УЗИ контролем определяют местоположение камня. К области поясницы подводят специальную мембрану и дробят камень с помощью сфокусированных импульсов. Этот метод наиболее эффективен при камнях плотностью не более 800-1000 HU. В дальнейшем осколки камня самостоятельно мигрируют вниз и выходят наружу.

3. Если камень полностью блокирует отток мочи из почки и это сопровождается сильной болью, пиелонефритом, повышенной температурой, сильным общим недомоганием, то необходима срочная госпитализация. Извлекать камень при подозрении на септическое поражение почек нецелесообразно. В первую очередь необходимо восстановить отток мочи, этого можно добиться двумя путями:

• Стентирование мочеточника — установка тонкой трубки для отвода мочи;

• Установка нефрастомического дренажа — применяют, если не удаётся провести стент мимо камня в мочеточнике. Под контролем ультразвука делают прокол в почке и вставляют трубку. Трубку либо пришивают к коже, либо на конце трубки есть специальный баллон, который раздувается и не даёт трубки выпасть. По трубке происходит отток мочи. После этого врач назначает антибактериальные, противовоспалительные препараты, спазмолитики.

При блокированной почке и отсутствии оттока мочи приём антибиотиков противопоказан. Это может привести к септическому шоку и смерти больного. Камень удаляют только после стабилизации общего состояния.

Основные методы хирургического лечения — эндоскопические, то есть не требующие разрезов. Для проведения операции инструменты вводят через уретру. Не все клиники оборудованы подобными средствами, и пациентам с камнем мочеточника могут предложить открытую или лапароскопическую операцию. По своей эффективности методы не уступают эндоскопическим, однако пациент дольше восстанавливается [8][9].

Профилактика заболевания осложняется тем, что пока у человека в мочевых путях нет конкремента, у него отсутствует мотивация соблюдать лечебную диету и правильный питьевой режим.

Актуальной становится метафилактика — это профилактика повторного образования камней. Её применяют с пациентами, у которых уже отходил конкремент, либо удалён или разрушен мочевой камень. Метафилактика включает следующие меры:

1. Диетотерапия — ограничение некоторых продуктов питания: мясных бульонов, кофе, какао, жареной и острой пищи. При нормальной клубочковой фильтрации рекомендовано пить не менее 1,5  л жидкости в сутки.
2. Ингибиторы ферментов (милуритом, аллопуринолом) помогут снизить уровень мочевой кислоты в организме.
3. Урикуретики (бутадион) уменьшат концентрацию мочевой кислоты в крови.
4. Приём цитратных смесей (магурлит, блемарен) и питьевой соды поддержат рН мочи на уровне 6,2—6,8.
5. Оксид магния или соли магния и пиридоксина уменьшат образование щавелевой кислоты и увеличат растворимость оксалата кальция.
6. Этакриновая кислота (урегит) по 0,1  г один раз в сутки, гипотиазид по 0,015 — 0,025  г дважды в сутки окажут мочегонное действие. При лечении гипотиазидом необходимо увеличить содержание калия в рационе. Рекомендовано есть 200 г сухофруктов (кураги, изюма) или два  грамма калия хлорида в сутки. Лечение проводят под строгим контролем электролитного состава крови.
7. Тиреокальцитонин поможет снизить уровень кальция при первичном гиперпаратиреоидизме [10].

В зависимости от типа камней следует придерживаться следующих схем питания:

При лечении гиперкальциурии бывает достаточно ограничить поступление кальция в организм путём исключения из рациона молочных продуктов.