Клиническую картину неспецифического язвенного колита
Макроскопические, микроскопические и эндоскопические признаки неспецифического язвенного колита. Изменения слизистой, формирование язв псевдополипов и крипт-абсцессов при неспецифическом язвенном колите. Опасность ракового перерождения при неспецифическом язвенном колите
Патоморфология неспецифического язвенного колита
Вследствие того, что ясного представления о причинах и механизмах развития неспецифического язвенного колита – до настоящего времени нет, представление о заболевании во многом базируется на особенностях симптоматики и соответствующих им морфологических данных.
Макро- и микроскопические изменения при неспецифическом язвенном колите в настоящее время хорошо известны. Общепризнанно, что патологический процесс при неспецифическом язвенном колите начинается в прямой кишке и распространяется в проксимальном направлении, захватывая вышележащие отделы кишечной стенки.
Воспаление при неспецифическом язвенном колите может ограничиться прямой кишкой (проктит), прямой и сигмовидной (проктосигмоидит), распространиться на весь левый отдел (левосторонний колит) или поражать всю толстую кишку (тотальный колит). Обширный воспалительный процесс в 18 – 30% случаев неспецифического язвенного колита может затрагивать терминальный отдел подвздошной кишки и аппендикс (илеоколит). Поражение при этом носит диффузный характер.
Микроскопические изменения при неспецифическом язвенном колите
Поражение слизистой при неспецифическом язвенном колите
При неспецифическом язвенном колите, в отличие от болезни Крона, в патологический процесс вовлекаются только слизистая оболочка и подслизистый слой. Яркий признак неспецифического язвенного колита – сплошное однообразное поражение слизистой (интактные участки отсутствуют).
Микроскопическая картина зависит от стадии заболевания. В начальном периоде неспецифического язвенного колита определяется инфильтрат, локализующийся в собственной пластинке слизистой оболочки и состоящий из лимфоцитов, моноцитов с примесью полиморфно-ядерных лейкоцитов. При активном воспалительном процессе при неспецифическом язвенном колите и неповрежденном эпителии наблюдается миграция гранулоцитов через собственную пластинку в просвет кишки. О выраженной активности воспаления свидетельствуют также такие признаки, как наличие инфильтрата в строме слизистой оболочки, его плотность и клеточный состав (плазматические клетки, другие мононуклеарные элементы, гранулоциты), присутствие гранулоцитарной инфильтрации поверхностного эпителия (внутриэпителиальные микроабсцессы), эпителия крипт (криптит) или просвета крипт (абсцессы крипт). Инфильтрат, как правило, не распространяется на подслизистую основу.
В периоде ремиссии слизистая оболочка восстанавливается, но ее атрофия, деформация крипт, неравномерное утолщение собственной пластинки чаще всего сохраняются.
Длительно текущий неспецифический язвенный колит может привести к дисплазии покровного эпителия кишки. Признаки ядерного и клеточного атипизма могут указывать на предраковое перерождение эпителия. Обнаружение тяжелой дисплазии в биоптате указывает на высокий риск развития рака в других участках кишки и может служить аргументом в пользу колэктомии.
Данные фундаментальных исследований последних лет свидетельствуют о том, что наиболее значимыми прогностическими факторами развивающегося опухолевого процесса выступают циклины, Ki-67, апоптоз и экспрессия генов, особенно гена супрессора опухолей р53. Эти факторы являются основополагающими в определении течения и прогноза опухолевого процесса на относительно большой срок.
Язвы при неспецифическом язвенном колите
В начальной стадии болезни язвенных дефектов может и не быть. По мере прогрессирования патологического процесса в слизистой образуются язвы различных размеров, имеющие неправильную форму. Форма и размеры язв разнообразны, их края ровные, подрытые. Для язвенного колита характерны узкие длинные язвы, расположенные вдоль мышечных лент двумя-тремя параллельными рядами.
При осмотре дно мелких язв чистое, у крупных – покрыто сероватым налетом фибрина.
В тяжелых случаях слизистая оболочка разрушается на всем протяжении, и поверхность пораженного участка кишки приобретает вид обширной кровоточащей язвы. Дно язв чаще располагается в слизистой оболочке, реже – в подслизистом слое.
Обширные изъязвления могут проникнуть в мышечный слой и серозную оболочку. Тяжесть морфологических изменений нарастает в дистальном направлении (наиболее выражены в нисходящей и сигмовидной кишке).
Псевдополипы при неспецифическом язвенном колите
При длительном хроническом течении неспецифического язвенного колита на фоне язвенных дефектов образуются псевдополипы, представляющие собой либо сохранившиеся участки слизистой, либо очаги ее гиперплазии, либо полиповидное разрастание грануляционной ткани. Псевдополипы варьируют по форме и размерам – от маленьких куполообразных возвышений до причудливых мостовидных и стеблевидных разрастаний.
Крипт-абсцессы при неспецифическом язвенном колите
При скоплении нейтрофилов в криптах формируются крипт-абсцессы, которые считается наиболее типичным гистологическим признаком неспецифического язвенного колита.
Опасность ракового перерождения при неспецифическом язвенном колите
Высокая степень дисплазии, которая приближается к морфологической картине начальной стадии колоректального рака, обнаруживают более чем у 4% больных. А у больных неспецифическим язвенным колитом с отягощенной наследственностью по раку кишечника колоректальный рак встречался в 14%.
Колоректальный рак при воспалительных заболеваниях кишечника развивается вследствие дисплазии кишечного эпителия.
Причинами дисплазии эпителия при неспецифическом язвенном колите является хроническое воспаление. Установлено, что при неспецифическом язвенном колите цитокины, в большом количестве продуцируемые иммунокомпетентными клетками, способны изменять экспрессию генов и ответственны за возникновение дисплазии и ее прогрессирование в колоректальный рак.
Исследования показали, что у больных с неспецифическим язвенным колитом присутствует генетическая нестабильность генома колоноцитов, приводящая к возникновению мутаций и инактивированию туморсупрессивных генов.
Большинство исследователей считает, что рак чаще развивается при тотальной форме неспецифического язвенного колита и редко – при левостороннем поражении. Кроме того, рак толстой кишки при левостороннем распространении воспалительного процесса развивается в среднем на десять лет позже, чем при панколите.
По мнению морфологов, рак, развившийся на фоне неспецифического язвенного колита, часто возникает в молодом и среднем возрасте, имеет мультицентрический рост, в прогностическом плане наименее благоприятен.
Наиболее часто рак толстой кишки развивается при продолжительности язвенного колита более 7 – 8 лет.
Диагностика рака на фоне неспецифического язвенного колита затруднена, поскольку симптомы опухоли могут маскироваться клинической картиной основного заболевания. Диагноз рака толстой кишки устанавливают при ирригоскопии или при колоноскопии с прицельной множественной биопсией.
Эндоскопические изменения при неспецифическом язвенном колите
Распространенность поражения кишечника и степень активности воспалительного процесса в слизистой оболочке толстой кишки, определяемая при эндоскопическом исследовании, жестко коррелирует с тяжестью клинической симптоматики неспецифического язвенного колита.
Типичным эндоскопическим признаком неспецифического язвенного колита является контактная кровоточивость, которая выявлялась у 52,5% больных и соответствует в основном средней и максимальной активности воспалительных изменений. У 19% регистрируется спонтанная кровоточивость, также ассоциируемая с максимальной степенью активности воспалительного процесса, которая встречалась у больных с тяжелым течением неспецифического язвенного колита. Эрозии и/или язвы обнаруживаются у 100% больных. При этом следует подчеркнуть, что их численность и протяженность поражения указывали на степень тяжести воспалительного процесса: язвы определяются у 69% пациентов, главным образом у больных с тяжелым и со среднетяжелым течением неспецифического язвенного колита; подслизистые кровоизлияния – у 28%.
У 40% больных неспецифическим язвенным колитом выявлялись псевдополипы, которые представляют собой участки гиперплазии слизистой оболочки или разрастания грануляционной ткани на фоне язв. Они чаще выявляются у пациентов с тяжелой, в меньшей степени – со среднетяжелой формой неспецифического язвенного колита.
Эндоскопические находки в зависимости от тяжести течения неспецифического язвенного колита:
Эндоскопическая картина при легкой форме неспецифического язвенного колита
- отечная тусклая слизистая оболочка
- размытый сосудистый рисунок
- густые белесоватые наложения слизи на стенках кишки
- петехиальные кровоизлияния, незначительная контактная кровоточивость
- единичные эрозии
- иногда единичные язвы
- распространенность процесса – проктит и/или проктосигмоидит, в половине случаев – левосторонний колит
Эндоскопическая картина при среднетяжёлой форме неспецифического язвенного колита
- гиперемия и отек слизистой оболочки
- значительно размытый сосудистый рисунок
- густые наложения слизи на стенках кишки
- контактная кровоточивость слизистой
- множественные эрозии
- единичные язвы неправильной формы
- появляются единичные псевдополипы
- распространенность процесса – поражение левых отделов – у 50% пациентов, у 25% больных – субтотальное или тотальное поражение толстой кишки
Эндоскопическая картина при тяжёлой форме неспецифического язвенного колита
- сосудистый рисунок – не прослеживается
- контактная и спонтанная кровоточивость
- гной и кровь в просвете кишки
- множественные эрозии
- зернистость слизистой
- обширные зоны изъязвлений с фибринозными наложениями
- появляются множественные псевдополипы различной величины и формы
- распространенность процесса – субтотальное и тотальное поражение у более чем 70% пациентов, у 10% – илеоколит
Источник
30 января 20181342,6 тыс.
Воспалительные заболевания толстого кишечника обобщены собирательным названием «колиты». В зависимости от типа течения, локализации, клиники, этиологии различают множество вариантов колита: острый и хронический; инфекционный, лучевой, ишемический, медикаментозный, токсический; катаральный, эрозивный, язвенный, атрофический, спастический; сигмоидит, проктит, трансверзит, тифлит, панколит, а также распространенный на желудок и тонкий кишечник гастроэнтероколит.
Неспецифический язвенный колит (НЯК) и болезнь Крона (БК) – заболевания разные, и различия между ними принципиальны. Например, болезнь Крона нельзя с полным правом назвать колитом, поскольку в рамки этого диагноза она не укладывается по критерию локализации. Однако сегодня НЯК и БК все чаще рассматривают именно в паре, поскольку не только различия, но и общие их черты достаточно значимы и очевидны.
Оба заболевания являются воспалительными и поражают желудочно-кишечный тракт. Оба проявляются аналогичными или близкими симптомами. Оба пока остаются этиологически неясными. Оба каким-то образом связаны с антропогенными факторами (техногенными, экологическими, алиментарными и т.д.). И оба буквально за несколько десятилетий из категории редких, известных преимущественно академической медицине болезней перешли в разряд «проблем человечества», причем проблемы эти продолжают усугубляться в эпидемиологическом аспекте и «молодеют» в плане среднего возраста манифестации. В какой-то мере, – далеко не решающей, – это объясняется тем, что современные колопроктологи и гастроэнтерологи гораздо лучше подготовлены к распознанию и доказательной диагностике НЯК и БК (как нозологической, так и дифференциальной), чем это было, скажем, еще пятьдесят лет назад, и располагают качественно другими диагностическими средствами. Иными словами, правомерно предполагать, что сегодня эти заболевания просто чаще диагностируются. Однако и ежегодная заболеваемость, и, соответственно, распространенность в общей популяции действительно растут быстрыми темпами.
В совокупности все это привлекает к проблеме пристальное внимание и специалистов, и всех тех, кто интересуется вопросами современной медицины.
Причины
Как указано выше, причины развития обоих воспалительных процессов являются объектом непрекращающихся исследований и предметом жарких дискуссий. Известно, что европеоиды страдают НЯК и БК чаще, чем представители других рас, и что в особенности это касается евреев: по сравнению с прочими нациями, заболеваемость среди семитских колен до шести раз выше (что давало бы повод предполагать влияние, скажем, национальной кухни, не будь еврейская кухня одной из самых диетических на земном шаре). Регионы наивысшей распространенности – крупные города Северной Америки, Западной и Северной Европы: 70-150 больных на 100 тыс населения. Много? Мало? Если представить себе большой квадратный двор, по периметру ограниченный крупными многоэтажными жилыми зданиями, то, как минимум, один человек в каждом из этих домов страдает неспецифическим язвенным колитом или болезнью Крона. Заболевания тяжелые, среднюю продолжительность жизни больных они сокращают существенно. Иными словами, даже один случай на тысячу, или четыре случая в подобном петербургском дворе, – это весьма и весьма много…
В пересчете на душу населения НЯК пока распространен шире, но рост заболеваемости в несколько раз выше у БК.
В числе предполагаемых причин обоих заболеваний рассматриваются инфекционные (бактериальные и вирусные), наследственные, аутоиммунные, психоэмоциональные, токсические факторы; обсуждается также полиэтиологическая гипотеза. Все они находят свои подтверждения, и ни одно из подтверждений не является достаточным.
Неспецифический язвенный колит чаще связывают с вредоносным влиянием внешней среды, алиментарным фактором (питание), длительным приемом медикаментов и аутодеструктивными привычками.
Болезнь Крона более «подозрительна» в аутоиммунном плане: ряд признаков указывает на то, что агрессором в отношении ЖКТ является собственная иммунная система больного.
Симптоматика
Клиническая картина обоих заболеваний чрезвычайно вариативна и полиморфна. К наиболее распространенным и общим симптомам относятся частые диареи и другие диспептические проявления, исхудание, астенический синдром, абдоминальные боли, нарушения аппетита, недомогание по типу лихорадки. Жидкий стул и/или примесь крови в кале более присущи НЯК; запоры, отрыжка, изжога и внекишечные проявления (например, артриты, остеопороз, различные воспаления глаз, мочекаменная болезнь и мн.др.), несколько чаще обнаруживаются в клинике БК, что является одним из главных аргументов в пользу аутоиммунной гипотезы.
Следует, однако понимать, что и перечисленные, и множество других симптомов встречаются как при язвенном колите, так и при болезни Крона, причем в самых разных сочетаниях. Кроме того, каждая болезнь значительно повышает онкологический риск и приводит к тяжелым осложнениям (напр., кишечные свищи и перфорации, перитонит, непроходимость, парапроктит и пр.).
Дифференциальная диагностика
Главные отличия между НЯК и БК заключаются в следующем. По определению, язвенному колиту присуще изъязвление слизистой кишечника (напомним, язва представляет собой длительно не заживающий воспаленно-раневой участок, проникающий в подлежащие слои, – в отличие от поверхностной эрозии, – и обусловливающий необратимую утрату того или иного объема «разъеденных» язвой тканей. В отличие, опять же, от эрозии, язва не может зарубцеваться без следа, она всегда оставляет фиброзный дефект). Болезнь Крона патоморфологически проявляется гранулемами – сконцентрированными очагами воспаленной соединительной ткани.
Важным дифференциально-диагностическим моментом является то, что при язвенном колите гранулематоз не встречается никогда, в то время как при болезни Крона зачастую обнаруживаются и язвы, и гранулемы. Иными словами, присутствие трансмуральных (на всю глубину кишечной стенки) гранулем является доказательным признаком в пользу БК, а наличие язв и т.н. крипт-абсцессов дифференциально-диагностическим признаком в пользу НЯК может служить лишь отчасти.
Далее, важнейшим критерием является локализация. Если воспаление кишечника ограничено толстым его отделом – это может быть и НЯК, и БК, причем язвенный колит с гораздо большей вероятностью. Если же воспаление распространяется и/или преимущественно локализуется в других отделах – это однозначно болезнь Крона, которая может поражать абсолютно любой участок ЖКТ, начиная от полости рта и внутренних поверхностей щек и заканчивая анусом.
Прямокишечные кровотечения вдвое чаще встречаются при НЯК, чем при БК. Похудание больше присуще болезни Крона в ее тонкокишечной локализации. Малигнизация (озлокачествление), напротив, чаще встречается при язвенном колите, и в этом случае запуск опухолевого процесса происходит, как правило, при менее длительном течении, чем в случае болезни Крона.
Фиброзные процессы, утолщение стенок кишечника за счет разрастания рубцовой ткани при болезни Крона обнаруживаются всегда, а при неспецифическом язвенном колите – изредка.
Окончательный диагноз устанавливается путем тщательного клинического, анамнестического, медико-генетического, лабораторного и инструментального обследования. Наиболее информативны в данном случае эндоскопические методы (колоноскопия, ФГДС, диагностическая лапароскопия), рентгенография с контрастным усилением, биопсия (гистологический анализ). Иногда дополнительно назначается УЗИ с ректальным доступом, МРТ или иные исследования.
Лечение
Терапия обоих воспалительных процессов обязательно включает специальную диету и отказ от вредных привычек, в первую очередь от курения. В обоих случаях применяют кортикостероидные гормональные препараты. У ряда больных (чаще при болезни Крона) положительный эффект вызывается назначением иммуносупрессоров, – что было бы важным аргументом в пользу аутоиммунной этиологии, если бы не многочисленные прочие случаи, когда иммунотерапия результатов не приносит. Дополнительно применяют, как и в терапии других колитов, антибиотики, пробиотики, ферментативные препараты, сорбенты для дезинтоксикации и т.д.
В начале лечения предпочтительным является именно консервативный подход, однако прогрессирование воспалительного процесса со временем может привести к развитию жизнеугрожающих осложнений и состояний, поэтому рано или поздно ставится вопрос о хирургическом вмешательстве (чаще при БК, которая и рецидивирует чаще).
В заключение следует отметить, что и субъективные жалобы, и объективные морфологические признаки, и критерии дифференциальной диагностики НЯК и БК – в действительности значительно сложнее и обширнее, чем это можно отразить в короткой научно-популярной статье. Однако составить себе общее представление об этих тяжелых, во многом пока непонятных, но все более распространенных заболеваниях, безусловно, сто́ит.
Хотя бы для того, чтобы исключить те факторы риска, которые мы сами можем устранить без особого труда.
Источник