Карта эпидемиологического расследования случая заболевания корью

Приложение N 2
к СП 3.1.2952-11

Карта эпидемиологического расследования случая
заболевания корью или подозрительного на эту инфекцию

A. Идентификация Эпидномер случая кори ___________________

Фамилия, Имя, Отчество_________________________________________________________
/- /-
Пол: Мужской | | Женский | |
-/ -/
Дата рождения, возраст_________________________________________________
(Число, месяц, год, кол-во полных лет и месяцев)

Адрес:_________________________________________________________________________
(регистрация по месту выявления)
местный, приезжий (указать откуда и когда прибыл)______________________________
(нужное подчеркнуть)

Дата подачи экстренного извещения__________

ЛПО, подавшее экстренное извещение_____________________________________________

Дата заболевания______________ Дата обращения _____________

Место работы, профессия_____________________________
/- /-
Место учебы____________________ДОУ N _______ Неорганизованный| | Неизвестно | |
-/ -/
Дата последнего посещения __________

Вакцинация (название МИБП, дата, доза, серия, срок годности)__________

Ревакцинация (название МИБП, дата, доза, серия, срок годности)__________
/- /- /-
Болел ранее корью: да| | нет| | неизвестно| |, дата заболевания__________________
-/ -/ -/
/- /-
Госпитализирован: да| | нет| | Дата госпитализации_________________________
-/ -/
Место госпитализации___________________________________________________________

——————————————————————————–

B. Информация о клинических признаках заболевания (заполняется врачом ЛПО)

На 4-5 день сыпи у больного возьмите образец сыворотки для подтверждения диагноза.

Образцы Кровь 1. Дата взятия Дата поступления в лабораторию ФБУЗ ЦГиЭ
___________ ___________________

Кровь 2. Дата взятия Дата поступления в лабораторию ФБУЗ ЦГиЭ
___________ _____________________

Дата поступления в лабораторию РЦ

D. Возможный источник инфекции

Е.Окончательный диагноз (заполняется врачом ЛПО)___________________________________
/- /- /- /-
Корь| | Краснуха | | Аллергическая реакция | | Вакцинальная реакция | |
-/ -/ -/ -/
/-
Другое| | Указать диагноз_______________________
-/
Особенности_____________
/- /- /-
Подтвержден: Лабораторно| | Эпидемиологически| | Клинический диагноз| |
-/ -/ -/
/- /- /-
Импортирован: да| | нет| | неизвестно| | откуда_______________
-/ -/ -/
Дата окончательного диагноза _________(для кори указать – форма, тяжесть течения и
осложнения)
———————————————————————————–
Дата расследования_______________ Подпись врача ЛПО_________________

Подпись врача-эпидемиолога__________________________

Источник

Сохраните этот документ у себя в удобном формате. Это бесплатно.

КАРТА

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО РАССЛЕДОВАНИЯ СЛУЧАЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ

КОРЬЮ ИЛИ ПОДОЗРИТЕЛЬНОГО НА ЭТУ ИНФЕКЦИЮ

(утверждена приказом Минздрава России от 21.03.2003 No. 117)

__________________________________________________________________
(заполняется на всех лиц, у которых медицинский работник
подозревает корь!)
–¬ –¬
Первичный диагноз: Корь ¦ ¦ Корь? ¦ ¦
L– L–
__________________________________________________________________
A. Идентификация Эпидномер случая кори _______
Фамилия, имя _____________________________________________________
–¬ –¬ –¬ –¬
Пол: Мужской ¦ ¦ Женский ¦ ¦ Возраст ¦ ¦ ¦ ¦ Дата <*> рождения ___
L– L– L– L–
лет месяцев
Адрес: ____________________ местный, приезжий (нужное подчеркнуть)
(регистрация по месту
выявления)
Дата подачи экстренного извещения _______ ЛПУ, подавшее экстренное
извещение ________________________________________________________
Дата заболевания _________________ Дата обращения ________________
Место работы, профессия __________________________________________
Место учебы _____________ ДДУ No. ______ Н/О ____ Неизвестно _____
Дата последнего посещения ________________________________________
Вакцинация (дата) _________ (доза, серия) ________________________
Ревакцинация (дата) _______ (доза, серия) ________________________
–¬ –¬ –¬
Болел ранее корью: да ¦ ¦ нет ¦ ¦ неизвестно ¦ ¦,
L– L– L–
дата заболевания _________________________________________________
–¬ –¬ –¬
краснухой: да ¦ ¦ нет ¦ ¦ неизвестно ¦ ¦, дата заболевания _______
L– L– L–
–¬ –¬
Госпитализирован: да ¦ ¦ нет ¦ ¦ Дата госпитализации _____________
L– L–
Место госпитализации _____________________________________________
__________________________________________________________________
B. Информация о клинике (заполняется врачом ЛПУ)
Сыпь: дата появления ________ Длительность сохранения (дни) ______
Место первоначального появления сыпи (подчеркнуть):
–¬ –¬ –¬ –¬ –¬
за ушами ¦ ¦ лицо ¦ ¦ шея ¦ ¦ грудь ¦ ¦ другое ¦ ¦
L– L– L– L– L–
–¬ –¬
Этапность появления сыпи: есть ¦ ¦ нет ¦ ¦
L– L–
–¬ –¬ –¬
Характер сыпи: пятнисто-папулезная ¦ ¦ везикулярная ¦ ¦ другая ¦ ¦
L– L– L–
–¬ –¬ –¬
Температура: есть ¦ ¦ нет ¦ ¦ неизвестно ¦ ¦ Дата повышения _____
L– L– L–
–¬ –¬ –¬ –¬ –¬
Кашель: есть ¦ ¦ нет ¦ ¦ неизвестно ¦ ¦ Ринит: есть ¦ ¦ нет ¦ ¦
L– L– L– L– L–
–¬
неизвестно ¦ ¦
L–
–¬ –¬ –¬
Конъюнктивит: есть ¦ ¦ нет ¦ ¦ неизвестно ¦ ¦
L– L– L–
–¬ –¬ –¬
Пятна Коплика: есть ¦ ¦ нет ¦ ¦ неизвестно ¦ ¦
L– L– L–
–¬ –¬ –¬
Энантема: есть ¦ ¦ нет ¦ ¦ неизвестно ¦ ¦
L– L– L–
–¬ –¬ –¬
Пигментация: есть ¦ ¦ нет ¦ ¦ неизвестно ¦ ¦
L– L– L–
–¬ –¬
Летальный исход: да ¦ ¦ нет ¦ ¦ Дата смерти ________________
L– L–
__________________________________________________________________
C. Лабораторные данные. На 4-5 день сыпи у больного возьмите
образец сыворотки для подтверждения диагноза. Исследование
сыворотки крови выполняется в лаборатории регионального
центра (РЦ).
Образцы:
Кровь 1. Дата взятия Дата поступления в лабораторию ЦГСЭН
__________________ _____________________________________
Дата поступления Результат Дата результата
в лабораторию РЦ
–¬
Сыворотка 1. _______________ Позитивный ¦ ¦
L–
–¬
Негативный ¦ ¦ ________________
L–
Кровь 2. Дата взятия Дата поступления в лабораторию ЦГСЭН
__________________ _____________________________________
Дата поступления Результат Дата результата
в лабораторию РЦ
–¬
Сыворотка 2. ________________ Позитивный ¦ ¦
L–
–¬
Негативный ¦ ¦ ________________
L–
_________________________________________________________________
D. Возможный источник инфекции
Был ли контакт с больным корью или подозрительным на корь
в период 7-21 дня перед появлением сыпи (подчеркнуть):
–¬ –¬ –¬
да ¦ ¦ нет ¦ ¦ неизвестно ¦ ¦
L– L– L–
–¬
Если да ¦ ¦, указать где (семья, ДДУ и пр.) ______________________
L–
–¬ –¬
нет ¦ ¦ неизвестно ¦ ¦
L– L–
Был ли в данном районе хотя бы один случай, подозрительный
на корь, до данного больного (подчеркнуть):
–¬ –¬ –¬
да ¦ ¦ нет ¦ ¦ неизвестно ¦ ¦
L– L– L–
Выезжал ли пациент в течение 7-21 дней до появления сыпи:
–¬ –¬ –¬
да ¦ ¦ нет ¦ ¦ неизвестно ¦ ¦
L– L– L–
Куда? ____________________________________________________________
Связан ли данный случай с завозным случаем (подчеркнуть):
–¬ –¬ –¬
да ¦ ¦ нет ¦ ¦ неизвестно ¦ ¦
L– L– L–
–¬
Если да ¦ ¦, указать откуда: субъект РФ _________, страна ________
L–
__________________________________________________________________
E. Окончательный диагноз (заполняется врачом ЛПУ)
–¬ –¬ –¬
Корь ¦ ¦ Краснуха ¦ ¦ Аллергическая реакция ¦ ¦
L– L– L–
–¬ –¬
Вакцинальная реакция ¦ ¦ Другое ¦ ¦
L– L–
Указать диагноз __________________ Особенности ___________________
–¬ –¬
Подтвержден: Лабораторно ¦ ¦ Эпидемиологически ¦ ¦
L– L–
–¬
Клинический диагноз ¦ ¦
L–
–¬ –¬ –¬
Импортирован: да ¦ ¦ нет ¦ ¦ неизвестно ¦ ¦ откуда _______________
L– L– L–
Дата окончательного диагноза _____________________________________
__________________________________________________________________
Дата
расследования ________ Подпись врача ЛПУ _________

Подпись врача-эпидемиолога ___________________

———————————–

<*> Дата – указать число, месяц, год.

Сохраните этот документ сейчас. Пригодится.

Источник

Сохраните этот документ у себя в удобном формате. Это бесплатно.

КАРТА
ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО РАССЛЕДОВАНИЯ СЛУЧАЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ
КОРЬЮ ИЛИ ПОДОЗРИТЕЛЬНОГО НА ЭТУ ИНФЕКЦИЮ
_____________________________________________________________________________________________
Заполняется на всех лиц, у которых медицинский работник подозревает корь!
–¬ –¬
Первичный диагноз: Корь L– Корь? L–
А. Идентификация Эпидномер случая кори ____________________
Фамилия, имя ________________________________________________________________________________
–¬ –¬ –¬ –¬
Пол: Мужской L– Женский L– Возраст L– L– Дата <*> рождения _________________
Лет Месяцев
Адрес: ____________________________________________ местный, приезжий (нужное подчеркнуть)
регистрация по месту выявления
Дата подачи экстренного извещения __________________________ ЛПУ, подавшее экстренное
извещение _________________
Дата заболевания __________ Дата обращения ___________
Место работы, профессия _______________
Место учебы __________________ ДДУ N _____________ Н/О ____________ Неизвестно ______________
Дата последнего посещения ______________
Вакцинация (дата) ___________ (доза, серия) ____________
Ревакцинация (дата) _________ (доза, серия) ____________
–¬ –¬ –¬
Болел ранее корью: да L– нет L– неизвестно L–, дата заболевания __________________
–¬ –¬ –¬
краснухой: да L– нет L– неизвестно L– дата заболевания ____________________
–¬ –¬
Госпитализирован: да L– нет L– Дата госпитализации _____________________________________
Место госпитализации ________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
В. Информация о клинике (заполняется врачом ЛПУ)
Сыпь: дата появления _____________________ Длительность сохранения (дни) ____________________
–¬ –¬ –¬
Место первоначального появления сыпи (подчеркнуть): за ушами L– лицо L– шея L–
–¬ –¬
грудь L– другое L–
–¬ –¬
Этапность появления сыпи: есть L– нет L–
–¬ –¬ –¬
Характер сыпи: Пятнисто – папулезная L– Везикулярная L– Другая L–
–¬ –¬ –¬
Температура: Есть L– Нет L– Неизвестно L– Дата повышения _______________
–¬ –¬ –¬ –¬ –¬ –¬
Кашель: Есть L– Нет L– Неизвестно L– Ринит: Есть L– Нет L– Неизвестно L–
–¬ –¬ –¬ –¬ –¬ –¬
Конъюнктивит: Есть L– Нет L– Неизвестно L– Пятна Коплика: Есть L– Нет L– Неизвестно L–
–¬ –¬ –¬ –¬ –¬ –¬
Энантема: Есть L– Нет L– Неизвестно L– Пигментация: Есть L– Нет L– Неизвестно L–
–¬ –¬
Летальный исход: Да L– Нет L– Дата смерти ___________
_____________________________________________________________________________________________
С. Лабораторные данные. На 4-5 день сыпи у больного возьмите образец сыворотки для
подтверждения диагноза. Исследование сыворотки крови выполняется в лаборатории Регионального
центра (РЦ).
Образцы Кровь 1. Дата взятия Дата поступления в лаб. ЦГСЭН
___________ _____________________________
Дата поступления в
лабораторию РЦ
Сыворотка 1. __________________ Результат Дата результата
–¬
Позитивный L–
–¬
Негативный L– _______________
Кровь 2. Дата взятия Дата поступления в лаб. ЦГСЭН
___________ _____________________________
Дата поступления в
лабораторию РЦ
Сыворотка 2. __________________ Результат Дата результата
–¬
Позитивный L–
–¬
Негативный L– _______________
_____________________________________________________________________________________________
D. Возможный источник инфекции
Был ли контакт с больным корью или подозрительным на корь в период 7-21 дня перед появлением
–¬ –¬ –¬
сыпи (подчеркнуть): да L– нет L– неизвестно L–
–¬ –¬ –¬
Если да L–, указать где (семья, ДДУ и пр.) ________________________ нет L– неизвестно L–
Был ли в данном районе хотя бы один случай, подозрительный на корь, до данного больного
–¬ –¬ –¬
(подчеркнуть): да L– нет L– неизвестно L–
–¬ –¬ –¬
Выезжал ли пациент в течение 7-21 дней до появления сыпи: да L– нет L– неизв. L–
куда? _________________________________ –¬ –¬ –¬
Связан ли данный случай с завозным случаем (подчеркнуть): да L– нет L– неизв. L–
–¬
Если да L–, указать откуда: субъект РФ _______________________ страна ______________________
_____________________________________________________________________________________________
Е. Окончательный диагноз (заполняется врачом ЛПУ) ___________________________________________
–¬ –¬ –¬ –¬
Корь L– Краснуха L– Аллергическая реакция L– Вакцинальная реакция L–
–¬
Другое L– Указать диагноз ___________________________ Особенности ______________________
–¬ –¬ –¬
Подтвержден: Лабораторно L– Эпидемиологически L– Клинический диагноз L–
–¬ –¬ –¬
Импортирован: да L– нет L–: неизвестно L– откуда ____________
Дата окончательного диагноза _________________
_____________________________________________________________________________________________
Дата расследования ___________________________ Подпись врача ЛПУ ___________________
Подпись врача – эпидемиолога ___________________________

——————————–

<*> Дата – указать число, месяц, год.

Сохраните этот документ сейчас. Пригодится.

Источник

Приложение N 1

к Рекомендациям по выявлению, диагностике,

лабораторному обследованию и регистрации

больных корью и подозрительных на это заболевание

Карта эпидемиологического расследования случая заболевания корью
или подозрительного на эту инфекцию

_________________________________________________________________________

Заполняется на всех лиц, у которых медицинский работник подозревает корь!
/- /-
Первичный диагноз: Корь | | Корь?| |
-/ -/
_________________________________________________________________________
А. Идентификация Эпидномер случая кори ____________________
Фамилия, имя ____________________________________________________________

/- /- /- /-
Пол: Мужской | | Женский | | Возраст | | | | Дата* рождения____________
-/ -/ -/ -/
Лет Месяцев
Адрес:____________________________ местный, приезжий (нужное подчеркнуть)
регистрация по месту выявления
Дата подачи экстренного извещения ______________ ЛПУ, подавшее экстренное
извещение _______________________________________________________________
Дата заболевания _________ Дата обращения _______________________________
Место работы, профессия__________________________________________________
Место учебы ________________ ДДУ N _____ Н/О ________ Неизвестно_________
Дата последнего посещения _______________________________________________
Вакцинация (дата) ________________ (доза, серия) ________________________
Ревакцинация (дата) ______________ (доза, серия) ________________________
/- /- /-
Болел ранее корью: да | | нет | | неизвестно | |, дата заболевания______
-/ -/ -/
/- /- /-
краснухой: да | | нет | | неизвестно | | дата заболевания _______________
-/ -/ -/
/- /-
Госпитализирован: да | | нет | | Дата госпитализации ____________________
-/ -/
Место госпитализации_____________________________________________________
_________________________________________________________________________
В. Информация о клинике (заполняется врачом ЛПУ)
Сыпь: дата появления ___________ Длительность сохранения (дни)___________
/-
Место первоначального появления сыпи (подчеркнуть): за ушами | |
/- /- /- /- -/
лицо | | шея | | грудь | | другое | |
-/ -/ -/ -/
/- /-
Этапность появления сыпи: есть | | нет | |
-/ -/
/- /- /-
Характер сыпи: Пятнисто-папулезная | | Везикулярная | | Другая | |
-/ -/ -/
/- /-
Температура: Есть | | Нет Неизвестно | | Дата повышения _________________
-/ -/
/- /- /-
Кашель: Есть | | Нет | | Неизвестно | |
-/ -/ -/
/- /- /-
Ринит: Есть | | Нет | | Неизвестно | |
-/ -/ -/
/- /- /-
Конъюнктивит: Есть | | Нет | | Неизвестно | |
-/ -/ -/
/- /- /-
Пятна Коплика: Есть | | Нет | | Неизвестно | |
-/ -/ -/
/- /- /-
Энантема: Есть | | Нет | | Неизвестно | |
-/ -/ -/
/- /- /-
Пигментация: Есть | | Нет | | Неизвестно | |
-/ -/ -/
/- /-
Летальный исход: Да | | Нет | | Дата смерти _____________________________
-/ -/
_________________________________________________________________________

С. Лабораторные данные. На 4-5 день сыпи у больного возьмите образец
сыворотки для подтверждения диагноза. Исследование сыворотки крови
выполняется в лаборатории Регионального центра (РЦ).

Образцы Кровь 1. Дата взятия Дата поступления в лаб. ЦГСЭН
____________ _____________________________

Дата поступления
в лабораторию РЦ
Сыворотка 1. ________________ Результат Дата результата
/-
Позитивный | |
-/
/-
Негативный | | _______________
-/
Кровь 2. Дата взятия Дата поступления в лаб. ЦГСЭН
___________ _____________________________

Дата поступления в лабораторию РЦ

Сыворотка 2. ________________ Результат Дата результата
/-
Позитивный | |
-/
/-
Негативный | | _______________
-/
_________________________________________________________________________

Связан ли данный случай с завозным случаем (подчеркнуть):
/- /- /-
да | | нет | | неизв. | |
-/ -/ -/
/-
Если да | |, указать откуда: субъект РФ ___________страна _______________
-/
_________________________________________________________________________
Е. Окончательный диагноз (заполняется врачом ЛПУ) ____________________
/- /- /- /-
Корь | | Краснуха | | Аллергическая реакция | | Вакцинальная реакция | |
-/ -/ -/ -/
/-
Другое | | Указать диагноз _________________Особенности__________________
-/
/- /- /-
Подтвержден: Лабораторно | | Эпидемиологически | | Клинический диагноз| |
-/ -/ -/
/- /- /-
Импортирован: да | | нет | | неизвестно | | откуда ______________________
-/ -/ -/
Дата окончательного диагноза ____________________________________________
_________________________________________________________________________
Дата расследования _____________ Подпись врача ЛПУ_______________________

Подпись врача-эпидемиолога_______________________________________________

——————————

* Дата – указать число, месяц, год

Источник