Камни в почках и ожирении

Ожирение как изменяемый фактор риска МС

Европейские урологи в последних исследованиях предположили, что ожирение может быть связано с повышенным риском развития мочекаменной болезни. Установлено, что, если индекс массы тела (ИМТ) выше 30 кг/ м², риск нефролитиаза значительно увеличивается. Важно отметить, что ожирение может быть связано с хронической почечной недостаточностью, сахарным диабетом, гипертонией и нефротическим синдромом.

Ожирение рассматривается как изменяемый фактор риска для заболеваний почек, оно связано с увеличением скорости клубочковой фильтрации и эффективного потока плазмы, опосредованных приростом фильтрационной фракции и экскрецией альбумина. Различные исследования показали, что это первые изменения в почечной функции, связанные с ожирением. Интересно, что ожирение также связано с увеличением удельного веса органа. Кроме того, с заболеванием связана гломерулопатия и фокальный сегментный гломерулосклероз.

Особенности обмена веществ при метаболическом синдроме (МС-резистентность к инсулину, дисгликемия, дислипидемия, гипертония и центральное ожирение) являются факторами риска не только для сердечно-сосудистых заболеваний, но и заболеваний почек.  Нефролитиаз в анамнезе примерно в два раза чаще встречается у лиц с тремя критериями МС и в три раза чаще с пятью признаками. Взаимосвязь ожирения и других компонентов метаболического синдрома состоит в образовании камней через различные патофизиологические механизмы, включая увеличение экскреции оксалатов в моче, увеличение производства мочевой кислоты и дефектов аммониогенеза.

Ожирение также связано с уменьшением рН мочи: пациенты с более высоким ИМТ, как было обнаружено, имеют более низкий рН мочи и более высокую частоту возникновения уратов, оксалатных и фосфатных камней. Механизмы включают увеличение титруемой кислоты и уменьшение оснований в виде аммония и цитрата, что приводит к более высокой концентрации ионов водорода и закислению мочи.

Слабый пол и ожирение

Одна из наиболее ярких новых тенденций – увеличение числа случаев образования камней у женщин. Хотя нефролитиаз по-прежнему чаще встречается у мужчин, соотношение показателя заболеваемости мужчин к женщинам с камнями мочевыводящих путей сократилось с 3,4 до 1,3. Одна из гипотез для непропорционального увеличения мочекаменной болезни (МКБ) у женщин связана с ожирением, страдающие от избыточной массы тела женщины более склонны к развитию камней, чем мужчины с ожирением.

Ожирение и вид камней

Процент уратных и оксалатных камней при ожирении выше, чем у пациентов с нормальной массой тела. При исследовании было обнаружено преобладание оксалатных камней кальция у пациентов с ожирением – 34,9%, по сравнению с долей в 23,1% у пациентов с нормальным весом. Аналогичным образом распространенность камней мочевой кислоты составляет 7,7% для группы с ожирением и 2,8% для группы нормального веса. Интересно, что при исследовании 27 980 случаев МКБ с ожирением с 1976 по 2001 год и анализа состава конкрементов с помощью инфракрасной спектроскопии обнаружено, что женщины, как правило, имеют большую долю фосфатных и струвитных камней, предположительно из-за увеличения восприимчивости к инфекции мочевых путей. То же исследование показало, что распространенность камней мочевой кислоты имеет тенденцию к увеличению с возрастом для обоих полов. Связь между ожирением и увеличением экскреции оксалата была отмечена только у женщин и, наоборот, увеличение экскреции кальция было связано с ожирением у мужчин, но не было отмечено у женщин.

Белковое питание и нефролитиаз

Повышенное потребление животного белка может также способствовать подкислению мочи посредством повышения приема и выделения серосодержащих аминокислот, уменьшающих рН мочи. Увеличение приема пищи, богатой белком способствует развитию гиперурикозурии. Мочевая кислота более растворима в нейтральных или основных растворах, чем в кислых. Следовательно, так как рН мочи понижается, растворимость мочевой кислоты при уменьшении объемов мочи способствует большей вероятности кристаллизации, особенно в пересыщенных растворах. Оксалат, соединение, наиболее часто обнаруживаемое в кальцийсодержащих камнях, – еще одно литогенное соединение, что делает гипероксалурию фактором риска, общим для нефролитиаза для пациентов с ожирением, МС и сахарным диабетом 2 типа (СД), предрасположенным к гипероксалурии и низким рН мочи. Эти факторы, в особенности усугубленные обезвоживанием, могут стимулировать нефролитиаз.

Ожирение, гипертензия и камнеобразование

Гипертензия, а также другие метаболические изменения, связанные с ожирением, могут привести к образованию камней. В эпидемиологических исследованиях гипертония связана с повышенной частотой МКБ, независимо от возраста, массы тела  или функции почек. В исследовании, проведенном в Университете  Неаполя, в частности, было установлено, что распространенность мочекаменной болезни у исследуемых гипертоников составила 32,8% по сравнению с 13,4% у нормотензивной группы контроля. В более позднем перспективном исследовании в течение 8 лет наблюдения у 16,7% мужчин образовались конкременты  по сравнению с 8,5% мужчин с нормальным давлением. Явная диспропорция говорит о том, что гипертония – прогностический фактор для возникновения мочекаменной болезни, а не возникает как следствие повреждения почек после образования конкрементов.

Ожирение, инсулинорезистентность и нефролитиаз

Важно отметить, что ожирение, как правило, ассоциируется с инсулинорезистентностью, которая изменяет почечный кислотно-щелочной обмен веществ, что приводит к снижению рН мочи (вызванное снижением производства аммиака) и повышенному риску осаждения мочевой кислоты, несмотря на нормоурикозурию. Большое количество исследований показали связь между МКБ и сахарным диабетом 2 типа с риском почечной недостаточности. Диабет и мочекаменная болезнь имеют двунаправленную связь: СД увеличивает риск развития МКБ и увеличивается в распространенности у пациентов с мочекаменной болезнью. В наблюдении камневыделители с диабетом 2 типа демонстрируют значительно большую долю оксалатов в моче при значительно более низком рН мочи, чем люди без диабета.

В ретроспективном исследовании  однофакторный анализ показал, что больные СД ежедневно выводят меньше калия, фосфата и креатинина  при значительно сниженном рН суточной мочи, а также наблюдается пониженная кальций-фосфатная пресыщенность. Регрессионный анализ выявил, что СД 2 типа – самый выраженный независимый фактор риска образования камней мочевой кислоты. Кроме того, неконтролируемый СД был связан с более высокой распространенностью МКБ. Таким образом, пациенты с камнями мочевой кислоты и избыточным весом должны быть обследованы для выявления диабета и компонентов метаболического синдрома.

В крупном общенациональном обзоре нефролитиаза в Японии выявили, что дислипидемия связана с увеличением частоты рецидивирующих или множественных камней независимо от возраста, пола или при наличии других признаков МетС. Концентрации липидных компонентов сыворотки коррелируют с изменениями в моче. Высокий уровень общего холестерина предполагает значительно более высокий уровень калия и кальция в моче, в то время как низкий уровень ЛПВП или высокий уровень триглицеридов коррелировал с повышенным количеством натрия, оксалатов и мочевой кислоты.

МКБ у детей с ожирением

Другая тревожная тенденция – увеличение числа случаев почечнокаменной болезни в педиатрической популяции. При оценке 25-летнего периода выявлен прирост мочекаменной болезни на 4% в год в значительной степени из-за роста заболеваемости в 12-17-летней возрастной группе. Интересно, что, согласно анализу, доля мальчиков, страдающих МКБ, выше в первые 10 лет жизни, а далее наблюдают преобладание заболевших девочек.

В большинстве случаев  мочекаменная болезнь у детей имеет идиопатическую этиологию, по разным данным, лишь у 9-24% возможно идентифицировать причину: нарушение метаболизма, нейрогенные факторы или врожденные аномалии мочевыделительной системы. Есть некоторые особенности МКБ и метаболических параметров у детей.  Хотя образование конкрементов имеет линейную связь с возрастом пациента, педиатрические пациенты, как правило, образуют больший процент камней на основе кальция и меньший – уратов, чем взрослые. Причина такого несоответствия связана с более высоким рН мочи в педиатрической популяции, чем у взрослых.

С ростом детского ожирения высокий ИМТ уже давно предполагается как весомый фактор в педиатрической эпидемии мочекаменной болезни. Однако исследователи дают противоречивую оценку. Пациенты с более низким процентилем веса тела имеют более раннюю манифестацию болезни. Самый высокий процент маленьких пациентов с МКБ принадлежит к нормальной весовой категории (49,1% против 41,1% с избыточной массой). Кроме того, ожирение не увеличивает риск развития конкрементов большего размера или потребность в дополнительных хирургических манипуляциях по сравнению с другими весовыми категориями. В исследовании случай—контроль сообщили об отсутствии связи между высоким ИМТ и мочекаменной болезнью у детей. Отсутствие убедительных доказательств, связывающих ожирение и МКБ, приводит к гипотезе, что, возможно, изменения в диете, а не ИМТ выступают в качестве виновника мочекаменной болезни у детей. Сообщается, что уровень мочевой кислоты и оксалатов коррелирует с долей жира в организме и свободными глюкокортикоидами. Кальций в моче связан с пищей, богатой натрием и белком, но не ИМТ у здоровых детей.  

Согласно отчету Института медицины США 2010 года, среднее диетическое потребление натрия детьми в возрасте 6-11 лет увеличилось с 200 мг в 1970-х до 3000 мг в 2000-е годы. Гипертония, как было обнаружено, является существенным фактором риска развития почечнокаменной болезни у детей в возрасте 10 лет и младше, в то время как сахарный диабет выступает фактором риска для детей в возрасте до 5 лет. В попытке определить факторы риска в моче у педиатрических пациентов с МКБ выявлена гиперкальциурия как принципиальное отличие между формированием конкрементов у детей. Удивительно, но другие мочевые характеристики, связанные со взрослыми факторами образования камня, а именно низкий объем мочи, гипероксалурия, гипоцитратурия и низкий рН мочи не представлены в качестве основных факторов риска в формировании камней у детей.

Выход есть

Медикаментозное лечение ожирения и изменение образа жизни – два ключевых момента в лечении этого заболевания. Борьба с абдоминальным ожирением и резистентностью к инсулину и снижение частоты сердечно-сосудистых осложнений и развитие сахарного диабета могут улучшить эффективность терапии МКБ, осложненной ожирением. В литературе достоверно продемонстрировано, что ожирение связано с высокой частотой осложнений до, во время и после хирургических вмешательств. Бариатрическая операция к тому же весьма дорогая, рассматривается в качестве последнего эффективного метода в поддержании значительной потери веса при ожирении.