Эпидемический процесс при кори и краснухе

Почему надо прививать против кори, краснухи и паротита?
Какие существуют возможности иммунизации детей некалендарного возраста?
Есть ли противопоказания при проведении прививок против кори, краснухи и паротита?
Почему предпочтительна прививка ассоциированной вакциной против трех инфекций?

Среди болезней, реально управляемых средствами активной иммунизации, видное место занимают корь, краснуха и паротит. Вакцинопрофилактика привела к существенному снижению показателей заболеваемости этими инфекциями, среди заболевших уменьшился удельный вес детей прививаемых возрастов, снизилась очаговость и пораженность детских дошкольных учреждений. Особенно значительные успехи в этом плане достигнуты в ряде стран за последние два-три десятилетия, что позволило прогнозировать ликвидацию этих инфекций [3, 10, 11].

На прошедшей в 1998 г. 48-й сессии Европейского комитета ВОЗ были выдвинуты следующие глобальные задачи в рамках программы «Здоровье XXI»: к 2007 г. или раньше из региона должна быть элиминирована корь и к 2010 г. элиминация должна быть сертифицирована в каждой стране; к 2010 г. частота синдрома врожденной краснухи должна быть снижена до уровня ниже 0,01 на 1000 родов живым ребенком.

Несмотря на то что прививки против кори проводятся у нас в стране с 1967 г., а паротита — с 1981 г., приходится констатировать, что, к сожалению, в последние годы во многих областях страны отмечается рост заболеваемости этими инфекциями. Так, уровень заболеваемости корью в России увеличился в 1999 г. по сравнению с 1997 г. более чем в 2,5 раза (5,1 и 2,2 на 100 тыс. населения соответственно), краснухой почти в три раза (399,3 и 143,6 на 100 тыс. населения). Заболеваемость эпидемическим паротитом была высокой в 1998 г. (98,0), в 1999 г. она снизилась на 51,3% и составила 48,2 на 100 тыс. населения. При этом следует учитывать, что основную долю заболевших составляют дети. Так, заболеваемость детей корью составила в 1999 г. 8,6, краснухой — 1810,3, паротитом — 153,9 на 100 тыс. населения. Крупные вспышки заболеваний имели место в организованных коллективах, наиболее полно охваченных иммунизацией. Нестабильность эпидемиологической ситуации в значительной мере связана с упущениями в стратегии вакцинопрофилактики.

В последние два года в Москве также сложилась напряженная обстановка по этим заболеваниям. Среди болезней с воздушно-капельным механизмом передачи (без гриппа и ОРЗ) в 1999 г. корь составила 0,9%, эпидемический паротит — 3,9% и краснуха — 39,6%. За последнее десятилетие показатели заболеваемости корью и краснухой в Москве были в три-четыре раза выше, чем в целом по России. Ежегодно регистрируется 11-70 тыс. случаев поражения краснухой (в 1998 г. этот показатель составил 85 тыс.). По распространенности краснуха уступает лишь гриппу и ОРВИ. По экономическому ущербу эта инфекция в настоящее время также занимает одно из ведущих мест. Несмотря на снижение уровня заболеваемости краснухой в 1999 г.г. в 2,1 раза по сравнению с предыдущим годом, число выявленных больных остается огромным — 40 214 человек, а показатель заболеваемости является одним из самых высоких среди всей инфекционной патологии (в 1999 г. — 465,8 против 971,3 на 100 тыс. населения в 1998 г.). После периода подъема в 1995-1998 г. в многолетней динамике заболеваемость эпидемическим паротитом в 1999 г. снизилась в сравнении с 1998-м в 2,4 раза, до уровня 45,4 на 100 тыс. населения (рис. 1). Характерной особенностью эпидемического процесса является сдвиг заболеваемости в сторону старших возрастных групп. Школьники 7-14 лет составляют 58,3% заболевших, взрослые — 28,4%. Групповые очаги эпидемического паротита с числом пострадавших 10 и более человек зарегистрированы в школах всех округов города, всего же в 33 очагах пострадало 690 человек.

Рисунок 1. Заболеваемость корью, эпидемическим паротитом и краснухой в Москве за 1980-1999 гг. (в показателях на 100 тыс. населения)

Циклический подъем заболеваемости корью, наблюдавшийся в 1998 г., в 1999-м сменился выраженным спадом (рис. 1). Показатель составил 10,95 на 100 тыс. человек. Среди заболевших преобладают взрослые — 76,9%, в первую очередь подростки 15-19 лет. Следует отметить, что еще в 1995 г. удельный вес взрослых, заболевших корью, составлял 55,0% (рис. 2). Аналогичная тенденция отмечена и при паротите.

Рисунок 2. Возрастная структура заболеваемости корью населения Москвы в 1999 г., %

Снижению заболеваемости в немалой степени способствовало повышение охвата вакцинацией детей в календарные сроки: на 1 января 2000 г. в 24 месяца жизни привито против кори 97,3% детей, против эпидемического паротита — 95,8%; проведена ревакцинация против кори в 6 лет у 95,7% детей и против эпидемического паротита у 93,3%, а также осуществлена иммунизация непривитых и неболевших школьников и студентов средних специальных и высших учебных заведений. Всего в 1999 г. было привито против кори — 173647, а против эпидемического паротита 171497 детей и подростков. Охват прививками против эпидемического паротита до 1997 г. значительно отставал от уровня вакцинации против кори (более чем на 20%), и только в последние годы этот разрыв существенно сократился. Следствием этого является более высокий уровень заболеваемости в Москве паротитом, нежели корью.

Особенностью очередного подъема заболеваемости является интенсивное вовлечение в эпидемический процесс детей школьного возраста, учащихся ПТУ с числом заболевших в коллективе от 20 до 50-100 человек, среди которых чаще развиваются тяжелые осложнения, такие как серозный менингит, энцефалит, панкреатит, орхит и др. Известно, что примерно одна четверть всех случаев мужского бесплодия обусловлена перенесенным паротитом.

Выборочные серологические обследования показали, что 33,9-42,9% взрослого населения является восприимчивым к эпидемическому паротиту. В 1999 г. было обследовано 4016 лиц, относящихся к разным возрастным группам. Из них серонегативными оказались 1165 человек (28,8%). Удельный вес серонегативных лиц варьировал от 25,6% среди привитых детей 3 лет до 33,1% в 30-40 лет. Значителен показатель незащищенности и при кори. В 1999 г. из 4307 обследованных лиц 454 (10,5%) оказались серонегативными. Следует отметить, что среди детей удельный вес серонегативных лиц постепенно снижается и составляет в среднем за последние пять лет 7,7%. В целях снижения заболеваемости корью и эпидемическим паротитом проводилась «подчищающая» иммунизация школьников и студентов, ранее не привитых и не болевших. Однако серьезные сложности в снабжении города вакцинными препаратами не позволили реализовать данное мероприятие в полном объеме.

В ряде случаев для локализации очагов заболевания в качестве вынужденной меры принимались решения о прерывании учебного процесса. Пораженность школ вышеуказанными инфекциями весной текущего года составила 80,6%, высших учебных заведений — 62, 5%. Наиболее высокие показатели заболеваемости краснухой регистрируются в группе детей 3-6 лет и 7-14 лет (2039,6 и 2084,7 на 100 тыс. населения соответственно в среднем за последние пять лет). В последние годы в эпидемический процесс краснухи активно вовлекались взрослые лица, доля которых в общей структуре заболевших ежегодно составляет не менее 15%.

До последнего времени вакцинация против краснухи у нас в стране не проводилась. В соответствии с приказом МЗ РФ от 18.12.97 г. № 375 вакцинация против краснухи внесена в национальный календарь обязательных прививок. Однако, к сожалению, пока не определена тактика и стратегия вакцинации женщин детородного возраста. Кроме того, ситуация остается непростой из-за отсутствия отечественного вакцинного препарата, а закупка существующих импортных вакцин осложняется отсутствием соответствующего финансирования. Для того чтобы реально начать борьбу с краснухой, необходимо изыскать средства на закупку вакцины. Следует помнить, что любые затраты полностью себя окупят в ближайшее время. Известно, что на 1 доллар, вложенный в вакцинацию против краснухи, приходится 7,7 доллара, которые сейчас тратятся на борьбу с этим заболеванием [1, 15]. Экономический эффект удваивается, если используется тривакцина (корь—краснуха—паротит). Вакцинами такого плана, зарегистрированными у нас в стране, являются хорошо известная M-M-R-II — вакцина фирмы Merck Sharp & Dohme, содержащая антигены кори (штамм Enders Edmonston), паротита (штамм Jeryl Lynn) и краснухи (штамм Wistar RA 27/3), и недавно зарегистрированная вакцина Priorix фирмы SmithKline Beecham, содержащая антигены кори (штамм Schwarz), паротита (RIT 4385 штамм) и краснухи (Wistar RA 27/3 штамм). Обе вакцины обладают высокой иммуногенностью и эффективностью. Они хорошо переносятся, имеют небольшое число противопоказаний, способны защитить до 100% привитых. Вместе с тем имеются данные о том, что введение вакцины Priorix сопровождается менее выраженной местной реакцией организма [16]. Возможно, это связано с тем, что в качестве паротитного компонента вакцины взят более аттенуированный штамм вируса паротита, являющийся потомком изолированной порции штамма Jeryl Lynn [17]. Однако также хорошо известно, что избыточная аттенуация микроорганизмов нередко сказывается на способности вызывать длительный и напряженный поствакцинальный иммунитет. В ряде стран, применяющих различные вакцины, возникали вспышки паротита [12, 13] среди привитых вакциной, содержащей аттенуированный штамм вируса паротита. При разработке оригинального штамма Jeryl Lynn исследовались культуры возбудителя с различными степенями аттенуации (ослабления). В результате были отвергнуты штаммы с более и с менее высокими степенями аттенуации — первые по причине своей реактогенности, а вторые по причине недостаточной иммуногенности (12). Таким образом, уровень аттенуации оригинального штамма Jeryl Lynn(tm) представляет собой оптимальное сочетание эффективности и безопасности.

Элиминация синдрома врожденной краснухи (СВК) была включена Региональным комитетом ВОЗ для Европы в число целей, достижение которых планировалось к 2000 г. Учитывая исключительную важность проблемы СВК, 48-я сессия Регионального комитета ВОЗ для Европы на своем заседании в сентябре 1998 г. включила краснуху в перечень инфекций, борьба с которыми предусмотрена программой «Здоровье для всех в ХХI веке». Сессия подчеркнула, что «основной задачей по элиминации СВК является защита женщин детородного возраста, а следующей задачей — устранение краснухи у детей младшего возраста» [10].

Краснуху принято считать легким заболеванием. Однако такое определение справедливо лишь в отношении детей. Заболевание у взрослых людей характеризуется более тяжелым течением (нередко оно протекает с длительной лихорадкой, суставным синдромом, а также развитием органной патологии). Особую проблему составляет врожденная краснуха. При инфицировании беременных она может вызвать серьезные осложнения и рождение ребенка с тяжелыми пороками развития [2, 4]. По данным различных авторов, риск развития врожденных пороков органов зрения, слуха, сердечно-сосудистой системы и др. составляет от 12 до 70%, или 10% общего числа врожденных аномалий. При инфицировании в первые 3 мес. беременности инфекция плода встречается в 90% случаев. Кроме того, установлено, что при врожденной краснухе могут развиваться такие поздние осложнения, как панэнцефалит, сахарный диабет, тиреоидит. Неблагоприятное влияние краснушной инфекции на плод проявляется также спонтанными абортами (10-40%), мертворождением (20%), смертью в неонатальном периоде (10-25%).

По данным ВОЗ, из всех случаев краснухи, регистрируемых в Европе, 83% приходится на страны СНГ, 57% из них — на Россию [15]. Основной контингент, являющийся «хранителем инфекции» в последние годы, — дети 7-14 лет. Особую тревогу вызывает устойчивый рост заболеваемости взрослых следствием чего является увеличение числа случаев синдрома врожденной краснухи, проявляющегося врожденными уродствами, связанными с внутриутробным заражением вирусом краснухи. Всего, по данным ВОЗ, краснуха ежегодно калечит около 300 тыс. детей [1, 15]. Расходы на лечение и содержание ребенка с СВК составляют, по самым скромным оценкам, около 200 тыс. долл. США. До начала массовой иммунизации в США выделялось ежегодно на уход за детьми с СВК около 100 млн. долл.

По данным НИИ вирусных препаратов [1], количество серонегативных женщин в некоторых районах России составляет более 30% — при 11% в среднем по стране. Результаты серологического обследования беременных в Москве свидетельствуют о высокой восприимчивости женщин детородного возраста к вирусу краснухи, особенно в возрасте 20-29 лет (в разные годы от 8 до 30% серонегативных). При обследовании 1550 беременных в Москве, оказавшихся в очагах с риском заражения, выявлена 181 серонегативная женщина (11,7%), 18 из которых заболели краснухой. Выборочные серологические исследования, проведенные среди детского и подросткового населения города, показали, что от 42,1 до 59,5% лиц этого возраста являются незащищенными от краснухи. Специфические антитела к вирусу краснухи обнаруживались в среднем среди этой возрастной группы в 46,6% случаев, причем лишь в половине случаев в высоком титре (1:800 — 1:3200). Только к 16-18 годам 2/3 обследованных детей и подростков (71-72%) имели защитные титры к вирусу краснухи.

Широкое распространение краснухи в стране, наносимый ею социально-экономический ущерб обусловливают необходимость обязательной вакцинации против этой инфекции. В США прививки против краснухи вакциной M-M-R II проводятся с 1969 г., заболеваемость сведена к единичным случаям и почти полному отсутствию врожденной краснухи. В Швеции после десяти лет применения вакцины не зарегистрировано ни одного случая заболевания краснухой беременных женщин и возникновения синдрома врожденной краснухи. В настоящее время вакцинация против краснухи проводится практически во всех развитых странах. Для решения этой задачи используются различные подходы, однако наиболее эффективной следует признать стратегию, направленную на использование ассоциированных вакцин (тривакцин) против кори, краснухи и паротита.

Вакцина доказала свою эффективность при использовании в США. Безопасность и эффективность подтверждаются более чем 25-летним опытом использования 300 млн. доз M-M-R II. Заболеваемость корью снизилась на 99,9% по сравнению с пиковой, паротитом — на 99,5% и краснухой — на 99,9% [5, 6, 7, 8].

Основываясь на впечатляющих успехах, достигнутых в США, Финляндия ввела у себя программу двухдозовой иммунизации M-M-R II. Через несколько лет частота кори, краснухи и паротита уменьшилась более чем на 90%, а к концу 12-летней программы всеобъемлющей иммунизации местные случаи кори, паротита и краснухи в Финляндии были ликвидированы. В дополнение заболеваемость детскими энцефалитами снизилась на треть и прекратился рост заболеваемости диабетом первого типа среди детей 5-9 лет, что, по мнению ряда авторов, также может являться результатом кампании по иммунизации [5, 14].

В Швеции к 1988 г. 94% всех детей в возрасте до 12 лет были иммунизированы M-M-R II, и частота заболеваемости корью снизилась с 76 до 1-2 на 100 тыс. населения [9].

Многолетний опыт показывает, что наиболее перспективной является программа, сочетающая двукратную иммунизацию детей в возрасте 12-16 месяцев и 6 лет ассоциированной вакциной корь — краснуха — паротит с последующей ревакцинацией против краснухи девочек-подростков и женщин детородного возраста. Преимущество ассоциированной вакцины в том, что она позволяет одновременно снизить число восприимчивых к кори подростков, поскольку большинство из них в возрасте 6-7 лет не получали второй дозы коревой вакцины. То, что с тривакциной некоторые подростки получат третью дозу паротитной или коревой вакцин, не должно вызывать опасений, — это не принесет им вреда, но может повысить уровень антител у лиц с «вторичной неэффективностью вакцинации» [3].

Моделирование эпидемического процесса при разных схемах вакцинации показало, что вакцинация детей второго года жизни сможет подавить передачу краснухи и, следовательно, существенно снизить риск заболевания краснухой беременных только при охвате более 80% подлежащих вакцинации. Если учесть, что, по данным ВОЗ, число случаев СВК составляет 0,13% общего числа заболеваний, то несложно подсчитать, что ежегодно в нашей стране рождается 400-500 детей с пороками развития краснушной этиологии. Задача ликвидации врожденной краснухи должна стать делом чести органов практического здравоохранения.

При отсутствии федерального финансирования эту задачу могли бы выполнить и на региональном уровне за счет местного бюджета с привлечением страховых компаний, а также за счет расширения сети центров вакцинопрофилактики, работающих на хозрасчетной основе. С целью повышения иммунной прослойки среди детей госсанэпидслужба Москвы внедряет в последнее время программу «Прививки доброй воли» — иммунизация против гепатита В, кори, краснухи и эпидемического паротита детей и подростков некалендарных возрастов в детских садах и школах. При этом используются средства родителей, бюджет районных управ, бюджет школьных, дошкольных и специальных учебных заведений.

В прошедшем году при активном участии специалистов санэпидслужбы в Москве были проведены профилактические прививки против этой инфекции девочкам 8-х классов общеобразовательных школ в трех округах: Северо-Восточном, Северо-Западном и Северном. Планируется продолжить эту работу и в текущем году, хотя многое будет зависеть от финансирования данного мероприятия со стороны правительства Москвы.

Литература

1. Зверев В. В. Средства профилактики краснухи и их экономический эффект // Инф. бюллетень «Вакцинация». 1999. № 1. С. 9.
2. Краснуха. Синдром врожденной краснухи. Инф. сборник. М.-С- Пб, 1997.
3. Таточенко В. К. Цели Всемирной организации здравоохранения по вакцинопрофилактике кори и краснухи // Журн. микробиол., 2000. № 3. С. 51-54.
4. Учайкин В. Ф. Почему надо прививать против краснухи // Инф. бюллетень «Вакцинация». 1999. № 1. С. 4.
5. Centers for Disease Control and Prevention: Summary of notifiable diseases. United States, 1994. MMWR 43(53): 70-78, October 6, 1995.
6. Centers for Disease Control and Prevention: Summary of notifiable diseases. United States, 1995. MMWR 44(