Язвенный колит у детей протокол

Язвенный колит у детей протокол thumbnail

Утратил силу — Архив

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)

Версия: Архив – Клинические протоколы МЗ РК – 2010 (Приказ №239)

Категории МКБ:
Язвенный колит неуточненный (K51.9)

Общая информация

Краткое описание


Неспецифический язвенный колит (НЯК) – хроническое воспалительное заболевание толстой кишки, характеризующееся язвенно-некротическими изменениями слизистой оболочки, которое локализуется преимущественно в ее дистальных отделах. Изменения первоначально возникают в прямой кишке, в дальнейшем распространяются последовательно в проксимальном направлении и примерно в 10% случаев захватывает всю толстую кишку.


Болезнь Крона – неспецифическое первично-хроническое, гранулематозное воспалительное заболевание с вовлечением в процесс всех слоев стенки кишечника, характеризующееся прерывистым (сегментарным) поражением различных отделов желудочно-кишечного тракта. Следствием трансмурального воспаления является образование свищей и абсцессов.


Протокол “Неспецифический язвенный колит. Болезнь Крона. Язвенный колит”

Коды МКБ-10: К 50; К 51

К 50.0 Болезнь Крона тонкой кишки

К 50.1 Болезнь Крона толстой кишки

К 50.8 Другие разновидности болезни Крона

К 51.0 Язвенный (хронический) энтероколит

К 51.2 Язвенный (хронический) проктит

К 51.3 Язвенный (хронический) ректосигмоидит

Облачная МИС “МедЭлемент”

Облачная МИС “МедЭлемент”

Классификация

Классификация (в зависимости от локализации поражения)


Неспецифический язвенный колит:


1. По локализации: дистальный колит (проктит, проктосигмоидит), левосторонний колит (поражение до селезеночного изгиба), субтотальный колит, тотальный колит, тотальный колит с ретроградныи илеитом.


2. По форме: острая (1 атака), молниеносная (фульминантное течение – лихорадка, геморрагии, левосторонний или тотальный колит с осложнениями: токсический мегаколон, перфорации); хроническая рецидивирующая; хроническая непрерывная. Хроническая форма – клинические симптомы свыше 6 мес.


3. По фазе: обострения, ремиссии.


4. По течению (степени тяжести):

4.1 Легкое: стул до 4 раз в день с незначительной примесью крови, лихорадка и тахикардия отсутствуют, умеренная анемия, СОЭ не выше 30 мм/час, не характерны осложнения и внекишечные проявления.

4.2 Средней тяжести: стул от 4 до 8 раз в день со сгустками или ярко-красной кровью, субфебрильная температура, тахикардия свыше 90 уд./мин., анемия 1-2 ст., СОЭ в пределах 30 мм/час, потеря веса до 10%, не характерны осложнения, могут быть внекишечные проявления.

4.3 Тяжелое: стул чаще 8 раз в день с кровопотерей свыше 100 мл, фебрильная температура, анемия 2-3 ст., СОЭ свыше 30 мм/час, выраженная тахикардия, потеря веса более 10%, характерны осложнения и внекишечные проявления.

Диагностика

Диагностические критерии БК и НЯК


Жалобы и анамнез 
Болезнь Крона – диарея, боли в правой подвздошной области, перианальные осложнения, лихорадка, внекишечные проявления (болезнь Бехтерева, артриты, поражения кожи), внутренние свищи, потеря массы тела.

Неспецифический язвенный колит – кровотечение из прямой кишки, учащенное опорожнение кишечника, постоянные позывы на дефекацию, стул преимущественно в ночное время, боли в животе преимущественно в левой подвздошной области, тенезмы.


Физикальное обследование: дефицит массы тела, симптомы интоксикации, полигиповитаминоза; болезненность при пальпации живота преимущественно в правой и левой подвздошных областях.


Лабораторные исследования: ускоренная СОЭ, лейкоцитоз, тромбоцитоз, анемия, гипопротеинемия, гипоальбуминемия, СРБ, увеличение альфа-2-глобулинов, ретикулоцитоз.

Инструментальные исследования: колоноскопия, ректороманоскопия – наличие поперечных язв, афт, ограниченных участков гиперемии, отека в виде «географической карты», свищи с локализацией на любом участке желудочно-кишечного тракта.


Контрастная рентгенография с барием – ригидность кишечной стенки и ее бахромчатые очертания, стриктуры, абсцессы, опухолеподобные конгломераты, свищевые ходы, неравномерное сужение просвета кишечника вплоть до симптома «шнурка».
При НЯК: грануляции (зернистость) слизистой, эрозии и язвы, зубчатость контуров, сморщивание.


Гистология (по согласованию с родителями) – отек и инфильтрация лимфоидными и плазматическими клетками подслизистого слоя, гиперплазия лимфоидных фолликулов и пейеровых бляшек, гранулемы. При прогрессировании заболевания нагноение, изъязвление лимфоидных фолликулов, распространение инфильтрации на все слои кишечной стенки, гиалиновое перерождение гранулем.


УЗИ – утолщение стенки, уменьшение эхогенности, анэхогенное утолщение стенки кишечника, сужение просвета, ослабление перистальтики, сегментарное исчезновение гаустр, абсцессы.


Показания для консультации специалистов:

– стоматолог;

– ЛОР;

– физиотерапевт;

– хирург (по показаниям).


Перечень основных диагностических мероприятий:

1. Общий анализ крови (6 параметров).

2. Исследование кала на скрытую кровь.

3. Копрограмма.

4. Эзофагогастродуоденоскопия.

5. Ректороманоскопия.

6. Колоноскопия.

7. Контрастная рентгенография с барием.

8. Гистологическое исследование биоптата.

9. Определение общего белка.

10. Определение белковых фракций.

11. Коагулограмма.

12. Стоматолог.

13. ЛОР.

14. Физиотерапевт.

15. Хирург (по показаниям).


Дополнительные диагностические исследования:

1. Определение билирубина.

2. Определение холестерина.

3. Определение глюкозы.

4. Определение АЛТ, АСТ.

5. Определение С-реактивного белка.

6. Рентгеноскопия желудка.

7. УЗИ органов брюшной полости.

8. Определение железа.

9. Колоноскопия.

Дифференциальный диагноз

Показатели

Неспецифический язвенный колит

Болезнь Крона

Возраст начала болезни

Любой

До 7-10 лет – очень редко

Характер начала болезни

Острое у 5-7% больных, у остальных постепенное (3-6 мес.)

Острое – крайне редко, постепенное в течение нескольких лет

Кровотечения

В период обострения – постоянные

Редко, чаще – при вовлечении в процесс дистальных отделов толстой кишки

Диарея

Стул частый, жидкий, нередко с ночными дефекациями

Стул редко наблюдается чаще чем 4-6 раз, кашицеобразный, преимущественно в дневное время

Запор

Редко

Более типичен

Боли в животе

Только в период обострения, интенсивные перед дефекацией, после опорожнения стихают

Типичны, чаще неинтенсивные

Пальпация области живота

Спазмированная, болезненная толстая кишка

Инфильтраты и конгломераты кишечных петель, чаще в правой подвздошной зоне

Перфорации

При токсической дилатации в свободную брюшную полость, протекают малосимптомно

Более типичны прикрытые

Ремиссия

Характерна, возможно длительное отсутствие обострений с обратным развитием структурных изменения в кишечнике

Отмечаются улучшения, абсолютной ремиссии нет, структура кишечника не восстанавливается

Малигнизация

При длительности болезни более 10 лет

Редко

Обострения

Симптомы заболевания выражены, но поддаются лечению хуже

Симптомы заболевания постепенно нарастают без особого отличия от периода благополучия

Поражения перианальной области

У 20% больных мацерация, трещины

У 75% больных перианальные свищи, абсцессы, язвы – иногда единственные проявления болезни

Распространенность процесса

Только толстая кишка: дистальная, левосторонняя, тотальная

Любой отдел пищеварительного тракта

Стриктуры

Не характерны

Встречаются часто

Гаустрация

Низкая, сглажена или отсутствует

Утолщены или нормальные

Поверхность слизистой оболочки

Зернистая

Гладкая

Микроабсцессы

Есть

Нет

Язвенные дефекты

Неправильной формы, без четких границ

Афтоподобные изъязвления с венчиком гиперемии или трещиноподобные продольные дефекты

Контактная кровоточивость

Есть

Нет

Эвакуация бария

Нормальная или ускорена

Замедлена

Укорочение толстой кишки

Часто, просвет трубкообразный

Не характерно

Поражение тонкой кишки

Чаще отсутствует, при ретроградном илеите – равномерное как продолжение колита

Прерывистое, неравномерное, с ригидностью стенки, часто – на значительном протяжении 

Читайте также:  Колит под левой грудиной при беременности

Онлайн-консультация врача

Посоветоваться с опытным специалистом, не выходя из дома!

        Консультация по вопросам здоровья от 2500 тг / 430 руб

        Интерпретация результатов анализов, исследований

        Второе мнение относительно диагноза, лечения

        Выбрать врача

        Лечение

        Тактика лечения


        Цель лечения:

        – обеспечение ремиссии;

        – профилактика осложнений.


        Немедикаментозное лечение

        Диетотерапия – рекомендуется вареная и приготовленная на пару протертая пища с ограничением клетчатки, жира и индивидуально непереносимых продуктов (как правило, молока).


        Медикаментозное лечение

        В лечении НЯК и БК доказана эффективность 5-аминосалициловой кислоты, глюкокортикоидов и цитостатиков.

        Базисная терапия заключается в назначении препаратов 5-аминосалициловой кислоты. Используют месалазин в дозе 2-4 г/сут. преимущественно в таблетированной форме или сульфасалазин (2-8 г/сут., обязательно в сочетании с фолиевой кислотой 5 мг/сут.). Предпочтение отдается месалазину, как менее токсичному и оказывающему меньшие побочные эффекты.

        При наличии перианальных поражений в комплексе лечебных мероприятий включают метронидазол в дозе 1-1,5 г/сут.
        Дополнительные препараты (антибиотики, пребиотики, ферменты и др.) назначают по показаниям.
        По достижении ремиссии пациенты должны получать в течение, как минимум 2 лет поддерживающую терапию месалазином или сульфасалазином 2 г/сут.

        При непереносимости препаратов 5-аминосалициловой кислоты используют преднизолон (10-30 мг через день). Азатиоприн в качестве поддерживающей терапии назначают пациентам, у которых ремиссия достигнута его применением (50 мг/сут.).


        Профилактические мероприятия:

        – профилактика кровотечений;

        – профилактика свищей;

        – профилактика образования стриктур;

        – профилактика гнойно-инфекционных осложнений;

        – профилактика развития дефицитных состояний (анемии, полигиповитаминозов).


        Дальнейшее ведение: больные НЯК и БК подлежат диспансерному наблюдению с обязательным ежегодным посещением врача и проведением ректороманоскопии с прицельной биопсией слизистой оболочки прямой кишки в целях выявления степени воспаления и дисплазии. Колонофиброскопия с множественной прицельной биопсией проводится при тотальном колите, существующем свыше 10 лет. Исследование крови и функциональные пробы печени проводятся ежегодно. При ремиссии больным с НЯК и БК пожизненно назначают салофальк 0,5 х 2 р. в д. или сульфасалазин 1 г х 2 р. в д.

        Перечень основных медикаментов:

        1. Месалазин 250 мг, 500 мг, табл.

        2. Сульфасалазин 500 мг, табл.

        3. Преднизолон 0,05, табл.

        4. Метронидазол 250 мг, табл.


        Перечень дополнительных медикаментов:

        1. Азатиоприн 50 мг, табл.

        2. Тиаминабромид 5%, 1,0

        3. Пиридоксина гидрохлорид 5%, 1,0

        4. Аевит, капс.

        5. Актиферрин, сироп, капли, таблетки

        6. Метилурацил, 0,25 табл., свечи 0,5

        7. Дюфалак, сироп

        8. Дицинон, р-р 12,5%, 2,0 мл, табл. 0,250

        9. Эпсилон-аминокапроновая кислота, р-р 5%, 100 мл


        Индикаторы эффективности лечения: исчезновение патологических примесей в кале, купирование болей в животе, нормализация стула, регрессия системных проявлений. 

        Госпитализация

        Показания к госпитализации (плановое):

        1. Впервые установленный диагноз НЯК и БК.

        2. Обострение заболевания (среднетяжелое и тяжелое течение, лабораторные признаки активности процесса, наличие системных проявлений).

        3. Наличие осложнений и риск развития активности процесса.
         

        Необходимый объем исследования перед плановой госпитализацией:

        – общий анализ крови (6 показателей);

        – общий белок и фракции, СРБ;

        – коагулограмма;

        – ректороманоскопия, ирригоскопия или колоноскопия;

        – фиброгастродуоденоскопия.

        Информация

        Источники и литература

        1. Протоколы диагностики и лечения заболеваний МЗ РК (Приказ №239 от 07.04.2010)

          1. 1. Гвидо Адлер. Болезнь Крона и язвенный колит. М., «Гэотар – мед», 2001.
            2. Managment of ulcerative colitis. Society of Surgery of the alimentay tract. 2001.
            3. American college of Radiology. Imaging recommendations for patients with Crohn,s disease. 2001.
            4. Клинические рекомендации для практикующих врачей. М, 2002.
            5. Практическая гатсроэнтерология для педиатра, М.Ю. Денисов, М., 2004
            6. Болезни детей старшего возраста, руководство для врачей, Р.Р. Шиляев и др., М, 2002
            7. Практическая гатсроэнтерология для педиатра,В.Н. Преображенский, Алматы,1999

        Информация

        Список разработчиков:

        1. Заведующая отделением гастроэнтерологии РДКБ «Аксай», Ф.Т. Кипшакбаева.

        2. Ассистент кафедры детских болезней КазНМУ им. С.Д. Асфендиярова, к.м.н., С.В. Чой.

        3. Врач отделения гастроэнтерологии РДКБ «Аксай», В.Н. Сологуб.

        Прикреплённые файлы

        Мобильное приложение “MedElement”

        • Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения
        • Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на приём

        Скачать приложение для ANDROID / для iOS

        Мобильное приложение “MedElement”

        • Профессиональные медицинские справочники
        • Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на приём

        Скачать приложение для ANDROID / для iOS

        Внимание!

        Если вы не являетесь медицинским специалистом:

        • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
           
        • Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях “MedElement (МедЭлемент)”, “Lekar Pro”,
          “Dariger Pro”, “Заболевания: справочник терапевта”, не может и не должна заменять очную консультацию врача.
          Обязательно
          обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
           
        • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может
          назначить
          нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
           
        • Сайт MedElement и мобильные приложения “MedElement (МедЭлемент)”, “Lekar Pro”,
          “Dariger Pro”, “Заболевания: справочник терапевта” являются исключительно информационно-справочными ресурсами.
          Информация, размещенная на данном
          сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
           
        • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший
          в
          результате использования данного сайта.

        Источник

        1. 2016 Клинические рекомендации “Язвенный колит у детей” Союз педиатров России

        Терапия пероральными и ректальными препаратами 5-аминосалициловой кислоты (5-АСК)

        Пероральное назначение препаратов 5-АСК (Месалазин (Код АТХ: A07EC02) и сульфасалазин,вк (Код ATX: A07EC01)) рекомендовано в качестве терапии первой линии для индукции и поддержания ремиссии у детей при легкой и среднетяжелой активности язвенного колита.

        Комментарии: пероральный месалазин назначается дозе от 60 до 80 мг/кг в сутки (не более 4,8 г/сутки) в 2 приема. Сульфасалазин применяется в дозе 70-100 мг/кг/сут (максимальная доза 4 г/сутки). Максимальная доза пероральных и ректальных препаратов обычно не превосходит стандартную дозу для перорального приема более чем на 50% или 6,4 г/сутки у взрослых. Постепенное увеличение дозы сульфасалазина в течение 7-14 дней может снизить риск дозозависимых нежелательных явлений, таких как головные боли и расстройства желудочно-кишечного тракта (ЖКТ).

        Возможен однократный прием препаратов 5-АСК, о чем сообщается в ряде исследований, свидетельствующих о равной эффективности однократного и двукратного применения дозы 5-АСК.

        Читайте также:  Что такое колит у котенка

        Острая непереносимость 5-СК может имитировать картину обострения колита. Улучшение состояния после отмены 5-СК и появление симптомов после повторного ее назначения позволяет верифицировать причину состояния и является противопоказанием к назначению любых препаратов, содержащих 5-АСК.

        Рекомендована комбинация пероральных 5-АСК с местным применением 5-АСК, так как этот метод более эффективен, чем применение каждого препарата по-отдельности.

        Комментарии: ректальные препараты 5-АСК назначаются в дозе 25 мг/кг (до 1 г/сутки).

        Ректальное назначение 5-АСК более эффективно и рекомендовано ему отдавать предпочтение по сравнению с ректальным назначением стероидов.

        Комментарии: Детям следует попытаться назначить ректальную терапию, однако не нужно на ней настаивать. Однократное введение ректальных форм может улучшить приверженность к лечению, не снижая клинической эффективности терапии.

        Для эффективного местного лечения необходимо обеспечить оптимальную приверженность к лечению, что требует поддержки ребенка и родителей, их обучения, убеждения и разъяснения тревожащих их вопросов.

        Поддерживающую терапию препаратами 5-АСК рекомендовано проводить неограниченно долго (при условии переносимости).

        Поддерживающая доза должна равняться дозе, использованной для индукции ремиссии, хотя возможно применение меньшей дозы (не менее 40 мг/кг или 2,4 г/сутки; минимальная эффективная доза у взрослых составляет 1,2 г/сутки) после достижения устойчивой ремиссии.

        При отсутствии ответа на пероральный месалазин в течение 2 недель рекомендовано назначение альтернативного лечения, например, подключение местной терапии (если еще не проводится) или назначение пероральных кортикостероидов.

        Пероральные стероиды

        Пероральные стероиды рекомендовано использовать для индукции ремиссии, но не для ее поддержания при язвенном колите у детей.

        Пероральные стероиды рекомендовано применять при среднетяжелой атаке с системными проявлениями и у отдельных пациентов детского возраста с тяжелой атакой без системных проявлений или у пациентов, не достигших ремиссии на фоне терапии оптимальной дозой 5-АСК.

        При тяжелой атаке проводится внутривенная стероидная терапия.

        Доза преднизона (Код АТХ: H02AB07) / преднизолона,вк (Код АТХ H02AB06) составляет 1 мг/кг и не рекомендовано ее превышать, у большинства детей она составляет 40 мг в сутки однократно.

        Комментарии: с целью уменьшения потенциального риска подавления роста рекомендуется однократный прием всей дозы утром. Ориентировочная схема применения стероидов у детей представлена в Таблице 1.

        Таблица 1 – Схема снижения дозы преднизолона детям с язвенным колитом (в мг/сутки)

        Неделя
        1
        Неделя
        2
        Неделя
        3
        Неделя
        4
        Неделя
        5
        Неделя
        6
        Неделя
        7
        Неделя
        8
        Неделя
        9
        Неделя
        10
        Неделя
        11
        60*50403530252015105
        50*40403530252015105
        45*40403030252015105
        4040303025252015105
        3535303025201515105
        3030302520151510105
        252525202015151055
        202020151512,5107,552,5
        15151512,510107,57,552,5

        Первые 2-3 недели: начало терапии преднизолоном в дозе 1 мг/кг (до 60 мг) однократно в сутки (*для купирования атаки тяжелого язвенного колита может применяться доза до 60 мг/сутки перорально, а также внутривенно до 3-5 мг/кг).

        При отсутствии значимого клинического улучшения у пациентов со среднетяжелым и тяжелым колитом (снижение PUCAI на

        После первых 2-3 недель терапии: при PUCAI от 15 до 30 продолжить прием преднизолона в той же дозе (увеличение общей продолжительности приема на 1 неделю); PUCAI> 35: увеличение дозы до использовавшейся на 1-2 этапах лечения, в течение недели, затем начать снижение дозы с меньшей скоростью; PUCAI> 60 или повышение PUCAI не менее чем на 20 баллов на любом этапе лечения: рассмотреть возможность усиления терапии.

        В любой ситуации следует избегать гормональной зависимости путем усиления поддерживающей терапии. Риск обострения меньше при использовании дозы преднизолона>20 мг, однако, частота нежелательных явлений при использовании высокой дозы увеличивается.

        Снижение дозы в связи с этим следует начать как можно раньше и в начале курса стероидов снижать дозу более интенсивно, замедлив скорость уменьшения дозы в дальнейшем. В некоторых случаях возможно сокращение каждого этапа терапии с 7 до 5 дней. По достижению малой дозы для снижения риска нежелательных явлений возможен прием препарата через день.

        Следует помнить о возможности надпочечниковой недостаточности даже спустя много месяцев после отмены стероидов. Заживление слизистой оболочки на фоне приема стероидов при ЯК достигается чаще, чем при БК, однако отстает от клинического улучшения. У детей особенно важно оценить ответ на максимально раннем этапе для быстрого начала снижения дозы и уменьшения продолжительности лечения. Обязательным является сокращение необоснованного приема стероидов для минимизации задержки роста и других, связанных с приемом стероидов, нежелательных явлений. Гормональная терапия может снижать концентрацию кальпротектина по мере ослабления активности заболевания, однако нормализация его уровня отмечается нечасто.

        Повышенный уровень кальпротектина не требует продолжения гормональной терапии, если пациент находится в состоянии клинической ремиссии. Разделение суточной дозы на несколько приемов по эффективности не превышало однократный прием. У детей, страдающих ЯК, по сравнению с взрослыми, частота осложнений стероидной терапии, включая остеопороз, глаукому и катаракту, может быть выше даже при назначении дозы, рассчитанной по массе тела. В большинстве случаев при отсутствии клинической 23 симптоматики применение препаратов, подавляющих секрецию соляной кислоты, не требуется. Их следует назначить при поражении верхних отделов ЖКТ или при приеме нестероидных противовоспалительных препаратов. Способы профилактики гормональной зависимости включают оптимизацию дозы 5-АСК, сопутствующую терапию клизмами и усиление базисной терапии с подключением тиопуринов или инфликсимаба. Следует убедиться в соблюдении медицинских назначений, особенно у подростков. При невозможности преодолеть гормональную зависимость консервативными средствами следует рассмотреть возможность колэктомии.

        Адьювантная терапия

        Антибактериальная терапия при ЯК у детей не рекомендована для индукции или поддержания ремиссии в амбулаторной практике.

        Комментарии: однако применяется в случае развития осложнений или в качестве дополнения к стандартной терапии в острый период.

        Иммуносупрессоры

        Тиопурины (азатиоприн,вк, код ATX: L04AX01; или 6-меркаптопурин,вк (код АТХ: L01BB02) рекомендовано назначать для поддержания ремиссии у детей с непереносимостью 5-АСК или у пациентов с часто рецидивирующим течением (2-3 обострения в год) или развитием гормонозависимой формы заболевания на фоне проведения терапии 5-АСК в максимальных дозах.

        Читайте также:  Колит сердце и тошнит у девушек

        Комментарии: терапевтический эффект тиопуринов достигается через 10-14 недель от начала лечения. Доза может корректироваться приблизительно до 2,5 мг/кг для азатиоприна или 1-1,5 мг/кг для 6-меркаптопурина и приниматься однократно. Азатиоприн превосходит плацебо для поддержания ремиссии ЯК, обладая приблизительно 60% эффективностью. Ретроспективные исследования у детей подтвердили эффективность тиопуринов в поддержании ремиссии и 24 преодолении стероидной зависимости. Средний период времени до достижения стабильного уровня тиопуринов составил 55 сут. С учетом эффективности и безопасности аминосалицилатов для поддержания ремиссии применение тиопуринов следует ограничить пациентами с непереносимостью 5-АСК и детям, у которых отмечена тяжелая атака ЯК, т. е. в случае повышенного риска агрессивного течения заболевания. Учитывая хороший профиль безопасности и высокую эффективность 5-СК, в т. ч. и для профилактики колоректального рака, нельзя исключить целесообразность сочетанного применения 5-АСК с тиопуринами.

        В то же время увеличение числа принимаемых таблеток может снизить приверженность детей к лечению. Не зависящие от дозы побочные эффекты тиопуринов включают лихорадку, панкреатит, артралгию, тошноту, рвоту и диарею, дозозависимые токсические реакции (лейкопению, тромбоцитопению, инфекции и гепатит). Панкреатит — наиболее часто обнаруживаемая реакция гиперчувствительности, отмечаемая у 3–4% пациентов и практически всегда развивающаяся в течение первых нескольких недель лечения. Наибольший риск для детей, принимающих иммуносупрессоры, представляют инфекции, хотя тяжелые инфекции развиваются редко.

        Тиопурины рекомендуются для поддерживающей терапии при остром тяжелом колите после индукции ремиссии при помощи стероидов.

        Комментарии: Терапию тиопуринами рекомендовано прекратить при клинически значимой миелосупрессии или панкреатите. Назначать тиопурины повторно после лейкопении следует в меньшей дозе, после тщательной оценки риска и пользы от лечения. Переход с азатиоприна на 6-меркаптопурин может быть эффективен при острых гриппоподобных и желудочно-кишечных побочных эффектах. Продолжение терапии 5-АСК после назначения тиопуринов может иметь ряд преимуществ.

        Терапию циклоспорином (Код АТХ: L04AD01) или такролимусом (Код АТХ: L04AD02), назначенную при острой тяжелой атаке язвенного колита рекомендовано прекратить спустя 4 месяца с переходом на прием тиопуринов.

        Применение метотрексата,вк (Код АТХ: L01BA01) при ЯК у детей в настоящее время не рекомендуется.

        Биологические препараты

        У пациентов с хроническим непрерывным или гормонозависимым течением ЯК, не контролируемым 5-АСК и тиопуринами, рекомендовано рассмотреть возможность назначения инфликсимаба, вк (Код АТХ: L04AB02).

        Комментарии: У детей с ЯК в настоящее время рекомендовано назначать Инфликсимаб, вк в качестве препарата первой линии биологической терапии в дозе 5 мг/кг (3 индукционных на 0, 2 и 6 неделях с последующим введением по 5 мг/кг каждые 8 недель в качестве поддерживающей терапии). Может потребоваться индивидуальный подбор дозы. Отсутствуют надежные данные о необходимости комбинации инфликсимаба с тиопуринами у детей с ЯК, не ответившими на терапию тиопуринами. Возможно, однако, применение биологических препаратов в сочетании с тиопуринами в течение 4-8 месяцев терапии, даже если ребенок не ответил на ранее проводившуюся терапию тиопуринами. Необходимо при комбинированном лечении дальнейшее подробное изучение соотношения польза/риск. Учитывая потенциальное благоприятное действие (включая возможную профилактику колоректального рака) и высокую безопасность 5-АСК, представляется рациональным проведение комбинированного лечения 5-АСК с биологическими препаратами. 26 Показано, что инфликсимаб эффективен в индукции клинической ремиссии, обеспечивает заживление слизистой оболочки и снижает потребность в проведении колэктомии у больных с активным ЯК, не ответивших на стандартную терапию.

        Согласно данным рандомизированных двойных слепых плацебо-контролируемых исследований АСТ-1 и АСТ-2, инфликсимаб эффективен для индукции и поддержания ремиссии у взрослых пациентов со среднетяжелым и тяжелым ЯК. Сопоставимые результаты были получены и в ходе проведенного у детей РКИ Т-72: через 8 нед лечения инфликсимабом (5 мг/кг внутривенно на 0-й, 2-й и 6-й нед) 73% пациентов ответили и 40% достигли клинической ремиссии; у 68% пациентов отмечалось заживление слизистой оболочки по данным эндоскопического исследования. При продолжении терапии в течение года в режиме регулярных инфузий по 5 мг/кг каждые 8 нед стойкая клиническая ремиссия без применения ГК наблюдалась практически у 40% пациентов. Имеются результаты и других педиатрических исследований, подтверждающие целесообразность применения инфликсимаба у детей с ЯК. Мета-анализ показал, что накопленная долгосрочная эффективность инфликсимаба при остром тяжелом колите составляет 64%. Избежать колэктомии в течение 2 лет удалось у 61% больных.

        Инфликсимаб, вк рекомендовано назначить при гормонрезистетной форме заболевания (устойчивости как к пероральному, так и внутривенному введению). Если инфликсимаб был назначен при острой атаке у пациента, ранее не получавшего тиопурины, биологическая терапия может использоваться как вспомогательная для перехода на терапию тиопуринами. В этом случае, терапию инфликсимабом можно прекратить спустя приблизительно 4-8 месяцев.

        Комментарии: В исследовании SUCCESS, проведенном у взрослых больных с ЯК, установлено, что комбинация инфликсимаба с азатиоприном превосходит по эффективности монотерапию каждым из препаратов по отдельности. Назначение комбинированной терапии следует проводить с учетом риска развития возможных нежелательных явлений, включая риск лимфомы, а также принимая во внимание тот факт, что эффективность комбинации препаратов при неэффективности тиопуринов пока надежно не доказана. Несмотря на то, 27 что тиопурины снижают частоту инфузионных реакций и иммуногенность инфликсимаба, они не влияют на клинический исход терапии и его фармакокинетику. Аналогичные результаты, свидетельствующие об отсутствии преимущества в проведении комбинированной терапии, были получены и в ходе исследования эффективности инфликсимаба у детей (Т-72). Вероятность колэктомии при долгосрочном наблюдении 52 детей с ЯК, получавших инфликсимаб, не различалась в группах монотерапии и комбинированного лечения. У детей с гормональной резистентностью, ранее не получавших тиопурины, инфликсимаб может быть использован для перехода на терапию тиопуринами. В этом случае комбинированная терапия обычно продолжается в течение 4–8 мес. Пациентам с потерей ответа во время поддерживающего лечения может потребоваться оптимизация дозы (увеличение дозы инфликсимаба до 10 мг/кг или сокращение интервалов между введениями до 4–6 нед). По данным большинства клинических испытаний, наиболее существенным является риск инфузионных и аллергических реакций, тогда как вероятность развития других побочных эффектов невелика.

        Адалимумаб,вк (Код АТХ: L04AB04) рекомендовано применять только у пациентов с потерей ответа на инфликсимаб или непереносимостью инфликсимаба.

        Комментарии: Терапию адалимумабом показано проводить по схеме: индукционная доза на 0 и 2 неделе 120 мг и 80 мг при массе тела ≥ 40 кг или 80 мг и 40 мг при массе тела

        Источник