Ишемический колит патологическая анатомия

Для ишемического колита характерно развитие ряда клинических симптомов, интенсивность которых колеблется в широких пределах. Основными симптомами ишемического колита являются:

Боль в животе.

Боли в животе наблюдается у 100% пациентов. Локализация болей зависит от локализации пораженного сосуда, кровоснабжающего определённый участок толстой кишки. Только у 1/3 больных боль локализуется в одной анатомической зоне, у 2/3 одновременно возникают боли в нескольких анатомических областях. Основная локализация болей – левая подвздошная область, левое подреберье, нижние отделы живота, реже в подложечной области или в области пупка. У 2/3 наблюдается иррадиация болей в различные области тела (на заднюю поверхность тела, межлопаточную, подлопаточную, поясничную область, шею, затылок, пояснично–крестцовую область).

По характеру боли могут быть: приступообразными, постоянными с периодическим приступообразным усилением и непроходящими.

В транзиторной стадии заболевания эквивалентом боли чаще всего является чувство тяжести в эпигастральной или другой области. С усилением циркуляторных расстройств появляются схваткообразные боли, при прогрессировании заболевания (стенозирующая форма) боли приобретают постоянный ноющий характер, нарастают постепенно по интенсивности.

Интенсивность болей варьирует в широких пределах. Как правило, постоянные боли носят тупой, ноющий характер, а усиление или возникновение приступов острых, интенсивных, режущих болей связано с воздействием провоцирующих факторов и зависит от степени нарушения кровоснабжения толстой кишки.

Факторы, провоцирующие появление болей в животе:

Боль чаще появляется при физической или связанной с процессами пищеварения нагрузке (по аналогии с коронарной недостаточностью или перемежающейся хромотой), что связано с недостаточным притоком крови к органам пищеварения в период их максимальной нагрузки. Физические перегрузки, провоцирующие возникновение абдоминальных болей, могут быть следующими: поднятие тяжестей, длительный физический труд, особенно в наклонном положении, быстрая ходьба.
Боли усиливаются или появляются обычно через 15–20 мин после еды, стихают через 1–2 часа, связаны с количеством принимаемой пищи, иногда с ее характером (у многих больных отмечается непереносимость холодной, острой или сладкой пищи, молока, клетчатки).
Боли провоцирует длительная задержка стула.
Беременность является фактором, провоцирующим появление болей в животе при ишемическом колите.
У некоторых больных болевой синдром возникает ночью, что связано с перераспределением крови по сосудистым бассейнам в положении лежа.

Дисфункция кишечника.

Встречается у 50% больных ишемическим колитом. Возникает вследствие нарушения секреторной и абсорбционной функции толстой кишки и проявляется диспептическими явлениями.

Наблюдается метеоризм, отрыжка, рвота, чувство быстрой насыщаемости, неустойчивый стул (диарея, чередующаяся с запорами) или нарушение эвакуаторной функции толстой кишки с упорными запорами, нередко – урчание в кишечнике. При относительной компенсации мезентериального кровообращения преобладает дисфункция толстой кишки: метеоризм, аэроколия, запор, неустойчивый стул. При гемодинамически значимых стенозах нижней брыжеечной артерии развиваются упорные запоры, кишечные кровотечения, признаки частичной кишечной непроходимости, нередко присоединяется недостаточность сфинктеров заднего прохода, ослабление мышц мочевого пузыря.

Обострения ишемического колита могут сопровождаться нерезко выраженными признаками раздражения брюшины, рвотой, диареей.

Прогрессирующее похудание.

Этот симптом особенно часто проявляется в поздней стадии заболевания. Похудание связано с сознательным отказом больного от приема пищи в связи со страхом перед возникновением болей в животе после еды (ситофобия), а также с нарушением секреторной и абсорбционной функции толстой кишки в результате ее ишемии.

Нейровегетативные расстройства.

У 92,3% пациентов снижена работоспособность, наблюдается общая слабость, быстрая утомляемость, возникающая к вечеру или сразу после болевого приступа. Нейровегетативные расстройства связаны с изменениями гемодинамики, сопровождают боли в животе. Могут быть головные боли, головокружения, обмороки, сердцебиения, повышенное потоотделение, плохая переносимость тепла, зябкость.

Источник

Ишемический колит – причины, признаки, лечение

Ишемический колит, вызванный неадекватным кровоснабжением, является наиболее частым проявлением ишемии кишечника (60%). Степень тяжести зависит от локализации и распространенности, остроты начала заболевания, наличия коллатералей и уровня окклюзии сосудов: наиболее уязвимыми являются селезеночный изгиб, ректосигмоидное соединение и правые отделы ободочной кишки. Множество различных этиологических факторов приводят к общим патологическим изменениям:

• Окклюзия сосудов:

– Окклюзия крупных сосудов: инфраренальный аортальный шунт, тромбоз/ эмболия ВБА, тромбоз портальной вены/ВБВ, травма, острый панкреатит, расслоение аорты.

– Окклюзия периферических сосудов: диабетическая ангиопатия, тромбоз, эмболия, васкулиты, амилоидоз, ревматоидный артрит, лучевые повреждения, травма, эмболизация во время интервенционных радиологических манипуляций (при кровотечении из нижних отделов ЖКТ), состояние гиперкоагуляции (дефицит протеинов С и S, антитромбина III, серповидно-клеточная анемия).

• Неокклюзивные заболевания:

– Шок, сепсис, снижение перфузии (например, мерцание предсердий, инфаркт миокарда, аппарат искусственного кровообращения), феномен «обкрадывания», синдром повышенного внутрибрюшного давления.

– Обструкция толстой кишки, инвагинация, грыжа.

– Интоксикация: кокаиновая, лекарственная (НПВС, вазопрессоры, дигоксин, диуретики, химиопрепараты, соединения золота).

Внимание: у пациентов могут отмечаться другие значимые патологические изменения (например, рак) в пораженных или непораженных отделах.

Лечение варьирует от консервативного ведения (легкие и среднетяжелые формы) до сегментарных резекций и даже колэктомии (тяжелые или жизнеугрожающие формы).

Сосуды толстой кишки

а) Эпидемиология ишемического колита:

• Пик заболеваемости отмечается между 60 и 90 годами жизни. Женщины страдают чаще, чем мужчины. Причина экстренной госпитализации в одном случае из 2000.

• Истинная заболеваемость неизвестна в связи с неправильной диагностикой. Ранее, до 10% ишемических колитов было обусловлено протезированием инфраренального отдела аорты, реже – интервенционными манипуляциями под рентгенологическим контролем.

• Локализация: 80% – в левых отделах (между селезеночным изгибом и сигмовидной кишкой), 10-20% – в нисходящей или поперечно-ободочной кишке, <3% – в прямой кишке.

б) Симптомы ишемического колита

Острая ишемия:

• Начальная стадия: острая ишемия => острое начало абдоминальных болей, возможно, спастических, гиперперистальтика, может сопровождаться диареей и позывами на дефекацию.

• Вторая стадия: начинающийся некроз тканей (через 12-24 часа) => парез, парадоксальное уменьшение болей, кровотечение (неизмененная кровь в стуле), слабые перитонеальные симптомы.

• Третья стадия: перитонит, сепсис – усиление перитонеальных симптомов, признаки интоксикации (лихорадка, лейкоцитоз со сдвигом влево, тахикардия); полный парез, тошнота, рвота, нестабильная гемодинамика, септический шок.

• Осложнения:

– Дилатация толстой кишки и изменения стенки => перфорация, сепсис, олигурия, полиорганная недостаточность, смерть.

– Сепсис —> бактериальная колонизация имплантов, установленных в связи с ишемией (например, искусственные клапаны, аортальные протезы и т.д.)

Хроническая ишемия:

• Angina abdominalis («брюшная жаба»): боли после еды как следствие недостаточного притока крови к кишечнику.

• Стриктуры в результате ишемического колита => симптомы обструкции.

в) Дифференциальный диагноз ишемического колита:

– ВЗК: язвенный колит, болезнь Крона.

– Инфекционный колит: шигеллы, энтерогеморрагическая E.coli, сальмонелла, Campylobacter и т.д.

– Колоректальный рак.

– Дивертикулез, дивертикулит.

– Лучевой проктит.

– Другие причины острых абдоминальных болей и/или кровотечения из нижних отделов ЖКТ.

а,б – Пневматоз толстой кишки и газ в портальных венах у больного с ишемическим колитом. Пневматоз т кишки (а) проявляется изогнутым контуром газа (показано стрелками) по контуру заполненного жидкостью просве ходящей ободочной кишки.

На периферии левой доли печени (б) видно множество заполненных газом трубочек (пс стрелками). Компьютерная томография.

в – Симметричное утолщение (показано стрелкой) нижней части нисходящей ободочной кишки (едва заметное утолщение стенки) соответствует области, показанной белой стрелкой на рентгенограмме.

Компьютерная томография через верхнюю апертуру таза.

г – Ишемический колит у пациента с болевым синдромом в левом нижнем квадранте живота.

Обнаружено утолщение стенки нисходящей ободочной кишки (показано стрелкой) с расслоением в области стенки. Компьютерная томография.

г) Патоморфология

Макроскопическое исследование:

• Острая ишемия: отек всей стенки или только слизистой кишки => участок изъязвления и некроза, сегментарный полностенный некроз => сегментарная гангрена.

• Хроническая ишемия: фиброзная стриктура, поверхность слизистой интактна.

Микроскопическое исследование:

• Острая ишемия: поверхностный некроз слизистой (крипты изначально интактны) => геморрагии и псевдомембраны => трансмуральный некроз (утрата ядер, тени клеток, воспалительная реакция, нарушение клеточной архитектоники); возможно наличие видимых тромбов, эмболов, холестериновых эмболов.

• Хроническая ишемия: в основном слизистая интактна, но имеются атрофия крипт и очаговые эрозии, утолщение/гиалиноз собственной пластинки, диффузный фиброз.

Препарат удаленный при ишемическом колите
а – Макроскопическая картина тяжелого острого ишемического колита с тотальным инфарктом стенки кишки.

б – Макроскопическая картина толстой кишки при ишемическом колите. Видны участки омертвения, перитонит.

в – Начало ишемического колита. Заметны утолщение подслизистого слоя из-за отека (на рентгеноконтрастном снимке с барием картина «отпечатка большого пальца»), геморрагический некроз слизистой оболочки.

Мышечная пластинка слизистой оболочки еще жизнеспособна. Тотальный микроскопический срез кишечной стенки.

г – Вторичная ишемия при тромбозе брыжеечных вен.

Микроскопическая картина: видно характерное массивное скопление крови в стенке кишки с некрозом слизистой оболочки и мышечного слоя собственной пластинки слизистой оболочки и тромбоз вен подслизистого слоя.

д – Ишемический колит при атероматозной эмболии.

Микроскопическая картина: обнаружены массивный отек подслизистого слоя, кровоизлияния и очаги некроза слизистой оболочки, большой холестериновый эмбол в просвете мышечной артерии глубоко в подслизистом слое (основной центр).

д) Обследование при ишемическом колите

Необходимый минимальный стандарт:

• Анамнез:

– Недавно перенесенные сосудистые операции, эмболия, «брюшная жаба», васкулит в анамнезе, прием лекарственных препаратов (включая варфарин, ацетилсалициловую кислоту).

– Триада симптомов: острая абдоминальная боль, кровь из прямой кишки, диарея.

• Клиническое обследование:

– Основные показатели состояния организма: аритмия (фибрилляция предсердий), стабильность гемодинамических показателей?

– Вздутие живота, боли в брюшной полости, несоответствующие данным клинического обследования, гиперперистальтика или парез, перитонеальные симптомы?

– Сохранность пульса на бедренных артериях и дистальных сосудах конечностей? Признаки распространенного атеросклероза?

• Лабораторные анализы: кровь => лейкоцитоз, анемия, тромбоцитопения (?), лактатацидоз, креатинкиназа-ВВ, гипофосфатемия, коагулопатия, гипопротеинемия?

• Методы лучевой визуализации:

– Рентгенография органов брюшной полости/грудной клетки: свободный газ, симптом «пальцевых вдавлений», потеря гаустрации, расширение петель.

– КТ с пероральным/внутривенным контрастированием, если возможно (функция почек!): наиболее практичное исследование, если боль является первичным симптомом => свободный газ в брюшной полости, сегментарное утолщение стенки кишки, симптом «пальцевых вдавлений», пневматоз, утрата гаустрации, расширение петель, симптом «двойного нимба», газ в воротной вене? Другие причины абдоминальных болей? Состояние основных путей сосудистого оттока: тромбы?

• Колоноскопия – «золотой» стандарт: наиболее чувствительный метод, противопоказан при наличии перитонеальных симптомов: нормальная прямая кишка (при отсутствии полной окклюзии аорты); сегментарные изменения слизистой => геморрагии, некроз, язвы, ранимость? Стриктуры?

Дополнительные исследования (необязательные):

• Рентгеноконтрастные исследования обычно не показаны в острой ситуации (обычные признаки: симптом «пальцевых вдавлений», отек стенки кишки, утрата гаустрации, язвы); хроническая ишемия => форма кишки, стриктура?

• Висцеральная ангиография (интервенционная, например, тромболизис): роль относительно ограничена в острой ситуации за исключением случаев возможного успешного тромболизиса; оценка симптомов хронической ишемии —» сосудистая архитектоника.

а – Ишемический колит с пневматозом толстой кишки. Видны крошечные пузырьки, лежащие над тенью толстой кишки. Пузырьки воздуха в стенке кишки, вид сбоку (показано стрелками).

Просвет кишки пересекает толстая складка (показана белой стрелкой). Рентгенограмма нисходящей ободочной кишки.

б – Картина «отпечатка большого пальца» на единичном снимке пациента с острым ишемическим колитом. Контрастная клизма с барием.

в – Ишемический колит с пневматозом толстой кишки. Изогнутая полоса воздуха (показана стрелками) находится вокруг заполненного контрастом просвета кишки.

Компьютерная томография на уровне нисходящей ободочной кишки.

е) Классификация ишемического колита

– Основанная на этиологических факторах: окклюзивная/неокклюзивная ишемия.

– Основанная на патологических изменениях:

• Гангренозный ишемический колит (15-20%).

• Негангренозный ишемический колит (80-85%):

– Преходящий, обратимый (60-70%).

– Хронический необратимый => хронический сегментарный колит (20-25%) => стриктура (10-15%).

ж) Лечение без операции ишемического колита:

• Восстановление гемодинамических показателей: восполнение объема важнее применения вазопрессоров.

• Антибиотики широкого спектра, серия клинических исследований с периодами «отдыха» для толстой кишки.

• Гепаринизация, если переносима.

• Возможно, интервенционная радиология.

• Повторные колоноскопии: мониторинг эффективности лечения, повторное обследование толстой кишки в оптимальных условиях для выявления других патологических изменений.

а – участок острой фокальной ишемии. Колоноскопия.

б – ишемический колит селезеночного изгиба.

Практически патогномо-ничное внутреннее кровотечение. Колоноскопия.

з) Операция при ишемическом колите:

Показания:

• Острая ишемия: перитонит, боли, несоответствующие данным клинического обследования, признаки гангрены, рефрактерный к лечению сепсис, пневмоперитонеум; отсутствие улучшения, персистирующая потеря белка в связи с патологическими изменениями кишки (продолжительностью > 14 дней).

• Хроническая ишемия: рецидивирующий сепсис, симптомная стриктура толстой кишки, любая стриктура, при которой не исключено наличие опухоли.

Хирургический подход:

1. Острая ишемия:

• Резекция пораженного сегмента => интраоперационная оценка жизнеспособности толстой кишки: кровотечение из краев слизистой, венозные тромбы, наличие пальпируемого пульса?

– Первичный анастомоз или стома (например, двуствольная).

– Спорная жизнеспособность: планируемая релапаротомия или более расширенная резекция.

• Эксплоративная лапаротомия, если область некроза слишком велика и несопоставима с жизнью.

2. Хроническая ишемия:

• Резекция пораженного сегмента с формированием первичного анастомоза.

• Возможны сосудистые вмешательства и последующая реконструкция.

и) Результаты лечения ишемического колита:

• Преходящая ишемия: относительно хороший прогноз, во многом зависит от прогноза в отношении других органов; 50% случаев обратимы, клиническое разрешение в течение 48-72 часов, разрешение эндоскопической картины в течение 2 недель; при более тяжелых формах заживление длительное (до 6 месяцев) => стриктура?

• Гангренозная ишемия: летальность в 50-60% случаев – популяция больных с сопутствующими заболеваниями и с наиболее тяжелым течением заболевания!

• Хроническая ишемия: уровень осложнений и летальность такие же, как и при резекции толстой кишки по поводу других заболеваний, однако более высокий риск сердечно-сосудистых осложнений.

к) Наблюдение и дальнейшее лечение:

• Полный осмотр кишки через 6 недель (если позволяет состояние).

• Экстренная хирургия: планирование дальнейших вмешательств, т.е. восстановление кишечной непрерывности в плановом порядке, после полного восстановления физического состояния и питания.

• Определение варианта и длительности терапии антикоагулянтами.

– Также рекомендуем “Клостридиальный псевдомембранозный колит (С. difficile-ассоциированный колит)”

Оглавление темы “Болезни толстой кишки”:

Карциноид – причины, признаки, лечение
Опухоль между крестцом и прямой кишкой – пресакральный рак малого таза
Меланома толстой и прямой кишки в колопроктологии
Саркома Капоши аноректальной области и кишечника в колопроктологии
Лимфома кишечника в колопроктологии
Десмоидная опухоль в колопроктологии
Воспаление кишки после лучевой терапии – лучевой проктит и энтерит
Ишемический колит – причины, признаки, лечение
Клостридиальный псевдомембранозный колит (С. difficile-ассоциированный колит)
Инфекционный энтероколит – причины, признаки, лечение

Источник

Общепринято считать, что сущность ишемического колита (ИК) установил Boley [2], описавший его характерные клинические и рентгенологические признаки, а также проделавший эксперименты над животными. Нарушение кровоснабжения приводит к разнообразным патологическим изменениям в кишечной стенке, которые по выраженности колеблются от минимальных преходящих воспалительных явлений до гангрены кишки. Сосудистая патология ободочной кишки может осложняться инфарктом или гангреной, но наиболее типичной является обратимая ишемия с последующим формированием стриктуры кишки или без таковой.
Martson [14] описал, в зависимости от степени тяжести, три формы заболевания: гангрена ободочной кишки, ишемическая стриктура и преходящий ишемический колит. Как ишемический колит общеизвестны как раз две последние формы заболевания [12].Последствия сосудистой окклюзии зависят от быстроты её начала, протяжённости вовлечённого в процесс сегмента кишки и эффективности коллатерального кровотока. Гангрена ободочной кишки, сопровождаясь некрозом на всю толщину кишечной стенки, проявляется в виде симптомокомплекса острого живота. Гангрена толстой кишки редко диагностируется до операции, поэтому показания для проведения ирриго- или колоноскопии, как правило, не устанавливаются.
Ишемическая стриктура образуется в результате пограничного состояния, при котором снижение артериального кровотока в ободочной кишке не приводит к некрозу на всю толщину кишечной стенки, но в то же время отсутствует полное восстановления повреждённых структур. Преходящая форма ИК является морфологическим отражением незначительно выраженной ишемии непостоянного характера. Воспаление в этом случае быстро купируется и завершается полным выздоровлением.
Негангренозный ишемический колит имеет характерную патоморфологию и особое клиническое течение, поэтому правильный диагноз можно поставить не ценой эксплоративной лапаротомии, а с помощью рентгенологического и эндоскопического обследования толстой кишки.

Ишемическое поражение ободочной кишки имеет, как правило, сегментарный характер (Рис. 7-1). При этом чаще всего имеется поражение сегмента на протяжении, скачкообразное поражение встречается редко. Несмотря на то, что поражаться могут различные сегменты, наиболее типичной локализацией поражения является сегмент вблизи селезёночного изгиба ободочной кишки (Пример 15). Тем не менее, Wittenberg и др. [20] установили, что лишь в 15% наблюдаемых ими случаев поражение локализовалось в селезёночном изгибе, а в 80% — в дистальнее расположенных отделах. В поражённых сегментах наблюдается острое воспаление с изъязвлением слизистой или без такового. Язвы, как правило, поверхностные и имеют линейную форму (Рис. 7-1 и 7-2).
Патологические изменения слизистой представлены широким спектром проявлений. Ишемия в течение минуты может не отражаться на архитектонике желез, но в то же самое время наблюдаются патологические изменения в собственной пластинке в виде капилляростаза с кровоизлияниями или без таковых, отёка и воспалительно-клеточной инфильтрации. При колите лёгкой степени наблюдается ишемической природы некроз поверхностных слоёв слизистой оболочки (Рис. 7-3). В случаях более выраженного ишемического поражения наблюдается структурный некроз слизистой и её внешний вид претерпевает значительные изменения. Зачастую на слизистой оболочке образуются псевдомембранозные наложения, состоящие из фибрина, слизи и клеточного детрита (Рис. 7-4). По мере слущивания некротизированных эпителиальных клеток обнажаются крипты и строма, а также может образовываться воспалительная грануляционная ткань (Рис. 7-5). Основания язв представлены грануляционной тканью с расширенными капиллярами. Главным гистологическим признаком острого ишемического поражения является расширение подслизистого слоя с наличием кровоизлияний и отёка (Рис. 7-6). Изменения в подслизистом слое являются причиной полиповидных выпячиваний, которые при рентгенологическом исследовании обусловливают симптом «отпечатка большого пальца».

Источник

Читайте также: Колит в боку при оргазме