Хронические колиты факультетская терапия

1. Определение Хронический колит – хроническое воспалительное заболевание толстой кишки, характеризующееся развитием воспалительно-дистрофических, а при длительном существовании – атрофических изменений слизистой оболочки, а также нарушением функции толстого кишечника.

2. Этиология и патогенез Причины, вызывающие хронический колит, разнообразны. Основными этиологическими факторами считаются:
инфекционные агенты и перенесенные раннее острые заболевания кишечника (дизентерия, сальмонеллез, брюшной тиф, иерсиниоз, пищевые токсикоинфекции). Особенно важное значение среди них придается дизентерии и иерсиниозу, который может принимать хроническое течение. В возникновении хронического колита также могут участвовать вирусы (энтеровирусы, ротавирусы, вирус герпеса);
паразитарные и глистные инвазии. Присутствие некоторых простейших (амеб, трихомонад, лямблий, балантидий) и ряда гельминтов приводит к хроническому колиту;
условно-патогенная и сапрофитная флора;
хронические интоксикации экзогенного (солями ртути, мышьяка, фосфора и т. д.) и эндогенного (почечная и печеночная недостаточность) характера способствуют развитию в слизистой оболочке толстого кишечника воспалительно-дистрофических нарушений;
ионизирующее излучение вызывает так называемые “лучевые колиты”;
прием лекарственных препаратов при длительном их применении (антибиотиков, салицилатов, нестероидных противовоспалительных средств, препаратов наперстянки и др.).
Обусловить развитие хронического колита могут также пищевая и медикаментозная аллергия, врожденные ферментопатии, заболевания других органов системы пищеварения. Особую роль играют алиментарные погрешности и эмоционально-психологические стрессы.
Хронические колиты часто ассоциированы с анатомическими дефектами: спаечным процессом в брюшной полости, долихосигмой, дивертикулярной болезнью толстой кишки.
Особое значение в возникновении ишемических колитов отводится атеросклерозу мезентериальных артерий, синдрому хронического диссеменированного внутрисосудистого свертывания и другим заболеваниям сосудов (коллагенозам, геморрагическим васкулитам).
Злоупотребление очистительными клизмами, ректальными свечами может также явиться фактором, способствующим развитию заболевания.
В патогенезе хронического колита существенную роль играют нарушения функции иммунной системы, снижение защитных функций гастроинтестинальной эндокринной системы, развитие сенсибилизации к аутомикрофлоре и возникновение аутоиммунных нарушений, вовлечение в процесс нервного аппарата кишечника. Все это приводит к нарушению моторной и секреторной функций органа, усугубляет трофические расстройства кишечной стенки.
Дисбактериоз – важнейший патогенетический фактор, приводящий к экспансии условно-патогенной флоры, иммунным нарушениям, развитию вторичной ферментопатии, что приводит к развитию воспаления слизистой оболочки толстого кишечника и развитию дистрофических нарушений. Нарушение функции гастроинтестинальной эндокринной системы способствует расстройствам моторной функции, развитию дисбактериоза, усугублению воспалительного процесса в слизистой оболочке кишечника, нарушениям секреторной и экскреторной функции, нарушениям всасывания и секреции воды в правом и левом отделах толстого кишечника.

3. Классификация 1. По этиологии.
1.1. Инфекционный.
1.2. Паразитарный.
1.3. Алиментарный.
1.4. Интоксикационный.
1.5. Ишемический.
1.6. Радиационный.
1.7. Аллергический.
1.8. Колит смешанной этиологии.
2. По преимущественной локализации.
2.1. Тотальный (панколит).
2.2. Сегментарный (тифлит, трансверзит, сигмоидит, проктит).
3. По характеру морфологических изменений.
3.1. Катаральный.
3.2. Эрозивный.
3.3. Язвенный.
3.4. Атрофический.
3.5. Смешанный.
4. По степени тяжести.
4.1. Легкая форма.
4.2. Средней тяжести форма.
4.3. Тяжелая форма.
5. По течению заболевания.
5.1. Рецидивирующее.
5.2. Монотонное, непрерывное.
5.3. Интермиттирующее, перемежающееся.
6. По фазам заболевания.
6.1. Обострение.
6.2. Ремиссия.
6.2.1. Частичная.
6.2.2. Полная.
7. По характеру функциональных нарушений.
7.1. Моторной функции.
7.1.1. Нарушения по гипомоторному типу.
7.1.2. Нарушения по гипермоторному типу.
7.1.3. Без нарушения моторной функции.
7.2. По типу кишечной диспепсии:
7.2.1. С явлением бродильной диспепсии.
7.2.2. С явлением гнилостной диспепсии.
7.2.4. Без явлений кишечной диспепсии.
8. С наличием или отсутствием аллергического синдрома.

4. Клиническая картина В клинической картине хронического колита на первый план выступают симптомы местного характера: боли, неустойчивый стул (запоры или поносы), вздутие, урчание кишечника, тенезмы, синдром недостаточного опорожнения кишечника. Боли могут носить спастический характер, преимущественно в нижней части живота, иногда они бывают тупыми, ноющими. Характерной особенностью болей является то, что они уменьшаются после отхождения газов или акта дефекации, после применения тепловых процедур. Усиление болей отмечается при приеме грубой растительной клетчатки (капусты, яблок, огурцов), молока, жареных и жирных блюд, алкоголя, газированных напитков.
Нередко отмечаются диспептические явления: тошнота, горечь во рту или ощущение металлического привкуса, отрыжка воздухом. Для больных хроническим колитом характерны жалобы общего характера, особенно астеноневротический и ипохондрический синдромы, проявляющиеся общей слабостью быстрой утомляемостью, раздражительностью, плохим сном, головными болями, снижением работоспособности, канцерофобией, депрессией. Многие больные теряют в весе, что связано с ограничениями в диете и нарушениями стула (при диарее).
Гиповитаминозы и анемия могут проявляться бледностью, извращением вкуса, парестезиями, эндокринными расстройствами.
При отсутствии тотального поражения толстого кишечника клиническая картина тесно связана с локализацией патологического процесса. При тифлите, или правостороннем колите, чаще наблюдаются поносы, иногда до 15 раз в сутки, либо чередование поносов и запоров; боли локализуется в правой подвздошной области, иногда имитируя острый аппендицит. Пальпаторно определяются ограничение подвижности, спазм или расширение слепой кишки, урчание. Часто хронический тифлит сочетается с хроническим дуоденитом, холециститом, хроническим тонзиллитом. Поражение поперечной ободочной кишки (трансверзит) редко бывает самостоятельным заболеванием.
Для сигмоидита характерны сильные боли в левом подреберьи, нередко иррадиирующие в спину и левую половину грудной клетки. Отмечается громкое урчание в левом подреберьи, нередко предшествующее появлению стула. При перкуссии в левом верхнем квадранте живота, особенно в проекции левого изгиба поперечной ободочной кишки, отмечается тимпанит, а при пальпации – болезненность.
Наиболее частый клинический вариант хронического колита – левосторонний дистальный колит (проктит, сигмоидит, проктосигмоидит). Симптомами этой формы служат боли, ощущение давления и распирание в левой половине живота или левой подвздошной области, а также в прямой кишке; возможные ложные позывы на низ с отхождением газов, а иногда слизи и крови. Боли усиливаются после дефекации или очистительной клизмы. Стул бывает несколько раз в день, часто после приема пищи, обычно жидкий или кашицеобразный, малыми порциями. В ряде случаев бывают запоры, кал типа “овечьего”, с примесью слизи, иногда крови. При вовлечении в воспалительный процесс солнечного сплетения появляется резкая болезненность при пальпации в подкожной области и по ходу белой линии живота. Эти боли становятся постоянными, не связанными с приемом пищи, актом дефекации, физическим напряжением.
При развитии неспецифического мезаденита боли и пальпаторная болезненность локализуются в области мезентериальных лимфатических узлов (около пупка).
При так называемых вторичных колитах, обусловленных другими заболеваниями системы пищеварения, выявляются клинические признаки, обусловленные этими заболеваниями (гепатитом, панкреатитом, холециститом и т. д.).

5. Лечение и профилактика Лечение хронического колита основано на следующих принципах: проведение противовоспалительной терапии, восстановление нормальной кишечной микрофлоры и моторной функции кишечника, лечение обострений сопутствующих заболеваний.
Диетические рекомендации больным с данной патологией основываются на влиянии пищевых ингредиентов на моторику кишечника. При запорах приоритет отдается продуктам, стимулирующим перистальтическую активность и богатым балластными веществами. Прием углеводов при колите ограничивают, поскольку они вызывают метеоризм и увеличение внутриполостного давления, а с ними – и болевые ощущения. При запорах необходимо употреблять не менее 2 л жидкости в сутки (при отсутствии сердечной и почечной недостаточности).
При колите с симптоматической диареей из рациона следует исключить бобовые, молочные продукты, свежие овощи и фрукты. Пища должна быть максимально механически и химически щадящей, а прием ее – дробным с добавлением фитопрепаратов (черники, черемухи, груши, айвы и т. д.). Этиологическая антибактериальная и противовоспалительная терапия включает в себя антибиотики, нитрофураны, препараты намедиксовой кислоты, антигельминтные и антипаразитарные средства.
После курса антибактериальной терапии проводится нормализация кишечной микрофлоры с учетом анализа кала на дисбактериоз.
Помимо нормализации нарушенного биоценоза, в комплексной терапии хронического колита применяют ферментные препараты (фестал, энзистал, дигистал, панкреатин и др.).
Подбор лекарственных средств, нормализующих моторную функцию толстой кишки, определяется типом двигательных нарушений. При гипермоторике рекомендуют имодиум (лоперамид), реасек, вяжущие средства и адсорбенты. В качестве обволакивающих и адсорбирующих средств хороший эффект дают альмагель, маалокс, гастал.
При гипомоторике необходимы церукал, мотилиум, реглан, координакс. Медикаментозную терапию хорошо сочетать с пищевыми добавками, регулирующими функцию толстого кишечника.
При болях и спастических состояниях применяют общеизвестные спазмолитики (но-шпу, платифиллин, галидор).
Существенную роль в терапии хронического колита могут играть микроклизмы с различными травами и маслами.
В период ремиссии показаны физиотерапевтические процедуры, ЛФК, массаж, санаторно-курортное лечение.
Роль психотерапевтической коррекции имеет значение не только на всех этапах лечения хронического колита, но важна и с профилактической целью.
Рациональное питание, соблюдение гигиенического режима сна и отдыха, здоровый образ жизни – также ключевые звенья в профилактике возникновения хронического колита.

1. Определение Неспецифический язвенный колит – некротизирующее воспаление слизистой оболочки прямой и ободочной кишки неизвестной этиологии.
В ранней стадии колит проявляется нарушением целостности эпителия и сосудистой реакцией, позднее появляются изъязвления слизистой оболочки, не распространяющиеся глубоко в стенку кишки.
В выраженной стадии слизистая оболочка отечна, с многочисленными язвами неправильной формы. В слизистой оболочке развиваются псевдополипы, что связано с ее изъявлением и регенерацией эпителия. При хронизации процесса репаративно-склеротические изменения начинают преобладать,
происходит рубцевание язв, образуются обширные зоны рубцовой ткани, приводящие к резкой деформации и укорочению кишки, просвет ее сужается.

2. Этиология Точных сведений о причине развития болезни в настоящее время нет. Придают значение инфекционным факторам, в том числе дисбактериозу, воздействию протеолитических и муколитических ферментов, пищевой и бактериальной аллергии.

3. Патогенез Основными патогенетическими механизмами являются изменение иммунологической реактивности, дисбактериоз и своеобразие нервно-вегетативных реакций организма.
Дисбактериоз и, в частности, увеличение количества Еscherichia coli и Yersinia оказывают местное токсическое и аллергезирующее влияние. Особенности нервно-вегетативных реакций вызывают дисфункцию вегетативной и гормональной регуляции, а также изменение проницаемости слизистой оболочки толстой кишки. В результате облегчается проникновение антигенов. Известно, что антигены некоторых штаммов Еscherichia coli индуцируют синтез антител к ткани кишечника, это сочетается с действием протеолитических ферментов и других продуктов метаболизма микрофлоры кишечника, что вызывает иммунное и неиммунное воспаление кишечника.

4. Классификация Выделяют 3 основные формы:
– острая;
– хроническая;
– рецидивирующая.
Варианты течения болезни:
– легкая;
– средней тяжести;
– тяжелая.

5. Клиника Проявления болезни обусловлены обширностью и выраженностью поражения толстой кишки и внекишечными проявлениями, однако на первом месте стоят “кишечные” симптомы.
Жалобы на диарею, жидкий или кашицеобразный стул, наличие в нем крови, слизи и гноя. Стул – до 20 раз в сутки, а при тяжелом течении – 40 и более. При тяжелой форме – нередко жалобы на недержание кала, что связано с поражением наружного сфиктера заднего прохода и общей слабостью. Примесь крови иногда бывает очень значительной, иногда выделения из толстой кишки состоят из одной крови.
В период обострений больные теряют в день 100-300 мл крови.
Обязательный симптом тотального неспецифического язвенного колита – схваткообразные боли. Больные не всегда могут точно определить локализацию боли, лишь приблизительно указывая зону основного поражения. Чаще всего это область сигмовидной, оборочной и прямой кишки, реже – область пупка и слепой кишки. Типичным является усиление болей перед дефекацией и ослабление после дефекации. Прием пищи также усиливает боль и диарею, так-то иногда больные отказываются от еды.
Также отличается чередование запоров с поносами, которые носят спастический характер.
Практически все больные жалуются на слабость, похудение. В период ремиссии состояние улучшается, увеличивается масса тела. С каждым рецидивом слабость и похудение прогрессируют.
При молниеносной форме бурно нарастают явления интоксикации: тошнота, рвота, высокая температура тела, слабость вплоть до адинамии. Похудение быстро достигает степени кахексии.
Развиваются синдром органных поражений и астеновегативный синдром в виде резкого изменения психики (больные становятся обидчивыми, плаксивыми).
Острая форма часто осложняется: наибольшую опасность представляет перфорация, возможна множественность.
При хроническом неспецифическом язвенном колите преобладают проявления гиповитаминоза, анемии, эндокринных расстройств (дистрофически-анемический синдром).
Типичным проявлением кожных изменений неспецифического язвенного колита является узловатая эритема – единичные или множественные узлы, чаще на разгибательной поверхности голеней. При тяжелых формах – гангренозная пиодермия и массивные изъязвления кожи нижних конечностей.
Также встречаются: афтозный стоматит, гингивит и глоссит, ириты, конъюнктивиты и блефариты, полиартриты.
Лабораторные данные.
Анализ крови: анемия, повышение скорости осидания эритроцитов, лейкоцитоз со сдвигом влево.
В копрограмме – эритроциты от небольшого количества до сплошь в поле зрения, скопления лейкоцитов, клеток кишечного эпителия, резко положительна реакция на растворимый белок (проба Трибуле).
Дифференциальный диагноз. Неспецифический язвенный колит следует дифференцировать с острой диареей, болезнью Крона, хроническим колитом, новообразованиями прямой и толстой кишки.

6. Лечение 1. Диета – стол № 4.
2. Противовоспалительные препараты:
– глюкокортикоиды – преднизолон;
– буденофальк – препарат выбора;
– сульфасалазин.
3. Противодиарейные препараты:
– реасек (ломотил) – 20-30 мг/декв;
– вяжущие средства (кора дуба, черемуха).
4. Обезболивающие средства – М-холинолитики и спазмолитики (папаверин, но-шпа, галидор).
5. Противорецидивные курсы.