Хеликобактер и язвенный колит

Британское общество гастроэнтерологов (BSG) с участием Core (the Digestive Disorders Foundation) и Primary Care Society for Gastroenterology (PCSG) подготовило ряд советов и рекомендаций для пациентов. Ниже приводятся рекомендации BSG в отношении Helicobacter pylori.

Что такое Helicobacter pylori (Хеликобактер пилори)?

Helicobacter pylori (для краткости H. pylori) — бактерия, микроорганизм, живущий в слизи, покрывающей слизистую оболочку желудка. H. pylori имеется примерно у 40 % жителей Великобритании, это очень распространенный тип бактерий. У 9 из 10 человек, у которых есть H. pylori, она не вызывает никаких проблем.

Как люди заражаются и как передается H. pylori?

Носители Helicobacter pylori почти всегда заражаются им в детстве, вероятно, от других детей или членов семьи. Если происходит заражение Helicobacter pylori, то бактерия остается в желудке в течение всей жизни, если только не проводится специальная антибиотикотерапия. Helicobacter pylori на самом деле становится все меньше и на сегодняшний день для детей существует лишь небольшая вероятность заражения, даже если кто-то в семье является носителем Helicobacter pylori. Сегодня вероятность передачи инфекции от живущих в Великобритании носителей Helicobacter pylori маловероятна и нет необходимости принимать какие-либо специальные меры в отношении нераспространения инфекции от них другим людям.

Какие проблемы может вызвать H. pylori?

Около 15% людей инфицированных Helicobacter pylori заболевают язвенной болезнью желудка или двенадцатиперстной кишки. Хотя язвенная болезнь имеет тенденцию вызывать диспепсические расстройства органов пищеварения, иногда она вызывает гораздо более серьезные последствия, в частности, язва может стать причиной кровотечения или даже перфорации стенки желудка или кишки, которая происходит, когда язва становится достаточно глубокой, чтобы сделать «дырку». Поэтому у больных язвенной болезнью необходимо уничтожение инфекции H. pylori. Диспепсия (проблемы с пищеварением) является широко распространенным симптомом и, кроме язвенной болезни, существует множество иных причин, ее вызывающих. Поскольку существуют миллионы людей, которые имеют и H. pylori, и проблемы с пищеварением, было бы заманчиво сделать вывод, что одно есть следствие другого. Но это не так для подавляющего большинства людей.

Может ли Helicobacter pylori вызывают рак?

Если говорить корректно, то инфекция H. pylori незначительно увеличивает риск возникновения рака желудка. Однако, лечить инфекцию H. pylori только для уменьшения этого риска обычно не рекомендуется по трем причинам. Во-первых, для любого из нас риск заболеть раком желудка мал. Во-вторых, неизвестно, позволит ли лечение H. pylori реально сократить риск развития рака желудка в будущем. В-третьих, хотя лечение, как правило, очень просто, курс антибиотиков действительно несет некоторый, хотя и небольшой риск отрицательной реакции организма и возникшие от лечения проблемы могут перевесить любые возможные выгоды от этого лечения.

Может ли Helicobacter pylori приносить нам пользу?

Некоторые эксперты считают, что H. pylori, подобно другим бактериям, живущим в нашем кишечнике, может быть полезной для нашего организма. Однако, несмотря на существование ряда теорий, до сих пор не установлено, какую конкретную пользу приносят H. pylori.

Полезно ли лечение H. pylori?

Если у вас язва
До открытия H. pylori было известно, что язва излечивалась лекарствами, снижающими кислотность желудка, но по окончанию лечения она появлялась снова. Уничтожение H. pylori не только помогает вылечить язвенную болезнь, но, что более важно, значительно снижает риск появления язвы в будущем. Хотя H. pylori является причиной большинства язв, также существуют язвы, вызванные аспирином и аналогичными препаратами, используемыми для лечения суставов и мышц. Тем не менее, существует общее мнение, что если пациенты больны или болели в прошлом язвенной болезнью и если они инфицированы H. pylori, то эта инфекция должна быть подвергнута лечению.

Если у вас нет язвы
Меньше, чем один человек из 10 с диспепсией и инфекцией H. pylori и не имеющий язвы, в результате лечения будет чувствовать себя лучше. Многие врачи считают, что из-за возможных проблем, которые могут проявиться в результате антибиотикотерапии, проводить последнюю не имеет смысла, хотя и имеется небольшой шанс, что лечение поможет. Было бы справедливо сказать, что имеются врачи, которые рекомендовали бы лечения H. pylori даже в отсутствии язвы. Они делают это в надежде, что небольшое число из таких пациентов будет чувствовать себя лучше.

Если у вас проблемы с органами пищеварения, но ни вам, ни врачу, не известно, если у вас язва
До недавнего времени большинство людей с проблемами с пищеварением (диспепсией) направляли на эндоскопию (визуальное исследование желудка с помощью вводимой небольшой трубки и камеры), чтобы зрительно определить наличие язвы. В настоящее время люди с проблемами пищеварения, имеющие, кроме того, такие тревожные симптомы, как потеря веса, постоянная рвота или затруднения при глотании, по-прежнему должны выполнять эндоскопию. Пациентам, не имеющим таких симптомов может быть назначено лечение без необходимости прохождения эндоскопии, вместо которой врач может направить пациента на исследование H. pylori и, при положительном тесте, назначить лечение инфекции. Однако, без эндоскопия, врач не может определить, имеется ли язва. Если у пациент действительно язва, по нашему мнению лечение H. pylori, скорее всего, окажется успешным. В других случаях, когда H. pylori не была причиной болезни, вполне вероятно, что никаких улучшений не будет.

Медицинские советы

Как врачи обнаруживают H. pylori?

Самый простой способ — анализ крови. Это полезно для выяснения, есть ли у человека H. pylori, но тест остается положительным даже после уничтожения H. pylori. Это означает, что с его помощью нельзя определить, был ли эффективен курс лечения этой инфекции.

Другой простой метод определения H. pylori — дыхательный тест. Для этого вам 
 будет предложен напиток, содержащий вещество, называемое мочевиной. Наличиие H. pylori в желудке может быть определено на основе анализа выдыхаемого воздуха через короткое время после приема напитка. Это тест применяют для определения, насколько успешным было лечение и он должен быть выполнен по крайней мере в течение одного месяца после окончания курса лечения. В настоящее время также широко используется анализ кала на антигены H. pylori.

Если у пациенту выполняется эндоскопия, то во время ее может быть взят и направлен в лабораторию очень маленький кусочек слизистой оболочки желудка (биопсия), где с помощью ряда различных тестов определяют, присутствует ли H. pylori в желудке. Все тесты для H. pylori, кроме крови могут быть весьма неточными, если пациенты только что выполнили курс антибиотиков или если он принимали некоторые другие противоязвенные препараты. Ваш врач, несомненно, примет решение о направлении Вас на тест на H. pylori с учетом того, какие лекарства Вы принимали в последнее время и могут ли они повлиять на результаты теста.

Каким образом лечится инфекция H. pylori и каковы шансы на успех?

Лечение H. pylori в настоящее время просто и у большинства пациентов успешно с первой попытки. Оно продолжается одну неделю, в течение которой Вы принимаете дважды в день по три разные таблетки, две из которых являются антибиотиками, третья предназначена для уменьшения количество кислоты в желудке. До начала лечения Ваш доктор уточнит, есть ли у Вас аллергия на какой-либо конкретной антибиотик. Большинство людей не испытывают никаких побочных эффектов от лечения, но иногда бывают незначительные проблемы, таких как странный привкус во рту, болезненность, диарея или, возможно, головная боль. При приеме одного часто используемого антибиотика необходимо избегать алкоголь Лечение является гораздо более успешным, если весь курс будет выполняться строго, как предписано, и врач призовет Вас продолжать принимать таблетки, даже если побочные эффекты становятся неприятными. Даже когда лечение H. pylori успешно, иногда симптомы продолжаются некоторое время, чтобы успокоиться. Если лечение не смогло достичь результата, возможно придется пройти дополнительные курсы терапии с другими антибиотиками.

Существует ли согласие среди врачей в отношении лечения Helicobacter pylori?

Все врачи советуют лечение инфекции H. pylori, если у вас есть (или была) язва желудка или двенадцатиперстной кишки. В других ситуациях мнения о целесообразности лечения инфекции разделились. Действительно, некоторые врачи считают, что если у пациента положительный тест на Helicobacter pylori, то лучшим вариантом является лечение этой инфекции. Лучше всего обсудить с врачом, нужно ли лечение в Вашей ситуации.

Какие научные исследования необходимы в отношении H. pylori?

H. pylori был открыт только в 1983 году. Хотя мы провели массу исследований и многое поняли, многое еще мы не знаем. Например, не ясно, как именно H. pylori передается от одного человека к другому и почему только некоторые из инфицированых заболевают язвой. Мы не знаем, насколько H. pylori увеличивает риск рака желудка. Лучшее понимание этого поможет понять, как этот рак возникает и даст больше информации о раковых новообразованиях в целом. Лечение инфекции H. pylori в настоящее время очень эффективно, но H. pylori может становиться резистентным к обычным антибиотикам и поэтому необходимо разработать стратегии, чтобы остановить этот процесс, а также найти альтернативные методы лечения для случаев, когда все-таки резистентность развивается. Также необходима разработка вакцины для профилактики инфекции H. pylori в странах, где большое число носителей Helicobacter pylori и где имеется связь инфекции Helicobacter pylori с раком желудка. В Великобритании инфицированных H. pylori постепенно становится все меньше, но исследования необходимы для того, чтобы понять, как бороться с этой инфекцией в развивающихся странах, где она все еще очень распространена.

Источник: gastroscan.ru

Подписывайтесь на нас в социальных сетях

Поделиться ссылкой:

На вопросы читателей газеты «Звязда» ответили доцент 2-й кафедры внутренних болезней Белорусского государственного медицинского университета, кандидат медицинских наук Николай Капралов и доцент этой же кафедры, кандидат медицинских наук Ирина Шоломицкая.

Начало:

• болезни поджелудочной железы, печени и желчного пузыря
• диарея, питание при болезнях ЖКТ, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы

Язва и Helicobacter pylori

— Мозырь, Екатерина. Какими средствами можно снять боль во время приступа язвенной болезни до приезда врача?

— Это антацидные средства, такие как гефал, альмагель, маалокс, фосфалюгель, гастал и др. Они быстро обволакивают, нейтрализуют кислоту и снимают болевые ощущения до приезда врача. Препараты можно принять в обычной терапевтической дозе, но только тогда, когда диагноз язвы уже был установлен ранее.

****

— Брест, Валентина Викентьевна. Мне 56 лет. В 2004 году последний раз пролечила язву 12-перстной кишки. Врач уже не раз предлагала повторить обследование зондом. Но я не чувствую никаких плохих симптомов. Как часто после такого заболевания нужно обследовать желудок?

— Язва желудка или 12-перстной кишки сейчас лечится достаточно успешно. У нас сегодня есть целый арсенал чрезвычайно высокоэффективных противоязвенных препаратов. Плюс конкретная методика уничтожения бактерий. Уничтожение бактерий наблюдается в 95 процентах случаев. Благодаря этому, у нас появилась группа людей, которые поправились после язвы, что ранее, в 70-80-е годы, показалось бы фантастикой.

Если у вас в течение шести лет нет симптомов заболевания, то можно считать, что вы поправились от гастродуоденальной язвы. Но такое решение должен принять врач. По нашим протоколам, если у пациента в течение трех лет после проведенного лечения и эридикации бактерии не регистрируется обострение, то он считается здоровым и не нуждается в диспансерном наблюдении. Поэтому ежегодной эндоскопии можно и не делать.

— Когда подобную процедуру можно будет проходить без мучений?

— Это очень серьезный вопрос. Мы не так давно приняли участие в работе 3-й городской конференции гастроэнтерологов, которая проходила в Бресте. На конференции были не только врачи-гастроэнтерологи, но и эндоскописты. Проблема инвазивного исследования с введением чужеродного для организма тела в желудок остается актуальной. Речь идет о неприятной ситуации, которая вызывает слюнотечение, рвоту, дискомфорт. В нашей стране эндоскопическое обезболивание выполняется путем орошения глотки, как правило, раствором лидокаина — анестетика, который частично снимает эти негативные симптомы…

Не так давно я был в бельгийской клинике, где в очередной раз убедился, что для выполнения эндоскопического исследования нужен кратковременный наркоз. На кисть больного крепится мини-капельница, на палец приспосабливается клавишный монитор для отслеживания пульса. Пациент засыпает на 20-25 минут. Процедура избавляет пациента от всяких побочных явлений.

В редких случаях, когда мы подозреваем серьезную патологию, то выполняем эндоскопию под наркозом. Нет сомнений в том, что мы должны перенять зарубежный опыт кратковременного наркоза при проведении эндоскопического исследования верхнего отдела желудочно-кишечного тракта. Это улучшает эффективность исследования, позволяет предупредить формирование негативных симптомов, связанных с широко распространенным на сегодня эндоскопическим исследованием. Этот вопрос должен быть решен в ближайшее время.

****

— Мядель, Татьяна. Теперь в свободной продаже много различных средств от дискомфорта в желудке. Чем они отличаются друг от друга?

— Действительно, сегодня полки в аптечной сети достаточно заполнены препаратами для лечения болезней желудочно-кишечного тракта. Лекарства, которые мы используем в гастроэнтерологии, делятся на большое количество групп. И отличаются они, в первую очередь, механизмом действия. Но давать рекомендацию о выборе препарата должен только врач индивидуально.

****

— Островец, Людмила Петровна. Всегда ли при язвенной болезни требуется операция?

— Не всегда. Большинство желудочно-кишечных язв и язв пищевода очень эффективно лечатся консервативным методом. Еще лет тридцать назад мы лечили язву желудка в течение 1,5-2 месяцев. Тогда выбор препаратов был совсем небольшой. Но время изменилось, и в арсенале врача-гастроэнтеролога сейчас есть мощные лекарственные препараты с язворубцующим, язвозалечивающим действием. Разработаны и четкие схемы уничтожения бактерии хеликобактер пилори, которая была открыта около 25 лет назад. Уничтожение этой бактерии сейчас приводит к выздоровлению от болезни без применения хирургического метода лечения. Сейчас язву в стационаре мы лечим 10-12 дней.

Подавляющее число больных лечится консервативным методом. Однако операции остаются в арсенале гастроэнтерологов и хирургов. К ним обращаются в основном при осложненной язве, связанной с кровотечением, перфорацией, если разрывается стенка желудка или кишечника и содержимое выливается в брюшную полость.

****

— Столбцы, Надежда. Слышала, что при язве главное — есть часто и, по большому счету, можно употреблять любые продукты. Правда ли это?

— При обострении язвы любые продукты не употребляют. Нужно соблюдать режим питания и диету. А любые продукты можно есть, если язва зарубцевалась. Питаться нужно маленькими порциями, часто. Из рациона исключается острая, соленая пища. Продукты употребляют в вареном виде.

****

— Борисов, Николай. Слышал, что язва — болезнь сезонная. И соответствующие препараты нужно принимать весной и осенью. Так ли это?

— Так, отмечается такая тенденция, при которой язва желудка или 12-перстной кишки чаще обостряется осенью и весной. Однако и в другое время года есть случаи рецидива этого заболевания. В каждом из этих случаев лечение язвы должно сопровождаться назначением диеты и антисекреторных (противоязвенных) препаратов. Подчеркнем, что лечение лекарственными средствами должно быть продолжительным, многомесячным и проводиться под контролем эндоскопического исследования.

****

— Минск, Ольга Александровна. В поликлинике сказали, что один «плюс» хеликобактера лечить не нужно, а в коммерческом медцентре сказали, что надо и выписали антибиотики. Кто прав?

— Один «плюс» означает, что в слизистой живет хеликобактер пилори — НР, но степень осемения невысокая. Изучая биоптат слизистой оболочки желудка, врач-морфолог увидел только 20 микробных телец. Увидел бы от 20 до 50 микробных телец, поставил бы два «плюса», свыше 50 — три «плюса». Минимальная и максимальная степени осеменения лечатся абсолютно одинаково. И там, и здесь есть инфицирование, поэтому применяется стандартная схема лечения. Так что прав врач платной клиники.

— Если у одного из членов семьи есть «плюсы», означает ли это, что проблема касается и близких?

— Шансы заразиться у близких есть. Заражение может произойти через общую посуду, полотенце, поскольку путь заражения — через рот. Поэтому внутрисемейная инвазия очень вероятна. Если кто-то из членов семьи, где есть инфицированный НР, жалуется на неприятные симптомы — дискомфорт в эпигастрие, изжогу, то он должен пройти исследование на наличие НР в желудочно-кишечном тракте. Если жалоб нет, то, по нашим протоколам лечения, исследовать всех членов семьи не стоит. За рубежом не так. Там если у одного члена семьи выявляют НР, всем другим предлагают пройти тестирование. При этом диагностика возможна и неинвазивным методом, с помощью дыхательного теста. У нас такой метод неинвазивной диагностики только обретает свое место. Весной текущего года впервые было приобретено такое оборудование для РНПЦ «Мать и дитя». В первую очередь дыхательные тесты выполняются детям, поскольку инвазивный метод для них чрезвычайно сложен.

— Вы говорите, что заражение возможно в семье через бытовые предметы… Неужели не достаточно хорошо, горячей водой, вымыть посуду?

— Температура воды должна быть свыше 50 градусов. Мыть посуду нужно досконально, горячей водой, с использованием моющих средств, а еще лучше — пользоваться индивидуальной посудой или посудомоечной машиной. Кстати, все пункты общественного питания должны применять посудомоечные машины — для более совершенной обработки использованной посуды. Эти санитарно-гигиенические меры позволяют предупредить инфицирование хеликобактером, который является главным фактором развития патологии верхнего отдела желудочно-кишечного тракта.

Обследования при заболеваниях ЖКТ

— Могилев, Иван Иванович. Утром у меня возникает тягучая боль в желудке. А через 2-3 часа после еды появляется кислая отрыжка. С чем это может быть связано?

— Для того, чтобы узнать о причине этой тягучей боли и кислой отрыжки, необходимо провести обследование желудочно-кишечного тракта. Эти симптомы могут быть признаками какой-то патологии. Очень большая группа заболеваний сопровождается такой симптоматикой. Вам нужно пройти эндоскопическое, возможно, рентгенологическое, а также лабораторное исследования.

****

— Логойск, Вера. Иногда у меня болит под «ложечкой». Терапевт направляет на эндоскопическое обследование. Можно ли обойтись без этой процедуры?

— Нельзя. Это очень высокоинформативное обследование желудка, очень податливого к повреждению различными патологическими процессами. Нужно настроиться. При этой процедуре наши эндоскописты делают анестезию ротоглотки.

****

— Минск, Анастасия. Мне 36 лет. В последнее время побаливает желудок, появилась тошнота. К каким врачам нужно обратиться?

— Вам нужно провести эндоскопическое обследование верхнего отдела желудочно-кишечного тракта. А при необходимости сделать и другой спектр обследований. Обратитесь к терапевту по месту жительства.

****

— Осиповичи, Юлия Вячеславовна. У моей дочери — туберкулез маточных труб. Дважды в год по полтора месяца ей приходится принимать антибиотики — рифампицин, этамбутол. Никаких жалоб у нее со стороны желудочно-кишечного тракта нет. Однако хотелось бы узнать, создают ли такие лекарства серьезное влияние на органы пищеварения? Нужно ли для их защиты принимать какие-либо травы или препараты?

— На развитие патологии печени длительный прием противотуберкулезных препаратов может воздействовать негативно. Возможно так называемое лекарственное повреждение печени. Внутренние органы пищеварения должны быть под контролем врача, лабораторной и инструментальной диагностики. В первую очередь речь идет об общем биохимическом анализе крови и мочи.

Второй момент — туберкулез может повредить все внутренние органы, в том числе желудочно-кишечный тракт. Нужно следить за функцией печени, и если она будет нарушена, значит, необходимо провести с врачом-фтизиатром коррекцию лечения.

****

— Молодечно, Виолетта. Аллергия проявляется отечностью верхних дыхательных путей. Однако может ли такое состояние быть результатом воспаления поджелудочной железы — панкреатита, выявленного в ходе ультразвукового исследования? Можно ли принимать лекарства от аллергии при больной поджелудочной?

— Дать точный ответ на ваш вопрос можно только после полного собрания анамнеза — истории развития аллергических приступов. Наиболее вероятна ситуация, при которой развитие аллергии связано с пищевым продуктом. Пищевая аллергия находит теперь очень широкое распространение в мире, причем мы привыкли, что высокоаллергенными являются клубника, цитрусовые, яйца. Сегодня к этим пищевым продуктам следует отнести и натуральное молоко, которое может формировать пищевую аллергию. Кроме пищевых продуктов, развитие аллергии может быть связано с воздействием другого аллергена — шерсти животных, пыльцы растений и др. Нередко определить причину аллергии очень сложно…

Вам необходимо проконсультироваться у терапевта или аллерголога, который установит, с чем связана проблема аллергии. Может быть, те лекарственные препараты, которые вы принимаете от панкреатита, и формируют аллергические реакции. Обратная же ситуация практически не реальна. Нужно также определить причину вашего панкреатита — поискать камни в желчном пузыре. Желче-каменная болезнь также может быть связана с развитием аллергии. Более того, желчно-каменная болезнь и воспаление желчного пузыря повреждают и печень. Поэтому нужно обследоваться, разобраться со всей цепочкой по порядку.

****

— Поставы, Людмила Евгеньевна. 55 лет. При обследовании у меня нашли гастроптоз, атрофический гастрит. Чувствую себя плохо: в животе булькает, есть вздутие, метеоризм. Что делать?

— Атрофический гастрит связан с нарушением желудочного кислотопроизводства. При этом кислотность, как правило, снижена. В этой связи через некоторое время развивается кишечная диспепсия. Кишечник не защищен достаточным количеством соляной кислоты от бактериальной флоры. Это приводит к микробному обсеменению слизистой оболочки кишечника, воспалительным явлениям в нем и нарушению его функции. Вам необходимо обследовать кишечник. Нужно посетить врача-терапевта или гастроэнтеролога, который назначит ряд лабораторных и инструментальных исследований. Менее вероятно, что симптомы ваших страданий связаны с явлением гастроптоза.

Колит

— Молодечно, Николай, 69 лет. У меня хронический колит. Постоянные приступы боли в области пупка. Можно ли это вылечить, и как пролечиться в Минске?

— Болезнь потому и называется хронической, что у нее есть или фаза обострения, или фаза ремиссии. И последняя может длиться несколько лет. Нужно, чтобы вас посмотрел врач-терапевт или гастроэнтеролог по месту жительства. Расскажите ему о своих жалобах, он назначит обследование. Если врачи посчитают нужным, они смогут направить вас в Минск для консультации, и, при необходимости, — лечения.

Читайте также: диета при хроническом колите. Особенности питания при поносах и запорах.

Полипы

— Витебская область, Алина. У сестры в прошлом году обнаружили полипы кишечника. Обратиться к проктологу ее заставило постоянное расстройство желудка. Полипы уже удалили. Однако хотелось бы узнать, из-за чего появляются полипы? Могут ли они возникать повторно? Каким образом не допустить новых полипов?

— Полипы, как правило, обусловлены генетически. Это доброкачественное разрастание тканей. Полипы бывают разных видов, форм, иногда напоминают гриб на ножке. Могут обеспечиваться кровью через сосуд. Опасность полипа том, что может переходить в злокачественное образование. Поэтому такая ситуация считается предраковой. Тактика лечения проктологов, эндоскопистов — как можно более раннее удаление с обязательным гистологическим обследованием. Патология достаточно распространенная для желудочно-кишечного тракта. Удаление полипов проводится эндоскопическим методом. Для предупреждения развития полипов не существует никаких медикаментозного методов. После удаления полипов человек должен вести здоровый образ жизни и периодически, раз в год, проходить исследование слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта.

Светлана Борисенко, Ольга Шевко.
Источник:
https://zvyazda.minsk.by/ru/archive/article.php?id=63244&idate=2010-07-29
https://zvyazda.minsk.by/ru/archive/article.php?id=63306&idate=2010-07-30
https://zvyazda.minsk.by/ru/archive/article.php?id=63375&idate=2010-07-31
https://zvyazda.minsk.by/ru/archive/article.php?id=63451&idate=2010-08-03
https://zvyazda.minsk.by/ru/pril/article.php?id=63519&idate=2010-08-04
https://zvyazda.minsk.by/ru/archive/article.php?id=63599&idate=2010-08-05
Газета «Звязда», 29 июля — 5 августа 2010.

Читайте также:

• Ответы гастроэнтеролога: гастрит, изжога и ГЭРБ
• Язва-зараза, или Почему не следует пить из одного стакана?
• Ответы гастроэнтеролога: хеликобактер пилори, гастрит, язва и полипы желудка

Материал был полезен? Поделитесь ссылкой: