Дифференциальная диагностика псевдотуберкулеза и краснухи

Содержание

Псевдотуберкулез — это широко распространенная, особенно в детском возрасте, инфекция, имеющая бактериальную природу. В подавляющем большинстве случаев данное заболевание передается посредством алиментарного пути. С клинической точки зрения оно сопровождается нарастающим интоксикационным синдромом, специфическими высыпаниями на поверхности кожных покровов, кожным зудом, воспалительными изменениями со стороны суставов и так далее. Наиболее часто такой патологический процесс протекает в легкой форме и не требует назначения антибактериальной терапии. Однако при более тяжелом течении основным методом лечения являются антибактериальные препараты в совокупности с симптоматическими мероприятиями. Как правило, полное выздоровление наступает к концу второй-началу третьей недели, однако бывают и исключения.

Псевдотуберкулез — это повсеместно распространенная инфекция. На территории России ежегодно диагностируется более десяти тысяч новых случаев заражения. Помимо спорадических случаев, в экономически развитых странах нередко возникают и эпидемические вспышки. Данное заболевание может развиваться абсолютно в любом возрасте. Однако самое большое количество случаев выявляется среди детей в возрасте до четырнадцати лет.

Как мы уже сказали, псевдотуберкулез в подавляющем большинстве случаев имеет легкое течение и заканчивается полным выздоровлением пациента. Однако иногда он приобретает затяжной характер. В этом случае на полное выздоровление уходит от одного до полутора месяцев. При рецидивах и обострениях данный период удлиняется еще больше. При тяжелом течении такая инфекция может приводить к вторичному воспалительному поражению миокарда, легких, мозговых оболочек и так далее. Однако какие-либо осложнения встречаются относительно редко.

Псевдотуберкулез — это бактериальная инфекция. Он вызывается грамотрицательными бактериями, называющимися Yersiniae pseudotuberculosis. Наиболее оптимальной средой для активного размножения патогенной флоры является температура от одного до четырех градусов выше ноля. Инактивировать бактерию можно с помощью кипячения, прямых ультрафиолетовых лучей, а также химических дезинфицирующих средств.

В качестве источника инфекции выступают мышевидные грызуны. Возбудитель выделяется из их организма с фекалиями и попадает в землю, на овощи и фрукты, в воду. В том случае, если сельскохозяйственная продукция хранится в оптимальной для патогенной флоры температуре, например, в холодильнике, происходит еще большее ее обсеменение. Стоит заметить, что в воде возбудитель может поддерживать свою жизнедеятельность до восьми месяцев, а в земле — до двенадцати месяцев. Таким образом, заражение человека происходит посредством алиментарного или водного пути.

Наибольший подъем уровня заболеваемости отмечается с февраля по март, что связано с активным употреблением в пищу прошлогоднего урожая, хранившегося в овощехранилищах. Первоначально при этой инфекции воспалительный процесс развивается в области тонкого кишечника, а именно в подвздошной кишке. Спустя некоторое время возбудитель прорывается в брыжеечные лимфатические узлы, а в последующем и в кровь. Нередко с током крови инфекционная флора распространяется в область печени, чем обусловлено ее увеличение в размерах.

Данная бактериальная инфекция делится на несколько клинических форм, выделяющихся на основании преобладающей симптоматики. Сюда относятся абдоминальная, артралгическая, скарлатиноподобная, смешанная и септическая формы. Наиболее часто наблюдается смешанная форма, при которой присутствуют желудочно-кишечные расстройства, высыпания на коже, а также боль в области суставов.

Симптомы псевдотуберкулеза: сыпь, зуд, воспаление суставов

Продолжительность инкубационного периода при псевдотуберкулезе составляет от трех до восемнадцати суток. На первое место в клинической картине выходит общий интоксикационный синдром, представленный фебрильной лихорадкой, головными и мышечными болями, ознобами и так далее. Нередко данная инфекция сопровождается катаральными признаками, среди которых выделяют покраснение горла, заложенность носа и так далее.

Спустя некоторое время присоединяются расстройства со стороны пищеварительной системы. Пациент предъявляет жалобы на боль в животе, тошноту и рвоту, учащение стула до трех и более раз за сутки. Примерно на четвертый день на поверхности кожных покровов появляются мелкоточечные или пятнисто-папулезные высыпания, локализующиеся преимущественно на боковых поверхностях туловища, в подмышечных впадинах, а также вокруг суставов. Зачастую присутствует достаточно интенсивный кожный зуд. При осмотре можно обнаружить малиновую окраску языка, бледность носогубного треугольника.

Нередко присоединяются воспалительные изменения со стороны суставов. Отмечаются жалобы на суставные боли, припухлость пораженной области. Клиническая картина может дополняться увеличением печени и селезенки в размерах, желтушностью кожи и так далее.

Диагностика и лечение инфекции

Диагностика такой бактериальной инфекции прежде всего основывается на общем осмотре. Из дополнительных методов используются бактериологическое исследование крови, испражнений или другого материала, различные серологические анализы, а также ПЦР-диагностика.

Ранее мы уже говорили о том, что при легком течении псевдотуберкулеза антибактериальная терапия, как правило, не назначается. Однако, если необходимость в приеме антибиотиков все же возникает, продолжительность курса их приема составляет от одной до полутора, а иногда и до двух недель. Параллельно проводятся дезинтоксикационные мероприятия, применяются нестероидные противовоспалительные средства. Купировать зуд можно с помощью антигистаминных препаратов.

Профилактика заражения бактериальной инфекцией

Для профилактики заражения псевдотуберкулезом необходимо бороться с грызунами, использовать только очищенную воду, следить за качеством употребляемых овощей и фруктов.

Использованы фотоматериалы Shutterstock

Псевдотуберкулёз (дальневосточная скарлатиноподобная лихорадка) — острое и хроническое сапрозоонозное инфекционное заболевание, вызываемое бактерией Yersinia pseudotuberculosis. Хозяева возбудителя — люди и животные, места развития — органические и неогранические предметы. В ходе заболевания происходит воспаление кишечных лимфатических узлов, бактерия выделяет эндотоксины и поражает весь организм.

Характеризуется синдромом общей инфекционной интоксикации, точечными высыпаниями, поражением печени и суставов, воспалением конечного отдела тонкого кишечника.

Этиология

Возбудитель — Yersinia pseudotuberculosis (палочка псевдотуберкулёза). Название бактерии происходит из-за внешней схожести патологических изменений внутренних органов с изменениями при туберкулёзе (туберкулёзные бугорки).

Царство: Бактерии

Тип: Протеобактерии

Класс: Гамма-протеобактерии

Порядок: Enterobacterales

Семейство: Yersiniaceae

Род: Yersinia

Вид: Yersinia pseudotuberculosis

Yersinia pseudotuberculosis — грамм-отрицательная палочка, не образующая споры. Любит влагу, растёт при пониженных температурах, например в овощехранилищах, устойчива во внешней среде. Хорошо развивается на обычных питательных средах с оптимумом температуры 2-10°С, образуя полупрозначные бело-жёлтые колонии.

В почве и воде сохраняется годами, в молоке до 3 недель, на овощах до 2 месяцев, при кипячении погибает через 30 минут, 3 % хлорамин убивает бактерию за 1-2 часа, ультрафиолетовое излучение приводит к гибели за 30 минут. Может размножаться в холодильнике.

Y. pseudotuberculosis прикрепляется к клетке хозяина при помощи трансмембранных белков (инвазины) и специфических рецепторов (интегрины), причём одновременно блокирует возможность запуска иммунного ответа на поверхности клетки-хозяина. Проникнув в клетку, патоген паразитирует, вызывая изменения состава клеточной среды в худшую для клетки-хозяина сторону. В клетку поступают необходимые для бактерии вещества, а белки возбудителя не попадают наружу, что препятствует раннему развитию иммунного ответа.

Высокопатогенные штаммы Y. pseudotuberculosis способны продуцировать экзотоксин, который вызывает пролиферацию Т-лимфоцитов, увеличение размеров селезёнки и гиперпродукцию цитокинов, которые провоцируют воспаление [1][3][7][11].

Эпидемиология

Резервуаром и основным источником инфекции являются грызуны, проживающие рядом с человеком, дикие и домашние животные (коровы, козы, лошади, овцы), а также неживые объекты внешней среды (овощи, корнеплоды, влажная почва). У животных болезнь может вызывать ограниченный некроз тканей и образование гранулём в паренхиматозных органах. Человек очень редко является источником заражения.

Наибольшая заболеваемость в России регистрируется на Дальнем Востоке, в Сибири, Северо-Западном регионе и Санкт-Петербурге. Это связано с большим количеством грызунов на этих территориях и подходящих для жизнедеятельности бактерии климатических условиях — прохлады и влажности. Заболевание сезонное, чаще встречается в зимний и весенний период.

Механизмы передачи:

• фекально-оральный (пищевой, водный и контактно-бытовой пути;
• аэрозольный (воздушно-капельный и воздушно-пылевой пути);
• вертикальный (передача плоду при заражении матери во время беременности при генерализованной форме).

Основной путь передачи инфекции — пищевой (овощные блюда и молочные продукты без предварительной термической обработки). Другой распространённый путь передачи — употребление воды из открытых водоемов.

Факторами передачи выступают овощи, корнеплоды, молоко, почва или пыль. Больные люди могут быть заразны, однако какой-то значимой роли в заболеваемости это не играет — случаи заражения довольно редки, так как даже при наличии симптомов не выделяется значительного количества бактерий для инфицирования.

В последнее время возросло число хронических и рецидивирующих форм болезни, несмотря на то, что иммунитет после болезни формируется стойкий. Повторные заболевания обусловлены возникновением других штаммов бактерии.

Болеют инфекцией чаще дети. Летальность низкая, смертельные случаи чаще связаны с септическим вариантом течения болезни при высокой концентрации бактерии в крови [1][2][7][10].

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением – это опасно для вашего здоровья!

Инкубационный период заболевания составляет от 3 до 18 дней. Начало подострое — основной синдром появляется минимум через сутки, но не позднее 3 суток от начала болезни. Псевдотуберкулёз может протекать под маской множества заболеваний: острых кишечных инфекции другой этиологии, воспалительных заболеваниях кишечника неинфекционного характера, скарлатины, гепатита, что часто затрудняет постановку правильного диагноза.

В классическом варианте можно перечислить следующие синдромы:

• общая инфекционная интоксикация;
• терминальный илеит (воспаление конечного отдела тонкого кишечника);
• мезаденит (воспаление внутрибрюшных лимфоузлов);
• мелкоточечная экзантема (скарлатиноподобная сыпь);
• увеличение печени и селезёнки;
• нарушения пигментного обмена (желтуха);
• артрит (боли в суставах);
• поражение респираторного тракта (ринит, фарингит).

Больные ощущают озноб, головную боль, общее недомогание. Появляются боли в мышцах и суставах, нарастает бессонница. Температура тела достигает 38-40°С с постоянными значениями (колебания в течение суток не превышают 1°С на фоне отсутствия лечения). Характерна заторможенность. Возможно першение в горле, кашель и насморк. Постепенно появляются боли в животе (преимущественно в правой нижней части брюшной полости) области), тошнота, возможна рвота и диарея (в последнее время редкий признак). Присутствует тяжесть в правом подреберье, в некоторых случаях темнеет моча и светлеет кал, появляется сыпь на теле. Боли в суставах могут приобретать крайне выраженный характер вплоть до обездвиживания больного.

Кожа сухая и горячая на ощупь, присутствует одутловатость и гиперемия лица. Возможна ограниченное покраснение и отёчность лица, шеи, кистей и стоп, а в конце болезни на стопах и кистях появляется пластинчатое шелушение.

Возможны кровоизлияния в глазное яблоко и конъюнктиву век, покраснение слизистой оболочки ротоглотки (как при ОРЗ), иногда мелкие высыпания на слизистых оболочках ротоглотки). На 2-4 дни болезни появляется ярко-красная точечная сыпь повсеместной локализации, симметричная, на обычном фоне кожи, со сгущением в складках кожи. При высыпаниях наблюдается бледный носогубный треугольник (как при скарлатине).

Язык покрыт в первые дни белым налётом, потом налёт сходит и язык приобретает ярко-малиновую окраску.

Со стороны органов желудочно-кишечного тракта нередко выявляется болезненность и урчание, увеличение печени и селезёнки и другие симптомы, по клинике заболевания полностью имитирующие острый аппендицит.

При затяжном и особенно при хроническом течении развиваются патологические токсико-аллергические реакции, происходит аутоиммунная перестройка иммунной системы человека, что выражается в периодических лихорадках, неярко выраженной интоксикации, высыпаниях, нарушениях зрения, миокардитах, воспалительных процессах в суставах.

Псевдотуберкулёз при беременности: течение болезни у беременных имеет более затяжной характер, чаще развиваются хронические формы. Повышается частота абортов и преждевременных родов. Специфического воздействия на плод не отмечено [1][4][5][8].

Входные ворота заболевания — слизистая оболочка желудочно-кишечного тракта.

Патологический процесс проходит в несколько фаз:

• Заражение: возбудитель проникает в организм, преодолевая желудочный барьер.
• Энтеральная фаза: происходит колонизация бактерией слизистой оболочки кишечника и инвазирование кишечной стенки;
• Фаза регионарной инфекции: возбудитель распространяется по лимфатическим сосудам в брыжеечные лимфоузлы кишечника, где происходит его размножение и накопление (развивается лимфаденит и лимфангит);

• Генерализация инфекции: в результате прорыва лимфатического барьера развивается бактериемия и перенос возбудителя во внутренние органы через кровь. Часть бактерий гибнет, после чего высвобождается эндотоксин, развивается токсинемия и появляются первые симптомы болезни. Далее происходит многоуровневый процесс взаимодействия возбудителя с тканями и органами, богатыми ретикулоэндотелиальными клетками, которые находятся в печени, селезёнке и лимфоузлах кишечника. Образуются специфические гранулёмы, микроабсцессы, которые могут закончиться полной гибелью бактерии и удалением из организма, что чаще всего прводит к выздоровлению. Реже, при неполном фагоцитозе и длительной иммунной стимуляции, возможна хронизация инфекции и развитие патологического аутоиммунного процесса. Защитные антитела появляются медленно [2][5][8][10].

По Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) заболевание может обозначаться двумя кодами:

• А04.8 Другие уточненные бактериальные кишечные инфекции;
• A28.2 Экстраинтестинальный иерсиниоз (псевдотуберкулёз).

По клинической форме псевдотуберкулёз подразделяется на:

• генерализованную форму (значительно выражены три и более синдрома);
• абдоминальную (боли в животе, диарея, мезаденит, увеличение печени и селезёнки);
• желтушную (пожелтение кожи и склер, потемнение мочи, увеличение размеров печени);
• артралгическую (боли в суставах);
• экзантемную (скарлатиноподобная сыпь, локальные покраснения — симптомы “капюшона, носков и перчаток”, малиновый цвет языка;
• катаральную форму (кашель, насморк, першение и боль в горле, покраснение слизистой оболочки ротоглотки);
• смешанную (не менее двух равнозначных признака);
• стёртую (слабо выраженный синдром общей инфекционной интоксикации, дискомфорт в животе);
• латентную (клинических проявлений нет, есть только лабораторные изменения).

По степени тяжести выделяют:

1. Лёгкую — продолжительность болезни не более 10 дней, температура тела до 38°C, интоксикация слабо выражена, лёгкий дискомфорт в животе, диарея 1-2 раза, незначительный нейтрофильный лейкоцитоз крови, отсутствие осложнений.
2. Средней тяжести — продолжительность болезни до 2 недель, температура 38-39°C, выраженная интоксикация, выраженные боли в животе, неоднократная диарея, реактивные непродолжительные артриты, иногда рецидивы болезни, отсутствие осложнений, значительный нейтрофильный лейкоцитоз.
3. Тяжёлая — температура тела не менее 39°C, длительность не менее двух недель, выраженные боли в животе, диарея, поражения суставов, миокардиты, нарушение работы почек.

По течению заболевание может протекать с рецидивами (в 50 % случаев) и без.

По длительности псевдотуберкулёз бывает:

• острым (1–3 месяцев);
• подострым (3–6 месяцев);
• хронический (дольше 6 месяцев) [1][6][8][10].

В период разгара болезни, особенно при применении бактерицидных антибиотиков, возможно такое осложнение, как инфекционно-токсический шок — резкое падение артериального давления и повышение температуры тела, нарушение сознания, кровоизлияния и кровотечения, полиорганная недостаточность (сердца, лёгких, почек).

К аллергическим осложнениям относят:

• крапивницу (зудящие красные высыпания на теле);
• отёк Квинке (массивные высыпания на теле, сопровождающиеся отёком ткани, часто с развитием удушья);
• артриты (воспаление и боль в суставах);
• узловатая эритема (появление болезненных подкожных узелков красноватого цвета);
• синдром Рейтера (классическая триада: боли в суставах, коньюнктивит и уретрит).

Осложнения, связанные с воспалением оболочки мозга (менингит и менингоэнцефалит) проявляются выраженной головной болью до тошноты, рвотой, потерей сознания, чувствительностью к шуму, свету, ригидностью мышц шеи и другой менингеальной симптоматикой.

При развитии нефрита появляются боли в поясничной области, отёки, кровь в моче, учащается мочеиспускание.

Острая почечная недостаточность — внезапное нарушение функции почек — выражается снижением количества отделяемой мочи (вплоть до анурии – полного её отсутствия), тошнотой, слабостью, рвотой.

К другим осложнениям относят миокардит (воспаление сердечной оболочки), пневмонию, аппендицит, абсцесс головного мозга [1][2][10].

Диагноз ставится на основе клинической картины, сбора анамнеза и лабораторной диагностики.

В лабораторную диагностику входит:

• клинический анализ крови — при псевдотуберкулёзе наблюдается нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, эозинофилия, тромбоцитопения, повышение СОЭ;
• общий анализ мочи для выявления альбуминурии, микрогематурии (присутствия крови в моче), цилиндрурии, уробилинурии (указывает на наличие желтухи до развития её внешних признаков);
• биохимический анализ крови — отмечается повышение общего билирубина, повышение уровня АЛТ, ЩФ, тимоловой пробы, диспротеинемия (снижение уровня альбумина и повышение гамма-глобулина);
• бактериологический посев кала на йерсиния псевдотуберкулозис — важно отметить, что результаты анализа будут получены только через 2-3 недели, ранее это технически невозможно;
• серологический метод способен определить специфические антитела и антигены;
• ПЦР кала, мочи, крови, объектов внешней среды;
• УЗИ органов брюшной полости — при псевдотуберкулёзе увеличивается печень и селезёнка [2][3][7][10].

Дифференциальная диагностика зависит от формы заболевания:

• при генерализованной форме: тифо/паратифозные заболевания, сепсис;
• при абдоминальной форме: сальмонеллёз, дизентерия, острый аппендицит, геморрагические лихорадки, энтеровирусная инфекция, брюшной тиф;
• при желтушной форме: вирусные гепатиты, лептоспироз;
• при артралгической форме: ревматизм, токсоплазмоз, гепатит В;
• при экзантемной форме: скарлатина, энтеровирусная инфекция, краснуха, гепатит В;
• при катаральной форме: ОРЗ любой этиологии [1][5][8][10].

Для лечения необходим палатный режим (пациенту разрешается передвигаться в пределах палаты). Ограничения в питании незначительные: рекомендуется диета № 15 по Певзнеру (общий стол) — обычный рацион с некоторым ограничением тяжелой пищи, без алкоголя при нетяжелой форме болезни. При поражении печени необходимо соблюдать диету № 5 (без алкоголя, с ограничением жирного, жареного, острого и копчёного).

Медикаментозная терапия включает применение антибиотиков фторхинолонового и цефалоспоринового рядов не менее двух недель под строгим контролем врача, так как имеется риск развития инфекционно-токсического шока.

Патогенетическая терапия:

• дизинтоксикация: обильное питьё до 2-3 литров в сутки, глюкозо-солевые растворы для пероральной и парентеральной (внутривенной) регидротации (восстановления водно-солевого баланса);
• сорбенты применяются в первые дни лечения для очистки кишечника от токсинов, продуктов распада и брожения;
• пробиотическая поддержка: пре- и пробиотики для поддержания нормальной микробиоты кишечника;
• витаминотерапия: повышенные дозы витамина С, никотиновая кислота, витамины группы В для нормализации процессов жизнедеятельности и борьбы с болезнью;
• десенсибилизация противоаллергическими средствами желательна при любой форме болезни, так как в патогенезе всегда присутствует аллергический компонент;
• при выраженном воспалительном процессе соединительной ткани и артралгиях применяются нестероидные противовоспалительные средства;
• в периоде выздоровления рекомендуется общеукрепляющая терапия витаминами и адаптогенами.

Пациента выписывают при стихании клинической симптоматики и нормализации общеклинических лабораторных показателей, но не ранее 20-го дня от начала болезни. Такой подход помогает выявить и устранить рецидивы заболевания.

Диспансеризация переболевших проходит под наблюдением врача-инфекциониста в течение одного месяца при лёгкой болезни, трёх месяцев при среднетяжёлых формах и до полугода при тяжелом поражении — в целях раннего выявления рецидивов болезни и их своевременного лечения [1][4][7][8].

При неосложненных формах в присутствии своевременно начатого лечения прогноз благоприятный. Такие формы болезни хорошо поддаются терапии. При осложнениях, запущенном течении болезни и запоздалом антибактериальном лечении возможно формирование хронических форм, развитие аутоиммунных ревматологических и гастроэнтерологических заболеваний. Осложнения в целом редки, количество хронических форм и аутоиммунных последствий невыяснено из-за сложностей диагностики и низкой осведомлённости врачей.

Профилактика псевдотуберкулёза:

• мероприятия по предупреждению контаминации (смешивания разных продуктов) и размножения йерсиний на овощах в овощехранилищах, плодоовощных базах и тепличных хозяйствах: борьба с грыз?