Дифференциальная диагностика гриппа и кори

Несмотря на широкий охват населения вакцинопрофилактикой, проблема распространения кори не теряет своей актуальности. В крупных мегаполисах ухудшению эпидемиологической обстановки способствует миграция граждан из различных регионов, развитое железнодорожное и авиасообщение, рост отказов от вакцинации с увеличением количества серонегативных лиц. По данным Роспотребнадзора, в настоящее время отмечается повышение числа заболевших корью [1]. С января по август 2017 г. показатель заболеваемости составил 0,16 на 100 тыс. населения, в то время как за аналогичный период 2016 г. — 0,05. Зарегистрировано 240 случаев заболевания, что в 3,1 раза больше, чем в прошлом году (78 случаев). Наиболее высокая заболеваемость зарегистрирована в Республике Дагестан, Чеченской Республике, Московской области [1].

В настоящее время отмечается увеличение числа заболевших корью за счет взрослого населения с затяжным течением, повышением количества тяжелых форм и неблагоприятных исходов. В связи с этим становится актуальной проблема диагностики кори на амбулаторном этапе с выделением ее форм: типичной, митигированной (ослабленной) и абортивной формы [2]. Практикующему врачу необходимо поставить предварительный диагноз непосредственно после первого осмотра пациента, ориентируясь на клинические симптомы. Отсутствие возможности срочного подтверждения или опровержения экспресс-методами в условиях «у постели больного» провоцирует непрофильные госпитализации с высокой вероятностью распространения инфекции среди пациентов с различной другой патологией. Трудности дифференциальной диагностики обусловлены нетипичным течением кори у взрослых и ранее вакцинированных, сходством с другими инфекционными заболеваниями, протекающими с экзантемами в сочетании с интоксикационным синдромом: краснухой, псевдотуберкулезом, иерсиниозом, скарлатиной, парвовирусной и некоторыми другими инфекциями, а также с аллергической (лекарственной) сыпью [3].

Этиология

Возбудитель вируса кори — РНК-содержащий морбилливирус из семейства парамиксовирусов, сферической формы, размером до 120 нм, состоит из нуклеокапсида, гемагглютинина, гемолизина и мембранного белка [2]. Несмотря на низкую устойчивость, обладает высококонтагиозными свойствами. Вероятность развития заболевания у невакцинированного человека после контакта с больным корью близка к 100% [2]. Путь передачи — воздушно-капельный, источник — больной человек с последних 2 дней инкубационного периода до 4-го дня после появления сыпи. Высокая восприимчивость в отсутствие специ­фической профилактики или перенесенной кори в анамнезе отмечается в любом возрасте [4, 5]. Иммунитет у переболевших формируется стойкий. Однако поствакцинальная защита имеет тенденцию к снижению спустя 10 лет, что служит фактором возникновения абортивной и митигированной кори. Эти формы отличаются отсутствием этапности и стертой картиной [4, 5].

Патогенез

Возбудитель кори тропен к слизистой оболочке верхних дыхательных путей и эпителию, что обуславливает ворота инфекции и дальнейшее поражение возбудителем конъюктивы, кожных покровов, слизистых оболочек ротовой полости. Не исключен занос инфекции в центральную нервную систему с развитием коревого энцефалита.

Клиническая картина

Инкубационный период вируса кори зависит от формы заболевания и варьирует от 7–14 дней при типичной форме до 21 дня (митигированная корь). Тем не менее периоду непосредственно высыпаний предшествует интоксикационный синдром. Он характеризуется гипертермией, слабостью, общим недомоганием. У большинства пациентов отмечается сухой надсадный кашель, ринорея, конъюнктивит или блефарит с обильным отделяемым. При этом на слизистой оболочке мягкого неба образуется специфическая коревая энантема, представленная мелкими красными включениями. Одновременно с этим на слизистой в полости рта образуются патогномоничные для кори пятна Бельского–Филатова–Коплика: белесоватые включения, возвышающиеся над уровнем слизистой, отграниченные красной каймой. Завершению начального периода предшествует снижение температуры, которая вновь повышается с появлением сыпи на 3–4 день. Ключевой характеристикой сыпи при кори является ее выраженная этапность: первому дню соответствуют элементы сыпи на лице, шее; на второй день сыпь поражает туловище, руки и бедра; на третий день захватывает голени и стопы. Первичным морфологическим элементом кори являются папулы (около 2 мм), окруженные пятном неправильной формы. Элементы сыпи склонны к слиянию. К концу третьего дня сыпь на лице начинает бледнеть и также поэтапно сходит, оставляя после себя очаги пигментации и шелушения. Аускультативно типичны рассеянные сухие хрипы, возможно присоединение вторичной инфекции [4–7].

Дифференциальный диагноз

Диагностика кори не представляет трудностей в период разгара болезни. Иная картина представлена в случае митигированной кори — она протекает относительно легко, температура тела не превышает субфебрильных цифр, катаральные явления сглажены, пятен Бельского–Филатова–Коплика нет, экзантема в виде единичных элементов без характерной для кори этапности (табл. 1) [2, 6].

Как видно из табл. 1, большинство выявляемых при кори симптомов характерны и для других нозологий. При осмотре пациента далеко не всегда удается выявить патогномоничный признак — пятна Бельского–Филатова–Коплика на слизистой оболочке полости рта. Выступающие и плотно фиксированные белые пятна, окруженные красной каймой, можно обнаружить напротив малых коренных зубов, иногда на губах и деснах, на 3–5 день от начала заболевания, непосредственно перед появлением экзантемы. Затем в течение 1–2 суток они исчезают. С неспецифичностью и невозможностью однозначной интерпретации клинических симптомов кори связано значительное число расхождений предварительного и заключительного диагнозов.

С целью улучшения качества диагностики в амбулаторных условиях нами был разработан способ оценки вероятности кори по данным анамнеза и клиническим симптомам.

Материалы и методы исследования

Была проанализирована клиническая картина и доступные анамнестические сведения на момент первого осмотра врачом у 20 пациентов с подтвержденной впоследствии лабораторными методами корью. Группу сравнения составили 20 больных, которым этот диагноз был поставлен ошибочно. Оценка проведена среди осмотренных и госпитализированных бригадами станции скорой и неотложной медицинской помощи г. Москвы в 2016–2017 гг. Пациенты были в возрасте от 6 месяцев до 75 лет. Подтверждение диагноза проводилось по клинической картине в динамике в сочетании с серологическим методом — по наличию вирусспецифичных антител (иммуноглобулинов класса М).

Результаты и обсуждение

Основные анамнестические сведения и клинические симптомы, позволившие поставить правильный диагноз, представлены в табл. 2. При этом было обращено внимание на то, что только сочетание 8 и более из перечисленных характерных признаков достоверно указывало на заболевание. Нельзя не учитывать и вероятность развития клинической картины у пациентов с наличием от 5 до 8 симптомов. В таких ситуациях возможно либо наблюдение в домашних условиях при нетяжелом состоянии, либо госпитализация в отдельный бокс с соблюдением всех мер профилактики инфицирования окружающих. При наличии менее 5 признаков диагноз впоследствии не подтверждался. Разработанный способ учитывает все имеющиеся на сегодняшний рекомендации по клинической диагностике кори [2, 4, 6, 7]. Вместе с этим он позволяет стандартизировать оценку клинической картины и данных анамнеза, что необходимо в работе врачей амбулаторно-поликлинического звена и службы скорой и неотложной помощи.

Выводы

Дифференциальная диагностика кори в амбулаторных условиях (на догоспитальном этапе) представляет собой непростую задачу, особенно если речь идет об абортивных и митигированных формах. Разработанный способ оценки вероятности кори позволяет стандартизировать диагностику по клиническим и анамнестическим данным в условиях, когда иные способы подтверждения невозможны по объективным причинам.

Литература

1. Инфекционная заболеваемость в Российской Федерации за январь-март 2017 г. [Электронный ресурс]. Режим доступа: https://rospotrebnadzor.ru/activities/statistical-materials/statictic_details.php? ELEMENT_ID=9055.
2. Покровский В. И., Пак С. Г., Брико Н. И., Данилкин Б. К. Инфекционные болезни и эпидемиология: учебник. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. 816 с.
3. Зверева Н. Н. Иммунопрофилактика инфекционных болезней: показания, вакцины, схемы введения // РМЖ. 2014. № 3. С. 247.
4. Ющук Н. Д., Венгеров Ю. Я. Лекции по инфекционным болезням. 3-е изд., перераб. и доп. М.: ОАО «Издательство «Медицина», 2007. 1032 с.
5. Поздеев О. К. Медицинская микробиология // Под. ред. В. И. Покровского. 2-е изд., испр. М.: ГЭОТАР-МЕД. 2004. 768 с.: ил. (Серия «ХХI век».)
6. Инфекционные и паразитарные болезни в схемах и таблицах. Под ред. Н. Д. Ющука. М.: ФГОУ «ВУНМЦ Росздрава», 2008. 448 с.
7. Инфекционные болезни: Национальное руководство. Под. ред. Н. Д. Ющука, Ю. Я. Венгерова. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. 1056 с.

Т. А. Руженцова*, 1, доктор медицинских наук
Д. А. Хавкина**
П. В. Чухляев**

* ФБУН ЦНИИЭ Роспотребнадзора, Москва
** Московский медицинский университет «РЕАВИЗ», Москва

1 Контактная информая: ruzhencova@gmail.com

Критерии дифференциальной диагностики кори на догоспитальном этапе/Т. А. Руженцова, Д. А. Хавкина, П. В. Чухляев.

Для цитирования:   Лечащий врач №11/2017; Номера страниц в выпуске: 40-42
Теги: инфекция, вирус кори, сыпь, кашель

Купить номер с этой статьей в pdf

Комментарии

Опубликовано в:

«ГРИПП
Пособие для врачей, Санкт-Петербург — Харьков, 2007»

Клиническая диагностика. Грипп диагностируют на основании внезапного начала с повышения температуры тела до высоких цифр, значительной интоксикации в виде лихорадки, адинамии, головной боли, миалгий, сухого кашля с болью за грудиной при слабо выраженных катаральных явлениях со стороны ротоглотки. Во время эпидемии гриппа в типичных случаях диагноз устанавливается без затруднения на основании клинико-эпидемиологических данных (возникновение массовых однотипных заболеваний в окружении больного).

Лабораторная диагностика состоит из клинических и специфических методов. Следует отметить, что в межэпидемический период диагноз гриппа должен быть подтвержден лабораторно (специфическими диагностическими тестами).

Специфические лабораторные диагностические методы предназначены для ранней (экстренной) или ретроспективной диагностики гриппа. По скорости получения результатов первоочередными методами являются следующие:

• иммунофлюоресцентный метод (РИФ), с помощью которого в поле зрения люминесцентного микроскопа в клетках верхних дыхательных путей выявляют вирусные антигены после их взаимодействия со специфическими антителами, меченными флюорохромом; образование специфического комплекса антиген— антитело проявляется ярким красным свечением в поле зрения микроскопа;
• выявление адсорбции груженных антителами эритроцитов поверхности клеток, пораженных вирусом (РНГ);
• выявление агглютинации обработанных противовирусными антителами эритроцитов под действием вируса гриппа, который содержится в опытном материале в лунках панели микротитратора Такачи (РСНГА);
• гемадсорбции (PIT), реакции связывания комплемента (РСК) и др.

Результат анализа описанных методик может быть получен уже через 3-5 часов с момента доставки материала в лабораторию.

К наиболее точным методам диагностики относится вирусологический метод — выделение вируса гриппа из секретов верхних дыхательных путей или из крови. Для этого метода материал от больного необходимо брать в ранние сроки болезни и доставлять в вирусологическую лабораторию в охлажденном состоянии (в термосе, заполненном льдом, или портативном холодильнике). Для выделения вируса гриппа чаще всего используют куриные эмбрионы, реже — культуру клеток и лабораторных животных. Индикацию выделенного вируса проводят с помощью РГА и реакции торможения

Но вирусологический метод является наиболее тяжелым и дорогостоящим и поэтому на практике применяется редко.

Из методов ретроспективной диагностики наибольшее распространение получили серологические методы. При этом диагностическим является нарастание титра антител в 4 и больше раз при исследовании парных сывороток крови, взятых в разгар заболевания и еще через 7-14 дней. В практическом здравоохранении чаще всего пользуются реакцией торможения гемагглютинации (РТГА), иногда РСК, редко — реакциями нейтрализации и радиального гемолиза.

Среди других рекомендованных для ретроспективной диагностики методов можно отметить реакцию непрямой гемагглютинации (РИГА), метод дифференцированного определения антител с помощью редуцирующих веществ, реакцию определения антител к нейраминидазе и другие (иммунодиффузные, иммуноэнзимные и радиоиммунные методы). Методы иммуноферментного анализа (ИФА) и молекулярной гибридизации (ММГ) пока еще не получили широкого распространения в практике. Серологическая диагностика гриппа обеспечивает точное определение этиологии вируса путем выявления в крови увеличения количества специфических антител в динамике заболевания; она особенно незаменима при атипичном или бессимптомном течении гриппозной инфекции.

Дифференциальная диагностика

Диагноз гриппа во время эпидемии не вызывает особенных трудностей. Намного тяжелее установить диагноз во внеэпидемический период, у больных с легкими формами заболевания, при поздней госпитализации в стационар, при микст-инфекциях с поражением респираторного тракта. Количество диагностических ошибок увеличивается после периода относительного эпидемиологического благополучия в связи с уменьшением настороженности относительно гриппа. Особенно опасны случаи гиподиагностики в связи с быстрым распространением заболевания и тяжелыми исходами. Распознавание гриппа представляет бесспорную сложность, потому что его симптомы подобны симптомам многих заболеваний. Дифференциальную диагностику необходимо проводить с целым рядом инфекционных болезней вирусной и бактериальной этиологии. Осуществить это возможно при использовании экспресс-методов лабораторных исследований, а также зная типичную клиническую симптоматику, свойственную каждой этиологической форме заболевания.

Острые респираторные вирусные инфекции (табл. 1).

Таблица 1. Дифференциально-диагностические признаки гриппа и других острых респираторных инфекций

Парагрипп возникает остро лишь у половины больных, у других начинается постепенно на фоне невысокой температуры (37,5-38°С), без выраженных симптомов общей интоксикации. В клинической картине преобладают признаки поражения верхних отделов респираторного тракта: боль в горле, грубый «лающий и болезненный кашель» с чувством жжения по ходу трахеи, охриплость или осиплость голоса, заложенность носа, которая сменяется ринореей. Аденовирусная инфекция начинается достаточно остро, с озноба, умеренной головной боли, иногда боли в суставах и мышцах, температура тела достигает 38-39°С. Отмечается боль в горле, охриплость голоса, заложенность носа, кашель. При осмотре больного отмечается гиперемия и одутловатость лица, конъюнктивит, миндалины часто покрыты белым налетом в виде точек или островков. Возможно поражение желудочно-кишечного тракта, которое сопровождается диспепсическими явлениями, увеличение печени и селезенки. Респираторно-синцитиалъная инфекция в большинстве случаев протекает в виде легкого респираторного заболевания с признаками слабо выраженной интоксикации. Температура тела обычно субфебрильная, иногда достигает 38°С. Катаральные изменения выявляются в виде ринита, умеренной гиперемии неба и дужек. Постоянным и основным симптомом заболевания является сухой приступообразный, навязчивый кашель. Риновирусная инфекция встречается в течение всего года, но подъем ее отмечается весной или осенью. Основным симптомом заболевания является насморк с интенсивными серозными выделениями, которые сначала имеют водянистый характер, потом становятся слизистыми. Вместе с ринореей часто наблюдается сухой кашель, гиперемия век, слезотечение. Для установления клинического диагноза реовирусная инфекция обращают внимание на сочетание симптомов поражения верхних дыхательных путей и желудочно-кишечного тракта.

Герпетическая инфекция. Она является наиболее сложной для дифференциальной диагностики с гриппом. Для так называемой герпетической лихорадки свойственные острое начало, выраженная температурная реакция с высокими цифрами, озноб, головная боль, тошнота, возможная рвота, снижение аппетита. Обращает на себя внимание сухость и гиперемия слизистых оболочек ротоглотки. Высыпания, типичные для герпетической инфекции, не всегда наблюдаются в первые дни заболевания. Появление их возможно на 3-7-й день от начала лихорадочного периода. Катаральные явления мизерные, возможны конъюнктивиты, но чаще кератоконъюнктивиты. Течение заболевания, как правило, длительное. С целью диагностики используют ИФА, ПЦР.

Энтеровирусная инфекция. Болезнь нередко является причиной вспышек острых респираторных заболеваний в летнем периоде («летний грипп»), начинается остро, повышается температура тела до высоких цифр с выраженными симптомами интоксикации. Больные жалуются на многократную рвоту, мышечные боли, отмечается гиперемия лица, возможен запор, увеличение печени. Кроме отмеченных симптомов у некоторых больных на покрасневшей слизистой оболочке дужек, язычка, задней стенки глотки появляются папулы бело-серого цвета, которые впоследствии превращаются в пузырьки, окруженные красным венчиком (герпангина). Изменения в ротоглотке обычно сопровождаются болезненностью при глотании, слюнотечением, увеличением лимфатических узлов.

Тяжелый острый респираторный синдром (ТОРС). Новое заболевание, которое имеет много общих симптомов и ряд общих свойств с гриппом не только во время возникновения, но и в месте появления вирусов с повышенной вирулентностью.

Вирус ТОРС попал в человеческую популяцию от диких кошек (виверр). Передается не только при близком контакте с больным через зараженную мокроту, но и воздушно-капельным и даже водным путем. Инкубационный период колеблется от 2 до 10 дней.

Основные симптомы ТОРС: высокая температура (выше 38°С), озноб, головная и мышечно-суставная боль, першение в горле, частый сухой непродуктивный кашель, общая слабость, снижение аппетита, тошнота, иногда неинтенсивная рвота, редко — высыпания на коже. Через 3-7 дней наступает поражение нижних отделов респираторного тракта, которое усиливает сухой кашель, вызывает затруднение дыхания, одышку. Аускультативно в легких наблюдаются ослабленное дыхание, крепитация или мелкопузырчатые хрипы. Новая болезнь приводит к тяжелому отеку легких, часто с летальным исходом. При рентгенологическом обследовании в начале заболевания выявляется диффузное затемнение легочной ткани или локальные, ограниченные участки затемнения в сегментах, а также очаговые инфильтраты. На ранних стадиях болезни в периферической крови наблюдается лимфопения, нормо- или лейкоцитопения. Дальше наблюдаются повышения уровней креатинфосфокиназы, лактат-дегидрогеназы, активности аланинаминотрансферазы и аспартатаминотрансферазы. В настоящее время разработан ИФА-тест, с помощью которого можно очень быстро уточнить диагноз.

Коронавирусная инфекция. Основным отличием этой инфекции является наличие у подавляющего большинства больных симптомов поражения желудочно-кишечного тракта, которые наблюдаются с первых часов заболевания и нередко предшествуют катаральным проявлениям. Наряду со слизисто-серозным ринитом достаточно часто наблюдается воспаление слизистой гортани и увеличение шейных лимфатических узлов. Коронавирусы, как и аденовирусы, являются частыми возбудителями внутрибольничных инфекций. Наиболее распространенным методом выявления возбудителя является метод флюоресцирующих антител. Материалом является слизь ротоглотки и носа. Серологическая диагностика используется для ретроспективной расшифровки этиологии и проводится на основании повышения титров антител в РСК, РНГА.

Корь. При кори, как и при гриппе, в продромальном периоде имеют место катаральные явления со стороны верхних дыхательных путей, конъюнктивит, слезотечение, светобоязнь. Н. Ф.Филатов обращал внимание на то, что «чихание при кори значительно чаще, чем при гриппе, а покраснение неба пятнистое, при гриппе же — сплошное». Решающее значение в первые дни заболевания корью имеют пятна Бельского-Филатова. Внешний вид больного — одутловатость лица, отек век, резкая гиперемия конъюнктив нижнего века, высыпания, которые распространяются поэтапно (с головы на туловище и дальше на конечности), облегчает установление диагноза.

Микоплазменная инфекция. Респираторный микоплазмоз чаще протекает по типу ОРЗ и пневмонии. Для первого характерно постепенное начало с умеренной и более длительной температурной реакцией, маловыраженнои интоксикацией, ринитом, сухим навязчивым кашлем длительностью до 10-15 дней. При осмотре обращает на себя внимание легкая гиперемия лица, конъюнктивит. Для микоплазменной пневмонии характерны более длительный инкубационный период (15-40 дней), потом острое начало с симптомами выраженной интоксикации (головная боль, анорексия, вялость, повторная рвота, мышечная боль). После высокой температуры тела, до 39-40°С в течение 7-12 дней (то есть более длительной, чем при гриппе) устанавливается длительный субфебрилитет (иногда до месяца). В отличие от гриппа — выраженная гиперемия дужек, язычка и задней стенки глотки, которая напоминает гиперемию ротоглотки при катаральной ангине. Кашель сухой, надсадный, коклюшеподобный, длительностью до 2-4 недель. Физикальные данные в большинстве случаев малоинформативные, лишь рентгенография легких позволяет распознать пневмонию. Используется специфическая идентификация микоплазм методом ИФА и ПЦР.

Легионеллез. Острая респираторная болезнь (лихорадка Понтиак) — клиническая форма болезни легионеров, по своим проявлениям подобна гриппу. Начинается остро с озноба, лихорадки, головной боли и боли в мышцах, нарастающей слабости. Больные жалуются на сухой кашель, насморк, сухость и боль в горле, ощущение сдавливания и умеренную боль за грудиной. Возникают неврологические изменения, иногда возможна боль в животе, рвота и понос. При исследовании крови выявляется нейтрофильный лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, лимфопения, тромбоцитопения, резкое увеличение СОЭ. Характерны эпидемиологические особенности: возникает в летне-осенний период, основным фактором передачи является водный аэрозоль, который образуется при функционировании различных систем бытового, промышленного, лабораторного и медицинского назначения. Решающее значение имеют данные серологического (РНИФ) и микробиологического исследования.

Сибирская язва. Заболевание начинается остро с озноба, повышения температуры тела до 40°С, общей слабости, конъюнктивита (слезотечение, светобоязнь, гиперемия конъюнктивы), катаральных явлений со стороны верхних дыхательных путей (чихание, насморк, хриплый голос, кашель). Состояние больных с первых часов тяжелое, отмечаются сильные боли в груди, одышка, цианоз, тахикардия, артериальное давление снижено, профузный пот. Мокрота имеет примесь крови вязкой консистенции. Физикально и рентгенологически определяются признаки пневмонии, плеврита. Диагноз подтверждается эпидемиологическими и клиническими данными, лабораторной идентификацией палочки сибирской язвы.

Бруцеллез. Многообразие клинических проявлений заболевания создает трудности при определении диагноза и обусловливает необходимость дифференциальной диагностики инфекции с большим количеством заболеваний, в том числе и с гриппом. Острая форма бруцеллеза характеризуется высокой лихорадкой (39-40°С и выше), температурная кривая имеет тенденцию к волнообразному течению, нередко неправильного (септического) типа с большими суточными колебаниями, повторными ознобами, которые сменяются повышенной потливостью. Несмотря на высокую температуру тела, самочувствие больного остается удовлетворительным. Отсутствуют и другие признаки общей интоксикации. Из других клинических проявлений острой формы бруцеллеза стоит отметить генерализованную лимфаденопатию. При исследовании периферической крови отмечается лейкопения, СОЭ не повышена, учитываются данные эпидемиологического анамнеза.

Менингококковая инфекция. Локализованные и генерализованные формы менингококковой инфекции по началу развития заболевания и ряду клинических симптомов имеют много общего с гриппом. При остром назофарингите наиболее постоянными жалобами больных является головная боль, преимущественно в лобно-темен