Бланк направления на краснуху

Бланк направления на краснуху thumbnail

òš&
òš{ñ;`[!ˆõ$jÇ&eA
ÉWúÔMªÉùúÊcœ)êÏüZ‰·Fäy.IzIÜ¢¶Áw ëòS°yºáû…3:„†î‘…÷$hƒÌ¡Ì¡ ,Ÿæ®€8®sxÖñ{¸¼Ÿø‘¥Q¡}Ðf’Y—F¾·3‡õIÈÌXAÁ‚0±½fI%­¹ÐÆW÷,IÅe+èëй}“Â&bqh ïi×H‚÷ÚVi_æÁÊV #rÜOZžŒ—“&lj£n€YTUUq¢$tÌôûžÇû“’ÎOÎ4ÜíÉDû{D ÊNʟŒÑ3G5ÂÕ¿Âr‚3û5S²âáÙþ
Ÿœmâ;Ø&ºiQôÝ÷=YˆêQoਁ©$­÷t4(s­ émdj~ò¼áqwù¤;†_¦Óò Õà×eC•(B“e•äÃA¤Á5p¿@ÝŀNäÛyMV^DûÚ´å|¥±
‚í։àúÔÉpFbÆÐAT˜lÀGŽêlo´‚È=´q/ɲäYFáõ0¼6}s«&6òä¥ÐMÖ¿,tâY,’s)n‘C6.û†Ä³|ÏþÕUo±N±åÔóSM‚Û…€&Æ¢T䋱lœ¬9Úۀ®v›å+N¦˜S‡¿JTš4#®ÊY[O² WKò¤÷”>’MôÉÅ=›Ñäí°äA„æDùkJG®)ß)öÊ@®yMxfL4¿thž_b?E2’«„~²í—¦O=“NKÐç^ÇïõSÆ +E)r—ìĒþÏó%£á£Ë1Óÿ…UTÁ}ÉÙ*ª}+.+®+ðþ├5‘”m2½¸’Ë&E2¢ž(Žr¥rޟ¸A¹;>qH™tp1Úl°ÆçYá4(œLþ#4dÖïÉæà+ËSK@$B›B©ÂǸØ3å½:Š²z—Y…8ó~¬’˜ç×aÄHÛ93,éôõl.¹õ´àu4Æ ŽK“½Õ’ýK] p²¦RÙRµJ҆a›2C«Às[‘Ë„è@IB¶£Ñå‘hV ð Y»õÞl!Ë:ÁE{dΓ¤g恾D‘
„‚:
iÑÉ0:´‡¨”Z¤üÒñ7ÅAD·M·¼‰ÀXÌÁ^Êîóñ‹¸’×Ɲ†ÙcRo1f6#l»aa?E_ׄ±(ˆ¤r#Ln/䯾 ¯ðQ¸†éðÙtZšÙ »rÍû5ùylîá»lÅ8§ë6èªç{tÐr WPº~›.¾ã#D«`×âjcð¥µY`‡Ïø !ÍÅâkŠÅ7ËãøìÊmu± ñµ¼
Dá&^’‹óÔLˆÍk33e‰U‚œáíº”èŸÁØýyÆtÛBlÀR%Da˜Aº‚Ò剮m±¹Oב}†®(tï9Ê ½D®&IÔγDL¢žqx«´åP•!FSoHF܈YTŸ£}¯t— jÖ ª7 ª
t,0x{žISFi±bºtf63lÀrêÕ®x
,-:ïg3[‡²ËK›£ÿBÐÙ£o}&0QrŠoÊ;õ§Ó/A1¾ ÆÜ2kÎídÛafzC…3bmÜ!wܳv?mUÁ©y¶´Š€-Ô©wgwjqIn“Fˆµˆëi ¡ODaÇr½šªÐlL–ñ¯e¯´©E ­£Y‰8œ”d ÏJ”3_“•D÷àúÚ÷‚ØÅRÛ¸²Z·”P· ˆ”qªÓqÅà@j›Zjˆyfs$ñ]ª!]!ldeŽ‹‰ÙÄ
 O

åè/‚Ú3×
lk満Ö,ï•l±8ºm¨´’ÉÃS¨®ræc}›’5ç2n>uœZ»21ÎÓ6j?1ßy
¸”z¢¤hµïWä:§µq(¨c­Ú‰¯[?·˜‰~¢l
ú^¥IòùŠ ›U4d÷}ª+ÑxŽ¹0lÝ,„¹&‰ÄýFˆõüVõhö­}KhÚIó–xòY¥ívÅ|?BÛÔD7‰Ø@LŒqù¬$§ûÅ ¸9ú×càx¼ÎFâïæR˜xt‚Ò=°+¨B
ãyÍōò“:¾gŽê+ÆqYO¢,,iz
Пˆ€zÓ²/ ÁÕät3“!‚p¼ÀÏ
ƒæ„å«Å‘4)F+KWè{îŸà/SÀÚëÈVeðÄæ°d•–Ɂ/@Kƃ¯ªù[’$àÉ43­B»—=æ
T|rý‚bï0W#úOQøY÷♫Oޓýë[A:¦2aú)E=_Û|è-„|z»AșŒo9
¼JtAk,£ˆLœÀ³tjCÛ%%G˜ßS•fÿœƒa³ÍJ°hÒ³ItE},Á¥’œ ¢Æ¬;MÃøÔEßñ—íì
lPgg‰KÁCE¦Z¶º`Ýjd—ð5l[Ïxýˆa•ñT¬l:¢þ2pðÝ:üÿ+Hêam¤[R±…Ø­_©:vfEZ¯•#wFKbé`TÉz}U,”Îb®ÈÊU ª¨d›H3z|¿ ¡=œê·²ÆÁĂ|Y/²>b„·ÑP¹1FL†CŒ€&N“

–ülfÍ:ëXz–4»Z@öú¡ž‘⽍ÞöÞcž;ãºÃê27q>“ñ܆n«ô[:P,„„ÆxŠtÄÞuÖ©(r©DQ;1giC
õY¼€CNGV”ö>b3—mŽ—“U³Ñ~€mõö¸mÍ}zØ{»
{^˜j×~ þÜÄ£ÖT Cðlr²“[=eƒÌ”p¥ûπ7cÍY«g”Î2H}²í¶¤¦Ñð1’~ D‡(”š@R±`O Ù%CÓ%°y‚Ö—÷®ÌåÜÔÊâ=ŸrÄðކ ‹r£â¶>ÜokÌ·¥ÁgS¨Ä¶¡”8÷>aeÛ ræÑ Ô}>„VU¡Üìë6`¼’ª‚šŽM˜«ÛÓŔ•-¸ÖÂä^eû•Zó>Vu
Ï K¦að—L‰Ô+åÂ) ™Åû¦hÀ`QÌҘyånk±6¬åˆî ò¯*,oÍ°NÑëw|nW——½öñ…z@:áñÛÇkŒ¸ºÐô ¾¬±3oŽFñzF ªÂ)n¼góÖ0—€p‡césé,˜áèÍì[7F%ûtZ¾‰Ab)C¬:”
~,y/מồk„Õ“LýU†î¨ìPføÄm#ƒÕk]x…즆ùš
²’¡q†ÌwÆñÚfúž.ÝØ4ÝtƒGÂ
x„Fbtn_Sš«Ó¶ám+ÝzÊÚ·*ˆm°-g±Ð?ԖÇìy­íÒ28;ù‹(Ls7Ýòû•¾QñSb»Ó1é~öÑéh]„û¶¹“±rÅdÚÈ!¡5Ä!O»6ñv³ë$þ#ËÁr|º„ï‘éJ£&¯ºKôJ_µ®­_‰nÄ ÃR#ӉLG8WZ~òºLÙpx&0ž*áyhªÂLñè+zŽãñBŒ¥É%gE£ÂÝ[ÎXdÝçK>V?¿æ¼:7Âåžår9Œ¾­‹ÿ@ˆ˜ŒPKÿű[¸õ>mwWãP#7páÊí­ÁM„m·xû6_®~öúmò÷ê­^t0Xó/4¬^½¸v˃ne»wK]»É-¶ý@p#
endstream
endobj
5 0 obj
>
endobj
6 0 obj
[ 7 0 R]
endobj
7 0 obj
>
endobj
8 0 obj
>
endobj
9 0 obj
>
endobj
10 0 obj
>
endobj
11 0 obj
>
endobj
12 0 obj
>
endobj
13 0 obj
[ 14 0 R]
endobj
14 0 obj
>
endobj
15 0 obj
>
endobj
16 0 obj
>
endobj
17 0 obj
>
endobj
18 0 obj
>
endobj
19 0 obj
>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/MediaBox[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 20 0 R/Group>/Tabs/S>>
endobj
20 0 obj
>
stream
xœµ]Ën丒ÝPÿà坅5$ŗ€Bάô ³îÝŬ.0³šÿß^R|RJÊîBÃm;MRd0xâăªû_?üççú&ÕÛ_ÿûó‡|á?ù&7¹xùæ¼_”ûëÿþoÿÿ÷_?üó—Pú.”ùʺð¥nï&|f·wÿ+~~“”þþq{_ãw—¿ûÛÿ¼ýõß?¼[7]eÌâ7Ò-uœ×3ÍÃ|î¿Z›¦®ö©…/s“2ÿl~§&*õp2
;ÞÓ7—¥pX!ÖøÐü§,()óhM­Ù¥ôRZºÅQa¼MÚE™7çô¢›0âŽémŸŸ6|Éð¥ów¾áËǟ_ÏkUaFŽkÝ5îW¬ºù½¸°b+–Mv“ ´]dX†v‹,rêq“av¹ˆõö¾EÙE•¸×}C%x$rvßÙºûûß>Ҏ’e»¡ê¹ô)ûµ4v[·ý’íºÈ
çÞ­˜Kg]—u^8~]¬ÕoNn‹©Â©
£›€V¹‹Èí¢±½hâyrẵ­°ž•Ð]m­O.Hªüùšô ÒÉJ)³ƒK`J¯j[„¤È’ñ®,æ¹/hmÛçí“Î$HiHðµ¡Ç.£]ĨWYTT•ûqÏóË[cöqß-ÿ¥ uŦOX›®zŠ4P6­ÃÉõLÖ_Ö —Vi¿*½Ç@*e¦Æ¦c!L@æ:Ó6¦•ýcîYՅÙî°aÍ~dð­£ÊóMëj‡ëÞl¯âKJ’‚ӏy†eºZçdµ]Óݬ9+> ë¬I˜7€Â}
üT6,JրŠÏÞ
vêÂ|÷~#û¾Ò§jè°¶ëg+žÏ¶+N0}ÊҒrâWqQm V[¨¦!ª2ßBÔÔýï:=y´KؚÇߔèQíöîòH&w}Op>?(
‚3MAÕ}¤ßÕኊ0?š¢Üot/Âï¬3FÃ>ÑðIšX¶Ez¦ibiUpÖKà±Î7²’žñ‘ŒËÑNÓãÔm×>€KÁþÛÏ}7„øÜA!ÃhÂѶjÆv˜sy53V9Cƒš²Ê«]”äb@ÆWôL+¬&ïƒÊüA ò¥9ÞWô¹SÁ *?É[t ÙÞ^•ru¯Ä$0;қìmt!Bå€ãLqû9¡Ù6~U12—Ýy«{ʆî«ûê¶>ò¶jۖXz–x}„a¦iªiŠæ Zñ)›ØêÚ$arÛ÷ŠðéƒbÁ&9ÃåÁó«]¼½’“ÿû¶Š¾M:É¢îþØUÁ‡”EEÌQ¿²”-+²g8]8Mm} ‘Áq–éIt–D¥¥VÞóBáŒX¬’¸¬+üÔ03üÑüS)uX‰¡¹yÀÑcӃ‡˜™}ëÁPfíƒfýêÂàRãö§³@©T&û=Lø2$4ÒWäŒ09 )¤?¹÷Y32ø½¸ÙWÈZ07^õlÍ6¶&ýÎÖîmr%T÷‚KŠí(ж4ΡA1
àHBFì%kK7‘¡lÿ«É?ÞгÈÃ㖒W¼C¡ÌÌíƒR¾Ó€·ñI0䊦¡‹Ü¢QÚ=hPã‚LDTvÓH•7fȝñē˜ÀµF··b °ØÓqˆ„¶è–©*
Ãf†Õ!uYó‘@›&È°W!”@ÆG[+Gœl ÷³èõ:ï=0YŒ$”»r”Ŷ¨Á‰t‘rû‰Ô ŽAH˜&ÀÔ39.¦aȸ’ÎPÛPBX€snñ™}Dæ;z„°´Ù~ÇÑ#4Ã^ÀŒÕgÅ2 ÎàÄD…̶ÏöŽðŸ!ÔI»:åWb…
œ[³äÙÈ£CdŸ¬”ƒvdÀt¾¹äv0Ÿ0I%g™žAc.x¸“†#¬d“÷(”3Òz_ýaÃYSù„yèφïi32]H˜M&ÓÆ8Øn+U§9?+‘’”€eÙ3°> ¢FÿqÇÌèà˜y¢=3žYQ:/‘w~’¤|ÛP §¶¬„ }Kk´”FýÛ>ȈU³“΂¤

ëõl|;‚ÙXg·Û^ØèVìj1ԙ´e;¾W‚Õï¬pûê z¯§Ö“£|Zσ{ʒOÁëí0î¼¾²½ÄЊ³’»Q¥y­s舝y±g„™çwØö‚.@7Jv©jbÙ_sX¥–mnÚRÙx™åê´¥Úx7P,4fi½n;ééʸ
æòóæ©MŸi®.¦¦{qk“–
†ƒc˜¯Ö
ë6Jâ‹RLÌt»P¦@zâíb ׋©Ÿúú ¬ÁϖD~ÇoÐëâm;±E«ñÚ)Ý¢²%ô cŒåÞ«=¸ÓB­5́vd˜Áå!þÇÃdX¶©¸ãÀj:Ùí»÷ìN½Û &²‘QuúQj
šŽ®­Àz#Ò(˜šç’ê]Z-j««Nϛ”F1’jjÅØ@…Ãx&÷O6eÌTÖØ)KrÝݒˆä—Â’’bə“VIèð— AÆKžÅ0ž«‰Õ„sÍ謚×YA©6Éûbè*«„ã|oJ~°E¡k鵇PŽìJúÓ¢–
¬8âœÒ5Á×yت­%Þ´±N3WIð—d÷ø؅Û]Wª{…Ù1€î:0ˆ¾DK®N‹.up¿f„¦aÓXpud?â¿Á.ٍ-cZ¾åY¯à¸j#ÅcR8—c)׈”mgl¤t±Â-7nÎ~©±¬f­ý5uw Àœ£•ï€ä”œH¶…]¦¸kóK§ø%:èE ¤yKØ=‡×À¸ZBNÿv`ÄÂ}¹J֓·»‡¡jc¦˜4¡UaåáSÆUž×5֙çßXR­ôe÷ù‰l6fpɊÒó﹐­Oi”àê›7@.ÉôsmS{ހ‘ØIo‚¿‡çӁúÛGíR·MãõSzoÁÞ 8¥ˆ’óÂïh’Ö,¸
EŸ¸˜Gž½ÉqÛRb(1A7zÈ:8W—KŸù쉆€NJ`÷ÏÏsZùoA^ŠÐ 󝄏µ#äµ:E‚샡–$»—¢ð}^ÇÙ¶³›Ðyˆq}.ú?JÙúEolMù
Kq[Œ‡v$Wºö&ƒá+mZ&ž÷F’ð®îXœ•¨U‘Etv0¸Þqx¶S;º!Ìnaldø#
¹õ9ÒE
s˜&7³È¶a Ê$SÅ^­óŽlüAr(Ã:´ åkûÃï¾Ñ^Jƒb†Yˆ3¼ëa‡^Ð
âNqs^Âb­5±w%ƒä‚ó2%d ƒ ïÜ-µH²ÉÜéå²êލؚá“Uv¢/Žùö%¤ÂÒ3¾pÉûï”i˜¼Êû}åVµð—^҇FçÉT¦¹ Ïj–’%»’Ïe3RÕ¾ÞIf—¥´Ï¡Ãºf?HÖ۔ý JEPW”ô€†½c†9Ìќ“j-QB[ã¸!¤
OB,»9¸
µÃW¬ à(€! êø”Á+4v2{=Åø^¤âçc%øVDÕϗ­t¨qó÷ÌÍDeŽ‰Å®d­¯7±^²pòW‰Òv&q¸Œ Ýðä´ZZ¢f’þ0-»¡Ó‡†âzš.ŒæëIO§/poa×.]†-a†Í–ÙcЀÇv¥2u
ø×ÙUàŽÜ҄·oX|_O{¥ÂÀÔwùÇÒ ©š¹Þ-×­ãíU±yfn”G¦Ñ—xÌ?iô¾Õá}LSà‹xµŠ‰xÒvêÐ†wX™4ú³w‡¶í|~c”môéÆ`Û¹K&ŠuËåe5Ç/)Ö¼Ä?»3ðÇD†¯½€w»¿kmP¬Ã€¼S¤ºX÷Ñí¯Ûؘö:U_£RÁf÷ˆ¡Tæ8õ0Rö`@MS²iÂz¶ÄfÊîÉA:i¯U›ò´±ê2º$1W)ÝLÔSJ¼¼–®¿øÜ÷ÓúUÃ]^œEhA_8ŒàKïcMþ`¦§•¬6‰Èì“P¢c+9ª0ñº+sÏ8‰cØò*^ %mg`ËލÂM”¡R~’€Ö7-– ‰õ|êѶX 3‰h¤í¢IA»5¦“Â%E.IˆAˆòÏ=°
Ÿ+ˆÑ:ހ™Z™Ô>Šêêʤ‘‹ëƎÕÁ Īr »:6Œ-Ñl¥ÚϼႼ®=v„ßÂ:x-¨{g¿¿`…$ yÂN2QƒPR,Ï@©~ˆÎÿS,}E_Š5ô„øzr‰ÜKÀõ:8 ½§‹á­ðN©Se²i awGôFWŸW÷)VÝÇxâ…â¾>æ4~ÿ®ÉÞu¼2xÏ/LÌeU•‰™RìqV58…ÚѶ3YÕUñn¨~-=†U”SxkÍËù0¼ub¿Jv#x+j“_ãëkv§‘ÖÛ¹5E¤õêòš”Ò²n¿®xÞø–ˆá‹3ê?STß¾V,™õúY°”±íJB|ƒuȍsŽñš¥¸“—¹q—Àî+ĝ۴cOwAv[ôL¦v[u——7[{Ëz•™Ç/|uKÎÒ9¬& ÀöBù[¾Xðäa%mç+t{‹ˆþâgI¬ñ&8é[úÆIÁ[©:•u:¥Ö#PìCµ{ů°¯y ¦Ê‹áµ~soí$–xzx§ÙÑ96ðˆ£>Ûsϯ4A‡Sä@žüU¬z¤41m…wA,v^ÿ
IÞXÞ
endstream
endobj
21 0 obj
>/ExtGState>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/MediaBox[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 22 0 R/Group>/Tabs/S>>
endobj
22 0 obj
>
stream
xœµ]K$©¾4ÿ¡;‡N’¯„”Z%UUO¯ì«÷¶öÕ{òÉÿ_2 DIVÕhÔêG‘$Äó‹Ìíïßþö%ބ|ûã?ß¿‰·Ùÿof™–E¿Yç&ã?ù¯ôû?¥zûëß¿ÍoÅ_5üúû÷o~ÌrY.ʳÆIÿ5_Þåǽ’—w]F/+üz£åâÒGá!­ãŸÍW|øê¿,™Ï‹˜·ï×mH|Uüh2þ¼lÃMüÙ|ô–#Ö£à©ëå}ݾ^dx÷Oÿ³“—Ó:ῚÏðÝÏxù÷Ûÿøþí§çÂ-pBrN(=O³Âœøó·÷ô±2VMëJǾý௨˜­ôÂ+ëƔwq—xw·œV™­é){i‘$ì_Ə”g!ŽI¡õ:­îôöœŠ²lõdóöfa¶—ú¯küîyñnÍÆT}֛Ë{¬Äe+âÞ®XrЃ˜Å^iČÒdÔµLuKÔz:¾P…˜Õ¯J%R>µö²bYNšò30&Ê9¨|”¶öu9Ù´˜=í! HRIÉliy($¼Q+Ø©]ý—ƒE¥÷ĵú0-^[­gÜÌ-ó´Ñ˜ÍŵÖ琒_;âm]¢p#%ñŸ.yî,ky¹§Aż¸¸çåç²Õ‡:#Å:ɕìpDg¤”ü1″‡}”Ý#{Ènüל™ùŽ)ӧЈAPJLҞÞ2ÚN‚3]¯5ÃÕÃk³„ sÜs[¨I¬È(˜¢„È÷=Wö|ËO—R£ºòpҞk­Þ0Xõ67x>0jãï+?óÉA¿ÈtIN°],Ÿb˹ {Úü5úvâ…óCI 7SÚæ¡”0XilÍm.ð«±#JMªhK2B]£J$§ü=¬ÃÄuÜ//g%þ4‰Pº‹ÅmÄi$¡¯!›nÌÕY,8k˜Ä$ï Û=Íe9eîÓt8“YgÔ³þõܛ¬
h¸ØÇ=l&ð¾ y«nŠ öÄe³èéôàGd¡ðšMÙb±â&½¯à¦Â̑½ñ
Q0Ý-“yjúŠ˜!˜fÆಗ¼ÉZL .Zö;™¬”C¹ó(C*§eêvžKûïx¥Ù¯
y%sÜu¸ 8¼ëu¤n{A§#u:ð ëˆ²4rr+Ýïˆ{’¯uOrώá]U¹’)‹Ï`މ˜»’öªÇ­5ÒèCc²¬bZ+cB Ͼ5Çî| „„7Ô²Á«:P|Å~ ô˜•Îˆoå1žÇû§}Kò§I]@pvw”Ô~%‹ÀÿFFÄEo@E}ÔÑb燃…ˆNþ-4+ɾDZWùAÆpÇ9h®Ššòô ­á°†Ø™Î«ÆlhŽ‘JÚ)¼ãÊ}n¦J±ºµ%ô”²µ ¯œõ¦1ã„ó_“®Bj]Ý395!gTõ’(7»¸˜ñ÷qF±w愽ë&~ŒØ³w[
’‡lš¶úic&Áyw.7dž±‡_¦ÁÌӂ2ÈU&¹‘u¦WA¸·ñqËL“Ïʸ‡I–ÈžÀñl·@lç0?©;,^“Gª vJ¶é‡åt$ƒ¬Å㢐E“ìe_ä…h_Ul€Ç%}âX
åûr¶äçùKl´Ír,!j™œì{s–#ƍÑÍá€0oë¯ÜRN ß)Í&ÑAb+jBŠåyº¯ËŠè¼“RïwL¡:‚û$ñ
ïrqƒv½4@û€³Î0+ÃpmaS$
E‹ ˆtPqÝBÕoÞ^’†‰TÓÜ6;!ô0D7½LDn&

Источник

Файл текстовой версии: 6,4 кб

Образец документа:

Приложение N 3 к Приказу Управления Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по городу Москве от 22 марта 2010 г. N 35

НАПРАВЛЕНИЕ
В ВИРУСОЛОГИЧЕСКУЮ ЛАБОРАТОРИЮ РЕГИОНАЛЬНОГО ЦЕНТРА
ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО НАДЗОРА ЗА КОРЬЮ И КРАСНУХОЙ <1>
(форма прилагается к каждой сыворотке крови, взятой
у беременной женщины, имевшей контакт с больным краснухой;
беременной женщины, заболевшей краснухой; больного СВК/ВКИ;
абортного и другого материала, направляемого на исследование)
I. Больной краснухой, источник инфекции
Учреждение, отправившее материал: п-ка N б-ца N
Ф.И.О. больного ___________________________________________________________
Дата рождения ________________
Адрес _____________________________________________________________________
регистрация по месту выявления
Дата заболевания ________________________ Дата появления сыпи _____________
Предварительный диагноз: __________________________________________________
Дата взятия сыворотки __________________
Кратность обследования _________________
Дата доставки в лабораторию ____________________ Дата исследования ________
Результат: IgM положительный IgG положительный
отрицательный отрицательный
Дата передачи результатов исследования ________________
II. Беременная женщина, общавшаяся с больным краснухой/заболевшая краснухой
Учреждение, отправившее материал: п-ка N б-ца N
Ф.И.О. ____________________________________________________________________
Дата рождения <2> ___________
Адрес _____________________________________________________________________
регистрация по месту выявления
Дата и место общения с больным краснухой __________________________________
Продолжительность общения ____________________
Срок беременности _________________ Дата родов ______________________
Дата заболевания __________________ Дата появления сыпи _____________
Предварительный диагноз: __________________________________________________
Дата взятия сыворотки _____________
Кратность обследования
Дата доставки в лабораторию ________________ Дата исследования ____________
Результат: IgM положительный IgG положительный
отрицательный отрицательный
Дата передачи результатов исследования ______________
III. Больной СВК/ВКИ
Учреждение, отправившее материал: п-ка N б-ца N р/д
Ф.И.О. больного ___________________________________________________________
Дата рождения <2> _________________
Адрес _____________________________________________________________________
регистрация по месту выявления
Дата заболевания ___________________ Предварительный диагноз: _____________
Дата взятия сыворотки ______________
Кратность обследования
Дата доставки в лабораторию __________________ Дата исследования __________
Результат: IgM положительный IgG положительный
отрицательный отрицательный
Дата передачи результатов исследования ________________
IV. Другой клинический образец (абортный, трупный)
Учреждение, отправившее материал: п-ка N б-ца N р/д
Ф.И.О. женщины __________________________ Возраст _________________________
Адрес _____________________________________________________________________
регистрация по месту выявления
Срок беременности ________________
Дата общения с больным краснухой ______________
Место общения ________________________ Длительность общения _______________
Дата заболевания _____________________ Дата появления сыпи ________________
Диагноз краснухи подтвержден лабораторно да нет Дата ____________
Дата взятия клинического образца ______________
Дата доставки в лабораторию _______________ Дата исследования _____________
Результат: IgM положительный IgG положительный
отрицательный отрицательный
Дата передачи результатов исследования ________
Подпись врача-вирусолога _____________________ Дата ______________

——————————–

<1> Вирусологическая лаборатория регионального центра расположена по адресу: Москва, Графский переулок, 4/9, м. “Алексеевская”, тел. 687-36-16.

<2> Дата – указать число, месяц, год.

Приложения к документу:

  • Направление в вирусологическую лабораторию регионального центра эпидемиологического надзора за корью и краснухой (форма прилагается к каждому образцу сыворотки крови, взятой у больного корью, краснухой или подозрительного на эти инфекции, от лиц с экзантемой и лихорадкой).rtf (Rich Text Format)

Какие документы есть еще:

  • Все документы из раздела «Здравоохранение»
  • Рубрикатор всех типовых образцов и бланков документов

Что еще скачать по теме «Здравоохранение»:

Источник

Для удобства наших партнеров и клиентов мы разместили образцы наших направительных бланков на нашем сайте. Их можно использовать при назначении анализов в лабораториях СИТИЛАБ.

Уважемые коллеги! Обратите внимание на особенности работы с направительными бланками. 

В лаборатории СИТИЛАБ представлено несколько видов бланков-направлений на  лабораторные исследования.

Для удобства использования бланки различают по цветовой гамме.

Лабораторные исследования крови (цельная кровь, сыворотка, плазма) на бланках выделены в соответствии с цветовой кодировкой пробирок.

На оборотной стороне либо на развороте внизу бланка представлена расшифровка условных обозначений (температурный режим,  условия взятия, хранения и доставки биоматериала, сокращенных наименований контейнеров для биоматериалов).

Обязательными к заполнению графами на бланке являются:

  • фамилия пациента (для облегчения идентификации и удобства пациента рекомендуется указывать имя и отчество)
  • дата рождения
  • пол
  • дата и время взятия пробы
  • фамилия врача

При необходимости указывается срок беременности, телефон врача. Необходимый вид исследования отмечается «галочкой».

При исследованиях суточной мочи, обязательно указывают диурез.

Детям при сдаче суточного анализа мочи на креатинин указывают вес и рост.
При исследованиях на половые гормоны обязательно указывают фазу цикла (фолликулиновая – 1-12 д. ц., овуляция – 13-15 д. ц., лютеиновая – 16-28 д. ц.).

При сдаче анализ на ВИЧ-инфекцию  указывают паспортные данные пациента (номер, серия, кем, когда выдан, адрес регистрации). По желанию пациента возможно проведение данного вида исследования анонимно.

При направлении на бактериологические исследования необходимо указать диагноз, применяемые антибиотики и дату отмены препарата.

Для получения максимально информативного заключения по молекулярно-генетическим исследованиям необходимо указать полную информацию о заболеваниях ближайших родственников пациента.

Сервисные возможности:

  • Если пациент желает получить результаты по электронной почте, необходимо указать адрес пациента
  • Если пациент желает получить смс-уведомление о готовности исследования, необходимо указать сотовый телефон пациента
  • Если врач желает получать результаты исследований пациентов по электронной почте, необходимо однократно сообщить об этом менеджеру СИТИЛАБ

При необходимости консультации по назначению исследований и интерпретации результатов врач или пациент может обратиться врачу-консультанту СИТИЛАБ.

Правила работы с направительными бланками можно изучить здесь.

 Уважаемые коллеги! С апреля 2020 года предлагаем бланки нового образца. При этом бланки старого образца действительны для заполнения и предоставления в лабораторию.

  • Бланк «ТОП-100» (наиболее востребованные исследования)
  • Общий направительный бланк 2020
  • Бланк «Инфекционная серология»
  • Бланк «Аутоиммунные исследования»
  • Специальный направительный бланк 2020
  • Бланк «Специализированные методы исследования»
  • Бланк «ПЦР-исследования»
  • Бланк «Бактериология»
  • Бланк «Аллергология»
  • Бланк «Аллергология (Dr. Fooke)»
  • Бланк «Генетика»
  • Бланк «Цитология»
  • Бланк «Направление на иммуноцитохимические исследования»
  • Бланк «Гистология/Иммуногистохимия»
  • Бланк «PRISCA»
  • Бланк «Направление на исследование клещевых инфекций методом ПЦР»
  • Бланк «Гастропанель»
  • Направление на профосмотр

 Внимание! Тесты, размещенные ранее на общем и специальном направительных бланках, перешли в тематические новые бланки по следующим направлениям:

Общий направительный бланк:
→ «ТОП-100» (наиболее востребованные услуги);
→ «Общий направительный бланк 2020»;
→ «Инфекционная серология».

Специальный направительный бланк:
→ «Инфекционная серология»;
→ «Аутоиммунные инфекции»;
→ «Специальный направительный бланк 2020»;
→ «Специализированные методы исследования».

Обращаем внимание, что направительные бланки выполнены в формате PDF, и на компьютере должна быть установлена программа Adobe Reader или Adobe Acrobat. Если вы не можете открыть файл бланка, то данную программу можно бесплатно скачать на сайте производителя по адресу: https://get.adobe.com/reader/. Двухсторонние бланки должны быть распечатаны в цвете, на обеих сторонах одного листа. Во избежание проблем с отображением бланков, рекомендуем открывать их не в браузере, а предварительно сохранив на диск (правая кнопка мыши на ссылке, меню “Сохранить объект как…”).

Источник

Сохраните этот документ у себя в удобном формате. Это бесплатно.

Приложение 1 к Методическим указаниям Роспотребнадзора от 25.04.2008 N МУ 3.1.2.2356-08

Карта обследования беременной женщины, имевшей контакт
с больным краснухой или заболевшей краснухой
А. Идентификация
Ф.И.О. ________________________________________________________________
-¬ -¬
Возраст L- лет L- мес. Дата <*> рождения _______________
Адрес: ________________________________________________________________
Местный, приезжий (нужное подчеркнуть)
Дата подачи экстренного извещения __________________ ЛПУ, подавшее
экстренное извещение __________________________________________________
Место работы, профессия _______________________________________________

Место учебы ___________________________________________ Неизвестно L-
Вакцинация против краснухи (дата) _____________________________________
Ревакцинация против краснухи (дата) ___________________________________
Вакцинация против кори (дата) _________ Ревакцинация против кори ______
-¬ -¬ -¬
Болела ранее корью: да L- нет L- неизвестно L-, дата заболевания ______
-¬ -¬ -¬
краснухой: да L- нет L- неизвестно L-, дата заболевания __
Заболевания, перенесенные во время беременности _______________________
Число беременностей _________ Число родов ___________
Срок настоящей беременности на момент контакта с больным _____________
Срок настоящей беременности на момент обследования ____________________
Предполагаемый срок родов _____________
Течение беременности (физиологическое, токсикоз 1 или 2 половины
беременности, угроза прерывания беременности (подчеркнуть), прочие
_______ (указать))
Исход беременности ______________
-¬ -¬
Контакт беременной женщины с больным краснухой: да L- нет L-

неизвестно L-
Дата общения __________ Место общения _________ Длительность __________
_______________________________________________________________________
В. Лабораторные данные. Исследование сыворотки крови выполняется в
лаборатории регионального центра (РЦ)
Образцы Кровь 1. Дата взятия _____________ Дата поступления в лаб. ФГУЗ
“ЦГиЭ” Роспотребнадзора ______________
Дата поступления в лабораторию РЦ
Сыворотка 1. ______ Результат IgM Результат IgG
-¬ -¬
Позитивный L- Позитивный L-
-¬ -¬
Негативный L- Негативный L-
Дата исследования _____ Дата исследования _____
Кровь 2. Дата взятия ______________ Дата поступления в лаб. ФГУЗ “ЦГиЭ”
Роспотребнадзора ______________
Дата поступления в лабораторию РЦ
Сыворотка 2. ______ Результат IgM Результат IgG
-¬ -¬
Позитивный L- Позитивный L-
-¬ -¬
Негативный L- Негативный L-
Дата исследования _____ Дата исследования _____
С. Сведения об источнике инфекции:
Источник известен: да, нет (нужное подчеркнуть)

Ф.И.О. источника инфекции ______________________________ возраст L- лет
Место работы/учебы
Место общения ________________ (семья, соседи, ЛПУ … _____________)
Дата общения __________ длительность общения (дней, часов) ________
Дата сыпи у источника инфекции ____________
Форма и тяжесть течения краснухи ____________
-¬ -¬
Диагноз краснухи подтвержден лабораторно – да L- дата ________ нет L-
Д. Информация о клиническом течение краснухи у беременной (заполняется
врачом ЛПУ)
Дата заболевания ___________ Дата обращения в поликлинику _____________
Сыпь: дата появления __________ Длительность сохранения (дни) _________
-¬ -¬
Место первоначального появления сыпи (подчеркнуть): за ушами L- лицо L-
-¬ -¬ -¬
шея L- грудь L- другое L-
-¬ -¬
Этапность появления сыпи: есть L- нет L-
-¬ -¬ -¬
Характер сыпи: пятнисто-папулезная L- везикулярная L- другая L-
-¬ -¬ -¬
Температура: есть L- нет L- неизвестно L- Дата повышения _________
-¬ -¬ -¬ -¬ -¬
Кашель: есть L- нет L- неизвестно L- Ринит: есть L- нет L-

неизвестно L-
-¬ -¬ -¬
Конъюнктивит: есть L- нет L- неизвестно L- Увеличение лимфатических
-¬ -¬ -¬ -¬ -¬
узлов: затылочные да L- нет L- заднешейные да L- нет L- другие да L-

нет L-
-¬ -¬
Артралгия: да L- нет L-
-¬ -¬ -¬ -¬ -¬
Энантема: есть L- нет L- неизвестно L- Пигментация: есть L- нет L-

неизвестно L-
-¬ -¬
Осложнения: есть L- нет L- (указать какие) ____________________________
-¬ -¬
Летальный исход: да L- нет L- дата смерти _______________
_______________________________________________________________________
-¬ -¬
Госпитализирован: да L- нет L- Дата госпитализации ___________
Место госпитализации _______________________________________
Е. Окончательный диагноз (заполняется врачом ЛПУ) _____________________
-¬ -¬ -¬ -¬
Корь L- Краснуха L- Аллергическая реакция L- Вакцинальная реакция L-

Другое L- Указать диагноз _____________________________________________
-¬ -¬ -¬
Подтвержден: Лабораторно L- Эпидемиологически L- Клинический диагноз L-
-¬ -¬ -¬
Импортирован: да L- нет L- неизвестно L- откуда _________________
Дата окончательного диагноза _______________
_______________________________________________________________________
Дата проведения расследования ______________
Подпись врача ЛПУ ____________ Подпись врача-эпидемиолога _____________
——————————–
<*> Указать число, месяц, год.

Сохраните этот документ сейчас. Пригодится.

Источник