Антибиотики вызывающие псевдомембранозный колит

Повсеместное распространение инфекционных заболеваний и невозможность их лечения без участия химиотерапевтических препаратов приводит к развитию нежелательных реакций. Большинство антибиотиков обладают такими побочными эффектами, как нефротоксичность, гепатотоксичность, аллергические реакции. Противомикробные средства не отличаются избирательностью, оказывая губительное влияние как на вредные микроорганизмы, так и на здоровую кишечную флору. В результате возникает диарея. А вот о существовании такого побочного действия противомикробных препаратов, как псевдомембранозный колит, даже не все знают. Что это за болезнь и как она проявляется, расскажет MedAboutMe.

Псевдомембранозный колит: обычный дисбактериоз или специфическое осложнение?

Псевдомембранозным колитом (ПМК), или энтероколитом, вызванным Clostridium difficile, называют воспаление толстого кишечника. Заболевание проявляется токсическим поражением слизистой оболочки кишки с формированием псевдомембран в виде бледных бляшек над участками омертвения. Непосредственной причиной этого состояния является влияние на организм токсинов, продуцируемых микроорганизмом Clostridium difficile. Этот микроб входит в состав микробиома кишечника, занимая десятые доли процента от общего пула бактерий. До 3% здоровых лиц являются носителями Clostridium difficile, а среди пациентов, получающих антибактериальную терапию, это число увеличивается до 11%.

Ряд причин, угнетающих нормальную кишечную микрофлору, приводит к неконтролируемому размножению клостридий. Продуцируемые в процессе жизнедеятельности микроорганизмов токсины вызывают гибель клеток толстой кишки, отек подслизистого пространства, геморрагии в стенке кишечника и разрушение ее вплоть до перфорации.

Предрасполагающими факторами развития клостридиального дисбактериоза являются состояния, угнетающие иммунную систему организма и общую его реактивность. Так, псевдомембранозный колит чаще встречается в следующих случаях:

Пожилой и старческий возраст.
Перенесенные оперативные вмешательства на органах брюшной полости.
Онкопатология.
Почечная или печеночная недостаточность.
Хронические заболевания кишечника.
Прием цитостатических препаратов.

К сожалению, это не означает, что молодой и сильный организм застрахован от специфического клостридиального поражения толстого кишечника. Немаловажное значение в развитии данной болезни имеет длительное употребление антибактериальных препаратов. Псевдомембранозный колит — одна из серьезных причин, по которым самолечение антибактериальными препаратами строго запрещено.

Антибиотики и диарея

Антибиотики не обладают системой «прицельного поражения». Назначая пациенту противомикробный препарат, врач всегда готов к тому, что вместе с патогенным микроорганизмом пострадает и все остальное сообщество кишечных бактерий. Именно поэтому применение сильных антибактериальных препаратов в условиях стационара или хотя бы под контролем лечащего врача учитывает не только чувствительность предполагаемого возбудителя, но и подразумевает назначение противогрибковых средств и пробиотиков.

Однако даже эти меры предосторожности порой оказываются неэффективны, и пациенту, получающему противомикробные средства, все равно приходится сталкиваться с диареей.

Начало клостридиального дисбактериоза в 100% случаев сопровождается жидким стулом. Это может случиться как на фоне лечения, так и после него (диагноз ПМК устанавливают даже спустя 4-6 недель после окончания антибактериальной терапии). И если лечение ПМК в легкой форме может ограничиться всего лишь отменой антибиотика, что можно сделать и в домашних условиях, то специфическое лечение среднетяжелых и тяжелых форм болезни возможны только в условиях стационара.

Какие же антибиотики приводят к чрезмерной активности Clostridium difficile?

Линкозамиды (линкомицин, кларитромицин).
Макролиды (эритромицин).
Левомицетины.
Пенициллины.
Цефалоспорины.

По сведениям некоторых ученых, любой противомикробный препарат может вызвать изменение кишечной микрофлоры и привести к преобладанию Clostridium difficile. Отличие данных групп антибиотиков заключается в многократном усилении токсического воздействия ядов микроба на кишечник.

Нарушения стула — не единственный симптом псевдомембранозного колита. К другим признакам болезни относятся:

Интоксикационный синдром: слабость, головная боль, разбитость, сонливость.
Повышение температуры тела (около 38°С).
Резкие спазматические боли в животе (чаще в области сигмовидной кишки, то есть в нижней левой части живота).

Стул при ПМК жидкий, водянистый, кратность его колеблется от 5 до 30 раз в сутки. В связи с этим различают легкое, среднетяжелое и тяжелое течение болезни. Степень тяжести устанавливается не по количественным показателям, а исходя из объективного состояния пациента.

Чем сильнее выражен диарейный синдром, тем больше жидкости и солей теряет организм. Это приводит к нарушению электролитного баланса, изменениям со стороны сердечно-сосудистой системы в виде аритмий, снижению артериального давления, явлениям дегидратации. В тяжелых случаях возможно прободение стенки кишечника с развитием перитонита. При наличии диареи следует обязательно уведомить врача о предшествующем приеме антибиотиков.

Диета при псевдомембранозном колите

Подозрение на псевдомембранозный колит требует немедленной отмены антибиотиков и последующего назначения лекарственных средств, угнетающих Clostridium difficile. Препаратом выбора считается метронидазол, который в ряде случаев заменяют на ванкомицин. Принцип лечения в этом случае состоит в максимально полном подавлении кишечной микрофлоры и последующем восстановлении микробиома, свойственного здоровому организму.

Очень важно соблюдать правильную диету в период лечения ПМК. Принципы питания при колите заключаются в следующем:

Полный голод в течение первых двух-трех дней. В этот период следует употреблять большое количество жидкости, а по решению врача пациент может быть переведен на парентеральное питание.
Когда диарея утихнет, разрешено употребление кефира (двух- или трехдневной давности), нежирный протертый творог.
Пациент переводится на стол 4а по Певзнеру, показанный как диета больных с заболеваниями толстого кишечника.
После выздоровления переходят на общий стол, при этом мучное, копченое, жирное и спиртное по-прежнему остается под запретом.

В качестве профилактики псевдомембранозного колита следует заботиться о состоянии собственного здоровья, поддерживать иммунитет и применять антибиотики только под контролем врача.

Источник

Клостридиальный псевдомембранозный колит (С. difficile-ассоциированный колит)

Псевдомембранозный или С. difficile-ассоциированный колит представлен широким спектром клинических проявлений от умеренной диареи до фульминантной формы с возможным фатальным исходом. В «доантибиотическую» эру псевдомембранозный колит вызывался различными возбудителями (например, Staphylococcus); в настоящее время наиболее типичной причиной является избыточное размножение симбионтного анаэроба С. difficile на фоне антибиотикотерапии.

Патофизиология: гибель нормальных бактерий толстой кишки, вызвванная антибиотиками (от нескольких дней до 10 недель после приема антибиотиков), приводит к колонизации токсинпродуцирующим С. difficile (орально-фекальный путь заражения). Высвобождение токсинов А и В приводит к гибели слизистой и воспалению. В основе различных степеней проявления заболевания лежат: 1) иммунные факторы хозяина и 2) вирулентные факторы микроорганизмов.

Антибиотики, связанные с клостридиальным колитом: любые антибиотики (за некоторым исключением, например, ванкомицин); частота возникновения колита в значительной степени является отражением повсеместного использования соответствующих лекарственных препаратов: пенициллинов, цефалоспоринов, фторхинолонов, клиндамицина и даже метронидазола (несмотря на то, что последний применяется для лечения при С. difficile).

Лечение: от консервативного (легкие и среднетяжелые формы) до колэктомии (тяжелые и жизнеугрожающие формы), которая может спасти больному жизнь.

Возбудитель псевдомембранозного колита – Clostridium difficile

а) Эпидемиология:

• С. difficile наиболее распространенная нозокомиальная инфекция ЖКТ. Отмечается эпидемический рост заболеваемости от 6-7 случаев на 1000 госпитализаций в 1990 г. до 23 случаев на 1000 госпитализаций в 2004 г.; >3 миллионов случаев в год в США, >60 из 100000 пациентов выписываются с первичным диагнозом «клостри-диальный колит» после краткосрочной госпитализации.

• Выделена группа особо вирулентных штаммов (6% изолятов), обусловливающих тяжесть инфекции С. difficile: токсинотип III, CD бинарный токсин, риботип 027.

• Бессимптомная колонизация С. difficile:

– >50% здоровых новорожденных.

– 1-3% здоровых взрослых.

– 25% взрослых, недавно получавших антибиотики => важный скрытый резервуар С. difficile.

– 20—25% госпитализированных больных подвергается колонизаци С. difficile во время пребывания в стационаре.

б) Симптомы псевдомембранозного колита:

– Заболевание с различной степенью тяжести и динамикой развития (бессимптомное, самокупирующееся/ограниченное кишечником, прогрессирующее/системное, хроническое «тлеющее»/системное, фульминантное, с развитием полиорганной недостаточности):

• Бессимптомное носительство.

• Простая антибиотико-ассоциированная диарея: умеренная диарея, без макроскопической картины колита, системные симптомы отсутствуют; только 20% случаев данного состояния вызвано С. difficile.

• С. difficile-ассоциированная диарея/колит (без формирования псевдомембран): более тяжелое заболевание, водянистый понос, недомогание, боли в животе, тошнота, анорексия, субфебрилитет, лейкоцитоз. При эндоскопическом исследовании выявляют неспецифический диффузный или очаговый эритематозный колит без псевдомембран.

• Псевдомембранозный С. difficile-ассоциированный колит: более выраженные симптомы, более тяжелые системные проявления. При эндоскопическом исследовании выявляют классическую картину псевдомембранозного воспаления, у 10-20% больных вне зоны, достижимой для осмотра сигмоидоскопом.

• Хронический «тлеющий» С. difficile-ассоциированный колит: персистирующая диарея, персистирующее воспаление с утолщением кишечной стенки (КТ), системные проявления обычно умеренно выражены, но могут варьировать, лейкоцитоз (лейкемоидная реакция: увеличение числа лейкоцитов до 50000).

• Фульминантный, жизнеугрожающий колит: 3% больных, инфицированных С. difficile; острое начало, вялость, изменение психического статуса, лихорадка, тахикардия, боль в животе, олигурия. Последовательность развития симптомов: диарея — парез ЖКТ и расширение толстой кишки => парадоксальное уменьшение диареи, но увеличение вздутия и болей в животе; потеря тонуса мышечного слоя толстой кишки => токсическая дилатация/мегаколон. Перитонеальные симптомы: перфорация и перитонит?

– Осложнения: дилатация толстой кишки (вначале картина как при синдроме Огилви) => токсический мегаколон, перфорация, сепсис, олигурия, полиорганная недостаточность, смерть.

– Редкие формы:

• С. difficile-ассоциированный энтерит или «резервуарит» после проктоколэкто-мии с илеостомой или тонкокишечным резервуаром.

• Суперинфекция/обострение активного язвенного колита.

Псевдомембранозный колит
а – Колит, вызванный Clostridium difficile: приподнятый рентгенопрозрачный налет в нисходящей ободочной кишке. Клизма с барием, двойное контрастирование

б – Обзорная рентгенография брюшной полости при псевдомембранозном колите

в) Дифференциальный диагноз клостридиального колита:

• Антибиотико-ассоциированная диарея, несвязанная с С. difficile (80%): неспецифическая диарея, другие патогенные микроорганизмы (Staphylococcus, Clostridium perfringens, Candida albicans и др.).

• Диарея, неассоциированная с антибиотиками: например, секреторная, связанная с пищей, лекарствами (например, НПВП, прокинетиками), нейроэндокринные опухоли и т.д.

• Дисфункция толстой кишки после перенесенной инфекции С. difficile, может длиться в течение недель и месяцев после элиминации С. difficile.

• ВЗК: обострение язвенного колита с суперинфекцией С. difficile.

• Инфекционный колит: Shigella, энтерогеморрагическая Е. coli, Salmonella, Campylobacter и т.д.

• Ишемический колит.

• Дивертикулез.

г) Патоморфология псевдомембраного колита

Микробиология Clostridium difficile:

• С. difficile повсеместно распространенный грамположительный анаэроб, образующий устойчивые к нагреванию споры, способные сохраняться в окружающей среде месяцы и годы => отличие патогенных штаммов от непатогенных состоит в способности продуцировать токсины, вызывающие диарею и колит.

• Инфицирование происходит при проглатывании спор, которые могут выжить в кислой среде желудка и развиться в вегетативные формы в толстой кишке.

• Наличие С. difficile обычно для окружающей среды больниц/учреждений длительного ухода:

– Пол, туалеты, подкладные судна, постельные принадлежности, швабры, весы, мебель.

– Повышение риска в присутствии больного с диареей, недавно получавшего лечение по поводу инфекции С. difficile.

– Медицинский персонал, выступающий переносчиком через руки, галстуки, кольца, стетоскопы.

• Токсины:

– Токсин А (энтеротоксин с массой 308 кДа): секреция жидкости, повреждение слизистой и воспаление.

– Токсин В (цитотоксин с массой от 250 до 270 кДа): в тканевых культурах в 1000 раз более цитотоксичен по сравнению с токсином А, однако не энтеротоксичен у животных. Вызывает распад филаментного актина => разрушение микрофиламентного цитоскелета => округление и смерть клеток.

Макроскопическое/микроскопическое исследование:

– Характерные желтовато-белые псевдомембранозные бляшки, при отделении которых возникают геморрагии:

• Тип I (ранние изменения): очаговые некрозы эпителия, экссудация фибрина и нейтрофилов в просвет кишки => отдельные желтовато-белые бляшки <10 мм, разделенные нормальной/слегка гиперемированной легкоранимой слизистой.

• Тип II: «вулканообразные» изменения с очаговым некрозом между баллонообразно расширенными криптами => увеличение псевдомембран (фибрин, нейтрофилы, муцин); интактная или слегка гиперемированная/ранимая окружающая слизистая.

• Тип III: диффузный некроз эпителия и язвы, покрытые псевдомембранами, состоящими из муцина, фибрина, лейкоцитов и разрушенных клеток.

– После разрешения С. difficile-колита: нормализация слизистой, резидуальная неоднородность желез, дисфункция, персистирующая в течение нескольких месяцев.

а – колит, вызванный Clostridium difficile: утолщение стенки кишки и складок между гаустрами (показано стрелкой). Справа в верхней половине таза почечный трансплантат (Т). Компьютерная томография

б – тяжелый псевдомембранозный колит с видимым образованием псевдомембран

в – макроскопическая картина слизистой оболочки толстой кишки в конечной стадии образования пленок при связанном с применением антибиотиков псевдомембранозном колите, вызванном Clostridium difficile

г – псевдомембранозный колит, связанный с применением антибиотиков, вызванный Clostridium difficile. Микроскопическая картина слизистой толстой кишки. Заметны разрушительные фокальные повреждения в результате воздействия токсина.

Как правило, в начале заболевания между очагами повреждения присутствует нормальная слизистая оболочка (обычно 6-10 желез в ряду)

д – псевдомембранозный колит, связанный с применением антибиотиков, вызван Clostridium difficile. Микроскопическая картина одиночного «вулканического» некробиотического поражения.

Видно разрушение поверхности желез с вытеканием некротически измененного эпителия, нейтрофилов и фибрина в просвет кишки, что приводит к образованию «псевдомембраны» над местом поражения

д) Обследование при псевдомембранозном колите

Необходимый минимальный стандарт:

1. Диарея. Анализ кала на токсины С. difficile А и В (посев С. difficile не показан!).

– Цитотоксиновый копрологический тест: чувствительность – 95%, специфичность – 99%, результат – в течение 2-3 дней.

– ELISA (Enzyme Linked Immuno Sorbent Assay – фермент-связанный иммуносорбентный тест) для определения токсина: чувствительность – 70-90%, специфичность – 99%, результат – в течение 4-6 часов.

– ПЦР (полимеразная цепная реакция) на токсин В: чувствительность – 96%, специфичность – 100%, результат – в течение нескольких часов.

2. Диарея и абдоминальные/системные или неопределенные симптомы:

• Ректороманоскопия или фибросигмоидоскопия: достаточна для установления диагноза у 75-80% больных; отмечаются характерные адгезивные желтые бляшки диаметром от 2 до 10 мм.

• Обзорная рентгенография органов брюшной полости: отек слизистой (симптом «пальцевых вдавлений») и измененная гаустрация, признаки пареза (28% больных) => токсический мегаколон или перфорация.

• КТ: расширение просвета, диффузное (сегментарное или всей толстой кишки) утолщение стенки, паракишечное воспаление. При наличии боли, лихорадки, лейкоцитоза и отсутствии диареи, только КТ позволяет установить диагноз.

• Колоноскопия (возможно с декомпрессией): подтверждение диагноза у 90% больных, включая 20% случаев с поражением, локализованным проксимальнее селезеночного изгиба. Риск перфорации у больных с дилатацией кишки.

• Лабораторные анализы: лейкоцитоз с уровнем лейкоцитов 10000 – 50000/мл, креатинин, альбумин.

Дополнительные исследования (необязательные):

• Лейкоциты в кале: тест считается положительным при наличии >3-5 лейкоцитов в поле зрения _ позволяет исключить «доброкачественную» диарею; отрицательный тест не снимает диагноз колита.

Диагностика причин диареи - поноса

е) Классификация псевдомембранозного колита:

• Антибиотико-ассоциированная диарея.

• C. difficile-ассоциированная диарея.

• Псевдомембранозный C. difficile-ассоциированный колит.

• Хронический «тлеющий» C. difficile-ассоциированный колит.

• Фульминантный/токсический C. difficile-ассоциированный колит.

ж) Лечение без операции псевдомембраного колита

1. Амбулаторно или в стационаре при легких симптомах:

• Отмена антибиотиков, вызвавших колит.

• Коррекция процесса, лежащего в основе заболевания.

• Уход за перианальной кожей: барьерный крем.

• Монотерапия одним из нижеперечисленных антибиотиков, по крайней мере, в течение 10 дней:

– Метронидазол 3×250-500 мг внутрь (дешевый метод).

– Ванкомицин 4х 125-250 мг внутрь (дорогой метод).

– Рифаксимин 3 х 200 мг внутрь.

2. Стационар при выраженных сопутствующих заболеваниях/ПИТ:

• Отмена антибиотиков, вызвавших колит.

• Лечение текущего заболевания.

• Уход за перианальной кожей: барьерный крем.

• Комбинация двух из нижеперечисленных антибиотиков, по крайней мере, в течение 10 дней:

– Метронидазол 3×500 мг внутрь (дешевый метод).

– Ванкомицин 4х 125-250 мг внутрь (дорогой метод).

– Рифаксимин 3×200 мг внутрь.

• Рефрактерный/рецидивный колит: комбинация ванкомицина и рифаксимина в течение 10 дней, затем ударная доза.

3. Альтернативы:

• Связывающие вещества: холестирамин 3-4×4 г внутрь (также связывает и пероральные антибиотики!), колестипол.

• Другие антибиотики: бацитратцин

• Антидиарейные препараты: следует назначать с осторожностью, противопоказаны до тех пор, пока инфекция неконтролируема.

• Стероиды?

• Пробиотики: например, Saccharomyces boulardii (непатогенные дрожжевые грибки, за исключением больных с центральным венозным доступом в палатах интенсивной терапии), Lactobacillus GG (в целом непатогенны, но могут вызывать бактериемию/абсцессы печени).

• Клизмы с калом или введение кала через колоноскоп от здорового донора (например, супруга): эффективное восстановление флоры толстой кишки.

Ванкомицин применяемый для лечения псевдомембранозного колита

и) Операция при псевдомембранозном колите

Показания:

• Фульминантное течение.

• Токсическая дилатация.

• Перфорация толстой кишки.

• Неэффективность лекарственной терапии, рефрактерное течение или ухудшение. Признаком ухудшения (помимо основных) является нарушение функции других органов и систем (дыхательной, нервной, кровообращения): применение вазопрессоров, стероидов, лейкоцитоз > 20000.

Хирургический подход. Колэктомия с концевой илеостомой у всех без исключения больных.

к) Результаты лечения клостридиального колита:

• Симптоматическое улучшение наступает у >95% больных после 10 дней комбинированного консервативного лечения. Персистирующая С. difficile выявляется в кале у 5,5% «излеченных» больных и 20% больных с рецидивом колита. Риск первого рецидива составляет 20-35%, риск последующих рецидивов – 45-65% —» повторная антибактериальная терапия, эффективного лечения нет.

• Общая 30-дневная летальность: 6-7%.

• Экстренная колэктомия: летальность – 10-40% (в основном связана с запоздалым решением о выполнении операции).

л) Наблюдение и дальнейшее лечение:

• Экстренная хирургия: планирование последующей операции, т.е. восстановление непрерывности кишечника в плановом порядке, после полного восстановления физического состояния и питания.

– Также рекомендуем “Инфекционный энтероколит – причины, признаки, лечение”

Оглавление темы “Болезни толстой кишки”:

Карциноид – причины, признаки, лечение
Опухоль между крестцом и прямой кишкой – пресакральный рак малого таза
Меланома толстой и прямой кишки в колопроктологии
Саркома Капоши аноректальной области и кишечника в колопроктологии
Лимфома кишечника в колопроктологии
Десмоидная опухоль в колопроктологии
Воспаление кишки после лучевой терапии – лучевой проктит и энтерит
Ишемический колит – причины, признаки, лечение
Клостридиальный псевдомембранозный колит (С. difficile-ассоциированный колит)
Инфекционный энтероколит – причины, признаки, лечение

Источник

Читайте также: Колит в языке слева