Амбулаторное лечение язвенного колита

Стандарты лечения болезни Крона
Протоколы лечения болезни Крона

Стандарты лечения неспецифического язвенного колита
Протоколы лечения неспецифического язвенного колита

Профиль: терапевтический.  
Этап: стационар.
Цель этапа: поддержание ремиссии и профилактика осложнений (исчезновение патологических примесей в кале, нормализация стула, купирование болей в животе, регрессия системных проявлений (снижение СОЭ, увеличение содержания гемоглобина и т. д.).
Длительность лечения: 14 дней.

Код МКБ:
  К50 Болезнь Крона (регионарный энтерит)
  К59.0 Болезнь Крона тонкой кишки
  К50.1 Болезнь Крона толстой кишки
  К50.8 Другие разновидности болезни Крона
  К51 Язвенный колит
  К51.0 Язвенный (хронический) энтероколит
  К51.2 Язвенный (хронический) проктит
  К51.3 Язвенный (хронический) ректосигмоидит
 
Определение:

Неспецифический язвенный колит (НЯК) – хроническое воспалительное заболевание толстой кишки, характеризующееся язвенно-некротическими изменениями слизистой оболочки, которое локализуется преимущественно в ее дистальных отделах. Изменения первоначально возникают в прямой кишке, в дальнейшем распространяются последовательно в проксимальном направлении и примерно в 10% случаев захватывают всю толстую кишку.

Болезнь Крона (БК) – неспецифическое первично-хроническое, гранулематозное воспалительное заболевание с вовлечением в процесс всех слоев стенки кишечника,
характеризующееся прерывистым (сегментарным) поражением различных отделов желудочно-кишечного тракта. Следствием трансмурального воспаления является образование свищей и абсцессов.

Классификация (в зависимости от локализации поражения)
Неспецифический язвенный колит:
1.По локализации: дистальный колит (проктит, проктосигмоидит), левосторонний колит (поражение до селезеночного изгиба), субтотальный колит, тотальный колит, тотальный колит с ретроградным илеитом.
2. По форме: острая (1 атака); молниеносная (фульминантное течение-лихорадка, геморрагии, левосторонний или тотальный колит с осложнениями: токсический мегаколон, перфорация); хроническая рецидивирующая; хроническая непрерывная.
Хроническая форма – клинические симптомы свыше 6 мес., поражение нескольких отделов толстой кишки. А также тотальный колит, различная степень тяжести. Но преимущественно мягкое течение или чередование мягкого и тяжелого течения, прогрессирующее разрушение слизистой оболочки и фиброз).
3. По фазе: обострение, ремиссия.

4. По течению (степени тяжести):
а) легкое – стул не чаще 4 раз в сутки с незначительной примесью крови, лихорадка отсутствует, тахикардия отсутствует, анемия умеренная, СОЭ не выше 30 мм/час, осложнения и внекишечные проявления не характерны.
б) средней тяжести – стул от 4 до 8 раз в сутки со сгустками или ярко-красной кровью, субфебрильная температура, тахикардия свыше 90 уд/мин, анемия 1-2 степени, СОЭ в пределах 30 мм/час, потеря веса до 10%, осложнения не характерны, внекишечные проявления могут быть.
в) тяжелое – стул чаще 8 раз в сутки с кровопотерей свыше 100 мл, фебрильная температура, анемия 2-3 степени, СОЭ свыше 30 мм/час, выраженная тахикардия, потеря веса более 10%, осложнения и внекишечные проявления закономерны.
 
5. По активности:
а) минимальная (эндоскопически – отек слизистой оболочки, гиперемия, грануляции, контактная кровоточивость);
б) умеренная (эндоскопически – минимальная степень, а также эрозии, гной, кровь и слизь в просвете кишечника);
в) резко выраженная (эндоскопически – умеренная степень, а также микроабсцессы, псевдополипы, фибринозный налет).
 
Факторы риска: наследственная предрасположенность, микобактерии, вирус кори, хламидии, грибы рода Candida, курение.

Поступление: при острой и молниеносной форме экстренная госпитализация, в остальных случаях плановое поступление.
 
Показания для госпитализации:
1. впервые установленный диагноз НЯК и БК;
2. обострение заболевания (среднетяжелое и тяжелое течение, лабораторные признаки активности процесса, наличие системных проявлений);
3. наличие осложнений и риск развития активности процесса.
 
Необходимый объем обследований перед плановой госпитализацией:
1.Общий анализ крови (СОЭ, гемоглобин, гематокрит, лейкоциты, тромбоциты)
2.Общий белок и фракции, СРБ
3.Коагуллограмма
4.Ректороманоскопия, ирригоскопия или колоноскопия
5.ЭФГДС (для выявления поражения 12-перстной кишки при БК).

Критерии диагностики:
1. Критерии диагностики для БК:
– клинические – диарея, боли в правой подвздошной области, перианальные осложнения, лихорадка, внекишечные проявления, внутренние свищи, потеря массы веса ;
– лабораторные – ускоренная СОЭ, лейкоцитоз, тромбоцитоз, анемия, гипопротеинемия, гипоальбуминемия, СРБ, увеличение альфа 2-глобулинов;
– эндоскопические –  наличие поперечных язв, афт, ограниченных участков гиперемии и отека в виде «географической карты», свищи с локализацией на любом участке желудочно-кишечного тракта;
– рентгенологические – ригидность кишечной стенки и ее бахромчатые очертания, стриктуры, абсцессы, опухолеподобные конгломераты, свищевые ходы, неравномерное
сужение просвета кишечника вплоть до симптома «шнурка»;
– гистологические – отек и инфильтрация лимфоидными и плазматическими клетками подслизистого слоя, гиперплазия лимфоидных фолликулов и пейеровых бляшек,
гранулемы. При прогрессировании заболевания нагноение, изъязвление лимфоидных фолликулов, распространение инфильтрации на все слои кишечной стенки, гиалиновое перерождение гранулем;
– ультразвуковые – утолщение стенки, уменьшение эхогенности, анэхогенное
утолщение стенки кишечника, сужение просвета, ослабление перистальтики, сегментарное исчезновение гаустр, абсцессы.

2. Критерии диагностики для НЯК:
– клинические – кровотечение из прямой кишки, учащенное опорожнение кишечника, постоянные позывы на дефекацию, стул преимущественно в ночное время, боли в животе преимущественно в левой подвздошной области, тенезмы;
– лабораторные – ускоренная СОЭ, лейкоцитоз, постгеморрагическая анемия, ретикулоцитоз;
– эндоскопические – в соответствие с классификацией;
– рентгенологические – грануляции (зернистость) слизистой, зрозии и язвы, зубчатость контуров, сморщивание;
– гистологические – воспалительная инфильтрация лимфатическими и плазматическими клетками, расширение желез, опустошение бокаловидных клеток, абсцессы крипт, эрозии и язвы с подрытыми краями.

Перечень основных диагностических мероприятий:
При проведение обследования преимущество отдают ректороманоскопии или колоноскопии. Эти исследования позволяют выявить НЯК практически во всех случаях.
При подозрение на БК проводят контрастную рентгенографию с пассажем бариевой извести.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
Необходимо проведение биопсии.

Тактика лечения:
На амбулаторном этапе проводят лечение обострений НЯК и БК с легким течением заболевания, а также поддерживающую и противорецидивную терапию у больных,
выписанных из стационара. Хотя верификация НЯК и БК основывается на эндоскопическом и контрастном рентгенологическом обследовании кишечника, следует учитывать опасность данных манипуляций у больных в острой фазе заболевания из-за вероятности перфорации кишечника. Исходя из этого, проведение ректороманоскопии, колоноскопии и ирригоскопии нежелательно у пациентов с ранее верифицированным диагнозом.
 
Условием успешного лечения НЯК и БК является соблюдение диетического режима.
Рекомендуется вареная и приготовленная на пару протертая пища с ограничением клетчатки, жира и индивидуально непереносимых продуктов (как правило, молока).
В лечении НЯК и БК доказана эффективность 5-аминосалициловой кислоты, глюкокортикоидов и цитостатиков.
 
Базисная терапия заключается в назначении препаратов 5-аминосалициловой кислоты.
Используют Месалазин в дозе 2-4 г/сутки преимущественно в таблетированной форме, или Сульфасалазин (2-8 г/сутки, обязательно в сочетании с фолиевой кислотой, 5 мг/сутки). Предпочтение отдается Месалазину, менее токсичному и оказывающему меньшие побочные эффекты.
 
При наличии перианальных поражений в комплекс лечебных мероприятий включают Метронидазол в дозе 1,0-1,5 г/сутки.
 
Дополнительные препараты (антибиотики, пребиотики, ферменты и др.) назначают по показаниям.
По достижении ремиссии пациенты должны получать в течение, как минимум, 2 лет поддерживающую терапию: Месалазином или Сульфасалазином (2 г/сутки).
 
При непереносимости препаратов 5-аминосалициловой кислоты используют преднизолон (10-30 мг через день). Азатиоприн в качестве поддерживающей терапии назначают
пациентам, у которых ремиссия достигнута его применением (50 мг/сутки).

Динамическое наблюдение по достижении ремиссии заключается в проведении эндоскопического исследования не реже одного раза в 2 года на протяжении 8 лет.
 
Перечень основных медикаментов:
Препараты 5-аминосалициловой кислоты
1. Месалазин 250 мг, 500 мг табл
2. Сульфасалазин 500 мг, табл
Глюкокортикостероиды
1. Метронидазол 250мг, табл.
 
Перечень дополнительных медикаментов:
1. Азатиоприн 50 мг, табл.

Критерии перевода на следующий этап: Исчезновение патологических примесей в кале, купирование болей в животе, нормализация стула, регрессия системных проявлений.