Зонд для фрагментации камней в мочеточниках и почке
А.В. Гудков, В.С. Бощенко, И.А. Черненко Томск
МКБ выявляется в любом возрасте, наиболее часто в трудоспособном (в 30-55 лет) и составляет в России в среднем 38,2% от всех урологических заболеваний. В последнее десятилетие для радикального удаления камней все чаще применяют контактные эндоурологические методы лечения, позволяющие сократить время операции, продолжительность послеоперационного периода и снизить периоперационный риск по сравнению с дистанционной литотрипсией (ДЛТ) и открытой литотомией.
Созданные к настоящему времени типы литотриптеров для контактной литотрипсии (КЛТ) в зависимости от способа воздействия на камень подразделяют на механические, электрогидравлические, пневматические, ультразвуковые и лазерные. Наиболее эффективными методами КЛТ считают лазерный и электрогидравлический. Кроме того, электрогидравлический и лазерный литотриптеры снабжены гибкими тонкими зондами диаметром 0,66-0,825 мм, которые можно вводить через рабочие каналы современных гибких эндоскопов и дробить камни любого отдела мочеточника, лоханки и чашечек. Однако электрогидравлическая литотрипсия (ЭГЛ) чаще других вызывает развитие осложнений, поскольку для эффективного дробления камней требуется высокая энергия ударной волны и большое количество импульсов. В 17,6% случаев это заканчивается перфорацией мочеточника. Лазерная литотрипсия (ЛазЛТ) более безопасна, но занимает много времени и имеет высокую стоимость. Пневматическую литотрипсию (ПНЛТ) считают «золотым стандартом» безопасности среди других методов КЛТ. Однако из-за жестких зондов большого диаметра пневматическая и ультразвуковая литотрипсия (УЗЛТ) имеют ограничения при дроблении камней в проксимальных отделах мочевыводящих путей.
Таким образом, существует необходимость разработки и внедрения в клиническую практику такого метода КЛТ, который бы сочетал в себе высокую эффективность дробления камней, локализующихся в любом отделе мочевого тракта при максимальной безопасности метода. Сотрудниками лаборатории Института физики прочности и материаловедения Томского научного центра СО РАН был разработан способ электроимпульсного дробления камня, суть которого заключается в подаче электрического импульса длительностью ~ 102…103 наносекунд непосредственно на камень.
Целью исследования явилась разработка методики контактной электроимпульсной литотрипсии с оценкой его эффективности и безопасности у больных с различной локализацией мочевых камней.
В исследование включено 43 больных (средний возраст 46,5 лет, диапазон возраста 18-75 лет) с камнями почек, лоханочно-мочеточникового сегмента (ЛМС), верхней трети мочеточника, подписавших информированное согласие на исследование. В работу включены больные из госпитальных клиник медицинского университета г. Томска. Больные были госпитализированы в стационар в порядке скорой помощи с почечной коликой (32 больных (74,5%)) либо в плановом порядке (11 больных (25,5%)).
Все пациенты в зависимости от локализации у них камня были распределены на 2 группы. Первую группу составили 10 (23%) больных с камнями почек и ЛМС, вторую группу 33 (77%) больных с камнями верхней трети мочеточника. В исследование включены пациенты с камнями почки, ЛМС и верхней трети мочеточника, не имеющие противопоказаний к КЛТ.
У 39 (83,3%) больных, включенных в исследование, течение заболевания было неосложненным, 4 (16,7%) больных имели осложнения МКБ. До ЭИЛТ 43 (100%) больным проводили лечебные мероприятия, оказавшиеся неэффективными: 3 (7%) больным назначали камнеизгоняющую терапию, 30 (70%) выполняли литоэкстракцию и 10 (23%) камнеизгоняющую терапию и литоэкстракцию.
Всем больным выполняли: сбор жалоб, анамнеза; физикальное исследование; исследование общего анализа мочи, общего анализа крови, биохимического анализа крови, анализа свертывающей системы крови; бактериологический посев мочи; ультразвуковое исследование почек, мочеточников, мочевого пузыря в В-режиме, экскреторную урографию, по показаниям при рентгенонеконтрастных камнях мочеточника ретроградную пневмоуретеропиелографию.
Контактную ЭИЛТ проводили с помощью электроимпульсного литотриптера «Уролит-105М». Для фрагментации камней в верхних отделах мочеточников и почках применяли зонд с диаметром наконечника 1,9 Fr (0,6 мм) и длину от 650 до 1300 мм.
Подготовку больного к ЭИЛТ осуществляли по общим правилам подготовки к эндоскопическим операциям. Дробление проводили под внутривенным наркозом, спинномозговой или перидуральной анестезией. После введения уретеропиелоскопа (7,5-11,5 Fr) и обнаружения камня устанавливали фильтр или захватывали конкремент в корзинку с целью предотвращения миграции камня или его фрагментов вверх по мочеточнику. После установки параметров работы прибора проводили фрагментацию камня. Разрушение происходило за счет возникновения электрического импульса внутри камня при прямом контакте гибкого зонда с ним. В конце операции устанавливали мочеточниковый катетер или стент на 2-5 суток.
После ЭИЛТ проводили контролируемое наблюдение за больными в течение 1 месяца. Это позволяло оценить частоту возникших осложнений, качество и сроки реабилитации после ЭИЛТ.
Размеры конкрементов в I и II группах в среднем длина камней составила 6 мм (от 3 до 11 мм). Средняя продолжительность операции ЭИЛТ составила 73,5 минут. У 40 (93%) больного ЭИЛТ сопровождали литоэкстракцией.
Суммарная эффективность контактного электроимпульсного дробления конкрементов у больных МКБ составила 98%, при этом полная деструкция конкремента была достигнута во время ЭИЛТ в 82% случаев, частичная фрагментация в 16% случаях, и только в 2% случаев дробление было не эффективным. Выполнение ЭИЛТ оказалось технически возможным у всех больных с камнями почек, ЛМС и верхней трети мочеточника, причем полная деструкция конкрементов при расположении в ЧЛС была получена в 100% случаев, при конкрементах ЛМС в 100% случаев, верхней трети мочеточника в 97% случаев. Конкременты подобной локализации ранее были доступны дроблению только с помощью ЭГЛ, ЛазЛТ, частично ПНЛТ и дистанционной литотрипсии (ДЛТ). По данным ранее опубликованных исследований, частота разрушения камней при проксимальном их расположении в мочеточнике с помощью других методов КЛТ (суммарно ПНЛТ + ЭГЛ + ЛазЛТ) и ДЛТ была ниже, чем мы получили при ЭИЛТ (82% для КЛТ, 75% для ДЛТ и 91% для ЭИЛТ). Это позволило расценить ЭИЛТ как высокоэффективный метод лечения проксимальных конкрементов мочеточника, близкий по эффективности к ЛазЛТ (эффективность ЛазЛТ, по данным разных авторов, равна 88-97%).
Однако клиническая эффективность нового метода не имеет самостоятельного значения без его клинической безопасности. При выполнении ЭИЛТ у 1 (2%) больных с камнями почек, ЛМС и верхней трети мочеточника отмечены интраоперационные осложнения: миграция конкремента в почку у 1 (2%) пациента. Больным с мигрировавшим конкрементом заканчивали операцию ЭИЛТ и проводили динамическое наблюдение за течением заболевания.
Отдаленных послеоперационных осложнений в течение года наблюдения не было. Средняя продолжительность нахождения больного в стационаре в группах составила 16 дней, что значительно меньше, чем после проведения открытой литотомии.
Таким образом, контактная электроимпульсная литотрипсия является эффективным методом фрагментации уроконкрементов, позволяющая достичь положительного результата в 98% случаев.
Используемые гибкие зонды для ЭИЛТ позволяют проводить разрушение камней на почке, ЛМС и верхней трети мочеточника.
ЭИЛТ является сравнительно безопасным методом лечения, вызывая интраоперационные осложнения в 2% случаев.
Источник
Стент — это механизм, который ставят внутрь полых вен и протоков для расширения сужающихся участков. Подробнее рассмотрим, как действует стент почкии как выглядит. А заодно расскажем, для чего его вводят. Как правило, чаще всего назначается стент при камнях в почках или когда отток мочи нарушен из-за спаек.
Операция проводится легко и быстро. В большинстве случаев механизм устанавливается сроком на 2-3 месяца, пока не восстановится нормальный физиологический отток урины.
Что такое стент?
Почечный стент — трубка длиной до 30 см и диаметром 1,5-6 мм. Имплант позволяет выводить мочу из почки в мочевой пузырь в тех случаях, когда нормальный отток нарушен. Это происходит по самым разным причинам. Один его конец крепится в самой почке, другой — в пузыре.
Создан имплант из специальных материалов, которые не вызывают аллергии. Если же аллергическая реакция все же началась, стент срочно достают и ставят имплант из другого материала.
Зачем нужен стент в почке? Принцип работы
Стент нужен для расширения суженых протоков, из-за спаек, например, или при осложненной беременности. Урина вырабатывается в почках и постепенно накапливается в мочевом пузыре, проходя через тоненькие канальцы — мочеточники.
Если мочеточник не пропускает жидкость по каким-то причинам, для искусственного расширения суженых участков мочеточника и придуманы такие импланты.
Установка стента в почку иногда жизненно необходимая операция. Отказ почек приводит к отказу работы печени, а без этих органов человек умирает. Если удастся сохранить одну почку, человек будет зависеть от гемодиализа всю жизнь.
Виды почечных трубок
Стент не должен подвергаться разрушительному действию солей и в то же время быть контрастным. Необходимо контролировать его состояние и местоположение. При сдвиге трубки или разрыве необходима срочная операция.
Стенты бывают различны по длине, состоят из различных материалов; отличаются также импланты окончанием трубок. У некоторых имеются загнутые «хвосты» с обеих сторон для лучшей фиксации, у других — только с одной стороны импланта.
Материал трубки и ее форма подбираются индивидуально. Врач учитывает возраст пациента, его общее состояние и склонность к аллергиям. Какие же материалы используются? Обычно производят трубки из силикона, металла или полиуретана. Для силиконовой трубки время нахождения в теле до 8 недель. Более дорогие сплавы разрешено удалять через 3-6 месяцев.
Показания и противопоказания для установки
Установка стента в почку проводится строго по врачебным показаниям.
Показания в медицине такие:
- стеноз (стриктура) мочеточника;
- уретрогидронефроз;
- рак почек;
- оттеки протоков из-за длительного воспалительного процесса в мочевом пузыре;
- сужение мочеточника вследствие роста матки у женщины при беременности;
- у мужчин стеноз возникает вследствие простатита;
- застревание почечного камня в канале.
Стент после удаления камня из почки могут поставить, если в почках еще обнаружен песок или более мелкие камни.
Противопоказаниями являются 2 фактора: если имеется травма мочеиспускательного канала или диагностирован острый воспалительный процесс в малом тазу.
Методы установления
В настоящее время закупорка мочевого протока не является особо сложной медицинской проблемой. Установка занимает полчаса времени, да и осложнений у большинства пациентов не возникает. Как ставят стент на почку?
Итак, существует 2 метода установки. Первый — ретроградный, второй — антеградный.
- Ретроградный. Имплант вводится через уретру и мочевой пузырь. Операция занимает от силы 25-30 минут. Вводится баллон с сеткой, в нужном месте он расширяется, сетка как каркас удерживает стенки протока, а сам баллон выводится из организма.
- Антеградный. Проводится разрез брюшины. Конструкция вводится в почку через приспособление нефростому, и для вывода урины ставится катетер, прикрепленный к мочесборнику.
Спустя 1-2 месяца проводится новое исследование. И врач по итогу последующей цистоскопии принимает решение — удалять стент или устанавливать новый.
Диагностика стеноза
Как диагностируется сужение почечных протоков? Сам больной может это заметить по признакам стеноза, которые, кстати, нельзя игнорировать.
Симптомы стеноза протоков:
- поднятие температуры;
- резкие боли в области поясницы;
- мало мочи, она мутная;
- иногда появляются тошнота и рвота.
При этих симптомах обязательно нужен стент. Операция на почку — малоприятная, но крайне необходимая процедура. Иначе развивается гидронефроз.
При гидронефрозе симптомы ухудшаются. Температура очень высокая, боль при мочеиспускании, иногда сходить в туалет больной совсем не может. Звонить в скорую нужно сразу же после появления боли (печеночные колики), тошноты и головной боли.
Как только врач проверит анамнез (собранную информацию) и получит результаты УЗИ почек, он сможет дать заключение и назначить операцию по установке стента.
Перед проведением операции проводится еще несколько обязательных диагностических процедур:
- МРТ почек;
- УЗИ;
- экскреторная урография.
Во время этих процедур необходимо установить степень сужения протоков, основную причину и некоторые физиологические особенности пациента. Стент подбирается с учетом всех особенностей строения протоков, а у разных людей эти физиологические особенности могут сильно отличаться.
Как проходит операция?
Стент вводится через уретру и проходит в почечную лоханку. Непосредственно в тканях почки трубка крепится благодаря особому спиральному концу, закрученному в виде свиного хвоста.
Через цистоскоп врач находит аномально суженное место мочеточника и туда ставится сетка, называемая баллоном. Сетка расширяется, и проток таким образом снова открыт.
В зависимости от сложности ситуации и срока годности самой трубки, устанавливается срок удаления импланта из тела. Операцию могут отменить в том случае, если снова началось острое воспаление уже непосредственно перед установкой. Тогда назначаются подходящие антибиотики, а операцию переносят на другое время.
Имплант при беременности
Из-за попадания инфекции в мочеотделительные пути и двойной нагрузки на почки у беременных женщин может развиться гестационный пиелонефрит. На фоне пиелонефрита развиваются стриктуры и, соответственно, возникают осложнения, из-за которых беременной приходится устанавливать стент в почку.
Врачи не рекомендуют проводить операцию по удалению камней женщинам в положении. Поэтому они ставят стент или нефростому, а после родов, где-то через 2 месяца, стент удаляется.
Осложнения после установки
В редких случаях наблюдаются осложнения после стентирования. И пациенту приходится делать экстренную операцию — заменять трубку в почках на новую. Происходит это по следующим причинам:
- Стент застрял в мочеточнике.
- Началась реакция отторжения.
- Во время операции внутрь почки попала инфекция и начался воспалительный процесс.
- Миграция стента в почке, то есть смещение вследствие того, что трубка была не прочно закреплена.
- Разрыв трубки.
- Образование множества кристаллов мочи на силиконовой трубке. Тоже нужно удалять.
А также выделяют особые, более редкие осложнения. Эти ситуации требуют вмешательства врача в срочном порядке.
- Возникновение аллергической реакции на стент.
- Отечность внутренней стенки мочевого пузыря.
- Появление сгустков крови в моче.
- В случае слишком жесткого импланта появляются иногда гематомы внутри органов.
Чтобы убедиться, что ни одного из перечисленных осложнений нет, пациента наблюдают в стационаре после установки в течение 48 часов, затем выписывают домой.
Стентирование после операции
Иногда имплант устанавливается во время хирургического вмешательства или после него. Трубку могут установить после реконструктивных операций органов малого таза, при хирургическом удалении больших камней или после пересадки почки. Послеоперационный отек мешает оттоку мочи, а застой урины может вызвать дополнительное воспаление.
Стент в почке после операции удаляется обычно через пару месяцев, в ходе обычной цистоскопии. Если диагностирована тяжелый гидронефроз, пациент может всю жизнь зависеть от стентов. Тогда выбирается подходящий сплав и с определенной периодичностью извлекается и заменяется таким же, но новым.
Общие рекомендации в послеоперационный период. Ограничения в еде
Для скорейшего восстановления пациенту рекомендуется строго следовать диете и питьевому режиму. Запрещено на время наличия в почке стента употреблять алкоголь даже в малых дозах.
Важно, чтобы в организм попадали витамины и минералы, особенно важен витамин С. Жирные блюда надо стараться не употреблять. В установленный врачом срок обязательно прийти на УЗИ для исследования состояния мочеточникового стента в почке и самой почки. Врач должен осмотреть орган и удостовериться в отсутствии какого-либо воспаления.
Удаление
Первое и самое важное правило — процедуру удаления стента из почки необходимо провести вовремя. Если пропустить дату, материал начнет зарастать кристаллами соли, выводить его в таком виде сложнее и болезненнее. Процедура проводится под местным обезболивающим. Детям удаляют однако под общей анестезией.
Так же, как и при вводе баллона, через уретру вводится цистоскоп, осматривается стент. Затем сетка обдается холодной водой, она сужается и в таком виде просто выводится наружу.
Решение проблемы кристаллообразования
У 90 процентов людей, ходящих со стентами в почках, кристаллы соли разрушают полностью каркас, потому часто стент приходится удалять даже быстрее, чем запланировано. Чтобы замедлить процесс его разъедания солями, рекомендуется пить специальные травы, фитопрепараты.
Операцию по замене трубки нельзя затягивать. Как только пришел срок замены, сразу нужно обращаться в больницу.
Профилактика стенозов и гидронефрозов
Предотвратить появление подобных проблем с почками пока невозможно. Некоторые люди более склонны к образованию камней в почках, другие вовсе не знают, что это такое. Большое значение имеет способ жизни, его привычки и наследственность.
В любом случае, чтобы сохранить здоровье почек, рекомендуется регулярно делать профилактические осмотры, УЗИ органов малого таза — это не повредит. Такие напитки, как кофе, алкоголь, энергетики, если их пить неумеренно, могут приводить к различным заболеваниям мочевыделительной системы, поэтому лучше их употребление ограничить или вовсе исключить.
У беременных проблемы с почками начинаются из-за сниженного иммунитета. Перед планированием беременности женщинам желательно исследовать свои почки. Если они слабы, возможно, в течение беременности возникнут осложнения.
Профилактикой спаечных процессов является вовремя проведенная диагностика и принятые меры для лечения. Мужчинам во избежание стеноза нужно регулярно проверяться у уролога, ведь простатит также приводит к воспалению мочевыводящих путей, а следовательно, и к спаечным процессам.
Источник