Задачи по язвенному колиту
II вариант
1. В
2. С
3. 1А 2В 3D
3. D
4. D
5. С
6. D
7. А
8. D
9. В
10. В
Ситуационные задачи
Ситуационная задача № 1
Больная К., 20 лет, поступила в стационар с жалобами на жидкий стул с примесью крови и слизи до 4-6 раз в сутки, общую слабость, потерю веса, боли в коленных и голеностопных суставах.
Считает себя больной около 2 мес, когда стала замечать сгустки крови на поверхности оформленного кала. За 2 нед до поступления в больницу появился жидкий стул с примесью крови и слизи, в течение 10 дней принимала антибиотики и лоперамид. Самочувствие ухудшалось: стул участился до 4-6 раз в сутки, присоединились боли в животе перед актом дефекации, появилась общая слабость, похудела на 2 кг.
Объективно: состояние средней тяжести, кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, язык влажный, обложен белым налетом; перкуторно границы легких в пределах нормы, ясный легочный звук; при аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет.
Границы сердца не изменены, тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС – 94 в минуту. Размеры печени по Курлову 10x9x8см, нижний край печени безболезненный. Живот болезненный при пальпации в левой подвздошной области. Там же пальпируется плотная, болезненная сигмовидная кишка. Почки не пальпируются. Периферических отеков нет. Щитовидная железа не увеличена. Патологические рефлексы отсутствуют. Внешние изменения в суставах не определяются.
Анализ крови: Hb – 110 г/л, эритроциты – 4,1х1012/л, лейкоциты – 6,8х109/л, палочкоядерные – 1 %, сегментоядерные – 65 %, лимфоциты – 30 %, эозинофилы – 1 %, моноциты – 3 %, СОЭ – 20 мм/ч.
Общий анализ мочи: относительная плотность – 1019, белок, эритроциты отсутствуют, лейкоциты – 1-2 в поле зрения.
Биохимия крови: белок – 60 г/л, холестерин – 4,2 мг %, креатинин – 102 ммоль/л, калий – 3,5 ммоль/л, АСТ – 30 ЕД, АЛТ – 20 ЕД.
УЗИ органов брюшной полости – патологии не выявлено.
1. Сформулируйте предварительный диагноз.
2. Какие исследования необходимо провести для подтверждения диагноза?
3. Каковы ожидаемые результаты обследования?
4. Какие ошибки были допущены при проведенном лечении?
5. Ваша тактика лечения.
Ситуационная задача № 2
В гастроэнтерологическое отделение больницы поступил больной К., 23 года, с жалобами на частый жидкий стул с примесью крови и слизи, ухудшение аппетита, потерю веса, светобоязнь и чувство жжения в глазах, боли ноющего характера в голеностопных, коленных суставах, высыпания на коже ног, общую слабость, повышенную утомляемость, нарушение сна, повышение температуры тела до 38 °С.
Считает себя больным около месяца, когда появились боли в животе и жидкий стул до 2-3 раз в сутки; по назначению врача поликлиники принимал но-шпу*, лоперамид – без эффекта: жидкий стул стал беспокоить чаще, до 10-12 раз, преимущественно ночью, стал замечать выделения свежей крови из заднего прохода. Присоединились вышеописанные жалобы, в связи с чем был направлен в стационар.
Объективно: состояние средней тяжести, температура тела – 37,8 °С, кожа бледная, сухая, периферические л/у не увеличены; веки гиперемированы, покрыты серовато-белыми чешуйками; частота дыхания – 17 в минуту; над легкими ясный, легочный звук, дыхание везикулярное, хрипов нет; границы сердца не расширены, тоны сердца ясные, систолический шум на верхушке, ЧСС – 105 в минуту, ритм правильный.
Живот умеренно вздут, болезненный при пальпации в левой подвздошной области. Печень и селезенка не увеличены. На голенях и бедрах болезненные плотные ярко-красные отечные узлы, движения конечностей ограничены из-за болезненности. Периферических отеков нет.
Анализ крови: Hb – 93 г/л, эритроциты – 4,2х1012/л, лейкоциты – 8,8х109/л, палочкоядерные – 8 %, сегментоядерные – 68 %, эозинофилы – 2 %, лимфоциты – 20 %, моноциты – 2 %, СОЭ – 30 мм/ч, анизоцитоз.
Биохимический анализ крови: общий белок – 52 г/л, холестерин – 4,5 ммоль/л, билирубин – 18,2 ммоль/л, калий – 3,50 мэкв/л, натрий – 135 мэкв/л.
УЗИ органов брюшной полости: без патологических изменений.
Колоноскопия: слизистая поперечно-ободочной, сигмовидной и прямой кишки резко отечна, гиперемирована, имеются множественные язвы, покрытые фибринозно-гнойным налетом, сливного характера, псевдополипы, в просвете кишки кровь, гной, спонтанная кровоточивость.
1. Сформулируйте диагноз.
2. На основании каких данных определяется активность процесса?
3. Какие осложнения развились у больного?
4. Предположите тактику лечения больного.
Источник
Главная
Случайная страница
Полезное:
Как сделать разговор полезным и приятным
Как сделать объемную звезду своими руками
Как сделать то, что делать не хочется?
Как сделать погремушку
Как сделать неотразимый комплимент
Как сделать так чтобы женщины сами знакомились с вами
Как сделать идею коммерческой
Как сделать хорошую растяжку ног?
Как сделать наш разум здоровым?
Как сделать, чтобы люди обманывали меньше
Вопрос 4. Как сделать так, чтобы вас уважали и ценили?
Как сделать лучше себе и другим людям
Как сделать свидание интересным?
Категории:
АрхитектураАстрономияБиологияГеографияГеологияИнформатикаИскусствоИсторияКулинарияКультураМаркетингМатематикаМедицинаМенеджментОхрана трудаПравоПроизводствоПсихологияРелигияСоциологияСпортТехникаФизикаФилософияХимияЭкологияЭкономикаЭлектроника
Больной В., 25 лет, поступил с жалобами на жидкий стул с примесью крови и слизи, периодически – со сгустками крови, до 14 раз в сутки, боли в левой половине живота, усиливающиеся при акте дефекации, жажду, сухость во рту, повышение температуры тела до 38,50С, похудание, слабость, утомляемость, тяжесть в правом подреберье, боли в крестце, особенно в сидячем положении. Заболел около 2 недель назад, состояние постепенно ухудшалось, нарастал частота дефекации.
При осмотре: рост больного 180 см, масса тела 62 кг, отеки нижних конечностей, тургор кожи снижен, язык сухой, иктеричность склер. ЧСС 120 в минуту, АД 85/60 мм рт. ст. При пальпации живота отмечается выраженная болезненность сигмовидной кишки. Размеры печени по Курлову 10х13х7 мм, селезенка не увеличена.
Клинический анализ крови: гемоглобин 95 г/л; эритроциты 2,5х1012/л; лейкоциты 10х109/л.
Биохимический анализ крови: АСТ 45 ед/л; АЛТ 35ед/л; ЩФ 760 ед/л; креатинин 65 мкмоль/л; калий 3,0 ммоль/л; общий белок 52 г/л.
Ректороманоскопия: отечность и гиперемия слизистой оболочки, зернистость слизистой, контактная кровоточивость, отсутствие сосудистого рисунка, множественные эрозии с наложением фибрина, кровянистая слизь и гной.
НЯК. Острая форма ( есть еще хроническая рецидивирующая и хроническая непрерывная). 1.Синдромы: интоксикационный, кишечной диспепсии, анемический, в оак бут воспалительный синдром, астенический синдром, болевой. Наиболее характерный признак- ректальные кровотечения. Бывают еще системные проявления-поражения кожи суставов, васкулиты, поражение глаз-их здесь нет. Однако есть повышение ЩФ, что указывает на синдром холестаза- стоит проверить печень ( гепатит, первичный склерозирующий холангит)
2.ДД: болезнь Крона ( стул с кровью несколько менее характерен, часто опухолевидные образования, в 30% перианальная локализация, намного реже поражение прямой кишки, поражается в том числе и мышечный слой, есть наличие гранулем, локализованные несимметичные глубокие язвы, часто стриктуры и свищи в отличие от НЯК, «булыжная мостовая»), СРК ( здесь кровь в кале, что сразу противоречет СРК), кишечная токсикоинфекция ( не характерное течение), ишемический колит ( чаще у пожилых,т.к. тут нужен добрый атеросклероз, мощные приступы болей сосудистых катастроф, симптом пальцевых вдавлений в ранние сроки при рентгеноконтрасте, ректальные кровотечения редки)
3.Диагностика: ректороманоскопия, ирригоскопия, колоноскопия, термография-гипертермия в участке воспаления, биопсия, оак – воспалительные изменения, анемия.
4.Лечение: Диета-стол N4, органичение молока, жира. Препараты 5-аминосалициловой к-ты( сульфасалозин, салофальк, месакол, пентаса); Цитостатики- азатиоприн. Иногда ГКС.
Дезинтоксикационная терапия, коррекция дисбиоза, коррекция психического статуса. Биологическая терапия- ремикейт( имфлексимаб)Продолжительность курса до клинико-лабораторно-морфологической ремиссии. Поддерживающая терапия- 5-АКС или ГКС.
Date: 2015-07-23; view: 1136; Нарушение авторских прав
Источник
содержание ..
38
39
40
41 ..
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.
4. Препарат какой группы для патогенетической терапии Вы бы рекомендовали пациенту
в составе комбинированной терапии? Обоснуйте свой выбор.
5. Каков прогноз при данном заболевании?.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K002889
1. Болезнь Крона, илеоколит с поражением терминального отдела подвздошной кишки,
хроническое рецидивирующее течение, средне-тяжѐлая форма, осложнѐнная
перианальным поражением (свищ).
2. Диагноз заподозрен на основании анамнеза: на операции выявлена утолщѐнная
подвздошная кишка с рыхлой отѐчной стенкой, увеличение брыжеечных лимфоузлов,
неизменѐнным червеобразным отростком на операции и при гистологическом
исследовании; хронического течения болезни, сопровождающегося болями в животе
постоянного характера, диареей, лихорадкой у молодого пациента, а также имеющегося
осложнения – перианального свища. Синдромы мальабсорбции и мальдигестии средне-
тяжѐлой степени.
3. Пациенту рекомендовано биохимическое исследование крови с определением
электролитов и микроэлементов (магний, железо, кальций) для оценки степени
мальдигестии; анализ кала на фекальный кальпротектин; анализ крови на антитела АSCA
и ANCA для дифференциальной диагностики с НЯК; УЗИ органов брюшной полости для
выявления гепатомегалии, спленомегалии, лимфаденопатии брюшной полости; ФЭГДС:
исключение проксимального поражения при болезни Крона, эрозивно-язвенных
изменений; фиброколоноскопия с биопсией для обнаружения гранулѐм, а также
массивной лимфоидной инфильтрации всех слоѐв стенки кишки – вид булыжной
мостовой при фиброколоноскопии; кал на микобактерии туберкулѐза для
дифференциальной диагностики с туберкулѐзным поражением кишечника; пассаж бария
по кишечнику (имеется сужение дистального отдела подвздошной кишки и, возможно,
изменение стенки слепой и восходящей кишки, что характерно для болезни Крона, при
которой развивается фиброз стенки с нарушением проходимости).
4. В качестве противовоспалительной терапии – ГКС: Преднизолон 150 и более мг в/в
капельно, затем внутрь – 1 мг/кг массы тела больного: например, 60 мг/сут с постепенным
снижением дозы до минимальной эффективной + производные 5 – АСК: Месалазин
(Пентаса) 2-6 г в сутки длительно. При отсутствии противопоказаний и наличии
возможности – как можно раньше рекомендована антицитокиновая терапия: например,
Инфликсимаб, Адалимомаб, Голимомаб в/в капельно курсами.
Кроме противовоспалительной терапии в патогенетическую терапию входит
деконтаминация кишечника: Альфа-нормикс – 400 мг 3 раза в сутки 7-14 дней,
Метронидазол парантерально.
Коррекция электролитных нарушений, лечение мальабсорбции, мальдигестии.
5. Прогноз заболевания значительно варьирует и определяется индивидуально. Течение
болезни Крона может быть бессимптомным (при локализации очага только в области
ануса у пожилых людей) или протекать в крайне тяжелой форме. У 13-20% больных
отмечается хроническое течение заболевания. При правильно проводимом лечении
длительность периодов ремиссии достигает нескольких десятков лет. Как
самостоятельное заболевание, болезнь Крона очень редко является причиной смерти
больных, и процент летальности остается крайне низким. Обычно пациенты, получающие
поддерживающую терапию, доживают до глубокой старости.
Ситуационная задача 224 [K002891]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
Основная часть
Пациент Б. 21 года, студент технического вуза, жалуется на боли в правом подреберье и
собственно эпигастрии, снижение аппетита, подташнивание, желтуху, потемнение мочи,
субфебрилитет.
Анамнез заболевания: в летние каникулы путешествовал по Оби. В программу
путешествия входила рыбалка, грибная охота, знакомство с бытом народов Севера, что
включало дегустацию пищи, в основном состоящую из рыбы разного приготовления.
Через 2 недели после окончания путешествия стал отмечать дискомфорт в правом
подреберье, повышаться температура до 37,1°С, появились отчѐтливые боли в правом
подреберье и собственно эпигастрии, аппетит снизился, появилось лѐгкое подташнивание,
моча потемнела, окружающие заметили желтушность склер. Температура в течение дня
имела небольшой размах 37,4-37,8°С.
В Сибири находился впервые.
Объективно: состояние средней степени тяжести, температура 37,4°С. Кожные покровы и
склеры жѐлтые. На коже немногочисленные участки петехиальной сыпи, расчѐсы
отсутствуют. Лѐгкие и сердце без патологических изменений. Живот болезнен в правом
подреберье за счѐт увеличенной печени, правая доля определяется ниже рѐберной дуги на
4 см, левая доля занимает собственно эпигастрий, край печени закруглѐн, поверхность
гладкая, плотно-эластической консистенции, болезненная при пальпации. Положительные
пузырные симптомы: Керра, Мерфи и Френикус.
При лабораторных и инструментальных исследованиях получены следующие данные.
Общий анализ крови: гемоглобин – 120 г/л, эритроциты – 4,2×1012/л, лейкоциты –
11,9×109/л, эозинофилы – 22%, палочкоядерные нейтрофилы – 6%, сегментоядерные
нейтрофилы – 60%, лимфоциты – 10%, моноциты – 2%, СОЭ – 15 мм/час.
Биохимический анализ крови: общий белок – 65 г/л, альбумины – 55%, глобулины: 1 – 3, 2
– 12,2, – 6,3, – 23,5%, глюкоза – 5,0 ммоль/л, общий билирубин – 68 (прямой – 50, непрямой
– 18) мкмоль/л, АЛТ – 50 U/L (норма – 4-42 U/L); АСТ – 42 U/L (5-37 U/L), холестерин – 6,6
мкмоль/л, ЩФ – 392 (норма – 64-306), ГГТП – 170 U/L (норма 7 – 64 U/L), амилаза крови –
28 г/л (12-32 г/л в час).
Копрограмма: нейтральный жир +, мышечные волокна непереваренные – ед., жирные
кислоты и мыла жирных кислот +, большое количество бактерий. Паразиты не выявлены.
УЗИ печени: печень увеличена, размер правой доли – 169 (норма до 150), левая – 85 (норма
до 70), структура однородная, эхогенность снижена, имеется расширение крупных
внутрипечѐночных жѐлчных протоков.
Rg лѐгких: очаговых и инфильтративных изменений не выявлено.
ФЭГДС: в желудке и ДПК имеются участки гиперемии в виде полос.
Вирусологическое исследование: ИФА: вирусы А, В, Е – отрицательные.
Вопросы:
1. Сформулируйте наиболее вероятный диагноз.
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.
4. Препарат какой группы для патогенетической терапии Вы бы рекомендовали пациенту
в составе монотерапии или комбинированной терапии? Обоснуйте свой выбор.
5. Укажите профилактические мероприятия при данном заболевании.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K002891
1. Острый описторхоз, гепатохолангитический вариант, средней степени тяжести.
2. Диагноз выставлен на основании следующих данных: появление пациента впервые в
зоне эндемичной для описторхоза; употребление в пищу рыбы из реки, неблагополучной
Источник
Задача № 1
1. Неспецифический язвенный колит, острая форма средней степени тяжести, умеренной активности, с преимущественным поражением прямой и сигмовидной кишки (дистальный колит).
2. Для подтверждения диагноза необходимо провести эндоскопические методы исследования с биопсией слизистой толстой кишки.
3. При колоноскопии в данном случае отмечается отек, зернистость, гиперемия слизистой оболочки, отсутствие сосудистого рисунка, эрозии, поверхностные язвы, псевдополипы, выраженная кровоточивость. Гистологическое исследование: отек, полнокровие сосудов, увеличение количества клеток воспаления, целостность эпителия не нарушена.
4. Ошибка заключалась в приеме антибиотиков, антидиарейных средств в связи с их малой эффективностью и возможностью развития на фоне их применения осложнений в виде дилатации кишки.
5. Диета – стол 4в. Базисными препаратами в лечении неспецифического язвенного колита являются глюкокортикоиды и препараты 5-аминосалициловой кислоты, при резистентности назначаются иммунодепрессанты. При среднетяжелых формах применяется преднизолон внутрь 40 мг в сутки в течение месяца с постепенным снижением дозы до 5-10 мг в неделю, при проктосигмоидите назначаются микроклизмы (гидрокортизон 125 мг или преднизолон 20 мг) 2 раза в сутки в течение 7 дней. Одновременно длительно назначается сульфасалазин 2 г (или другие препараты 5-АСК).
Задача № 2
1. Неспецифический язвенный колит, острая форма тяжелого течения, высокой степени активности с преимущественным поражением поперечно-ободочной, сигмовидной и прямой кишки.
2. Активность процесса определяется на основании жалоб, анамнеза, клинических данных частоты стула, симптомов интоксикации, в сочетании с результатами эндоскопического исследования, изменениями общего и биохимического исследований, наличия осложнений.
3. У данного больного имеются осложнения со стороны опорно-двигательного аппарата – артрит коленного и голеностопного суставов, кожи – узловатая эритема, глаз – конъюнктивит, кератит,
изменения со стороны крови свидетельствуют о наличии железодефицитной анемии.
4. При тяжелом течении неспецифического язвенного колита назначаются глюкокортикоиды, в течение 5-7 дней внутривенно преднизолон 120 мг/сут или гидрокортизон 400 мг/сут, затем дается преднизолон внутрь из расчета 1,0-1,5 мг/кг веса больного.
При резистентности к гормональной терапии назначаются имуннодепрессанты, циклоспорин 2-4 мг/кг на протяжении 7-10 дней, с последующим снижением дозы до 4-8 мг/сут.
Если внутривенная терапия не приносит результатов или состояние больного ухудшается, необходимо проведение хирургического вмешательства.
РГП на ПХВ «ЗАПАДНО-КАЗАХСТАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ
МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ МАРАТА ОСПАНОВА»
С НАБЛЮДАТЕЛЬНЫМ СОВЕТОМ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РЕСПУБЛИКИ КАЗАХСТАН
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
ДЛЯ ПРАКТИЧЕСКИХ ЗАНЯТИЙ
Специальность: «Общая медицина»
Дисциплина: «Внутренние болезни»
Кафедра: Внутренние болезни №2
Курс: 6
Модуль «Гастроэнтерология»
Тема: «Болезнь Крона»
Составитель: стажер-ассистент кафедры,
Кудайбергенова Г.Н..
____________
Г. Актобе, 2015
Обсуждено и утверждено на заседании кафедры
протокол № ___
от «___»_____________2015 г.
Руководитель кафедры доцент, к.м.н. Токбаева К.К.
МЕТОДИЧЕСКАЯ РЕКОМЕНДАЦИЯ
ДЛЯ ПРАКТИЧЕСКИХ ЗАНЯТИЙ
1.Тема:«Болезнь Крона»
2.Цель: Научить интернов ранней диагностике и лечению больных с болезнью Крона. Развить у интернов-терапевтов способность использовать полученные знания, практические навыки для диагностики, дифференциальной диагностики, оказанию неотложной помощи, лечению и профилактике болезни Крона, также подготовить студентов к непрерывному обучению, развить навыки межличностных и командных взаимодействий
3. Задачи обучения:
– создание условий, позволяющих выявить у интернов-терапевтов степень усвоения нового материала;
– формирование у интернов-терапевтов коммуникативных навыков с пациентом с болезнью Крона
– формирование у интернов-терапевтов врачебной деонтологии;
– формирование у интернов-терапевтов основ клинического мышления, знаний и умений,обеспечивающих решение задач при проведении диагностики и лечения пациента с болезнью Крона
– формирование у интернов-терапевтов потребности в непрерывном образовании на основе новых технологий на протяжении всей творческой жизни;
– обеспечение объективной оценки знаний интернов-терапевтов
4. Основные вопросы темы:
1. Определение понятия «Болезнь Крона»
2. Этиология и патогенез болезни Крона
3. Современная классификация болезни Крона
4.Основные проявления болезни Крона в зависимости от формы и локализации процесса
5. Основные клинико-лабораторные проявления болезни Крона
6. Оценка степени тяжести болезни Крона
7. Осложнения болезни Крона
8. Диагностика и дифференциальная диагностика болезни Крона
9. Лечение болезни Крона
5. Методы обучения и преподавания:
– устный опрос
– решение тестовых заданий и ситуационных задач
– дискуссии
– работа в малых группах
– презентации
Основная литература:
1. Внутренние болезни. В.И.Маколкин, С.И.Овчаренко, Изд. ГЭОТАР, Москва, 2010.
2. Ройтберг Г.Е., Струтынский А.В. Внутренние болезни. Болезни органов пищеварения. Медпресс-информ: 2007
3.Диагностика болезней внутренних органов, А.Н.Окороков, Москва, Мед.литература, 2010, 560 с.:ил.
Дополнительная литература:
1. Ивашкин В.Т. – Гастроэнтерология. Клинические рекомендации. 2-е издание,
2. Клинические разборы. Внутренние болезни. Под ред. Н.А.Мухина. М.: 2005.
3. Яхонтова О.И., Рутгайзер Я.М., Валенкевич Л.Н. Хронические болезни кишечника. СПб.: 2002.
4. Манджони С. Секреты клинической диагностики. Пер. с англ. под ред. А.В. Струтынского. М. Бином, 2006, 608 с.
7. Контроль:
I. Тестовый контроль
I вариант
1. Основное значение в этиологии Болезни Крона придают:
А. инфекция
В. пищевая аллергия
С. диета с высоким содержанием рафинированного сахара:
D. генетическая предрасположенность
Е. все перечисленное
2. Клиника болезни Крона проявляется следующими синдромами, кроме:
А. болевой (боли в животе)
В. воспалительный
С. синдром кишечной дискинезии
D. синдром нарушения всасывания
Е. холестатический
3. При болезни Крона назначается следующее лечение, кроме одного:
А. Диета
В. Сульфаниламиды
С. Глюкокортикоиды
D. Блокаторы Н2-рецепторов гистамина
Е. Метронидазол
4. В круг дифференциальной диагностики при болезни Крона включают:
1. Аппендицит
2. Рак прямой кишки
3. Туберкулезный мезаденит
4. Синдром раздраженной кишки
А. 1, 2, 3
В. 1, 3
С. 2, 4
D. 4
Е. 1, 2, 3, 4
5. Наиболее достоверные диагностические методы исследования при болезни Крона:
А. ректороманоскопия
В. колонофиброскопия
С. биопсия
D. бактериологическое исследование кала
Е. рентгенологическое
6. Какие суждения относительно болезни Крона верны:
А. воспалительный процесс в пищеварительном тракте ограничивается слизистой оболочкой
В. возможно поражение желудка
С. узловатая эритема не характерна для этой патологии
D. характерны параанальные свищи
Е. все вышеперечисленное
Источник