Внутримышечные препараты при кандидозе

Кандидоз – проблема, с которой сталкивается, рано или поздно, каждая женщина. Неприятные ощущения мешают полноценной жизни, ограничивают интимные отношения и заставляют постоянно думать о проблеме. Поэтому так важно знать, какие лекарства могут помочь избавиться от молочницы.

Содержание:

• Кандидоз – что это

• Симптомы молочницы

• Препараты от кандидоза

• Суппозитории Ливарол

• Препарат Клотримазол

• Пимафуцин от молочницы

Кандидоз – что это

Кандидоз – это заболевание, которое вызывает грибок рода кандида. Этот грибок присутствует во влагалище подавляющего большинства женщин. В развитых странах споры кандиды признаны условно патогенной флорой. То есть наличие следов этого гриба в анализах не является показанием к лечению, если нет сопутствующих симптомов. Женское влагалище содержит несчетное количество микроорганизмов. В каждом конкретном случае это индивидуальный состав флоры. 

Когда иммунитет человека не ослаблен, болезнетворные бактерии и грибы только обеспечивают баланс постоянной среды. Но как только иммунитет ослабевает или происходит инфекционное заражение, позволяющее условно-патогенным микроорганизмам получить численное превосходство на фоне других представителей микрофлоры, проявляются признаки заболевания.

Кандидоз возникает в следующих случаях:

• ослабевает иммунитет, например, в результате наступившей беременности;

• нарушается баланс микрофлоры кишечника и влагалища, например, в результате отравления или злоупотребления сладким, а также после длительного приема больших доз антибиотиков;

• присоединяется инфекция после незащищенного полового акта с партнером-носителем кандидоза;

Независимо от того, что стало причиной молочницы, назначают препараты из группы фунгицидов.

Симптомы молочницы

Одним из самых ярких и узнаваемых симптомов называют обильные творожистые выделения из влагалища. Они не всегда имеют характерный запах. Однако молочница может сначала проявляться иначе, до того, как станут заметны обильные выделения:

• покраснения слизистой оболочки малых половых губ, ощущение их слипания;

• жжение, распространяющееся на внутреннюю поверхность малых половых губ, во время контакта водой или при мочеиспускании;

• зуд у входа во влагалище;

• шелушение, распространяющееся не только на область половых органов, но и на анус.

У мужчин молочница проявляется белым налетом и сыпью, которые покрывают головку полового члена. Если кандидоз у мужчины был вызван нарушением питания (отравлением ил и злоупотреблением сладким), то проявляться заболевание будет зудом вокруг анального кольца.

Кандидоз может поражать не только слизистые оболочки половых органов. У младенцев молочница нередко возникает во рту, когда организм испытывает нехватку жидкости. У взрослых людей молочница во рту может появляться после приема больших доз антибиотиков. Она проявляется покраснением внутренней поверхности щек, языка и десен. Создается вяжущее ощущение во рту, сопровождающееся белым налетом.

Препараты от кандидоза

Для женщин самыми эффективными признаны лекарства, выпускаемые в форме вагинальных суппозиториев. Они действуют местно и, как правило, на пару применений позволяют избавиться от неприятных симптомов. Современная фармакология предлагает препараты в том числе и для беременных женщин.

Мужчинам назначают противогрибковые лекарства в форме кремов, которые действуют при нанесении на зараженный участок полового органа или ануса. В особенных случаях, в том числе при рецидивах, назначают таблетки для системного лечения молочницы.

В составе каждого средства содержится активное вещество, не позволяющее размножаться грибам рода кандида.

Суппозитории Ливарол

Свечи для лечения грибкового вульвовагинита имеют в качестве активного вещества кетоконазол. Это вещество останавливает жизнедеятельность не только грибов, но и некоторых бактерий, в числе которых стафилококк и стрептококк. Вещество хорошо помогает при первичных заражениях. В случае хронической формы молочницы Ливарол не окажет ожидаемого эффекта, потому как кетоконазол – вещество, к которому грибы рода кандида со временем обретают устойчивость.

С легкой формой молочницы Ливарол справится за 5 дней. В особых случаях доктор может назначить 10-дневный курс. Препарат продается соответствующими дозировками: по 5 и 10 суппозиториев в упаковке.

Свечи, попав во влагалище, быстро обретают жидкую форму и обволакивают слизистые оболочки органа. Для достижения максимальной продолжительности контакта вещества с зараженной поверхностью, ставить суппозитории лучше на ночь. Чтобы став жидким, лекарство не вытекло из влагалища.

Препарат Клотримазол

Клотримазол выпускают как в форме мази, так и в виде таблеток. Но таблетки не предназначены для приема внутрь. Их используют как суппозитории, располагая во влагалище. Активное вещество – клотримазол. Оно нарушает выработку клетками грибов основного их компонента. В результате чего грибок сначала не может размножаться, а затем гибнет. Основным плюсом вагинальных таблеток является их низкая стоимость.

Основное противопоказание к применению Клотримазола – беременность. В остальных случаях, при отсутствии аллергических реакций на препарат, средство может быть использовано как при первых проявлениях молочницы, так и случае рецидива.

Пимафуцин от молочницы

Основное преимущество Пимафуцина – безопасность применения у беременных и кормящих женщин. Начальные стадии заболевания легко устраняются тремя суппозиториями. Действующее вещество у Пимафуцина – натамицин. Он является сильным противогрибковым средством, которое может за три дня избавить женщину от кандидоза. Привыкания, как правило, препарат не вызывает, поэтому им успешно лечатся рецидивы грибкового поражения.

Пимафуцин часто использую для лечения обоих партнеров. Этот препарат выпускают в форме свечей, крема и таблеток для приема внутрь. Минусом данного препарата можно назвать лишь цену, которая в сравнении с другими средствами несколько выше.

Кандидоз — инфекционное заболевание, обусловленное дрожжеподобными грибами рода Candida. Клинические проявления микоза широко варьируют от поверхностных, слабовыраженных поражений кожи и слизистых оболочек до тяжелых, угрожающих жизни инвазивных висцеральных форм. Диагностика и терапия кандидоза непроста и часто требует привлечения специалистов различного профиля [1, 4, 8].

Число больных поверхностными и глубокими формами кандидоза в последние десятилетия значительно возросло во всех странах мира. Этот факт связывают со снижением естественной иммунной реактивности организма значительной части населения из-за поражения СПИДом, ятрогенных иммунодефицитов, возникающих при химиотерапии онкологических больных, трансплантации органов, вследствие применения глюкокортикоидов, цитостатиков, антиметаболитов, антибиотиков широкого спектра действия, в том числе в отделениях реанимации и интенсивной терапии [4, 8].

Главным возбудителем кандидоза является Candida albicans, которая, как и другие виды грибов Candida, обнаруживается в норме на слизистых и кожных покровах большинства обследованных, но поражает лишь ослабленный организм. Именно в этом кроется сложность проблемы кандидоза.

Природа возбудителя, его взаимоотношения с макроорганизмом, многие аспекты защиты организма от кандидозной инфекции, генетические механизмы резистентности различных видов Candida spp. к основным антимикотикам, применяющимся в лечении кандидоза, подробно изучена. Установлено, что подавляющее большинство штаммов C. albicans, C. tropicalis, C. parapsilosis чувствительны к флуконазолу, однако у ВИЧ-инфицированных и других иммунокомпрометированных больных с инвазивным кандидозом возможна резистентность C. albicans к азольным соединениям. В то же время большинство штаммов C. krusei и часть штаммов C. Glabrata обнаруживают устойчивость к флуконазолу [8].

Известно, что грибы рода Candida сапрофитируют на коже и слизистых оболочках, не вызывая заболевания и лишь при повреждении наружных покровов, снижении местного иммунитета они могут проникнуть внутрь, пройдя стадии адгезии, колонизации и инвазии.

Адгезия грибов Candida обусловлена их способностью расщеплять секреторный иммуноглобулин А и α-антитрипсин и прикреплять жизнеспособный гриб к протеинам слизистых оболочек за счет гликопротеинадгезина клеточной мембраны гриба. Адгезия гриба к эпителию является основой его инвазии в организм, что происходит уже в первые минуты его взаимодействия со слизистой. Степень адгезии определяет уровень колонизации C. albicans, а степень инвазии — его вирулентность. Грибки продуцируют эндотоксины, гемолизины, дермотоксины, пирогены, протеолитические ферменты, облегчающие адгезию грибковых клеток к ороговевшему эпителию и слизистым оболочкам. Установлено, что у разных штаммов C. albicans способность к продукции этих «факторов агрессии», колонизации и инвазии выражена в различной степени, что должно учитываться при назначении лечения [5, 6]. В «Проекте рекомендаций по лечению кандидоза» указано на важность определения вида возбудителей и их чувствительности к противогрибковым препаратам, даются рекомендации по лечению различных форм инвазивного кандидоза, кандидемии и острого диссеминированного кандидоза — тяжелейших форм кандида-инфекции с высокой летальностью, перечисляются показания к проведению адекватного лечения амфотерицином В и флуконазолом [4]. Замена первого дорогостоящим липосомальным препаратом амбизомом позволяет избежать высокой нефротоксичности амфотерицина В и проводить лечение больных кандидозом с почечной недостаточностью, резистентной к антибиотикам фебрильной нейтропенией, при высоком риске развития острого диссеминированного кандидоза у больных без нейтропении, его органных форм (поражения сердца, сосудов, мочевыводящих путей, желудочно-кишечного тракта). В работе также приводятся рекомендации по лечению кандидоза кожи, ее придатков, хронического кандидоза кожи и слизистых оболочек, профилактике кандидоза у реципиентов трансплантатов органов.

Наиболее полное, систематизированное изложение проблемы кандидоза дано в вышедшей в 2000 году монографии «Кандидоз» [8].

Этиотропная терапия любого инфекционного заболевания, в том числе и кандидоза, ставит своей целью удаление (эрадикацию) возбудителя. Однако особенностью кандидоза является то, что грибы рода Candida входят в состав постоянной биоты — нормобиоты, бактериобиоты человека, и легко колонизируют слизистые оболочки, то есть сама эрадикация этого гриба почти никогда не бывает абсолютной и окончательной. Учитывая оппортунистическую природу кандида-инфекции, саму эрадикацию возбудителя связывают с патогенетическими факторами, определяющими клиническую форму и тяжесть инфекции. Это иммунодефициты, нейтропения и другие. Вот что определяет выбор антимикотика, его дозу и длительность терапии.

Лечение может быть направлено на предупреждение гиперколонизации организма грибами рода Candida (при назначении антимикотиков широкого спектра действия и иммуносупрессантов). Местные оральные антимикотики — полиены (нистатин, леворин, микогептин) нерастворимы и почти не всасываются из желудочно-кишечного тракта, поэтому редко могут обеспечить элиминацию Candida. Здесь необходимы пероральные препараты системного действия (флуконазол, итраконазол) или препараты для инъекций, такие как флюцитозин, амфотерицин В, амбизом. Если амфотерицин В вследствие его чрезвычайной нефротоксичности назначается при кандидозе в суточной дозе 0,5 мг/кг массы тела, амбизом в 10 раз и более превышает эту дозу и не имеет противопоказаний к назначению [1, 2, 3, 4, 9, 10]. При лечении кандидозов кожи и слизистых оболочек часто используются антимикотики для наружного применения: полиены (леворин, нистатин, натамицин), производные имидазола (кетоконазол, оксиконазол, эконазол, тиоконазол, клотримазол, миконазол, изоконазол, бифоназол, амиказол), триазолы (терконазол), аллиламины (нафтифин, тербинафин), морфолины (аморолфин), прочие препараты (производные унденциленовой кислоты, анилиновые красители и др.).

Одно только перечисление антикандидозных препаратов уже свидетельствует об их множестве и разной степени эффективности, связанной с химической структурой и особенностями фармакокинетики. В частности, наружные средства не всегда создают достаточную концентрацию в подслизистом слое половых путей, глубоких слоях кожи и ее придатках.

В последние годы в России и за рубежом в системной терапии кандидоза с успехом применяется медофлюкон (флуконазол) [2, 3].

Флуконазол (медофлюкон) — противогрибковый препарат из группы триазолов, эффективный при системных и локальных микозах. Флуконазол избирательно подавляет синтез эргостерина клеточной мембраны грибков на уровне образования диметил-эргостатриенола из ланостерина путем ингибирования зависимой от цитохрома Р-450 реакции С14-альфа-демитиляции. Этот путь биосинтеза стеролов характерен только для грибов. За счет более высокого сродства к ферментам, катализирующим синтез эргостерина у грибов, чем к ферментам, катализирующим образование холестерина у человека, селективность действия флуконазола на грибы рода Candida, дерматофиты и возбудители глубоких микозов в 10 000 раз выше, чем на клетки макроорганизма.

Спектр фунгистатического действия флуконазола: Candida albicans, некоторые штаммы Candida nonalbicans (C. guilliermondii, C. pseudotropicalis, C. torulopsis, C. kefyr, C. stellatoidea), Cryptococcus neoformans, Microsporum spp., Trichophyton spp., Blastomyces dermatitidis, Coccidioides immitis, Histoplasma capsulatum.

При пероральном и внутривенном применении фармакокинетика флуконазола сходная. При приеме внутрь биодоступность около 90%. Прием пищи не влияет на абсорбцию препарата. Максимальная концентрация достигается через 0,5 — 1,5 ч. После приема 150 мг она составляет 2,44 — 3,58 мкг/мл. Концентрация в крови прямо пропорциональна принятой дозе. Равновесная концентрация устанавливается к 4 — 5-му дню при приеме 1 раз в сутки. При использовании в первый день двойной дозы она достигается ко второму дню. Связь с белками плазмы 11 — 12%. Объем распределения приближается к общему объему воды в организме. Концентрации флуконазола в слюне, мокроте, суставной и перитонеальной жидкостях, вагинальном секрете, грудном молоке аналогичны таковым в плазме крови. Концентрация в ликворе составляет 50 — 90% (в среднем 70 — 80%) уровня в плазме крови, при менингите — до 93%. В роговом слое кожи, эпидермисе, дерме, потовой жидкости и моче концентрации достигают значений, в 10 раз превышающих концентрацию в плазме крови. Концентрация в роговом слое кожи после 12-дневного применения в дозе 50 мг 1 раз в сутки составляет 73 мкг/г. Концентрация в ногтях после 4-месячного применения в дозе 150 мг 1 раз в неделю составляет 4,05 мкг/г в здоровых и 1,8 мкг/г в пораженных ногтях. Препарат определяется в ногтях в течение 6 месяцев после завершения терапии. Т1/2 27 — 30 ч. Биотрансформации не подвергается. Экскретируется почками, на 80% — в неизмененном виде. Клиренс флуконазола пропорционален клиренсу креатинина. Концентрация флуконазола в плазме крови может быть уменьшена с помощью диализа (на 50% в течение 3 ч).

Медофлюкон применяется внутрь 1 раз в сутки (утром).

Дозы для взрослых:

• При кандидемии, диссеминированном кандидозе — 400 мг в первые сутки и 200 — 400 мг — в последующие дни. Продолжительность лечения 7 — 14 дней и более.
• При кандидозе кожи — 50 — 100 мг 1 раз в сутки или 150 мг 1 раз в неделю в течение 2 — 6 недель.
• При орофарингеальном кандидозе — 50 мг в сутки в течение 7 — 14 дней.
• При кандидозе другой локализации (кандидурии, кандидозном эзофагите и неинвазивном бронхолегочном кандидозе) — 50 — 150 мг в сутки в течение 14 — 30 дней.
• При онихомикозе — 50 мг 1 раз в сутки или 150 мг 1 раз в неделю в течение 3 — 6 месяцев при поражении ногтей пальцев рук и 6 — 12 месяцев — при поражении ногтей пальцев ног (до замещения инфицированного ногтя).
• При кандидозном баланопостите или вагинальном кандидозе — 150 мг однократно, при кандидозном вульвовагините — 50 мг в сутки в течение 7 дней или 150 мг двукратно, при хроническом рецидивирующем (3 — 4 раза в год или чаще) кандидозном вульвовагините 150 мг 3 — 4 раза в сутки с 3 — 7-дневными интервалами, иногда до 12 раз с месячными интервалами.
• При глубоких эндемических микозах — 200 — 400 мг в сутки ежедневно до 2 лет: 11 — 24 мес. при кокцидиомикозе, 2 — 17 мес — при паракокцидиомикозе, 1 — 16 мес. — при споротрихозе, 3 — 17 мес — при гистоплазмозе.
• При криптококковом менингите, криптококковых инфекциях другой локализации — 400 мг в первые сутки и 200 — 400 мг в последующие дни. Продолжительность лечения 7 — 14 дней, при криптококковом менингите — до 6 — 8 недель.
• Для профилактики грибковых инфекций — 50 — 400 мг в сутки на протяжении всего периода антибактериальной, глюкокортикоидной, цитостатической или лучевой терапии.

Специального подбора доз для пациентов пожилого возраста не требуется, если не угнетена функция почек (клиренс креатинина менее 40 — 50 мл/мин).

У больных с нарушениями функции почек доза должна быть снижена в соответствии со степенью почечной недостаточности.

Пациентам, находящимся на гемодиализе: однократно после каждого сеанса гемодиализа.

Российские авторы [3] приводят собственные данные о применении медофлюкона при различных поражениях, в том числе при висцеральных микозах, обусловленных грибами рода Candida. В частности, опубликованы данные об успешном лечении медофлюконом 9 больных кандидозом кишечника, 11 — полости рта, 3 — пищевода, 18 — вагинальным кандидозом при суточной дозе 50 — 200 мг и длительности курса 14 дней. Отечественные исследователи, оценив эффективность и безопасность препарата, уже в 1996 году назвали медофлюкон безусловным достижением в лечении кандидоза и рекомендовали его для лечения поверхностных и висцеральных форм микоза не только в стационаре, но и в амбулаторных условиях.

К такому же выводу пришли и авторы, проводившие исследования медофлюкона в Московском центре глубоких микозов [2]. По их данным, из 79 больных кандидозным бронхитом, получавших в течение 2 недель 100 — 400 мг медофлюкона в сутки, излечено 74,7%, улучшение наступило у 22,8%, при кандидозной пневмонии выздоровело 66,75%, улучшение отмечено у 33,3%, эрадикация возбудителя — в 97,5 — 100%.

В дерматовенерологии медофлюкон наиболее часто применяется при лечении урогенитальных кандидозов, кандидоза слизистой оболочки полости рта, онихомикозах [4, 6, 7, 8].

Данные, приведенные из литературы, и наш опыт применения медофлюкона при кандидозном вульвовагините и онихомикозе свидетельствуют о его высокой эффективности, хорошей переносимости и безопасности, что делает флуконазол препаратом выбора при лечении различных форм кандидоза слизистых оболочек, кожных покровов и внутренних органов.

В. М. Лещенко, доктор медицинских наук, профессор
Городской микологический центр, Москва

Литература

1. Бурова С. А. Проблемы грибковых заболеваний человека//Российский журнал кожных и венерических болезней. 1999. № 1. С. 39 – 41.
2. Воинова Г. В., Бурова С. А. Опыт лечения пневмомикозов медофлюконом//Пульмонология. 2001. № 1. С. 35 – 36.
3. Ивлева А. Я., Поплавко Р. М., Лешкова В. М. и др. Медофлюкон (флуконазол) – последнее достижение в лечении микозов//Медико-фармацевтический вестник. 1996. № 9 – 10. С. 23 – 27.
4. Климко Н. Н., Васильева Н. В., Антонов В. Б. и др. Проект рекомендаций по лечению кандидоза//Проблемы медицинской микологии. 2001. Т. 3. № 3. С. 12 – 25.
5. Климко Н. Н., Васильева Н. В., Елинов Н. П. и др. Перечень основных методов и критериев диагностики микозов. СПб., 2001. 24 с.
6. Лещенко В. М., Лещенко Г. М. Флюкостат – отечественный системный антимикотик//Новые лекарственные препараты в практике дерматовенетолога. М., 2001. С. 68 – 69.
7. Лещенко В. М., Богуш П. Г., Важбин Л. Б. и др. Лечение микозов флюкостатом // Вестник последипломного образования. 2002. № 1. С. 51.
8. Сергеев А. Ю., Сергеев Ю. В. Кандидоз. М., 2001. 472 с.
9. Henderson J. R. Fluconazol – a significant advance in the management of human fungal disease//A. Framtung (Ed.) Discovery, Development and Evaluation of Antifungal Agents. 1987. P. 77 – 79.
10. De Wit S., Weerts D., Gossens H. Comparison of fluconazole and ketokonazole for orofaringeal candidosis in AIDS //Lancet. 1989. P. 746 – 749.