В память о кори

Биолог Антонина Обласова и врач-инфекционист Екатерина Степанова рассказали «Правмиру», как узнать, защищены ли вы от кори, и правильно вакцинироваться. 

Кто в группе риска и какие бывают осложнения

Биолог и автор блога «Антонина О. Вакцинах», соучредитель и директор АНО «Коллективный иммунитет» Антонина Обласова объясняет, почему в пандемию может вырасти заболеваемость корью и к каким опасным осложнениям приводит это заболевание. 

— Для кого наиболее опасно заболеть корью?

— Самый большой риск у тех, кто не имеет иммунитета к кори. Хуже всех эту инфекцию переносят маленькие дети, чьи мамы не были привиты и не болели корью. На первом году жизни они не защищены трансплацентарным материнским иммунитетом и абсолютно беззащитны. Для них это может иметь серьезные последствия.

Также в серьезной опасности люди с нарушениями работы иммунной системы.

Тяжелое течение инфекции возможно и у обычного здорового человека, но вероятность этого ниже, чем у тех, кто находится в группе риска.

— Как протекает болезнь у детей и взрослых?

— Многие считают, что у детей корь протекает легче. Но частота госпитализаций и количество осложнений примерно одинаковое у детей до 5 лет и у взрослых старше 20 лет. В возрасте с 5 до 20 лет эти показатели ниже, но все равно не равны нулю. Около 30% случаев кори сопровождается одним или несколькими осложнениями, по данным Центра по контролю и профилактике заболеваний США (CDC).

— Какие могут быть осложнения, если человек заболел корью?

— Осложнений от кори достаточно много. Самые частые — диарея (8%), средний отит (7%), пневмония (6%). Более редкие — энцефалит (0,1%), судороги (0,6–0,7%), также сообщает CDC.

Пневмония может быть вирусной или вызвана присоединением вторичной бактериальной инфекции. Она является наиболее частой причиной смерти от кори.

Диарея может быть опасна для младенцев. Она развивается у детей до года чаще, чем в других возрастных группах. Это может стать причиной обезвоживания, которое для младенцев смертельно опасно и является причиной для обязательной госпитализации.

Следствием отитов также могут быть ослабление или потеря слуха. Описаны также случаи ослабления зрения после кори.

Заболевание корью во время беременности приводит к более высокому риску преждевременных родов, самопроизвольного аборта и рождения детей с низкой массой тела.

Почему корь так опасна в пандемию

— Какова частота летальных исходов от кори?

— Корь может привести к летальному исходу в 0,2% случаев. Это значит, что 1-2 человека из тысячи заболевших корью умирают.

Корь может стать причиной отсроченных смертей, например, из-за подострого склерозирующего панэнцефалита — состояния, которое может себя проявить спустя годы после болезни. Например, ребенок в возрасте двух лет переболел корью, выздоровел, а в 16, в 20 или даже в 40 лет у него могут начать проявляться неврологические симптомы. На самом деле это «проснулся» оставшийся в организме вирус.

Подострый склерозирующий панэнцефалит (ПСПЭ) — редкое дегенеративное заболевание центральной нервной системы, причиной которого является стойкое инфицирование головного мозга вирусом кори. Начало наступает в среднем через 7 лет после перенесенной кори (от 1 месяца до 27 лет) и происходит в 5–10 случаях на миллион зарегистрированных случаев кори. Начало коварное, с прогрессирующим ухудшением функций поведения и интеллекта, за которым следует атаксия (нарушение согласованности движений различных мышц), судороги и, в конечном итоге, смерть.

Одно из довольно распространенных последствий кори, часто упоминаемых в последнее время — это временная иммуносупрессия. Вирус кори поражает в том числе клетки иммунной системы. Лишившись их, человек теряет и клеточную память о тех инфекциях, с которыми он ранее встречался (утрачивает иммунитет к ним), общая сопротивляемость организма к инфекциям также снижается.

— Ученые говорят, что пандемия коронавируса грозит вспышками кори в ближайшее время. Почему и к чему это приведет?

— Весной во время самоизоляции во многих поликлиниках была приостановлена вакцинация, и очень многие дети не получили прививки в срок. Когда вакцинация возобновилась, многие не пошли в поликлиники, потому что боялись и не хотели лишний раз ни с кем контактировать. 

Многим переболевшим коронавирусом дают необоснованно длительный медотвод после болезни и предлагают отложить прививку на полгода-год. Это приводит к росту числа людей, которые своевременно не получают вакцинацию.

Число людей, неиммунных к кори, растет. Это может стать причиной вспышек заболевания. В период пандемии, когда здравоохранение и без того перегружено, это может иметь тяжелые последствия для всех нас. И в этом сейчас основная опасность — увеличение нагрузки на систему здравоохранения. 

Как люди заражаются корью

Как распространяется корь, чем опасны вспышки инфекции и как узнать, есть ли у вас антитела, рассказывает врач-инфекционист, кандидат медицинских наук Екатерина Степанова.

— В чем главная опасность кори?

— Корь — очень контагиозное (заразное) заболевание. Один человек с корью может заразить 12–18 человек. При этом он становится заразным еще до проявления первых симптомов. Заболевание начинается как любое ОРЗ, поэтому пациент может заразить огромное количество людей до того момента, пока появится сыпь и диагноз станет ясен.

Вирус настолько летуч, что заразиться корью можно даже не выходя из дома. Например, если на третьем этаже живет человек, заболевший корью, то жильцы с четвертого благодаря вентиляции тоже могут получить эту инфекцию. Или если зайти в лифт после того, как там проехал человек с корью.

Многие думают, что корь — это легкое детское инфекционное заболевание. Но это не так, она может протекать довольно тяжело. При кори происходит выраженное подавление иммунитета, что приводит к присоединению вторичных бактериальных инфекций. Это можно сравнить с тем, что происходит с организмом после химиотерапии.

Причиной смерти при кори становятся пневмония (воспаление легких), энцефалит или менингоэнцефалит (воспаление головного мозга и/или его оболочек). Летальность при энцефалите достигает 30%. Тем, кто смог пережить энцефалит, грозят стойкие неврологические проблемы.

Большая проблема в том, что у кори нет специфического лечения.

Не помню, делал ли прививку от кори. Как быть?

— Как правильно вакцинироваться от кори?

— Вакцина против кори живая, ее делают дважды. Считается, что она обеспечивает пожизненный иммунитет или как минимум на 35 лет.

Детям первая прививка делается в один год, вторая — в 6 лет. Взрослым полагаются две прививки с интервалом в 3 месяца.

Есть взрослые люди, которые не были вакцинированы или были вакцинированы однократно — их защита может быть недостаточной или отсутствовать.

— Как узнать, вакцинировали ли меня в детстве и было ли это сделано правильно? 

— Можно сдать анализ на антитела против кори, который покажет, есть они в достаточном титре или нет. Если антител достаточно, то кори можно не бояться. Когда антител мало, нужно сделать добавочную дозу, а если их нет вообще — сделать две прививки с интервалом три месяца.

Обычно мы не имеем достоверной информации о том, как нас вакцинировали в детстве. Даже если сроки были соблюдены, то вакцина могла храниться с нарушениями. Или могла быть допущена ошибка в медицинских документах. Поэтому лучше перестраховаться и сдать анализ, который покажет реальную ситуацию — надо ли вакцинироваться.

Вакцинироваться нужно на фоне полного здоровья. Так как вакцина живая, то ее нельзя делать людям с очень низким иммунитетом: людям с ВИЧ-инфекцией в стадии СПИДа, людям с первичными иммунодефицитами, пациентам с заболеваниями, которые требуют терапии, подавляющей иммунитет. Нельзя прививаться детям до года и беременным женщинам. Именно поэтому важен коллективный иммунитет, который защитит тех, кому прививаться нельзя.

В России в последние годы уже были вспышки кори, потому что выросло количество людей, не привитых от нее — снизился коллективный иммунитет. Для того, чтобы нормализовать ситуацию, необходимо вакцинировать всех, у кого нет защитных антител.

Перевод: Ольга Митько (я его отредактировал).

В 2002 году группа Питера Ааби опубликовала исследование, проведенное в сельской местности Сенегала, в районе, где произошла вспышка кори. В статье заявляется, что: «Никто не умер в острой фазе инфекции, и ни один из заболевших корью детей не умер в первые 2 месяца после заражения». (Учитывая, что из исследования 2015 года, опубликованного в Lancet Global Health, мы знаем, что дефицит витамина А является фактором риска смертности от кори, мы можем с уверенностью предположить, что у детей в этой местности не было такого дефицита витамина А, как у детей в других регионах Африки и Азии, где заражение корью приводит к высокой смертности.)
Группа доктора Ааби проверила широко распространенное предположение, согласно которому после перенесенной кори у детей будет наблюдаться более высокий уровень смертности от других инфекций из-за длительной иммуносупрессии, которая, как полагают, следует за корью. Но результаты исследования оказались противоположными. Фактически, они обнаружили, что: «У детей, у которых развилась клиническая корь, смертность с поправкой на возраст в течение следующих 4 лет была ниже, чем у детей, у которых не развилась клиническая корь».

Результаты этого исследования соответствовали предыдущими их исследованиями: «Отсутствие долгосрочной избыточной смертности после кори в Сенегале» и «Отсутствие стойкой иммуносупрессии Т-лимфоцитов или увеличения смертности после кори в Гвинеи-Бисау».
Затем в 2003 году они провели аналогичное исследование, на этот раз в сельской местности Бангладеша, чтобы оценить долгосрочные последствия кори, сравнив выживаемость непривитых детей, переболевших корью, с теми, кто еще не заразился. Опять же, они обнаружили, что «в течение 9 месяцев смертность после кори была значительно ниже, чем у незараженных непривитых детей».

К чему тогда вся эта недавняя истерия о кори, которая приводит к иммунной амнезии, как-будто иммунная амнезия убивает?
Существует несколько публикаций, которые были отобраны СМИ и цитируются другими исследованиями, чтобы вызвать беспочвенный страх.
В исследовании 2012 года, опубликованного в PLoS Pathogens под названием «Иммунная супрессия кори: уроки из модели макак», авторы заявляют: «Мы показываем, что вирус кори преимущественно инфицирует T-лимфоциты памяти и фолликулярные B-лимфоциты. После пика виремии, инфицированные вирусом кори лимфоциты очистились от вируса в течение нескольких дней… Наши результаты указывают на иммуно-опосредованное очищение инфицированных вирусом кори T-лимфоцитов памяти и фолликулярных B-лимфоцитов, которое вызывает временную иммунологическую амнезию».
То есть здесь мы имеем склонность вируса кори заражать лимфоциты памяти, что приводит к временной потере иммунологической памяти. И что с того? Когда было доказано, что иммунологическая память имеет какое-либо отношение к защите от повторного заражения? На самом деле, в исследовании, проведенным в лаборатории швейцарского ученого доктора Рольфа Зинкернагеля, который получил Нобелевскую премию в 1996 году, было продемонстрировано обратное. В заголовке своего обзора 2012 года он четко заявляет: «Иммунологическая память не равна защитному иммунитету».

Кроме того, вирус ветряной оспы делает то же самое, что и вирус кори – заражает лимфоциты памяти. Как показано в другом исследовании, опубликованном в PLoS Pathogens в 2013 году: «Во время виремии вирус преимущественно заражал Т-клетки памяти, сначала центральные Т-клетки памяти, а затем эффекторные Т-клетки памяти».
Тем не менее, никто не заявляет, что ветрянка приведет к смерти от последующей простуды. Это, похоже, было бы слишком очевидной ложью для всех выживших после ветрянки, которые не помнят, чтобы страдали от какого-либо подавления иммунитета, несмотря на то, что вирус ветрянки инфицировал их Т-клетки памяти. Но поскольку поколение, вакцинированное от кори, почти полностью вытеснило поколение, переболевшее естественным путем, СМИ могут спокойно распространять такие нерациональные страхи, не опасаясь, что кто-либо уличит их.

Другая статья, опубликованная недавно в журнале Science, называется «Инфекция вируса кори уменьшает количество существующих антител, которые защищают от других патогенов».
Антитела создают защиту? Секундочку. Когда вообще было доказано, что антитела обеспечивают защиту? На самом деле имеются свидетельства обратного. Разве мы не помним другого известного иммунолога и лауреата Нобелевской премии 1960 года сэра Макфарлана Бернета, сообщившего нам следующее о роли антител (или, скорее, об ее отсутствии) для иммунитета у детей, которые не вырабатывали антитела из-за генетической болезни (агаммаглобулинемия):
«К всеобщему удивлению дети с агаммаглобулинемией показали типичное течение кори с типичной сыпью, которая исчезала за обычный срок и сопровождалась таким же иммунитетом против повторного заражения, как это было бы у любого другого.». Поэтому выработка антител не является необходимой ни для выздоровления, ни для развития иммунитета против кори».
И разве мы не знаем о современном исследовании, согласно которому медицинские работники, имеющие антитела, все равно могут заболеть корью:
«Работникам больницы, соприкасающимися с пациентами с июля по ноябрь 1990 года, сделали анализ уровня антител к кори методом EIA. Четверо из них, привитые в прошлом, заболели корью. У всех были антитела от кори до начала болезни».

Кого тогда волнует, что временно происходит с антителами, которые связываются с другими возбудителями после заболевания корью?
Истинной корреляцией защиты является не уровень антител, которые связываются с патогенами, а нейтрализующие вирус титры сыворотки. Они измеряются методом, называемым “нейтрализацией с уменьшением бляшек”, который совершенно не похож на то, как проверяются антитела. Oдновременноe измерениe с использованием одних и тех же образцов сыворотки животных выявило, что измерение нейтрализации вируса и титры антител не следуют одной и той же схеме с течением времени и, следовательно, не измеряют одно и то же.
Прежде чем начинать паниковать по поводу продемонстрированного воздействия кори на временную потерю иммунологической памяти или на снижение уровня антител, связывающихся с вирусом, давайте зададимся вопросом: понимаем ли мы хотя бы биологическую основу работы иммунитета от вирусной реинфекции? Действительно ли наука разобралась с этим? Мне так не кажется.

В течение прошлого столетия иммунологическая теория колебалась туда и обратно между определением ведущей роли клеточного и гуморального иммунитета. Эти дебаты были бесполезны, потому что большинство иммунологических исследований проводилось с неинфекционными иммуногенными веществами, которые не могли реально проверить теорию в действии.
В 1942 году доктор Меррилл Чейз предположил, что иммунитет может передаваться посредством иммунных клеток от иммунизированных животных к еще незараженным.
В 1995 году исследование доктора Зинкернагеля опровергло это, показав, что иммунологический перенос клеток памяти не обеспечивает защиту от заражения. Однако передача сыворотки от имеющих иммунитет животных обеспечивала защиту, что, по мнению Зинкернагеля, означало, что защитный иммунитет находится в сывороточных антителах.
Тем не менее, еще в 1940-х годах доктор Бернет знал, что это не так, благодаря наблюдению за пациентами с агаммаглобулинемией, у которых не было антител, но они все же могли вырабатывать иммунитет к детской болезни, такой как корь.

Итак, что мы имеем? Иммунитет на основе клеток, на основе антител, или ни того, ни другого? И что отсутствует в этой картине?
То, чего не хватает в иммунологических дебатах – это фактора клеточного иммунитета под названием трансфер-фактор. Трансфер-фактор был открыт в 1950-х Генри Лоуренсом.
В 1980 году в NEJM была опубликованo исследование, которое показало, что трансфер-фактор, назначаемый детям с лейкемией в плацебо-контролируемом двойном слепом исследовании, защищал их от ветряной оспы в течение 12-30 месяцев наблюдения.
В этом клиническом исследовании трансфер-фактор готовили путем экстракции из лейкоцитов доноров, которые переболели ветрянкой. Исследователи должны были убить эти лейкоциты, чтобы извлечь из них трансфер-фактор. И, скорее всего, это были лимфоциты памяти, которые содержали трансфер-фактор, так как его нужно было получать от людей, которые уже переболели ветрянкой.

Теперь вернемся к известной склонности вируса кори заражать и убивать лимфоциты памяти. Может ли быть, что вместо того, чтобы сделать вас менее защищенным, убивая лимфоциты памяти, инфекция от кори сделает вас более защищенным, убив ваши лимфоциты памяти – из-за высвобождения трансфер-фактора из всех этих убитых лимфоцитов памяти в кровоток? Измеряли ли ученые уровни трансфер-фактора в сыворотке на ранее встречающиеся инфекции до и после кори, так же, как они делали это для антител? Бьюсь об заклад, что нет. Потому что это положило бы конец распространению паники. И это бы плохо сказалось на вакцинном бизнесе и на обязательной вакцинации.
Давайте рассмотрим еще один аспект лимфоцитов памяти. Известно, что часть из них (клетки памяти Th2) являются иммунологическим резервуаром для атопических / аллергических заболеваний, включая астму. В статье 2006 года в журнале Pharmacology & Therapeutics, было даже предложено создавать лекарства которые будут убивать эти досадные Th2-клетки памяти, чтобы уменьшить их вклад в астму.
И если вирусы кори и ветрянки уже делают именно это – убивают Т-клетки памяти – не должно ли это привести к снижению риска астмы и других атопических заболеваний? Действительно, должно. Вот несколько исследований, документирующих такие последствия кори в Африке и Европе, и ветрянки в США.
Давайте еще раз перечитаем заключение исследования доктора Ааби и вникнем в него: «У детей, у которых развивается клиническая корь, в течение следующих 4 лет смертность с поправкой на возраст была ниже, чем у детей, у которых не развилась клиническая корь».
Вы все еще боитесь?