Удалить камень из почки чрескожная нефролитотомия
Чрескожная нефролитотрипсия – малоинвазивный оперативный метод лечения мочекаменной болезни, который является «золотым стандартом» для удаления крупных (более 3 см) и коралловидных камней почек. Операция осуществляется путем прокола в поясничной области размером около 1 см. Благодаря широкому внедрение в нашу повседневную клиническую практику данного метода удалось практически полностью отказаться от открытых оперативных пособий при мочекаменной болезни.
Использование современного эндоскопического инструментария, а также эффективных приборов и устройств для разрушения и удаления фрагментов камня позволило в течение 40-80 минут удалять даже весьма плотные и крупные почечные камни. Технический прогресс, разработка более миниатюрных инструментов, а также бурное развитие лазерных технологий в последние годы послужили основой для внедрения новых методов удаления камней. Миниперкутанная (миничрескожная) и микроперкутанная нефролитотрипсии – самые современные операции при мочекаменной болезни, в ходе которых эффективно, безопасно и с минимальной травматичностью можно разрушать камни в почках размером 1- 3 см..
Показания для выполнения чрескожной нефролитотрипсии:
Наличие камня или камней в почке/почках, вызывающего боль, нарушение оттока мочи из почки, примесь крови в моче, поддерживающего хронический воспалительный процесс.
Противопоказания к операции:
- Тяжелое состояние пациента, обусловленное сопутствующими заболеваниями со стороны различных органов и систем, не позволяющее выполнить оперативное пособие под общим наркозом.
- Острые инфекционно-воспалительные заболевания и наличие выраженного воспалительного/гнойного процесса в органах мочевой системы.
Предоперационный период
В амбулаторных условиях проводится полное обследование пациента:
- Анализы крови и мочи, рентгенография органов грудной клетки, ЭКГ, консультация терапевтом, при необходимости – дообследование и лечение у смежных специалистов (кардиологи, пульмонологи, гастроэнтерологи и др.).
- Проведение дополнительного обследования (мультиспиральная компьютерная томография, 3Д-моделирование патологического процесса, исследование биохимии мочи, УЗИ паращитовидных желез и др.)
- После полного обследования и получения разрешения на проведение оперативного вмешательства Вы госпитализируетесь в отделение накануне операции, где Вас осматривает врач-анестезиолог.
Важно! Если Вы принимаете кроверазжижающие препараты, необходимо отменить их приём или произвести ее коррекцию за 7 дней до назначенной операции по согласованию с терапевтом/кардиологом.
Техника выполнения миничрескожной нефролитотрипсии
Анестезия – общий наркоз
- Цистоскопия и проведение торцевого катетера в мочеточник до почки.
- Пункция ЧЛС под ультразвуковым контролем.
- Бужирование пункционного хода до 0,5 см (16,5 Ch).
- Нефроскопия, визуализация камня, дробление конкремента с использованием излучения, генерируемый тулиевым или гольмиевым лазерами.
- Удаление фрагментов конкремента.
- Установка при необходимости нефростомического дренажа или катетера-стента.
Послеоперационный период
- Проведение комплексной консервативной терапии.
- Удаление уретрального и торцевого (при его наличии) катетеров на 1-е сутки после операции.
- Проведение при необходимости антеградной пиелоуретерографии (по нефростомическому дренажу вводится контрастный препарат с целью определения состояния чашечно-лоханочной системы и проходимости мочеточника) на 2-3 сутки после операции.
- Удаление нефростомического дренажа (при его наличии) на 3-4 сутки после операции.
- Выписка пациента на 3-4 сутки после операции.
После чрескожной нефролитотрипсии пациенты могут столкнуться с кратковременной умеренной примесью крови в моче и дискомфортом при мочеиспускании. Однако, выраженное окрашивание мочи кровью, отхождение сгустков крови с мочой, внезапно возникшая общая слабость, боль в поясничной области должны насторожить пациента и послужить поводом к экстренному обращению за квалифицированной медицинской помощью.
В течение месяца после операции пациентам необходимо соблюдать охранительный режим с ограничением физической нагрузки, строго соблюдая рекомендации врача.
Источник
9 сентября 2019
Удаление почек путем открытых операций практиковалось до 1973 года. В этом году впервые была применена методика перкутанной (чрескожной) нефролитотрипсии, которая в настоящее время является одним из популярнейших способов выведения конкрементов из мочевыводящих путей. Особенность использования малоинвазивной ПРЛТ методики состоит в том, что для удаления из почки конкремента используется специальная «трубка».
Показания для проведения перкутанной нефролитотрипсии
Дистанционная литотрипсия (ДЛТ) сочетает безопасность и комфортность для пациента, что и объясняет популярность методики. Тем не менее, в некоторых случаях использование данной методики неэффективно и не позволяет добиться ожидаемого результата. Наилучший эффект при необходимости удалить из почек коралловидные, осложненные и крупные (2 см и более) камни дает нефролитотрипсия перкутанная.
Осуществление процедуры показано в следующих случаях:
- для проведения ДЛТ присутствуют ограничения, в частности, технического характера (опорно-двигательный аппарат деформирован или пациента уложить в нужное положение невозможно) или соматического характера (у пациента есть определенные заболевания);
- проведение ДЛТ не дает эффекта;
- после проведения ДЛТ возникли осложнения, которые необходимо устранить;
- в органах присутствуют «вколоченные» или «инфицированные» камни;
- в органах присутствует множество камней или камни крупные, коралловидные;
- если необходимо дополнить ПРЛТ для повышения эффекта.
Когда применение перкутанной нефролитотрипсии противопоказано
Применение чрескожной нефролитотрипсии не назначается, если:
- диагностика показала, помимо наличия камня в почке, сужение мочеточника при наличии добавочного сосуда, нефроптоза или протяженной стриктуры;
- диагностика показала, что камень расположен так, куда до него сложно добраться, и его удаление невозможно по причине наличия пункционного нефростомического свища;
- если камни «вколочены» в стенки мочеточника.
Если мероприятие возможно, хоть и осложнено, специалисты выбирают способ удаления камня с учетом индивидуальных особенностей человека.
Особенности подготовки к перкутанной нефролитотрипсии
В первую очередь в обязательном порядке проводится консультация пациента с врачом-анестезиологом. В ходе консультации специалист определяет, на какие лекарства у пациента аллергия, какие лекарственные препараты во время операции использовать невозможно (антикоагулянты и пр.). Консультируют пациента также уролог и терапевт, которые изучают медицинскую карту пациента и уточняют наличие у него заболеваний. В обязательном порядке назначаются специалистами антимикробные препараты, применение которых в послеоперационном периоде позволит предотвратить инфекционные осложнения.
В данном случае применяется анестезия, что исключает у пациента какие-либо болевые ощущения. После цитоскопии выполняется катетеризация мочеточника. Пункция чашечно-лоханочной системы проводится с использованием специального оборудования. После определения максимально удобной для удаления чашечки принимаются меры для получения ее четкого изображения на экране. Специальные приборы вводятся в канал для расширения, выполняется дробление и удаление образований. Дренаж устанавливают после того, как все камни удалены.
Операция перкутанная нефролитотрипсия
После проведения операции возможны осложнения. Продолжительность госпитализации и возможность наблюдения в стационаре напрямую зависят от индивидуальных особенностей пациента. На все эти моменты следует обратить пристальное внимание. Знание всех моментов обеспечит успешный результат.
Записаться на прием в клинику урологии Первого МГМУ им. Сеченова к врачу урологу, онкологу, доктору медицинских наук Акопяну Г. Н. вы можете по телефону +7 (499) 409-12-45 или через интерактивную форму Запись на прием на нашем сайте.
Все публикации…
Источник
Чрескожная нефролитотомия, что это такое? Зачастую задаются вопросом люди, которым назначена данная операция. Хирургическое вмешательство плановое, имеет два вида – мини и традиционное.
В первом случае прибор берется меньшего диаметра, во втором стандартного. Соответственно, риски развития осложнений разные, чаще используется мини-эндоскоп. Рекомендуется пациентам с мочекаменной болезнью, если конкременты достигают больших размеров, а более щадящие методы бессильны.
Проводится путем резекции. Поэтому необходимо знать, как подготовится к процедуре, чтобы успешно прошла, не было осложнений. Также ознакомиться с самой техникой проведения, как проходит восстановительный период.
Описание
Камни в почках удаляются несколькими способами.
Чрескожная пункционная нефролитотомия – более щадящий, малоинвазивный, менее болезненный метод. Через несколько проколов вводят специальный прибор нефроскоп (ригидный или гибкий), удаляют конкремент. Восстановительный период короткий.
Секционная нефролитотомия проводится при сложных формах камней, которые расположены в лоханках пораженной почки, при истончении структуры ткани органа.
Принцип операции – пережимается ножка, где находится множество сосудов, устраняется конкремент. Продолжительное зажатие приводит к серьёзным последствиям, нарушению функции почек. Поэтому подобную операцию рекомендуют крайне редко, по определенным показаниям.
Открытый способ нефролитотомии должен выполнять специалист высшей категории. Метод основан на выведении почки с артериями, поэтому непрофессионализм может привести к необратимым последствиям. Какой вид техники необходим, определяет доктор исходя из размеров, типа образования.
Методы нефролитотрипсии
Бесконтактный способ
Ударной волной без надреза разбиваются камни небольших размеров. Литотриптер – прибор для дробления конкрементов. Операция имеет основное преимущество – отсутствие иссечения. Но обладает рядом недостатков:
- Травмы рядом находящихся тканей.
- Бесполезность при плотных, также больших образованиях.
- При прохождении осколка сильные боли, колики.
- Восстановление требует специальных процедур.
Процедура проводится при камнях не более 1,5-2 см, в уретральном канале – 0,5 см.
Контактный метод
Малоинвазивное хирургическое вмешательство для устранения образований эндоскопом. Вводится аппарат через мочеточник в мочевой пузырь и почки. Плюс операции – контроль над процессом, отсутствие шрамов благодаря маленьким проколам.
Различают несколько способов:
- Ультразвуковой. Проводится при образованиях не больше 1 см.
- Пневматический. Если конкремент расположен в уретральном канале. Дробление проходит на мелкие кусочки, затем вытягивают щипцами, петлями.
- Лазерная литотрипсия. Процесс контролируется через УЗИ, метод пользуется популярностью.
Чрескожная (чнл)
Медицинское название — перкутанная нефролитотомия. Процедура основывается на разжижении конкрементов больших размеров, которые находятся в члс. Метод основан на введении эндоскопа под контролем ультразвукового оборудования.
Преимущество – практически нет осложнений, кратковременный период восстановления. После операции пациент может на третьи сутки продолжить обычный распорядок дня.
Литроэкстракция
Способ базируется на удалении твердого камня с помощью специальных металлических петель в органах мочевыделительной сферы. Имеет недостатки, в момент операции могут возникнуть осложнения, перфорации.
Показания к проведению
- большие размеры камня – более 2 см;
- трудное расположение, нет возможности произвести манипуляцию малоинвазивным способом;
- ветвистые коралловидные образования, которые расположены в члс;
- нет доступа удалить конкремент через лоханку органа;
- сильные боли, колики;
- отсутствие результата при щадящих способах.
Подготовка к процедуре
Для успешного проведения операции пациент проходит обследование перед процедурой.
Анализы:
- общее исследование мочи, посев материала на реакцию организма к антибиотикам;
- забор крови на развернутую диагностику, свёртываемость, биохимию, также на скрытые инфекции, ВИЧ, сифилис, гепатит;
- кардиограмма;
- рентген грудной клетки;
- анализ кала на глисты;
- общение с анестезиологом, терапевтом, для женщин – осмотр гинеколога.
За 7 дней до начала операции сообщить врачу о приеме таких лекарств:
- Ацетилсалициловая кислота.
- Варфарин.
- Витамин Е.
- Клопидогрел – Тева.
- Плавикс.
- Диклофенак.
- Целебрекс.
- Вольтарен.
О продолжении использования данных средств решение принимает лечащий врач. Нельзя останавливать самостоятельно лечение. Операция проводится лишь при наличии положительных результатов анализов, отсутствии инфекционных процессов.
Техника выполнения
После общей анестезии выполняется иссечение кожи возле пораженной почки. Больной лежит на животе. Через специальную трубку вводится подкрашивающий контраст, который помогает хирургу видеть количество камней.
Сложность процедуры в том, что некоторые конкременты могут располагаться довольно далеко, поэтому нефролог определяет тип надреза. Он может быть поперечным, полярным, радиарным.
На протяжении всей манипуляции состояние почек контролируется специальным оборудованием – ультразвуковым (УЗИ), рентгенологическим. Зачатую иссечение радиарное. Это позволяет не затрагивать крупнососудистые проекции, а достать камень через тонкую пораженную ткань над ним.
Коралловые, ветвистые образования удаляются через секционные надрезы. После удаления накладываются кетгутовые узловые швы на паренхиму, затем ушивается разрез на коже, оставив снаружи часть нефростомы.
Катетер будет стоять некоторое время, требует ухода. В первые сутки больной находится в реанимации, если динамика положительно стабильная, переводят в общую палату.
Восстановительный период
Болевые ощущения, дискомфорт в области разреза – нормальное состояние после операции на органе. Первые сутки пациенту выписывают анальгетики. После анестезии может быть тошнота, рвота, головокружение. Обильное питье необходимо для того, чтобы быстро восстановиться.
Больному необходимо самостоятельно передвигаться в туалет, это предотвратит образование тромбов в сосудах нижних конечностей.
В послеоперационный период существует риск повторного образования камней. Поэтому лечение и профилактика основной причины – обязательное условие для предотвращения рецидивов.
Первые месяцы пациенту разрешено мыться в душе, принимать ванны запрещено, пока не устранят дренаж, через который доктор наблюдает за стоянием почки. Через время назначается повторное обследование для определения наличия камней, дальнейшей тактики лечения.
Противопоказания
Операция имеет ряд ограничений:
- наличие беременности;
- опухоль возле конкремента;
- острая инфекция;
- плохая свертываемость крови;
- нарушения сердца, аритмия;
- сужение мочеиспускательного канала;
- лишняя масса тела;
- образование газов в брюшине;
- прием лекарств, для разжижения крови;
- менструация.
Цена
Стоимость на операцию в России довольно высока.
Расценки (рублей):
- чрескожная пункционная нефролитротрипсия – 36500;
- перкутарная при конкрементах до 3 см – 138600;
- дистанционная – 50000;
- пиелолитотомия, уретеролитотомия – 146200;
- нефролитотомия стандартная – 97000.
Клиники страны предлагают свои прейскуранты с разными ценами. Сюда может входить послеоперационное восстановление, проживание, питание.
Причины камней
На возникновение конкрементов в почках влияет много факторов. Заболевание имеет хронический характер с развитием частых рецидивов.
- Нарушение метаболизма.
- Пищевые предпочтения, однообразное питание.
- Плохая экология, загрязненная вода.
- Климат, проживание человека.
- Прием некоторых медикаментов.
- Врожденные патологии мочевыделительной системы.
- Дефицит витаминов.
- Пиелонефрит, хронический цистит.
Клиническая картина
Основным проявлением заболевания является сильная боль в пояснице. Когда движется камень, больной ощущает нестерпимые ощущения, которые локализируются сзади под ребром выше или ниже либо в пояснице, отдают в живот, промежность, мошонку, бедро. Боль иррадирует в той области, где находится конкремент.
Интервал между спазмами 20-60 минут, могут быть острыми и тупыми. Отхождению конкремента способствует поднятие тяжести, физическая нагрузка, диуретики, большое количество жидкости. Надо срочно оказать помощь больному, вызвать скорую.
Другие симптомы:
- гематурия;
- тошнота, рвота;
- лихорадка, повышение температуры тела.
Данные признаки не должны быть оставлены без внимания. Больной должен принять анальгетик, вызвать ему врача. Нередко лечение проходит амбулаторно, когда медикаментозное лечение не помогает, назначается операция. Тип операции зависит от вида камня, доктор предлагает варианты избавления, пациент выбирает исходя из своих возможностей.
Отзывы
Константин, 46
Пять лет назад разбивали камни лазером. Осколки, которые двигались, царапали все на свете, кровь в моче, боль. В общем, пожалел, что согласился на малоинвазивную, хотя предлагал врач чрескожную полосовую. Общался с теми, кто ее прошел, гораздо быстрее восстановились, нет рецидивов.
Ольга, 32
С детства больные почки, наследственное. В 25 обнаружили камни, лет 5 лечили медикаментозно, но когда они достигли 3 см, назначили операцию. Нормально восстановилась, правильно ухаживала за катетером, реабилитация прошла успешно.
Источник
Мочекаменная болезнь занимает второе по распространенности место среди урологических заболеваний после воспалительных неспецифических заболеваний почек и мочевых путей. Эта болезнь наиболее часто поражает людей трудоспособного возраста: 20-50 лет, и встречается у 1-3% населения. В настоящее время в развитых странах мира из каждых 10 млн. человек 400 тыс. страдают мочекаменной болезнью, а ежегодно регистрируется 85 тыс. новых случаев заболевания. В США ежегодно по поводу мочекаменной болезни госпитализируется около 1 млн. человек, а расходы только на диагностику этого заболевания составляют 2.1 миллиарда долларов ежегодно. Такая широкая распространенность заболевания и подверженность ему преимущественно наиболее трудоспособных слоев населения придают особую социальную значимость вопросам ее диагностики и лечения.
Методика чрескожной нефролитотрипсии (ЧНЛТ) (ЧПНЛ) позволяет удалять камни любых размеров! В университетской клинике МГУ им. М.В. Ломоносова накоплен многолетний опыт выполнения подобного рода операций.
Техника выполнения чрескожной нефролитотрипсии состоит из двух этапов этапов:
- Этап формирование доступа к камню почки. Осуществление доступа является определяющим этапом операции, влияющим на конечных результат и успешность ЧНЛТ. Правильно выполненый доступ позволяет убрать максимальный объем сложных коралловидных камнней почки (имеющих отроги во все группы чашечек почки). Если камень располагаается в лоханке, вне зависимости от его размеров его удаляют полностью, с минимальным риском осложнений без дополнительных вмешательств. Пункцию почки осуществляют под ультразвуковым (УЗИ) и рентгенологическим контролем. На рисунке схематически изображена пункция средней чашечки почки в которой располагается камень. В мочеточник установлена страховочная струна служащая ориентиром для хирурга при бужировании (расширении) нефростомического хода. Струну не удаляют на протяжении всей операции.
Трехмерная модель почки с кораллвидным камнем и установленной амплац-трубки через которую камень будет удален.
Пункция чашечки левой почки. Этап формирования доступа к камню почки.
2. Этап удаления камня из почки. По установленной трубке в почку проводят нефроскоп, щипцы, при необходимости лазерное волокно или ультразвуковой буж, осуществля дробление и эвакуацию фрагментов камня из чашечно-лоханосчной системы почки. Затем с тщательным образом осматирвают почку изнутри, убедившись в том что камень удален полностью в почку устанавливается дренажная трубка (нефростомический дренаж с выведением на кожу, или мочеточниковый стент без выведения на кожу). Удаление трубок осуществляется на 3-4 сутки после операции.
Схематическое изображение хода чрескожной нефролитотрипсии (ЧНЛТ).
Ход чрескожной нефролитотрипсии (ЧПНЛ) техника выполнения.
Преимущества чрескожной нефролитотрипсии (ЧПНЛ техника)
Среди очевидных преимуществ эндоскопического лечения больных с мочекаменной болезнью — малая травматичность, сокращение сроков нахождения в стационаре, снижение объемов анестезиологического пособия и малый круг противопоказаний. Себестоимость одной ЧНЛТ в 2-4 раза меньше традиционной операции, а послеоперационный койко-день при этом сокращается в 2-3 раза. Многочисленные клинико — анатомические исследования показали, что происходящее при выполнении «открытых» операций по поводу мочекаменной болезни пересечение мощных мышечных пластов и нередко крупных нервных стволов влечет за собой атрофию мышц брюшной стенки, образование грыж, нарушение кожной чувствительности и боли в области послеоперационного рубца. При чрескожной пункционной нефролитотомии повреждение мышечных и нервных структур минимально. Недостатки метода — необходимость дорогостоящего оборудования, отсутствие прямого обзора, сопутствующая лучевая нагрузка на пациента и персонал, участвующий в операции, а также ограничения, накладываемые возможностями используемых для манипуляций инструментов. Перечень противопоказаний к проведению ЧПНС весьма невелик. Одни авторы считают абсолютными противопоказаниями только коагулопатии, ожирение, недавно перенесенные опреации в брюшной полости; а другие вообще настаивают на отсутствии абсолютных противопоказаний.
Из истории заболевания и методов его лечения.
Мочекаменная болезнь известна людям с глубокой древности, в частности, образцы камней извлечены из мумий фараонов, забальзамированных до 7000 лет назад. Первые описанные методики лечения относятся к камням мочевого пузыря. С помощью специальных трубок мочевой пузырь раздувался воздухом, направленным ударом по животу камень смещался в мочеиспускательный канал, фиксировался пальцем и извлекался через разрез в промежности. Следует отметить, что подобное лечение в античной Европе проводилось не врачами, а камнесеками, приравниваемыми в статусе к ремесленникам. Общеизвестно, что в клятве Гиппократа отдельно оговорен отказ от выполнения врачом камнесечения. Тем не менее, уже в 1 веке до н.э. Цельс описал технику бокового камнесечения при камнях почки. В 11 веке Ибн-Сина в своем «Каноне врачебной науки» описал свой взгляд на патогенез и терапию мочекаменной болезни. В 12 веке Абул-Касим впервые выполнил дробление камней при помощи алмаза, введенного на зонде в мочевой пузырь. Методы оперативного лечения мочекаменной болезни были достаточно детально разработаны к концу 19 — началу 20 века и включали арсенал операций от нефрэктомии и резекции почки до различных вариантов пиело- и уретеролитотомий. При этом не подвергалось сомнению, что мочекаменная болезнь — полиэтиологическое заболевание, и удаление камня не означает выздоровления от него, но является необходимым компонентом комплексного лечения МКБ.
Наличие конкремента нарушает нормальную уродинамику, поддерживает течение воспалительного процесса в мочевой системе и способствует дальнейшему камнеобразованию, а значит, элиминация конкремента необходима для предотвращения дальнейшего повреждения почки. Для неоперативного избавления больного от камней почки в настоящее время доступно множество средств, включающих литокинетическую терапию, целый спектр звуковых, вибромеханических, рефлексотерапевтических воздействий, методики антеградного литолиза. Однако из — за длительных сроков лечения и нередко низкой эффективности эти методы не всегда отвечают требованиям, предъявляемым к лечению больного. Если ещё в недалеком прошлом основными методами лечения мочекаменной болезни были различные открытые оперативные вмешательства, то сегодня на первый план вышли дистанционная литотрипсия и рентген-эндоскопические методы лечения. Раздельное или сочеганное применение этих двух методик сегодня способно избавить пациента от мочевых камней в подавляющем большинстве случаев. Однако, каждая из них имеет свою область применения, и хотя уже предприняты попытки применения ДЛТ, как наименее инвазивного метода, в качестве монотерапии крупных, в том числе, и коралловидных камней, тем не менее, подобная практика сопряжена с длительными сроками лечения, повторными сеансами дробления и высокой вероятностью различных обструктивных осложнений. Это делает ДЛТ методом выбора для разрушения небольших конкрементов, не превышающих 2 см в диаметре. При лечении пациентов с более крупными камнями на первый план выступают эндоскопические методы лечения, позволяющие малой нвазивным путем удалить конкременты почки и мочеточника из ретроградного или антеградного (чресфистульного, чрескожного пункционного) доступа.
С совершенствованием методики ЧПНЛ её эффективность сравнялась с эффективностью открытых оперативных пособий, а недостатки оказались во многом нивелированы. Использование в ригидных оптических приборах стержневых линз, предложенных Хопкинсом в 1950х г.г., позволяет получить широкий угол обзора при высоком качестве изображения. Кроме того, сравнительно недавно широкое применение нашла оптоволоконная техника. После первого применения в 1975 г. Harris и соавторами модифицированного бронхоскопа для удаления по нефростомическому ходу камней, оставшихся после открытой нефролитотомии, были разработаны гибкие нефроскопы, предназначенные для осмотра участков чашечно-лоханочной системы и верхних мочевых путей, недоступных для ригидного нефроскопа.
ЗАПИСАТЬСЯ НА ПРИЕМ К УРОЛОГУ
ЗАДАТЬ ВОПРОС УРОЛОГУ
Источник