Удаление камней в почках в казахстане

В настоящее время терапия мочекаменной болезни (МКБ) остается одной из актуальных проблем современной урологии. Актуальность проблемы связанна с возрастающей частотой МКБ вследствие увеличивающегося воздействия ряда экологических факторов,  ростом обменных заболеваний,  а также увеличением употребления алкоголя [1].

По мимо классических, открытых операций, с развитием медицинских технологий, все чаще проводятся — дистанционная ударно-волновая ли­тотрипсия (ДУВЛ), перкутанная контактная литотрипсия, эндоурологические и лапароскопические методы малоинвазивной хирур­гии [2-5].

За последние 10 лет в связи с широким внедрением в урологическую практику современных технологий удаления камней из почек и мочевых путей существенно изменились тактика  лечения этого заболевания. Наиболее широкое распространение, (до  85% случаев) получило применение дистанционной ударно-волновой литотрипсии (литотрипсия – дробление камней) метода, отличающейся наименьшей травматичностью.

ДУВЛ  заняла ведущее место в лечении камней почек и мочеточника. Этот простой, малотравматичный и экономически выгодный способ лечения камней  является методом выбора наряду с эндоскопическими и открытыми оперативными вмешательствами.  Особенно эффективно применение ДУВЛ  при относительно небольших размерах камней (до 2 см) и сохраненных функциях пораженной почки.  Хорошо налаженная диспансеризация населения и применение этого метода лечения позволяют рассчитывать на значительное уменьшение частоты тяжелых форм МКБ, осложненных уросепсисом и почечной недостаточностью, которые являются основной причиной смертности больных при этом заболевании [6,7].

Основными параметрами для оценки эффективности являются влияние ДУВЛ на функцию почки,  вероятность развития артериальной гипертензии, частота полной дезинтеграции камней и частота рецидивирования камней. Тем не менее, размер камня остается ключевым фактором, оп­ределяющим успех литотрипсии,  с увеличением размеров кам­ня снижается эффективность ДУВЛ, более того, крупные конкременты требуют обязательного стентирования  почки перед проведением ДУВЛ [8-10].

При выписке из стационара у 37-52% больных камни отсутствуют, спустя 3 месяца этот показатель достигает 57-97%. Однако анализ от­даленных результатов довольно сложен в связи с высоким рис­ком рецидива камнеобразования.  Частота успеш­ных результатов, как указывалось выше, снижается при увеличении размеров камня [11-13].

ДУВЛ в настоящее время является методом выбора в лече­нии большинства камней. При анализе эффективности ДУВЛ частота положительных результатов варьирует от 57 до 97% в бли­жайшее время после литотрипсии и от 67 до 95% в отдален­ном периоде [14,15].

У взрослых пациентов частота камнеобразования de ПОУО со­ставляет 8-10%, а частота роста резидуальных камней — при­близительно 22%. Авторы связыва­ют повышенную частоту резидуальных камней с на­рушением уродинамики у таких пациентов.  Таким образом, если после ДУВЛ  остается резидуальный фрагмент больших разме­ров, который не может быть раздроблен с помощью нескольких сеансов ДУВЛ, перкутанная нефролитолапаксия или даже от­крытое оперативное вмешательство могут быть предприняты для полного удаления камня из мочевой системы ребенка с це­лью профилактики быстрого рецидива камнеобразования и прогрессирования хронического пиелонефрита.

Одновременно освоены и продолжают разрабатываться новые способы оперативного лечения, позволяющие  избежать открытой операции и достичь желаемого результата с меньшим риском для пациента. К их числу относятся и различныеэндоурологические операции. Основным критерием выбора метода эндоскопического разрушения камня являются величина, форма, положение и длительность нахождения камня в мочеточнике.  В настоящее время расширяются показания для лечения МКБ с помощью лазера [16].

Перкутанная нефролитотрипсия и литоэкстракция являют­ся методом выбора в лечении пациентов с большими камнями почек в виде монотерапии или в сочетании с ДУВЛ. Перкутанная нефролитотрипсия и литоэкстракция широко применяются у взрослых пациентов для лечения в основном крупных,  множественных, коралловидных и осложненных кам­ней почек. Использование инструментов малого калибра позволяет снизить травму почки, обеспечить большую маневренность инструмента в чашечно­-лоханочной системе. Следует отметить, что опыт выполнения данных операций в наших условиях ограничен и составляет лишь несколько вариантов данных операций в ряде ве­дущих клиник нашей республики, где перкутанные вмешательства у взрослых яв­ляются рутинными [16,17].

Показания к данному виду лечения у взрос­лых, включают в себя наличие камней почек больших размеров, коралло­видных камней, «вколоченных» камней лоханочно-мочеточнико­вого сегмента и верхней трети мочеточника, рентгенонегатив­ных камней, цистиновых камней (резистентных к действию удар­ных волн) или крупных резидуальных фрагменты после ДУВЛ или открытых оперативных вмешательств. Одним из перспективных направлений в перкутанном лечении камней почек и ВМП является использование педиатрического эндоскопического оборудования при выполнении оперативных вмешательств у взрослых, которое в суправезикальной эндоурологии получило название «mini-perc technique». Преимуществами данной техники являются меньшая травматичность операции, так как размер инструментов меньше, чем обычный нефроскоп.

К настоящему времени данные методы находятся  на стадии внедрения и используются далеко не во всех клиниках, также еще не получено статистически достоверной разницы в отдаленных результатах лечения МКБ, но все авторы отмечают значительно меньшее число кровотечений во время операции и в послеоперационном периоде. Применение «mini-perc» техники особенно привлекательно для перкутанной хирургии камней «чашечковых дивертикулов» и нижнечашечковых камней, наиболее рефракторных к ДЛТ (острый чашечно-лоханочный угол, длинная и узкая шейка чашечки и др.). [17].

Уретерореноскопия с уретеролитотрипсией и литоэкстракцией не являются сравнительно новой методикой эндоскопического лечения МКБ.            Но в последние годы показания к ее при­менению были расширены в связи с внедрением в клиническую практику уретеропиелоскопов и фиброуретероскопов, новой генерации с более травмобезопасным дизайном. C другой стороны, появление надежных и ми­ниатюрных рабочих инструментов для манипуляций, появление сверхтонких зондов для лазерной и пневматической уретероли­тотрипсии, еще больше расширили показания к применению уретереноскопии, как самостоятельного хирургического метода лечения МКБ. В последнее время появились работы, посвященные трансуретральному лечению крупных, множественных и коралловидных камней почек с помощью трансуретральной контактной пиелокалико-литотрипсии. С этой целью используются фиброуретеропиелоскопы в комбинации с контактной лазерной литотрипсией. Однако давать оценку эффективности подобных методов пока рано [18].

Лапароскопические и ретроперитонеоскопические методики широко применяемые в хирургии в урологии к настоящему времени не получили широкого распространения в силу ряда причин.                    Это необходимость применения дорогостоящего высокотехнологического оборудования и обязательная высокая квалификация уролога, изначально владеющего техникой открытых операций. Лапароскопические и ретроперитонеоскопические вмешательства основаны на технике типичных урологических операций, но выполняются по принципам малоинвазивной эндохирургии — с помощью эндоскопов и «дистанционных» хирургических инструментов (скальпель, зажим, диссектор, ножницы, коагуляторы и др.) под эндовидио контролем. К основным преимуществам подобных операций относят: малую травматичность доступа (2-5 отверстий, диаметром 0,5-1 см), высококачественный увеличенный обзор операционного поля, небольшую потенциальную опасность инфекционных и других осложнений, значительное сокращение сроков послеоперационной реабилитации [18].

Не утратили своей актуальности в настоящее время и открытые операции при лечении осложненных форм МКБ, особенно в тяжелых случаях: при крупных, множественных и коралловидных конкрементах, сочетании камней почек с обструктивными моментами – стриктурами ЛМС и аномалиями мочевой системы и послеоперационными стриктурами  верхних мочевых путей.      Открытые оперативные вмешательства (пиелолитотомия, нефролитотомия) хотя и не потеряли своего значения до настоящего времени при нефролитиазе, но не имеют решающего значения и применяются у 3–5% пациентов. Их следует рассматривать как вынужденную меру и применять в конкретных обстоятельствах и при невозможности проведения других методов лечения. В основном, эти операции выполняются в экстренных ситуациях, при остром обструктивном пиелонефрите, обусловленном закупоркой мочевыводящих путей крупными конкрементами почек, либо при возникновении деструктивных форм этого заболевания. В плановом порядке открытые операции показаны при наличии вторичных камней в почках в сочетании с различными аномалиями верхних мочевыводящих путей, которые нельзя исправить иначе, чем прибегнув к оперативной коррекции (стриктура, периуретерит и т. д.). Большинство авторов отмечают, что открытые операции по поводу МКБ в «эпоху дистанционной литотрипсии и эн­доурологии» сохраняют большее значение и проводятся достаточно часто даже в клиниках, где нако­плен значительный опыт дистанционной и контактной лито­трипсии. Данное обстоятельство обусловлено в основном тем фактом, что нередко МКБ сочетается с различными аномалиями мочеполовой и других систем орга­низма, часто препятствующими про ведению малоинвазивных вмешательств [19-20].

Определение тактики лечения, выбор показаний к тому или иному методу удаления камня с наименьшим травматизмом, а так же  учет возможных осложнений и знание способов их профилактики и ликвидации —   актуальные вопросы, касающиеся оперативного лечения МКБ.

В настоящее время имеется большое количество рекомен­даций по лечению МКБ у взрослых, разработанных как Амери­канской и Европейской ассоциациями урологов, так и отечественными урологами. Смысл всех рекомен­даций сводится к следующему: в настоящее время существует 4 метода симптоматического удаления камней — дистанционная литотрипсия, перкутанная и трансуретральная литотрипсия, ли­тоэкстракция и открытое оперативное лечение. Выбор метода лечения зависит от вида камня, его размера, локализации и ана­томии верхних мочевых путей. В большинстве работ по лечению МКБ отмечается, что при отсутствии анатомических аномалий мочевой системы данные методы могут быть приме­нены и для лечения. Комбинация разных методов лечения может быть использована для повышения частоты отсутствия камней в отдаленном периоде. Основной целью является выбор наиболее эффективного и безопасного метода лечения для ка­ждого отдельно взятого пациента. [21].

Научно-технический прогресс в медицине по­зволил улучшить результаты лечения МКБ с помощью ДУВЛ, которая в большинстве случаев является методом выбора. Модернизация дистанционных литотрипторов и накопление опыта ДЛТ привело к значительному сокращению не только открытых, но и эндоскопических операций при камнях мочеточника. Однако отсутствие повсеместного распространения и дороговизна ДЛТ, а также определенные клинические ситуации, при которых ДЛТ неэффективна или противопоказана, заставляют относиться к трансуретральной рентгеноэндоскопической хирургии как к одному из основных современных методов лечения камней мочеточников у взрослых и детей. [21].

Опыт приме­нения последних весьма ограничен, даже в ведущих ме­дицинских центрах мира и нащей страны. Окончательно не ус­тановлены показания и противопоказания, не изучены техни­ческие особенности, недостаточно разработаны методы профи­лактики, своевременной диагностики и лечения осложнений при использовании данных методов лечения МКБ. Однако создание и совершенствование современных лечебных полужестких уретерореноскопов, диаметром 5-9 Fr, имеющих высококачественную широкоформатную фиброоптику в ригидном корпусе, позволяют без дилатации устья свободно заводить инструмент в мочеточник, практически не травмируя слизистой. Совершенное инструментальное обеспечение, в том числе новые, высокоэффективные и атравматичные контактные литотрипторы (пневматический, лазерный), в значительной степени повышают эффективность и расширяют возможности трансуретральной хирургии МКБ, снижая потенциальную опасность осложнений и неудач.

В ря­де случаев методом выбора остаются открытые оперативные вмешательства, целью которых является не только полное уда­ление камня, но и реконструкция мочевых путей, позволяющая в дальнейшем нормализовать пассаж мочи из почки. Большин­ство авторов отмечают, что дальнейшее усовершенствование эндоскопов и оборудования для литотрипсии позволит увели­чить число эндоурологических вмешательств и снизить частоту открытых операций при МКБ.

Таким образом:

• рентгеноэндоскопические методы диагностики и лечения заболеваний органов мочеполовой системы являются одним из главных и весьма перспективным, динамично развивающимся разделом современной урологии, основным принципом которого является достижение положительных результатов с помощью малотравматичных инструментальных вмешательств;
• по своей эффективности методы современной эндоурологии не уступают традиционным способам диагностики и оперативного лечения, а в ряде случаев являются предпочтительной альтернативой по отношению к ним;
• небольшая частота и типовой характер осложнений подобных вмешательств несоизмеримы с их достоинствами: высокой информативностью, терапевтическими возможностями, технической простотой, а также малой инвазивностью и высокой толерантностью больных;
• лечебные и исследовательско-диагностические возможности методов рентгеноэндоскопической урологии определяют необходимость их широкого применения в клинической практике и составляют ту основу, на которой будет совершенствоваться и развиваться диагностика и лечение многих урологических заболеваний.

Литература.

1. Руденко В. И. Мочекаменная болезнь. Актуальные вопросы диагностики и выбора метода лечения: Дис. … д-ра мед. наук. 2004.
2. Байбарин К. А. Оперативное методы лечения нефролитиаза у геронтологических больных: Дис. … канд. мед. наук. М., 2004.
3. Мартов А. Г. Рентген-эндоскопия и дистанционная ударно-волновая литотрипсия в комбинированном лечении нефроуретеролитиаза: метод. рекомендации. М., 1994. С. 11-14.
4. Нефрология: Руководство для врачей /под ред. И. Е. Тареевой. М., 1995. Т. 2.
5. Пытель Ю. А., Золотарев И. И. Уратный нефролитиаз. М., 1995. 176 с.
6. Пытель Ю. А., Чакалева И. И., Шемякин Ф. М. О некоторых биохимических изменениях в организме при цитратной терапии больных уратным нефролитиазом//Урология и нефрология. 1972. № 6. С. 28-33.
7. Лопаткин Н. А., Шокуров М. М., Даренков А. Ф., Симонов В. Я., Дзеранов Н. К., Шашарин А. Г. Дистанционная литотрипсия аппаратом «Урат — II»//Урология и нефрология. 1988. № 6. С. 3–8.
8. Лопаткин Н. А., Дзеранов Н. К., Пугачев А. Г., Мартов А. Г. Дистанционная литотрипсия аппаратом «Урат — II» при лечении мочекаменной болезни у детей//Урология и нефрология. 1990. № 3. С. 3–6.
9. Лопаткин Н. А., Дзеранов Н. К., Пугачев А. Г. Реабилитация детей после дистанционной литотрипсии: материалы пленума правления Всероссийского общества урологов. М., 1996. С. 368.
10. Аляев Ю. Г., Рапопорт Л. М., Руденко В. И. и др. 1st International Consultation on Stone Disease. aris, 3-4 July 2001. Book of abstracts; 63: 63.
11. Бешлиев Д. А. Опасности, ошибки, осложнения дистанционной литотрипсии, их лечение и профилактика: Дис. … д-ра мед. наук. М., 2003. 356 с.
12. Бугаева Н. В., Балкаров И. М. Артериальная гипертензия и нарушение пуринового обмена //Тер. арх. 1996. № 1. С. 36-39.
13. Кудрявцев Ю. В., Пугачев А. Г., Дзеранов Н. К и др. Воздей­ствие сфокусированных ударных волн на почки детей (экс­периментальное исследование). Урология 1999; 4: 22-25.
14. Дзеранов Н. К., Гришкова Н. В., Бойко Т. Ф., Голованов С. А. Условия проведения дистанционной литотрипсии при различном физико-химическом составе мочевых конкрементов//Урология и нефрология. 1994. № 6. С. 10-13.
15. Романов Г В. Отдаленные результаты лечения мочекамен­ной болезни у детей с применением дистанционной лито­трипсии: Дис. ‘» канд. мед. наук. М.; 2001.
16. Дутов В. В. Современные аспекты лечения некоторых форм мочекаменной болезни: Дис. … д-ра мед. наук. М., 2000.
17. Мартов А. Г., Гущин Б. л., Камалов А. А. Особенности пер­кутанной хирургии мочекаменной болезни у детей. М.; 1994.
18. Мартов А. Г, Лисенок А. А., Пугачев А. Г и др. Роль контактной уретеролитотрипсии в лечении камней мочеточ­ников у детей. В кн.: ПЛенум Правления Российского о-ва урологов. М.; 2003. 407-408.
19. Павлов А. Ю., Крендель Б. М. Хирургическое лечение ко­ралловидных камней у детей. Урол. инефрол. 1994; 4: 12­15.
20. Яненко Э. К, Хурцев К В., Борисик В. Н., Сафаров Р. М. Ле­чение коралловидного нефролитиаза в зависимости от ста­дии заболевания: Метод. рекомендации. М.; 1995.
21. Лисенок А. А. Рентген-эндоскопические методы лечения мочекаменной болезни у детей: дис. … канд мед. наук. М., 2005.