Тульская областная больница камни в почках

После литотрипсии больным в первые сутки выполняется УЗИ для контроля состояния почки, ее полостной системы, размеров и локализации камня или его фрагментов, выявления возможных внутри- и внепочечных гематом. В последующем производится обзорная (по показаниям – экскреторная) урография. Осуществляется также контроль лабораторных показателей крови и мочи.

Медикаментозное лечение заключается в назначении больным обильного питья, растительных мочегонных, инфузионной терапии, гемостатических и спазмолитических препаратов, уроантисептиков, при явлении почечной колики, обусловленной отхождением песка, фрагментов камня – введение внутримышечно или внутривенно анальгетиков, литических смесей. При атаке пиелонефрита амбулаторные больные подлежат обязательной госпитализации в урологическое отделение. Во всех случаях обязателен активный образ жизни, способствующий отхождению конкремента, визуальный контроль мочи.

В целях профилактической защиты клеточных мембран используется витамин Е – токоферол, назначаемый до ДЛТ по 0,1 г в сутки однократно за две недели до операции, в эти же сроки назначается трентал по 0,1 х 3 р в день для улучшения микроциркуляции; за 1-2 суток до ДЛТ – нестероидные противовоспалительные препараты: пироксикам по 0,01 х 2 раза в сутки, которые уменьшают неспецифические воспалительные реакции тканей, подвергнутых ДЛТ. Особенно важно назначение этих препаратов при расположении камней в чашечках почки и мочеточнике.

При этом с больным проводится соответствующая психологическая подготовка: разъясняются сущность метода и его безопасность; возможная многосеансовость лечения, причины возникновения осложнений в послеоперационном периоде и пути их ликвидации, а иногда длительность (до 6 месяцев) отхождения фрагментов камня после ДЛТ.

Основной целью уролога, проводящего ДЛТ, является качественное ее проведение с использованием наименьшего числа высокоэнергетических импульсов, иначе говоря, создать в терапевтическом фокусе то минимальное давление, которое способно разрушить камень.

Но даже при идеальном разрушении камня до 15% фрагменты могут достигать 2,5 – 3,0 мм, что необходимо учитывать в до- и послеоперационном периодах.

Необходимо отметить, что мы стараемся проводить ДЛТ в виде монотерапии, максимально избегая дополнительных манипуляций (установка в лоханку почки мочеточникового катетера, внутреннего стента, пункционная нефростомия) и прибегая к ним с целью создания лучших условий для проведения ДЛТ при неэффективности монотерапии камней мочеточника с целью профилактики возможных осложнений после ДЛТ, а также в случаях, когда необходимо ликвидировать уже возникшее осложнение.

Ведение больных в ближайшем послеоперационном периоде осуществляется либо амбулаторно, либо стационарно на базе урологического отделения.

После ДЛТ больным по показаниям назначаются уросептики или антибиотики, спазмолитики, фитопрепараты и обезболивающие средства, а в течение 3-5 дней нестероидные противовоспалительные препараты.

После ДЛТ пациентам показано амбулаторное наблюдение и лечение по месту жительства. Обычно они принимают различные фитопрепараты, ведут обычный образ жизни, возвращаясь даже к профессиональному труду, и находятся под динамическим контролем один раз в месяц (до 6 месяцев). При необходимости они могут быть назначены на повторный сеанс ДЛТ. Контрольное обследование подразумевает изучение данных УЗИ и анализов крови и мочи, а при необходимости и обзорной урограммы с целью успешного завершения реабилитации больного. Большое внимание в послеоперационном периоде необходимо уделять лечению сопутствующего пиелонефрита (одна из причин рецидива камнеобразования), проводя комплексную терапию: антибактериальные препараты согласно антибиотикограмме, препараты, улучшающие микроциркуляцию, неспецифические противовоспалительные препараты, антиоксиданты, фитотерапия, витаминотерапия.

В отдельных случаях, когда у больных остаются фрагменты камня в чашечках с длинными и узкими шейками, особенно у лиц пожилого возраста, при отсутствии клинических проявлений активная камнеизгоняющая терапия прекращается, и больной подвергается дальнейшему динамическому наблюдению один раз в 6 месяцев в течение длительного времени, проводя терапию, направленную на профилактику рецидива камнеобразования и роста оставленных фрагментов.

В случае полного избавления больного от камня рекомендуется диспансерное наблюдение за больным в поликлинике по месту жительства в группе риска по нефролитиазу в течение 5 лет с ежегодным обследованием (УЗИ, общий анализ мочи) и проведением соответствующих профилактических мероприятий, включая санаторно-курортное лечение.

Организация работы кабинета РУВД камней почек в составе урологического отделения больницы с использованием полного амбулаторного обследования пациентов с тщательным отбором для ДЛТ позволила провести 4055 операций 1345 пациентам с эффективной фрагментацией от 91 до 95%.

ДЛТ проводилась в щадящем режиме в 87% случаев, начало разрушения камня в 72% случаев происходило при 2200 импульсах.

Адекватная комбинированная анестезия, т.е. внутривенное введение баралгина, кеторола, анальгина позволила расширить возрастной диапазон пациентов от 9 лет до 72. Применяется дистанционная литотрипсия и при уратном нефролитиазе.

Наибольшая эффективность достигнута при дроблении камней в лоханке и чашечках почек размерами от 1,5 до 2 см.

Осложнения при проведении ДЛТ обусловлены механизмом обструкции и микробной палитрой в мочевых путях, в 58% это грамм-флора.

Медикаментозное купирование осложнений проведено в 76,5%, предупреждение развития гнойного процесса в почке осуществлялось пункционной нефростомой в 45 случаях, литоэкстракция фрагментов из н/3 мочеточника у женщин – в 9 случаях.

Прооперировано пациентов после неэффективности ДЛТ – 25.

Итак, при квалифицированном подходе к методу дистанционной литотрипсии можно расширить возможности эффективного лечения нефролитиаза.

1. Дистанционная литотрипсия в мочевых путях – современный эффективный метод лечения.
2. Положительным качеством аппарата «Дорнье Компакт Сигма», «Дорнье Гемини» является широкий диапазон технических характеристик, позволяющих выбирать различные режимы ДЛТ.
3. Возможность использования аппаратов для дробления уратных камней.
4. ДЛТ не является панацеей при лечении нефролитиаза. Требуется тщательный отбор и выработка оптимальной тактики проведения дробления с учетом клинического течения заболевания, функционального состояния почек и мочевыводящих путей, а также с учетом состояния эндогенной инфекции.
5. ДЛТ, как и любое оперативное лечение, не лишено осложнений, которые необходимо своевременно купировать.

Одним из главных достижений 80-х годов в развитии урологии является разработка и внедрение в клиническую практику неинвазивного метода лечения нефролитиаза – дистанционной ударно-волновой литотрипсии. Используя перспективные достижения в области физики и сотрудничества с клиницистами, разработчики развили идею разрушения камней электрогидравлическим разрядом. Энергия, зарождающаяся вне тела пациента, проникая в организм, разрушает мочевые камни до частиц, способных к самостоятельному их отхождению.

Проблема лечения нефролитиаза, одного из часто встречающихся заболеваний, является наиболее актуальной в современной урологии.

Крайне сложные и окончательно не решенные вопросы развития нефролитиаза не позволяют разработать эффективных мер не только лечения, но и профилактики после оперативных вмешательств. Последнее – оперативное вмешательство – вот уже сто лет является ведущим в лечении нефролитиаза, таит в себе разнообразные по тяжести осложнения, и, самое главное, у 17,4 – 28,5 % больных наступает рецидив, более тяжелой формы течения нефролитиаза.

На сегодняшний день продолжает оставаться высокая послеоперационная летальность – от 1,8 до 3,4 %, а в инвалидизации нефролитиаз составляет 6%.

Поиск менее инвазивных и атравматичных методов удаления мочевых камней привели в начале 70-х годов к развитию трансуретральной и чрескожной эндоскопической хирургии, позволившей добиться относительно меньшей травматичности, но не лишенной инвазии, кровотечений, уросепсиса, экстравазатов. Немаловажным фактором стало рентгеновское облучение не только пациента, но и непосредственно хирурга во время операции.

Несмотря на успешное внедрение эндоскопической хирургии, поиск еще менее травматического метода привел исследователей к открытию в начале 80-х годов дистанционной ударно-волновой литотрипсии. Быстрое и широкое распространение метод получил за счет неинвазивности и эффективности разрушения мочевых камней до частиц, способных к спонтанному отхождению. Метод впервые позволил отказаться от эндотрахеального наркоза, а на сегодняшний день может выполняться без какой-либо анестезии.

После начала разработки отечественного литотриптера УРАТ-П московским радиотехническим институтом и НИИ урологии, МЗ РФ были проведены экспериментальные исследования воздействия различных параметров ударных волн на биологические ткани и разрушение различных по химическому составу мочевых камней. Впервые был создан литотриптeр с варьируемыми параметрами ударных волн, один из которых был приближен к параметрам западных литотриптеров – “высокоэнергетичный” (Дорнье), и “низкоэнергетичный” – по данным экспериментальных исследований не оказывающий травматического воздействия на биологические ткани.

Исходя из вышесказанного, в целях внедрения в клиническую практику г. Тулы и Тульской области высокоэффективного, щадящего, экономического метода дистанционного дробления камней почек, во исполнение приказа МЗ РСФСР № 180 от 27.11.89 г. “О создании отделений рентген-ударно-волнового дистанционного дробления камней почек” на базе Тульской областной клинической больницы в 1992 г. открыто отделение дистанционной литотрипсии согласно приказу главного врача Тульской областной клинической больницы за № 33 от 18.03.1992 года, которое является специальным и самостоятельным отделением больницы, предназначенным для лечения больных почечно-каменной болезнью. Заведующим отделением назначен Циммерман Т.Р.

С 1993 года в Тульской областной клинической больнице начало функционировать отделение рентген-ударно-волновой дистанционной литотрипсии с использованием отечественного аппарата УРАТ-П (г.Ярославль). В январе была проведена первая техническая литотрипсия, а 16 марта 1993 года – первая дистанционная литотрипсия пациенту.

С декабря 1995 года, согласно приказу главного врача Тульской областной клинической больницы, возглавила отделение дистанционной рентген-ударно-волновой литотрипсии после обучения в Институте урологии (г.Москва) по данной теме заслуженный врач РФ Новикова Любовь Алексеевна.

В декабре 2006 года в ГУЗ ТО «Тульская областная клиническая больница» установлен и функционирует новый дистанционный литотриптор «Дорнье Компакт Сигма» (Германия).