Свищ при язвенном колите

Советы при болезни Крона и НЯК

1. Какие два заболевания кишечника входят в понятие “воспалительные заболевания”?

Болезнь Крона и неспецифический язвенный колит (острый или хронический).

2. Хотя эти два заболевания часто похожи, обычно их можно различить по клиническому течению. Назовите основные клинические отличия.

Кровотечение из прямой кишки редко наблюдают при болезни Крона и часто — при хроническом язвенном колите. Опухоль в животе и осложнения в анальной области (трещина, свищ) чаще встречаются при болезни Крона.

3. Назовите основные рентгенологические различия.

Для болезни Крона характерно поражение конечного отдела подвздошной кишки, сегментарность поражения и внутренние свищи — признаки, не характерные для хронического язвенного колита.

4. Назовите основные гистологические отличия.

При язвенном колите гранулемы в стенке кишки и прилежащих лимфатических узлах отсутствуют, однако при болезни Крона встречаются в 60% случаев. Воспалительный процесс при болезни Крона поражает всю стенку кишки. При язвенном колите воспаление обычно ограничено слизистой и подслизистым слоем.

а – болезнь Крона: утолщение концевых фаланг пальцев ног

б – болезнь Крона: афтозный стоматит

в – артропатия коленных суставов — выпот в супрапателлярной сумке

г – рентгенологический снимок коленного сустава пациента с болезнью Крона

5. Хотя при болезни Крона возможно поражение любой области ЖКТ от глотки до анального отверстия, какие отделы поражаются чаще?

Только тонкий кишечник, 28%; одновременно подвздошная кишка и толстый кишечник (илеоколит), 41%; и только толстый кишечник, 27%. Поражение толстого кишечника при болезни Крона также называют колитом Крона или гранулематозным колитом.

6. По клиническим признакам колит Крона и неспецифический язвенный колит часто трудно различить. Какие основные отличия наблюдают при колоноскопии?

При болезни Крона отмечают поражение отдельных участков, преимущественно в правой части. Слизистая имеет вид булыжной мостовой с поперечными изъязвлениями в пораженных участках. Биопсия покажет поражение всей стенки и, возможно, отдельные гранулемы. Хронический язвенный колит при колоноскопии может выглядеть как диффузное заболевание.

Однако если поражается только часть толстой кишки, то эта часть находится с левой стороны и почти всегда включает прямую кишку. Патологические изменения наблюдают преимущественно в слизистой и подслизистом слое.

7. Назовите основные показания к операции при болезни Крона.

Показания зависят от места поражения. При тонкокишечном и подвздошно-толстокишечном типах заболевания наиболее частыми показаниями к операции являются кишечнокожные или межкишечные свищи (см. обсуждение), абсцесс и кишечная непроходимость. Перианальное поражение, безуспешная лекарственная терапия, подвздошно-толстокишечные свищи и образование абсцесса — наиболее частые показания к операции при толстокишечном типе.

8. Назовите основные показания к операции при неспецифическом язвенном колите.

Основными показаниями являются безуспешная лекарственная терапия (включая задержку роста у детей, упорную диарею, потерю веса и боль в животе), токсический мегаколон с перфорацией или без, и профилактика рака толстой кишки (см. обсуждение).

9. Какую операцию выполняют для лечения язвенного колита?

Сейчас стандартной операцией является тотальная колэктомия с илеоанальным анастомозом. Ранее стандартом считалась классическая тотальная колэктомия с илеостомией по Бруку (Brooke), которую в некоторых ситуациях применяют до сих пор. У более молодых (моложе 55 лет) больных, которые не хотят носить калоприемник, можно сформировать резервуар Кока (Kock). Некоторые авторы пишут, что можно формировать илеоректальный анастомоз.

а – болезнь Крона. Отрезок подвздошной кишки сужен, стенка кишки немного утолщена (густая стрелка). Воспалительные тяжи (черная стрелка) в брыжейке тонкого кишечника. Компьютерная томография, аксиальное изображение на уровне пупка.

б – некоторое утолщение стенки двух кишечных петель (пустая стрелка). Воспалительные тяжи в брыжейке тонкого кишечника (длинная стрелка). Воспалительные тяжи в брыжейке напоминают гребень (короткая стрелка) и отражают сосудистые изменения и перилимфатическое воспаление. Компьютерная томография на уровне подвздошных гребней того же пациента, что и на рисунке (а).

в – увеличение кишечных ворсинок при болезни Крона. В дистальной части подвздошной кишки заметно пять узелков (указаны стрелкой), кишечные ворсинки увеличены из-за отека и воспалительной инфильтрации. Высокая бариевая клизма.

г – болезнь Крона терминального отрезка подвздошной кишки. Заметна длинная язва на брыжеечном крае кишки в виде тонкого углубления, заполненного барием (тонкие стрелки), окруженная отечной возвышенной рентгенопрозрачной слизистой оболочкой. Слизистая оболочка дистальной части терминального отрезка подвздошной кишки узловатая.

Илеоцекальный клапан сужен (толстая стрелка). Рентгеноконтрастное исследование с барием.

10. Какие операции применяют для лечения осложнений болезни Крона?

Когда осложнение требует операции, то его обычно можно лечить, удалив все задействованные участки кишки. При некоторых случаях тонкокишечной непроходимости делают пластику стриктуры вместо резекции. Если необходима резекция, то по линии резекции не должно быть макроскопически измененных тканей. Неизмененные участки не трогают, если только они не прилежат вплотную к резецируемой кишке.

11. Что следует сказать больному о возможности рецидива воспалительного заболевания кишечника после операции?

При хроническом язвенном колите операция является радикальным методом излечения. Однако при болезни Крона задачей операции является лечение осложнений (непроходимости или сепсиса). Достаточно долгое наблюдение за больным показывает, что вероятность рецидива болезни Крона высока. К сожалению, после колэктомии по поводу колита Крона болезнь рецидивирует в тонком кишечнике.

12. Следует ли оперировать всех больных с вызванными болезнью Крона межкишечными свищами?

За: Качество жизни у таких больных низкое; в дальнейшем у них развиваются внутрибрюшные гнойные осложнения, и в конце концов операция требуется всегда.

Против: Исследования показывают, что многие больные с межкишечными свищами нормально живут без операции до тех нор, пока у них не появляются клинические проявления.

13. Следует ли всем больным с документированным анамнезом хронического язвенного колита > 10-15 лет чтобы избежать развития рака толстой кишки, выполнять колэктомию вне зависимости от активности формы?

За: Риск возникновения рака при язвенном колите увеличивается примерно па 0,5-1% каждый год в течение 8-10 лет после постановки диагноза.

Против: Регулярные колоноскопии с биопсией позволяют выполнять колэктомию только тем больным, у которых со временем в толстой кишке развиваются диспластические изменения.

14. Можно ли закончить колэктомию по поводу язвенного колита формированием илеоректального анастомоза?

За: Кишечник больных ведет себя практически нормально, при этом удается избежать проблем и осложнений, связанных с другими методами.

Против: Не менее 15% больных нуждаются в повторной операции в связи с рецидивом болезни. Так же оставшаяся прямая кишка может стать местом возникновения рака.

а, б – тяжелый язвенный колит. Контактное кровотечение (стадия II по Барону) (а). Диффузное изъязвление (б). Колоноскопия

в – обширные язвенные изменения, отек, застойные складки со спонтанным и контактным кровотечением (стадия III по Барону). Колоноскопия

г – тяжелый язвенный колит: слизистая оболочка практически полностью утрачена. Колоноскопия.

15. Является ли стандартная илеостомия (по Бруку) при тотальной колэктомии по поводу хронического язвенного колита хорошим способом обработки конечного отдела подвздошной кишки?

За: Осложнения наблюдают крайне редко. Более 90% наблюдаемых больных ведут удовлетворительную жизнь.

Против: Использование наружных калоприемников ведет к психосоциальным и сексуальным проблемам, особенно в группе подростков, у которых хронический язвенный колит встречается достаточно часто.

16. Является ли хорошим завершением колэктомии по поводу хронического язвенного колита формирование резервуара Кока?

За: Он позволяет обойтись без наружного калоприемника, и с ним достаточно легко обращаться.

Против: Примерно 20-30% больным после такой пластики требуется повторное вмешательство поскольку дегенерация клапана ведет к недержанию.

17. Является ли хорошим завершением колэктомии по поводу хронического язвенного колита илеоанальный анастомоз с формированием илеоанального резервуара?

За: Метод позволяет избежать внешних калоприемников или стом и потому хорошо переносится больными. Сейчас, вероятно, это самая широко используемая методика завершения колэктомии.

Против: Илеоанальный резервуар трудно сформировать технически, поэтому часто встречаются осложнения. В среднем за сутки кишка опорожняется 4-6 раз, а ночью может быть подтекание кишечного содержимого. Остается проблемой воспаление резервуара.

Обзорная рентгенограмма брюшной полости при тяжелом остром колите. Установлено значительное количество газа в толстой и тонкой кишке без остатков фекалий.

Поперечно-ободочная кишка расширена, на шероховатом крае слизистой оболочки гаустры отсутствуют.

При гистологическом исследовании препарата, полученного после колэктомии, обнаружены ранние проявления токсического мегаколона:

1 — поперечно-ободочная кишка; 2 — нисходящая ободочная кишка; 3 — шероховатый неровный край слизистой оболочки; 4 — сигмовидая кишка; 5 — печеночный изгиб

– Также рекомендуем “Советы при кровотечении из верхних отделов ЖКТ”

Оглавление темы “Советы при хирургических болезнях кишечника.”:

1. Советы при механической тонкокишечной непроходимости
2. Советы при ишемии кишечника (нарушении кровоснабжения, мезентериальном тромбозе)
3. Советы при дивертикулах кишки (дивертикулезе, дивертикулите)
4. Советы при острой толстокишечной непроходимости
5. Советы при болезни Крона и НЯК
6. Советы при кровотечении из верхних отделов ЖКТ
7. Советы при кровотечении из нижних отделов ЖКТ
8. Советы при полипе толстой кишки
9. Советы при раке толстой кишки
10. Советы при парапроктите и свище прямой кишки

Что такое язвенный колит?

В основе язвенного колита лежит хронический рецидивирующий воспалительный процесс, поражающий слизистую оболочку толстого кишечника. Особенность патологии — образование на слизистой многочисленных глубоких язв на отдельных сегментах или по всей внутренней поверхности толстой кишки (рис. 1). Локализация поражения определяет характер течения болезни.

Рисунок 1. Язвенный колит. На фотографии видны белые язвы на слизистой кишечника. Источник: selvanegra

Патологический процесс обычно начинается с области прямой кишки, и в 20-30% случаев ограничивается ей. В половине наблюдений воспаление переходит на сигмовидную, нисходящую ободочную и поперечную ободочную кишку, а в остальных — охватывает весь толстый кишечник.

Рисунок 2. Строение толстого кишечника. Источник: СС0 Public Domain

Язвенным колитом чаще болеют молодые мужчины, не достигшие 40-летнего возраста, но тенденция последних лет — увеличение числа заболевших среди детей и пожилых людей. Интересны географические особенности распространенности патологии: в Австралии, США и Канаде отмечается 100-150 случаев на 100 тыс. населения, тогда как в Европе этот показатель не превышает 15. Жители стран Африки и Азии язвенным колитом практически не болеют. В Москве и Московской области число заболеваний на 100 тыс. населения фиксируется на уровне 22-23 случая на 100 тыс. населения.

Причины

Несмотря на долгую историю изучения причин заболевания, они до сих пор до конца не выяснены, и определение этиологии язвенного колита считается одной из самых сложных проблем гастроэнтерологии. Существует несколько теорий патогенеза болезни, в основе которых лежат факторы разной природы:

• Генетические. В результате длительных клинических исследований установлено, что язвенным колитом чаще болеют люди, у которых один из родителей также страдал от этого заболевания. Генетическая теория основана на предположении о мутации некоторых генов.
• Инфекционные. Воспалительный процесс в толстом кишечнике могут вызывать определенные виды патогенной микрофлоры. Кроме этого, язвенный колит может являться следствием чрезмерной иммунной реакции на антигены определенных непатогенных бактерий, присутствующих в кишечнике.
• Аутоиммунные. По мнению некоторых исследователей причина язвенного колита — разрушение клеток эпителия толстого кишечника в результате формирования антител против собственных антигенов.

Предрасполагающие факторы возникновения язвенного колита:

• неправильное питание с избытком в рационе животного белка и недостатком пищевых волокон;
• нервное перенапряжение;
• различные вирусные инфекции;
• недостаток в организме витамина D;
• малоподвижный образ жизни, курение, злоупотребление алкоголем.

В возникновении патологии может сыграть роль и пищевая аллергия, например, непереносимость орехов, молока, меда и других продуктов.

Классификация

Для определения правильной тактики лечения язвенного колита необходимо правильно классифицировать заболевание. Классификация проводится по разным основаниям.

По тяжести заболевания выделяют тяжелое, среднетяжелое и легкое течение в зависимости от выраженности симптомов в период обострения, наличия осложнений, отклика на лекарственную терапию.

При сверхтяжелом или крайне тяжелом язвенном колите диарея наблюдается более 10-15 раз в сутки, гемоглобин заметно понижен, а температура тела поднимается выше 38 °С.

Классифицируют язвенный колит также по наличию кишечных осложнений и внекишечных проявлений, активности и по некоторым специальным индексам. По характеру течения различают острый и хронический колит.

Проявления острой стадии язвенного колита чрезвычайно болезненны: частый стул, примеси гноя и крови в каловых массах, повышение температуры, тошнота, слабость, сильная боль в животе. Тяжелое состояние может усугубиться перитонитом (из-за прободения кишки) и обильным кровотечением. 

Хронический язвенный колит

Если колит длится более полугода, его считают хроническим. Различают 2 вида хронического язвенного колита:

1. Хронический с непрерывным течением — заболевание протекает без периодов ремиссии. Такая форма колита характеризуется функциональными нарушениями работы кишечника, появлением лимфатических инфильтратов в слизистой и изменениями в метаболических процессах. 
2. Хронический рецидивирующий — периоды обострения сменяются длительной ремиссией. При этом во время ремиссий симптомы пропадают, а в период обострения — возвращаются. Во время активной фазы температура тела повышается, а в стуле обнаруживают кровь.

В чем опасность язвенного колита

Опасность язвенного колита связана с серьезными осложнениями, некоторые из которых могут привести к летальному исходу.

В худшем случае развивается каловый перитонит, т.е. острое воспаление брюшины из-за обсеменения брюшной полости микрофлорой фекалий. 

Признаки перитонита — сильная боль в животе, тошнота, рвота, длительный запор, бледность кожных покровов. Больному трудно пошевелиться, у него заостряются черты лица.

Перитонит требует неотложного хирургического вмешательства. После подтверждения диагноза с помощью УЗИ или рентгеноскопии вскрывают брюшную полость, выполняют ее санацию и ушивают дефект стенки толстой кишки.

Важно! Успех лечения перитонита напрямую зависит от времени обращения за медицинской помощью. При сильных болях в животе нужно сразу вызывать скорую помощь и не пытаться решить проблему при помощи обезболивающих препаратов.

Осложнения

Другие опасные осложнения язвенного колита:

• сильное кровотечение из толстой кишки, развитие анемии и шока из-за значительной кровопотери;
• появление злокачественных новообразований на месте изъязвлений (малигнизация);
• поражение воспаленной слизистой патогенной кишечной микрофлорой;
• гнойные воспаления близлежащих тканей.

Большинство осложнений язвенного колита лечится только хирургическим путем. Решение об операции принимает лечащий врач на основе данных всестороннего обследования.

Симптомы язвенного колита

Язвенный колит характеризуется тремя ведущими синдромами, обусловленными воспалительным процессом в толстой кишке (рис. 3):

• проблемы со стулом: диарея, посещение туалета до 20 раз в сутки;
• примеси крови и слизи в каловых массах;
• сильные режущие тянущие боли в животе и в области прямой кишки без выделения кала.

Рисунок 3. Основные симптомы язвенного колита. Фото: verywell

Иногда в начале заболевания язвенный колит проявляется запорами, периодическими болями в животе и незначительными примесями крови в каловых массах. Такие симптомы не вызывают у человека тревоги, и он не спешит обращаться к врачу, принимая недомогание за обычное расстройство кишечника.

Выраженность симптомов зависит от тяжести и формы заболевания. В острой фазе к локальным симптомам добавляется высокая температура, слабость, ломота в мышцах и суставах, потеря веса, отсутствие аппетита, (примерно в 1% наблюдений) язвенный колит сопровождается офтальмологическими проявлениями — конъюнктивитом, передним увеитом, эписклеритом.

Диагностика

В диагностике язвенного колита важно отличить его от других воспалительных заболеваний со схожими симптомами. В диагностический комплекс входит ряд обязательных мероприятий, включающих различные лабораторные и инструментальные исследования.

К какому врачу обратиться

Первый этап обследования — беседа с врачом-гастроэнтерологом. Сбор анамнеза включает выяснение наследственной предрасположенности к заболеванию, определение характера жалоб, цвета крови, содержащейся в кале, ее количества, локализации болей и т.д.

Во время осмотра определяют состояние слизистой оболочки глаз и выполняют пальпацию живота. Эта процедура позволяет определить области повышенной чувствительности и возможное увеличение размеров толстой кишки.

Лабораторные исследования

Лабораторные исследования включают:

• Общий анализ крови. Особое внимание обращается на уровень гемоглобина, количество лейкоцитов и эритроцитов.
• Биохимический анализ крови, который позволяет выявить воспалительный процесс (реактивный белок), уровень гаммаглобулинов для оценки количества антител.
• Иммунологический анализ для определения иммунной реакции на антитела.
• Анализ кала на наличие бактерий, слизи и крови.

Для определения характера воспалительного процесса и его локализации назначают:

• Эндоскопию толстого кишечника. Процедура требует физиологической и психологической подготовки пациента, так как сопровождается дискомфортом и неприятными ощущениями. Эндоскопия позволяет выявить отек и покраснение слизистой, ее структуру и кровоточивость, наличие крови или гноя в толстом кишечнике. Исследование сигмовидной кишки проводят методом ректосигмоидоскопии.
• Колоноскопия — исследование толстого кишечника для оценки распространенности патологического процесса и исключения других заболеваний, в частности, злокачественных опухолей.
• Рентгенография — для выявления возможных осложнений, например, перфорации стенки кишки, а также для оценки состояния слизистой, наличия эрозий и псевдополипов.
• Ирригография — исследование с помощью контраста для уточнения диагноза.

По результатам комплексного исследования врач назначает индивидуальную схему терапии. В тяжелых случаях пациенту может помочь только экстренное хирургическое вмешательство.

Лечение

Трудности в лечении язвенного колита связаны с неясной этиологией заболевания, поэтому основная цель терапевтических мероприятий — снятие симптомов, достижение стойкой ремиссии, профилактика рецидивов, повышение качества жизни и облегчение физического и психологического состояния человека.

Схема лечения разрабатывается строго индивидуально в зависимости от фазы и характера течения болезни, состояния толстой кишки, длительности заболевания, выраженности симптомов, реакции на предшествующее лечение, аллергического статуса, риска развития осложнений и ряда других факторов.

Комплекс терапии включает:

• медикаментозное лечение;
• строгое соблюдение диеты;
• психологическую поддержку;
• хирургическое лечение при осложнениях и отсутствии эффекта от других методов.

Лекарственные препараты

Лекарственная терапия включает четыре основных группы препаратов:

• глюкокортикостероиды;
• нестероидные противовоспалительные средства на основе 5-аминосалициловой кислоты;
• иммуносупрессоры;
• генно-инженерные биопрепараты (ГИБП).

Кроме того, назначают симптоматические лекарственные средства: противодиарейные, обезболивающие, препараты для восполнения железа в организме, витамины группы В и С и некоторые другие.

Форма и длительность приема каждого вида лекарственных средств подбирается строго индивидуально.

Важно! Язвенный колит — опасное воспалительное заболевание, самолечение абсолютно недопустимо. Неконтролируемый прием лекарственных препаратов может привести к серьезным осложнениям и значительно усугубить ситуацию.

Диета

Диета играет определяющую роль в лечении язвенного колита. В острой фазе при ярко выраженных симптомах может быть рекомендовано полное голодание с разрешением пить только чистую воду. Запрет на прием пищи переносится больными без проблем, так как во время обострения они теряют аппетит по естественным причинам. В особо тяжелых случаях назначают парентеральное питание (внутривенное введение раствора с питательными веществами).

Диета при язвенном колите направлена на нормализацию состояния слизистой оболочки кишечника и прекращение диареи. Сильнее всего раздражают слизистую острые, кислые продукты, блюда в маринаде, большое количество клетчатки и грубой пищи, любые алкогольные напитки.

При воспалении кишечника рекомендуют продукты с высоким содержанием белка животного и растительного происхождения. Количество белка в дневном рационе рассчитывается исходя из нормы в 1,5-2 грамма на килограмм веса. Основные источники белка — это нежирное мясо, вареная и запеченная рыба, яйца, бобовые. Продукты не рекомендуют жарить, так как приготовленные таким способом блюда сильно раздражают слизистую желудка и толстой кишки.

Оптимальное меню при язвенном колите соответствует диетическому столу №4. В рацион включаются супы на рыбном бульоне или на основе постного мяса, приготовленные на пару блюда из фарша, каши на воде, протертые яблоки, вареные яйца, сливочное масло (не больше 5 грамм в день), зеленый чай, отвар шиповника и некоторые другие блюда и напитки.

Важно! Любое нарушение диеты при язвенном колите грозит обострением заболевания!

Народные средства

Народные средства лечения не могут являться основными, это лишь способ облегчить состояние больного, но не замена терапии. Тем не менее, после консультации с врачом для снятия симптомов колита можно принимать отвары лекарственных растений, обладающие противовоспалительным эффектом и нормализующие стул. Например, для снятия симптомов воспаления широко применяют отвар аптечной ромашки, настой коры ивы, сироп лакричного корня, а для прекращения диареи — настои и отвары коры дуба, зверобоя, плоды и семена айвы, корки граната.

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение показано при отсутствии эффекта от строгой диеты и приема лекарственных средств. Неотложная операция показана при подозрении на массированное кровотечение, перитонит и при развитии других осложнений.

В ходе операции обычно выполняют резекцию толстого кишечника и соединение свободного конца подвздошной кишки с анальным каналом. Если позволяет ситуация, резекцию выполняют частично с сохранением неповрежденных участков толстой кишки. Хирургическое лечение показано примерно 20% пациентов.

Прогноз

Прогноз при язвенном колите зависит от тяжести течения, наличия осложнений и сопутствующих заболеваний. При нетяжелой форме патологии и поддерживающей противовоспалительной терапии более 80% больных в течение года не сталкиваются с рецидивами. Риск развития злокачественных новообразований ограничен 3-10%.

Профилактика

Основной метод профилактики любых проблем с желудочно-кишечным трактом — привычка к здоровому образу жизни. Зная о наследственной предрасположенности к язвенному колиту, необходимо правильно питаться, избегая продуктов, раздражающих кишечник. Следует полностью отказаться от алкоголя и сигарет, следить за весом, нормализовать режим труда и отдыха, заниматься спортом, избегать стрессов и эмоционального перенапряжения.

Необходимо внимательно следить за состоянием организма, не игнорировать любые желудочно-кишечные недомогания и регулярно проходить обследование.

Заключение

Язвенный колит — воспалительное заболевание неясной этиологии, поражающее прямую кишку. Патология опасна развитием серьезных осложнений с высоким риском летального исхода. Нормализовать состояние и повысить качество жизни возможно при своевременном обращении к врачу и строгом соблюдении всех рекомендаций.