Статьи о вульвовагинальном кандидозе

Внедрение в клиническую микробиологию современных методов исследования позволило существенно расширить наши представления об отрицательном воздействии факторов внешней среды на микрофлору макроорганизма, что ведет к развитию разнообразных патологических процессов как воспалительного, так и невоспалительного генеза.

Речь, в частности, идет о дисбактериозе влагалища. Несмотря на появление новых методов диагностики, терапии и профилактики этого состояния, частота дисбактериоза влагалища продолжает оставаться высокой, что влияет на здоровье и психоэмоциональную сферу огромного числа женщин [1–4]. Одной из основных причин развития данного состояния является рост числа иммунодефицитных состояний, наблюдаемый на фоне ухудшения экологической обстановки, неправильного питания, частых стрессов, фармакологического бума с бесконтрольным применением лекарственных средств, в первую очередь антибиотиков [5].

Чаще всего генитальная инфекция, вызывающая дисбактериоз влагалища, обусловлена несколькими патогенными факторами — вирусами, бактериями, грибами, простейшими, которые вызывают схожие по клиническому течению, но различные по патогенезу и методам лечения заболевания [1, 6, 7].

Вульвовагинальный кандидоз является превалирующим инфекционным заболеванием, поражающим слизистую вульвы и влагалища у женщин репродуктивного возраста. В последние годы распространенность кандидоза неуклонно растет, удельный вес этого заболевания в структуре инфекционных поражений вульвы и влагалища составляет 30–45%. Вульвовагинальный кандидоз занимает второе место среди всех инфекций влагалища и является одной из наиболее распространенных причин обращения женщин к гинекологу. В США и Европе ежегодно регистрируется 13 млн случаев этого заболевания [8, 9].

Этиология

Анализ медицинской литературы последних лет свидетельствует о возросшем интересе к проблеме микозов в целом и вульвовагинального кандидоза в частности. Микозы — широко распространенная группа инфекций, которые вызываются большим числом различных видов патогенных и условно-патогенных грибов [3, 10–13].

Грибы’ (лат. Fungi или Mycota) — царство живой природы, объединяющее эукариотические организмы, сочетающие в себе некоторые признаки как растений, так и животных.

Микозы являются важной проблемой клинической медицины. Из потенциальных «болезней будущего» микозы превратились в актуальные «болезни настоящего». Возбудители микозов многочисленны, и вызываемые ими заболевания человека и животных весьма разнообразны. Количество видов микроскопических грибов (микромицетов) оценивается примерно в 100 000–200 000 видов. Ежегодно описывается приблизительно 1500 новых видов. Реальное значение в клинической практике в настоящее время имеют около 100 видов [14].

Дрожжеподобные грибы рода Candida принадлежат к семейству Cryptococcaceae. В настоящее время известно до 200 видов грибов рода Candida. Из них лишь C. albicans, С. glabrata, C. pseudotropicalis, C. tropicalis, C. krusei, C. parapsilosis, C. quillermondii и некоторые другие могут вызвать заболевания. Candida spp. — одноклеточные дрожжевые микроорганизмы размером 6–10 мкм.

Многие Candida spp. диморфны, образуют псевдомицелий или мицелий. Повсеместно некоторые Candida spp. выявляют при посевах со слизистой оболочки полости рта и ЖКТ у 30–50% здоровых людей, со слизистой оболочки гениталий — у 20–30% здоровых женщин. Поэтому важно различать заболевание (кандидоз) и колонизацию слизистых оболочек или кожи, при которой применения антимикотиков обычно не требуется.

Источник возбудителя инвазивного кандидоза обычно эндогенный, поскольку Candida spp. — естественные обитатели слизистых оболочек и кожи человека [15].

Основная роль в возникновении вагинального кандидоза принадлежит грибам рода Candida albicans, которые выделяются в 95% случаев этого заболевания. Они являются наиболее патогенными вследствие высокой адгезивной способности и выработки литических ферментов, обеспечивающих их пенетрацию в эпителиоциты влагалища [16].

Факторами риска развития вагинального кандидоза являются:

длительный и/или бессистемный прием антибиотиков [17];
беременность;
использование оральных контрацептивов (особенно с высоким содержанием эстрогенов);
применение кортикостероидов, цитостатиков, лучевой терапии;
эндокринные заболевания (сахарный диабет, дисфункция яичников);
развитие иммунодефицита (тяжелые инфекционные заболевания, травмы, операции).

Предрасполагающими к развитию заболевания факторами могут быть:

ношение синтетической облегающей одежды;
ожирение;
несоблюдение гигиенических условий;
жаркий климат;
использование гигиенических средств;
употребление йогуртов и продуктов с повышенным содержанием лактобацилл [18].

В то же время подчеркивается противоречивость полученных данных в отношении перечисленных факторов риска развития вульвовагинального кандидоза, что обусловливает необходимость проведения дополнительных исследований [19].

Особенности инфекции

В развитии кандидозной инфекции различают следующие этапы:

1. Адгезия грибов к поверхности и колонизация грибами слизистой оболочки.

2. Инвазия в эпителий, преодоление эпителиального барьера слизистой оболочки, попадание в соединительную ткань собственной пластинки, преодоление тканевых и клеточных защитных механизмов.

3. Проникновение в сосуды и гематогенная диссеминация с поражением различных органов и систем.

Значительное увеличение числа случаев вульвовагинального кандидоза обусловлено действием предрасполагающих факторов, описанных выше. При назначении антибиотиков широкого спектра действия необходимо учитывать, что они подавляют не только патогенные бактерии, но и находящиеся во влагалище лактобациллы, являющиеся физиологическими антагонистами дрожжеподобных грибов (лактобациллы подавляют прикрепление Candida к клеткам эпителия и их размножение). В результате сдвига рН в щелочную среду влагалищного содержимого процесс самоочищения влагалища нарушается. Кроме того, Candida обладают способностью использовать антибиотики в качестве источников питания. При этом создаются благоприятные условия для активного размножения Candida в половых органах женщины [20].

Принято различать 3 клинические формы вагинального кандидоза:

кандидоносительство;
острая форма вульвовагинального кандидоза;
хронический (рецидивирующий) вульвовагинальный кандидоз.

Кандидоносительство характеризуется отсутствием симптомов заболевания, но в микробиологическом исследовании в отделяемом влагалища дрожжеподобные грибы рода Candida присутствуют в небольшом количестве (<104 КОЕ/мл). Бессимптомное носительство Candida отмечается у 15–20% небеременных женщин репродуктивного возраста.

Терминология острого и хронического вульвовагинального кандидоза, подразумевающая только частоту рецидивов, упрощает постановку диагноза, но в то же время выделение в классификацию осложненной и неосложненной форм заболевания подразумевает вид возбудителя, тяжесть течения заболевания, а также состояние макроорганизма, что влияет на выбор способа терапии [20].

Вульвовагинальный кандидоз. Применение Залаина в клинической практике

По мнению ряда авторов, причинами рецидивирующего вульвовагинального кандидоза являются изменения в локальном и клеточном иммунитете на уровне слизистой оболочки влагалища. Меньшее значение имеет гуморальный и врожденный иммунитет. Т1- и Т2-опосредованные клеточные реакции коррелируют с резистентностью и предрасположенностью к кандидозу слизистых оболочек. Реактивность Т1-типа с продукцией ИЛ-2, ИЛN-g  и ИЛ-12 (стимулирующие макрофаги и полиморфно-ядерные лимфоциты), а также IgА слизистой оболочки являются доминирующими реакциями во влагалище. Они поддерживают бессимптомную колонизацию Candida. Реактивность Т2-типа с образованием ИЛ-4-6, ИЛ-10, IgG, гистамина и простагландина Е2 преобладает в тех случаях, когда эндогенные и экзогенные факторы приводят к увеличению числа микроорганизмов C. albicans. Этот ответ «выключает» защитные реакции Т1-типа и запускает реакции гиперчувствительности немедленного типа. Candida из фазы бластоспоры переходит в фазу гифы и возникает инвазия эпителия [21].

В настоящее время наиболее современная классификация вагинального кандидоза предложена D. A. Eschenbach (табл. 1) [22].

Одной из основных особенностей течения вульвовагинального кандидоза является его частое сочетание с условно-патогенной бактериальной микрофлорой, обладающей высокой ферментативной и литической активностью, что создает благоприятные условия для внедрения грибов в ткани [23].

Клиническими проявлениями вульвовагинального кандидоза являются: интенсивно выраженное раздражение и зуд во влагалища; типичные белые творожистые выделения и жжение в области наружных половых органов при мочеиспускании и болезненность при половом акте.

При хроническом рецидивирующем заболевании часто наблюдают обострение перед началом менструации [24].

Диагностика острого вульвовагинального кандидоза не представляет сложностей — это микроскопия патологического материала (соскобы со слизистых оболочек пораженных участков) и обнаружение в нативных или окрашенных по Граму препаратах дрожжевых почкующихся клеток и/или псевдомицелия и мицелия Candida spp. Во всех случаях необходимо исключить инфекции, передаваемые половым путем. Можно использовать рН-исследование. Если при цитологическом методе исследования Candida spp. не обнаружены (чувствительность метода составляет 65–70%), при наличии характерных клинических проявлений следует выполнить культуральное исследование (посев материала на специализированные среды) с целью обнаружения колоний Candida spp. В случае острого кандидоза указанных диагностических мероприятий вполне достаточно для постановки этиологического диагноза. При хроническом рецидивирующем вульвовагинальном кандидозе необходимы видовая идентификация возбудителя (при этой форме заболевания частота обнаружения грибов Candida, не относящихся к виду С. albicans, составляет до 20–25%) и определение чувствительности выделенной культуры грибов к антимикотическим препаратам [25–28].

Также можно использовать молекулярно-биологические методы исследования (полимеразная цепная реакция) — выявление ДНК определенного вида дрожжеподобных грибов, серологические реакции — реакция агглютинации (РА), реакция связывания комплемента (РСК), реакция преципитации, реакция пассивной гемагглютинации. Из комплекса серологических исследований наиболее существенное значение имеет РСК с дрожжевыми антигенами (1:10, 1:16). Диагностическим титром РА при кандидозах считается разведение сыворотки более чем 1:100 и иммуноферментный анализ — определение IgE-антител против C. albicans во влагалищных смывах. Наиболее высоким является титр IgE-антител к серотипу, А, который составляет 83% всех штаммов C. аlbicans [29].

Около 20–25% женщин с отрицательным результатом бактериологического исследования имеют положительные результаты посева на Candida уже через 30 дней после лечения. Это означает, что незначительное число микроорганизмов остается персистировать во влагалище, причем этого количества недостаточно для возникновения симптомного вагинита, но достаточно для того, чтобы при воздействии перечисленных триггерных факторов, стимулирующих избыточный рост грибов, привести к рецидиву заболевания [30].

Установлена прямая связь между сроком гестации и частотой возникновения вагинального кандидоза, для которого во время беременности характерны бессимптомное течение и частые рецидивы. Если грибы рода Candida обнаруживаются во влагалище 10–17% небеременных женщин, то вагинальный кандидоз у беременных встречается, по различным данным, в 30–40% случаев, достигая перед родами 44,4% [31]. Такие высокие показатели обусловлены изменениями гормонального баланса во время беременности [8].

Лечение

Современная фармакология предоставляет большой выбор препаратов антимикотического действия, но вопрос эффективности лечения на сегодняшний день остается до конца не решенными и не теряет своей актуальности. Требуется доработка старых и разработка новых схем лечения вульвовагинального кандидоза.

Терапия зависит от клинической формы заболевания. Основной целью назначения препаратов, обладающих адекватным спектром действия, является одновременное воздействие непосредственно на возбудителя и возможные системные резервуары дрожжеподобных грибов для эрадикации возбудителя и исключения возможных рецидивов [20].

Улучшению терапии вульвовагинального кандидоза способствуют сексуальное воздержание, объяснение врачом природы инфекции и способов лечения, понимание пациенткой, что исчезновению симптомов заболевания должна сопутствовать микробиологическая санация [32].

Для лечения вульвовагинального кандидоза в настоящее время используют следующие основные антимикотические препараты:

полиенового ряда (натамицин, нистатин, леворин, амфотерицин В);
имидазолового ряда (клотримазол, кетоконазол, омоконазол, миконазол, бифоназол и др.);
триазолового ряда (флуконазол, итраконазол);
прочие препараты (гризеофульвин, флуцитозин, хлорнитрофенол, деквалиния хлорид, препараты йода и др.).

Различают следующие пути введения противогрибковых средств:

системный (пероральный, внутривенный и др.);
местный (вагинальные суппозитории, таблетки и глобули, кремы, растворы) [33].

Вульвовагинальный кандидоз. Применение Залаина в клинической практике

Впервые зарегистрированный в России сертаконазол (рис. 1) в виде вагинальных суппозиториев с длительным высвобождением препарата, содержащих 300 мг активного вещества, произведен Laboratoires Théramex (Монако) и маркетируется на российском рынке по лицензии фирмы Ferrer Internacionale A.S. (Испания) венгерским фармацевтическим заводом EGIS под торговым названием Залаин (Zalain). Залаин является противогрибковым средством — производным бензотиофена и имидазола — для местного использования.

Залаин вызывает лизис клеток грибов. Также механизм действия данного препарата связан с конкурентным антагонизмом с другим компонентом оболочки клеток — триптофаном. В терапевтических дозах препарат обладает фунгицидным и фунгистатическим действием. При интравагинальном введении высокие уровни Залаина сохраняются во влагалище продолжительное время и значительно превышают и минимальные ингибирующие, и фунгицидные концентрации против C. albicans, C. glabrata и прочих грибов, которые не относятся к роду Candida. Системное всасывание отсутствует при интравагинальном использовании. Залаин в неизмененном виде не обнаруживается ни в моче, ни в плазме крови.

В состав Залаина введен принципиально новый компонент — бензотиофен, который провоцирует разрыв плазматической мембраны клетки гриба, что и приводит к ее гибели, т. е. обеспечивается фунгицидное действие препарата. Бензотиофен обладает высокой липофильностью, чем усиливает проникновение препарата в кожу и ее придатки. Благодаря такому двойному механизму действия риск развития рецидивов является минимальным. Побочных эффектов и аллергических реакций при применении Залаина не отмечено ни у одной женщины.

Проведенные исследования показали, что Залаин — производное имидазола и бензотиофена, является эффективным и безопасным средством для лечения острого вульвовагинального кандидоза. Кроме выраженного антимикотического эффекта препарат обладает широким спектром действия (в т. ч. влияет и на неспецифическую флору: Streptococcus spp., Staphylococcus spp., Proteus spp., Bacteroides spp., E. сoli). Высокая клиническая эффективность Залаина (97,8%), короткий курс лечения, удобство применения, низкая частота побочных эффектов, незначимое системное воздействие, широкий спектр действия позволяют считать этот препарат перспективным в лечении острого вульвовагинального кандидоза, в т. ч. в сочетании с неспецифическим вагинитом, у небеременных и некормящих женщин [33].

При исследовании штаммов грибов, выделенных из влагалищного содержимого, были проведены тесты на чувствительность к различным азолам, нистатину, амфотерицину B и флуцитозину. Оказалось, что чувствительность к Залаину превосходила таковую к другим антимикотикам, свидетельствуя о большей активности Залаина [35].

Учитывая, что беременность является основным предрасполагающим фактором для развития вульвовагинального кандидоза, особую проблему представляет его лечение при данном состоянии [36].

К препаратам, применяемым у беременных, предъявляют особые требования. Наряду с высокой эффективностью и минимальной способностью индуцировать развитие резистентности у возбудителей, они должны характеризоваться низкой эмбриотоксичностью и хорошей переносимостью для матери. Некоторые противогрибковые препараты противопоказаны при беременности в связи с наличием у них тератогенного эффекта. С целью снижения риска развития нежелательных системных эффектов у матери и плода наиболее безопасным в период беременности является интравагинальный путь введения антимикотиков. Кроме того, при таком способе введения быстрее наступают редукция клинической симптоматики и выздоровление [12].

В связи с этим проведено исследование, в котором было выявлено, что Залаин высокоэффективен при однократном режиме лечения у беременных женщин. При этом его переносимость и удобство в применении позволяют считать данный препарат одним из перспективных в антифунгальной терапии острого вульвовагинального кандидоза у женщин во время беременности [37].

В заключение можно сказать, что Залаин можно использовать для лечения как острой формы вульвовагинального кандидоза, так и рецидивирующей, а также у беременных женщин.

Источник

Вульвовагинальный кандидоз (ВВК) – самое распространенное женское заболевание. По оценкам специалистов, 75% женщин сталкиваются с этой инфекцией хотя бы раз в жизни, 45-50% из них имеют в анамнезе несколько рецидивов.

Виды вульвовагинального кандидоза

Вульвовагинальный кандидоз обычно вызывается возбудителем C. albicans, но иногда может быть связан и с другими представителями рода Candida. Типичные симптомы кандидоза включают: зуд, болезненность, диспареунию, дизурию и аномальные выделения из влагалища. Но для вульвовагинального кандидоза ни один из этих симптомов не является специфичным.

Вульвовагинальную грибковую инфекцию классифицируют на неосложненную и осложненную.

Классификация ВВК проводится:

на основании клинической картины;
микробиологии;
факторов восприимчивости пациента к микроорганизму;
ответ на терапию.

Факторы восприимчивости:

возраст;
состояние иммунной системы – наличие хронических заболеваний, СД, любой онкологии;
ВИЧ-инфицирование;
беременность;
генетическая предрасположенность;
неблагоприятные условия окружающей среды (антисанитария, недостаток питания).

Примерно у 20% женщин происходят осложнения ВВК, требующие особого индивидуального подхода – специальных диагностических и терапевтических мер.

Классификация вульвовагинального кандидоза: неосложненный ВВК

По частоте случаев: спорадические или нечастые;
По клинической картине: слабый/умеренный ВВК;
По возбудителю: скорее всего, это будут Candida albicans;
По восприимчивости: неиммунокомпрометированные женщины (нормальный иммунитет, отсутствие хронической патологии).

Классификация вульвовагинального кандидоза: осложненный ВВК

По частоте случаев: рекуррентный.
По клинической картине: тяжелый.
По возбудителю: кандидоз Nonalbicans.
По факторам восприимчивости: женщины с сахарным диабетом, иммунокомпрометирующими состояниями, например, ВИЧ-инфекция, истощением или с проводимой иммуносупрессивной терапией, например, кортикостероидами.

Диагностические рекомендации в отношении вульвовагинального кандидоза

Диагноз кандидозного вагинита предполагается клинически по наличию дизурии и зуда вульвы, а также боли, отека и покраснения половых органов. Признаки ВВК включают в себя: отек вульвы, трещины, экскориации и густые творожистые влагалищные выделения.

Кандидоз – диагностика в мазке

Диагноз может быть поставлен женщине, у которой есть признаки и симптомы вагинита:

Влажный препарат (добавляется физиологический раствор, 10% KOH) или грамм пятна влагалищных выделений демонстрирует почкование дрожжей, гифов или псевдогифов. Для этого исследования применяется микроспория.
Культура (метод бактериологического посева) или другой тест (молекулярно-биологические методы) дает положительный результат для вида дрожжей.

Candida вагинит ассоциируется с нормальным рН влагалища.

Примечания для микроскопического исследования:

Получение материала проводится универсальным гинекологическим зондом со стенки влагалища, как правило, верхнебоковой.
Прямая микроскопия должна проводиться в течение нескольких минут после взятия образца, если исследуется нативный материал. Если существует потребность хранения материала, его фиксируют этиловым спиртом 96%.
Использование 10% KOH во влажных препаратах улучшает визуализацию дрожжей и мицелия, разрушая клеточный материал, который может скрывать дрожжи или псевдогифы.
Обследование влажного препарата с KOH следует проводить всем женщинам с симптомами или признаками ВВК. Женщинам с полученным положительным результатом следует проводить лечение.

Если получены отрицательные результаты исследования влажного препарата, но у женщины существуют признаки или симптомы кандидозного вагинита, должны быть рассмотрены культуральные методы диагностики. Если Candida культуры не могут быть выполнены, для этих женщин рассматривается эмпирическое лечение.

Примечания для культурального исследования:

Забор материала проводится с использованием ватного (дакронового) тампона со стенки влагалища (верхнебоковой).
После взятия образец немедленно помещают в стерильную пробирку.
Время от забора материала до начала посева должно составлять не более 2 часов, но чем раньше – тем лучше.
Дрожжи можно культивировать только при наличии их определенного количества, иначе можно получить ложноотрицательный результат.
Посев на флору проводится на агар Сабуро (Sabouraud)/агар Сабуро с хлорамфениколом/хромогенный селективный агар.

Бактериологическое исследование рекомендуется для идентификации разновидности (Candida albicans или Nonalbicans) во всех случаях, кроме острого/неосложненного, а также для определения чувствительности возбудителя к препаратам при неудаче лечения. Причем анализ на чувствительность Candida к противогрибковым средствам рекомендуется проводить не во всех случаях, а в рецидивирующих/устойчивых к терапии.

Посев на чувствительность к азолам рекомендуется проводить перед повторным лечением, без него смена терапии нецелесообразна. Чувствительность к флуконазолу прогнозирует чувствительность к другим пероральным и топическим азолам.

Идентификация Candida путем культивирования при отсутствии симптомов или признаков не является показанием к лечению, поскольку приблизительно у 10-20% женщин Candida sp. и другие дрожжи находятся в составе нормальной флоры влагалища.

Примечания для молекулярно-биологического исследования:

Проводятся для идентификации участков ДНК или специфических фрагментов РНК. Современные, высокоточные.
Материал для исследования берут из влагалища с помощью дакронового тампона (аналогично другим методам).
Образец после забора сразу помещают в пробирку Эппендорф со специальной средой для транспортировки, после чего отправляют в лабораторию.
Допускается хранение образца в холодильном оборудовании при диапазоне температур 2-6°C, но не более 24 часов.

Другие примечания к диагностике:

Candida вагинит ассоциируется с нормальным рН влагалища.

В повторных случаях ВВК мазок для культуры должен быть взят и после лечения, чтобы увидеть, присутствует ли C. albicans. Повторное исследование лучше всего проводить через четыре недели после лечения.

Результаты исследования мазка могут вводить в заблуждение и должны быть повторены, если симптомы, наводящие на мысль о кандидозной инфекции, повторяются. При этом важно понимать, что C. albicans может присутствовать и не причинять симптомы (с этим связан ложноположительный результат), поэтому диагностика проводится в комплексе с клиническим обследованием.

Очень важно правильно осуществить взятие материала. Мазки снаружи влагалища могут быть отрицательными, даже когда дрожжи присутствуют внутри влагалища, и есть типичная сыпь на вульве. Также симптомы у пациентки могут быть связаны с основным состоянием кожи (возрастные изменения, повышенная чувствительность к смене средств для интимной гигиены и т.д.).

Ученые спорят, являются ли виды nonalbicans candida причиной заболевания или нет. Если nonalbicans candida обнаружены, то перед лечением рекомендуется выполнить тест на чувствительность, используя методы диффузии. При обнаружении C. glabrata важно правильно подобрать лечение, поскольку этот вид часто устойчив к стандартным дозам пероральных и местных азолов.

Вульвовагинальный кандидоз может возникать одновременно с другими ЗППП, поэтому рекомендуется комплексная диагностика.

Лечение неосложненного вульвоваагинального кандидоза

С неосложненным вульвоваагинальным кандидозом эффективно справляются непродолжительные курсы лечения – одиночная доза и режимы 1-3 дня. По сравнению с пероральным/топическим нистатином более эффективно местное применение азольных препаратов, поэтому в настоящее время он не используется.

Лечение вульвовагинального кандидоза

Правильно подобранное гинекологом лечение азолами (синтетическими противогрибковыми средствами) приводит по завершении курса терапии к купированию симптомов и негативных культур у 80-90% пациенток.

Рекомендуемые режимы лечения:

Безрецептурные интравагинальные средства:

Клотримазол, форма выпуска: крем 1%, в количестве 5 г во влагалище на ночь продолжительностью от 7 до 14 дней;
Клотримазол, форма выпуска: крем 2%, в количестве 5 г во влагалище на ночь продолжительностью 3 дня;
Миконазол, форма выпуска: крем 2%, в количестве 5 г во влагалище на ночь продолжительностью 7 дней;
Миконазол, форма выпуска: крем 4%, в количестве 5 г во влагалище на ночь продолжительностью 3 дня;
Миконазол, форма выпуска: вагинальные суппозитории по 100 мг, по одному суппозиторию на ночь продолжительностью 7 дней;
Миконазол, форма выпуска: вагинальные суппозитории по 200 мг, по одному суппозиторию на ночь продолжительностью 3 дня;
Миконазол, форма выпуска: вагинальные суппозитории по 1200 мг, однократное применение;
Тиоконазол, форма выпуска: мазь 6,5%, однократное применение в количестве 5 г интравагинально на ночь.

Интравагинальные рецептурные средства:

Бутоконазол, форма выпуска: крем 2% (разовая доза биоадгезивного продукта), 5 г интравагинально в одном применении;
Терконазол, форма выпуска: крем 0,4%, в количестве 5 г интравагинально ежедневно курс 7 дней;
Терконазол, форма выпуска: крем 0,8%, в количестве 5 г интравагинально ежедневно курс 3 дня;
Терконазол, в дозировке 80 мг по одному вагинальному суппозиторию ежедневно курс 3 дня.

Пероральное средство: Флуконазол 150 мг внутрь в разовой дозе.

Топические препараты, используемые в этих режимах, имеют масляную основу, поэтому могут повреждать диафрагмы и презервативы из латекса. Дополнительную информацию о совместимости смотрите в маркировке барьерных методов контрацепции.

Интравагинальные препараты клотримазола, миконазола и тиоконазола доступны без рецепта (OTC). К сожалению, это имеет неблагоприятные последствия, в первую очередь для самой пациентки:

Даже если у женщины ранее был диагностирован вульвоваагинальный кандидоз и были даны рекомендации по лечению, это не значит, что новый случай со схожими симптомами имеет этот же диагноз;
Если у пациентки симптомы сохраняются после использования препарата OTC или у нее наблюдается рецидив симптомов в период 2-х месяцев после лечения по поводу ВВК, требуется проведение клинической оценки и лабораторной диагностики повторно;

Ненужное или нецелесообразное использование (в первую очередь без консультации с гинекологом или по рекомендации работников аптек) этих препаратов становится распространенным явлением. Это приводит к задержке терапии как кандидозного, так и вульвовагинита других этиологий, что в свою очередь грозит неблагоприятным исходом заболевания.

Лечение половых партнеров при неосложненных формах вульвокандидоза

Неосложненный ВВК обычно не передается через половой акт; таким образом, рекомендации не настаивают на лечении сексуальных партнеров. Однако, как показывает практика, у некоторых мужчин все-таки возникает баланит, характеризующийся эритематозными участками на головке полового члена в сочетании с зудом или раздражением. В таком случае им необходима консультация уролога с последующей диагностикой и лечением.

Аллергия, непереносимость и побочные реакции, возможные при терапии вульвовагинальных кандидозов

Топические противогрибковые средства обычно не дают системных побочных эффектов, хотя возможны местные реакции, такие как жжение или раздражение слизистой/кожи.

Пероральные азолы иногда вызывают тошноту, боль в животе и головную боль. При этом терапия пероральными азолами редко ассоциируется с аномальным повышением уровня печеночных ферментов. Клинически важные взаимодействия возникают, когда пероральные противогрибковые препараты применяются вместе с другими лекарственными средствами. Например, повышает риск побочных эффектов совместный прием со статинами.

Лечение осложненного вульвоваагинального кандидоза

Женщинам с осложненным ВВК для подтверждения клинического диагноза и выявления нетипичных видов грибковой инфекции, в том числе видов nonalbicans, в частности, Candida glabrata (как наиболее частого возбудителя) необходимо назначить культуральное исследование вагинального образца. Рекомендации по забору/проведению исследования указаны выше.

Микроскопическое исследование не применяется и нецелесообразно, поскольку C. glabrata не образует псевдогифов или гифов и практически не распознается при микроскопии.

Лечение рецидивирующего вульвовагинального кандидоза

Рецидивирующий вульвовалгинальный кандидоз (РВВК), обычно определяемый как четыре или более эпизодов симптоматического ВВК в течение 1 года, встречается редко, так как большинство женщин с повторяющимися кандидозами не имеют явных предрасполагающих или лежащих в их основе состояний. C. glabrata и другие виды Nonalbicans Candida наблюдаются у 10-20% женщин.

Примерно у 5-10% пациенток c C. albicans инфекция сохраняется несмотря на адекватную традиционную терапию. У некоторых женщин это может быть признаком дефицита железа, сахарного диабета или иммунной проблемы. Поэтому требуется провести соответствующие тесты на анемию, уровень глюкозы, иммунный статус, ВИЧ. Если возникает резистентность к лечению, должны быть определены подвиды и чувствительность дрожжей.

Рецидивирующие случаи вульвовагинальных кандидозов обусловлены персистирующей инфекцией, а не повторной инфекцией. Поэтому лечение направлено на ограничение разрастания видов Candida. При этом важно понимать, что обычные противогрибковые режимы терапии не столь эффективны против этих видов nonalbicans, как против C. albicans.

Отдельный случай РВВК, вызванный подвидом C. albicans, как правило, хорошо реагирует на кратковременную топическую/пероральную терапию азолом. Несмотря на это, рекомендуется более длительное первоначальное лечение, направленное на достижение ремиссии инфицирования грибками. Только после этого назначается поддерживающее противогрибковое лечение.

Рекомендуемый режим первоначального лечения РВВК:

Увеличение длительности местного применения препаратов до 14 дней (минимум семи, 3-5 дневные курсы не рассматриваются);
Применение флуконазола перорально по другой схеме: трехкратный прием в дозировке 100/150/200 мг с промежутком 72 часа, т.е. на 1-й, 4-й, 7-й дни.

Рекомендуемый режим поддерживающего лечения РВВК: флуконазол перорально в дозировке 100/150/200 мг один раз в неделю на протяжении полугода.

Альтернативный режим поддерживающего лечения РВВК: местное интравагинальное применение азолов на протяжении полугода (кратность ежедневно или несколько раз в неделю зависит от выбранного гинекологом препарата).

Примечания:

Топическое периодическое лечение (альтернативный режим) рассматривается только в случае невозможности применения перорального лечения.
В подавляющем большинстве, поддерживающие режимы терапии эффективны в уменьшении РВВК. Однако, у 30%-50% женщин заболевание вернется после поддерживающей терапии.
Пациентки с симптомами, остающиеся культур-позитивными несмотря на поддерживающую терапию, должны постоянно наблюдаться у специалиста.

Лечение тяжелого вульвовагинального кандидоза

Тяжелые случаи кандидозного вульвовагинита, т. е. сопровождающиеся обширной эритемой вульвы, выраженным отеком, экскориацией и образованием трещин, связаны с негативной реакцией на лечение, которая происходит в ответ на короткий курс местной или пероральной терапии.

Рекомендации лечения тяжелого ВВК:

увеличить интравагинальное применение противогрибковых препаратов до двух недель;
флуконазол в дозировке 150 мг применять двукратно (в 1-й день и на 3-й день).

Особенности лечения кандидоза, связанного с возбудителем Non Albicans Candida

По крайней мере у 50% женщин с положительными культурами для Non albicans Candida инфекция протекает с минимальными признаками или вообще бессимптомно. Успешное лечение таких кандидозов часто бывает трудным. Клиницисты должны приложить все усилия, чтобы исключить другие причины вагинальных симптомов у женщин с выявленными дрожжами nonalbicans.

Оптимальное лечение нетипичных ВВК до сих пор не разработано. Способы терапии включают более продолжительное лечение (больше 14 дней) с режимом местного (предпочтительно бутоконазол, терконазол) или перорального азола (но не флуконазол), например, итраконазола (как терапия первой линии).

В Европе назначается борная кислота, препятствующая росту грибов. Она применяется в виде интравагинальных желатиновых капсул в дозировке 600 мг ежедневно в течение 14 дней, но в России препарат недоступен.

ВВК часто возникает в период беременности. Среди беременных женщин рекомендуется применять только топическую терапию противогрибковыми азолами, продолжительностью 7 дней.

Женщины с основным иммунодефицитом, лица с плохо контролируемым сахарным диабетом или другими иммунокомпрометирующими состояниями (например, ВИЧ), а также лица, получающие иммуносупрессивную терапию (например, лечение кортикостероидами), не реагируют на краткосрочную терапию. Им назначают более длительное (т. е. 7-14 дней) традиционное лечение.

Особенности лечения кандидоза у пациенток с ВИЧ

Показатели колонизации вагинальных кандидозов у женщин с ВИЧ-инфекцией выше, чем у серонегативных женщин со сходными демографическими и риск-поведенческими характеристиками, причем они коррелируют с нарастанием выраженности иммуносупрессии. У женщин с ВИЧ-инфекцией также чаще встречается симптоматический ВВК.

На основании имеющихся данных терапия неосложненного и осложненного ВВК у женщин с ВИЧ-инфекцией не должна отличаться от таковой у серонегативных женщин. ?