Стадия мешочков при ишемическом колите является

1. соматостатин;
2. глюкагон;
3. гистамин;
4. мотилин;
5. вазоактивный интестинальный пептид.

1. до 0,5 л;
2. 0,5-1,0 л;
3. 1,0-1,5 л;
4. 1,5-2,0 л;
5. 2,0-2,5 л.

1. 2-4 часа;
2. 10-12 часов;
3. 18-24 часа;
4. 48-72 часа;
5. 96-120 часов.

1. абдоминальные боли;
2. стеаторея;
3. креаторея;
4. водная диарея;
5. диабет.

1. локализация;
2. определенность этиологии;
3. отсутствие рецидивирующего течения;
4. хорошо поддаются медикаментозной терапии;
5. часто пенетрируют.

1. тест с D-ксилозой;
2. тест на толерантность к лактозе;
3. рентгенологическое исследование ЖКТ;
4. клинический анализ крови;
5. исследование желудочной секреции.

1. атропин;
2. новокаин;
3. баралгин;
4. промедол;
5. морфин.

1. «голодные» боли в эпигастрии;
2. «ночные» боли;
3. терапевтический эффект от приема антацидов;
4. хронический антральный гастрит, ассоциированный с HP;
5. рвота съеденной накануне пищей.

1. боли через 3-4 часа после еды;
2. боли с иррадиацией в левое или правое подреберье;
3. «пульсирующие» боли;
4. кровотечения;
5. положительный эффект от приема антацидов.

1. амилазы;
2. липазы;
3. глюкозы;
4. щелочной фосфатазы;
5. γ-глютамилтранспептидазы.

1. стенозе выходного отдела желудка;
2. первично язвенной форме рака;
3. пенетрации язвы;
4. перфорации язвы;
5. микрокровотечении из язвы.

1. органический стеноз пилородуоденальной зоны;
2. функциональный стеноз;
3. рак желудка;
4. пенетрацию язвы;
5. перфорацию язвы.

1. прерывистая курсовая терапия гастроцепином;
2. поддерживающая терапия зантаком в течение длительного времени;
3. хирургическое лечение;
4. терапия солкосерилом;
5. определение HP и при положительном результате – антибактериальная терапия на фоне приема де-нола.

1. опущение диафрагмы;
2. повышение внутрибрюшного давления;
3. сокращение дна желудка;
4. сокращение антрального отдела;
5. сокращение абдоминальной мускулатуры.

1. эуфиллин;
2. атропин;
3. кофеин;
4. гистамин;
5. инсулин.

1. 100-200 граммов;
2. 300-400 граммов;
3. 500-700 граммов;
4. 800-1000 граммов;
5. более 1000 граммов.

1. александрийский лист;
2. корень ревеня;
3. бисакодил;
4. пурген;
5. сорбит.

1. болезнь Уиппла;
2. болезнь Гордона;
3. болезнь Крона;
4. целиакия спру;
5. синдром раздраженной кишки.

1. болезнь Гордона;
2. болезнь Уиппла;
3. болезнь Крона;
4. лимфосаркома;
5. целиакия спру.

1. болезнь Уиппла;
2. хронический панкреатит;
3. цирроз печени;
4. синдром Пейтца-Эйгерса;
5. болезнь Рандю-Ослера.

1. хронический гастрит;
2. хронический панкреатит;
3. дискинезия желчного пузыря;
4. артерио-мезентериальная компрессия двенадцатиперстной кишки;
5. грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.

1. болезнь Уиппла;
2. лимфосаркома;
3. лимфогранулематоз;
4. карциноид;
5. неспецифический язвенный колит.

1. желчный пузырь;
2. печень;
3. малый сальник;
4. большой сальник;
5. поджелудочная железа.

1. экзокринная недостаточность поджелудочной железы;
2. эндокринная недостаточность поджелудочной железы;
3. перитонит;
4. кисты в поджелудочной железе;
5. асцит.

1. диета;
2. кортикостероиды;
3. ферментные препараты;
4. анальгетики;
5. сандостатин.

1. боли в животе;
2. наличие крови в кале;
3. нарушение функции кишечника;
4. анемия;
5. все перечисленные выше симптомы.

1. узловатая эритема, олигомоноартрит, конъюнктивит;
2. гангренозная пиодермия, сакроилеит, иридоциклит.

1. узловатая эритема, олигомоноартрит, конъюнктивит;
2. гангренозная пиодермия, сакроилеит, иридоциклит.

1. формирование фистул и свищей;
2. кишечное кровотечение;
3. токсический мегаколон;
4. кишечная непроходимость;
5. все вышеперечисленное.

1. болезнь Крона;
2. неспецифический язвенный колит;
3. ишемический колит;
4. псевдомембранозный колит.

1. наличие язвенного дефекта;
2. наличие нейтрофильных лейкоцитов в собственной пластин¬ке слизистой оболочки кишечной стенки;
3. наличие пролиферативной активности фибробластов.

1. неспецифический язвенный колит;
2. псевдомембранозный колит;
3. ишемический колит;
4. болезнь Крона.

1. ирригоскопия;
2. колоноскопия;
3. колоноскопия с прицельным биопсийным исследованием.

1. ирригоскопия;
2. колоноскопия;
3. колоноскопия с прицельным биопсийным исследованием.

1. наиболее ранним признаком при ирригоскопическом исследовании;
2. наиболее поздним признаком при ирригоскопическом исследовании;
3. промежуточным признаком при ирригоскопическом исследовании.

1. наиболее ранним признаком при ирригоскопическом исследовании;
2. наиболее поздним признаком при ирригоскопическом исследовании;
3. промежуточным признаком при ирригоскопическом исследовании.

1. не имеются;
2. имеются.

1. не имеются;
2. имеются.

1. линкомицин + цефалоспорин;
2. ванкомицин + тетрациклин;
3. метронидазол + клиндамицин + кишечные адсорбенты;
4. ванкомицин + метронидазол + кишечные адсорбенты;
5. эритромицин + клиндамицин + кишечные адсорбенты.

1. немедленное оперативное вмешательство;
2. налаживание парентерального питания, увеличение дозы кортикостероидов, выжидательная тактика в течение 12 часов;
3. налаживание парентерального питания, увеличение дозы кор-тикостероидов, выжидательная тактика в течение 48 часов;
4. выжидательная тактика в течение 48 часов без изменения проводимой базисной терапии.

1. косое расположение волокон в мышечном слое между очагами атрофии;
2. наличие грануляционной ткани в дне язвенного дефекта в сочетании с обнаружением в подслизистой основе макрофагов, нагруженных гемосидерином;
3. наличие в подслизистой основе нейтрофильных лейкоцитов в сочетании с косым расположением волокон в мышечном слое между очагами атрофии.

1. антибиотики;
2. производные 5′-аминосалициловой кислоты;
3. кортикостероиды;
4. цитостатики;
5. сочетание кортикостероидов с цитостатиками.

1. оперативное лечение;
2. выжидательная тактика для оценки исхода развития естественного течения;
3. только медикаментозное лечение.

1. болезни Уиппла;
2. болезни Крона;
3. хронического дизентерийного колита;
4. целиакии;
5. неспецифического язвенного колита.

1. раком толстой кишки;
2. неспецифическим язвенным колитом;
3. псевдомембранозным колитом;
4. ишемическим колитом;
5. не ассоциирован ни с одним из перечисленных заболеваний.

1. раком толстой кишки;
2. неспецифическим язвенным колитом;
3. псевдомембранозным колитом;
4. ишемическим колитом;
5. не ассоциирован ни с одним из перечисленных заболеваний.

1. неизвестна;
2. применение антибиотиков или суперинфекция при выполнении медицинских манипуляций;
3. пищевая токсикоинфекция.

1. clostridium dificille;
2. неспецифическая кокковая флора;
3. гемолитический стрептококк;
4. кишечная палочка;
5. причина болезни неизвестна.

1. ректороманоскопия;
2. ирригоскопия;
3. колоноскопия.

1. соединительной тканью;
2. клетками собственной пластинки слизистой оболочки кишечной стенки;
3. тканевым детритом и фибрином.

Источник

Полный текст статьи:

Введение

В последнее время возрос интерес к ишемическим поражениям толстого кишечника, вызванный, вероятно, чрезвычайной распространенностью сосудистых заболеваний.

Ишемический колит – деструктивно-воспалительный процесс, вызванный нарушением кровоснабжения кишечной стенки, но не приводя¬щий к полному ее некрозу. Ишемический колит является наиболее распространенным типом кишечной ишемии и имеет широкий клинический спектр повреждений, который варьируется от легкой и преходящей ишемии до острого молниеносного колита. Причины, приводящие к этому состоянию, многочисленны, однако колит, как правило, развивается спонтанно, и даже при отсутствии обширной окклюзии сосудов.

На долю ишемического колита приходится не менее 1/3 всех диагностируемых

воспалительных изменений толстой кишки у лиц пожилого возраста. Средний возраст пациентов составляет 65 лет. При этом женщины страдают ишемическим колитом чаще, чем мужчины в 1,5 раза.

Этиология

Выделяют 4 основные группы наиболее часто встречающихся этиологических факторов [1]:

1 -я группа. Заболевания, приводящие к окклюзии магистральных артерий:

— эмбологенные заболевания сердца (приобретенные пороки сердца, нарушения ритма сердечной деятельности – мерцательная аритмия);

— аневризма аорты;

—ущемленные вентральные грыжи.

2- я группа. Заболевания, приводящие к нарушению венозного крово¬обращения:

— нарушение свертывающей системы крови;

— прием пероральных контрацептивов.

3- я группа. Заболевания, поражающие мелкие сосуды:

— сахарный диабет;

— амилоидоз;

— коллагенозы;

— радиационный колит;

— тромбангииты.

4- я группа. “Неокклюзивные факторы”:

— хроническая сердечно-сосудистая недостаточность (ишемическая бо¬лезнь сердца);

— гиповолемия (геморрагический шок) ;

— дегидратация;

— повышение внутрикишечного давления;

— синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания;

— препараты наперстянки.

Чаще мы имеем дело с 3 и 4 группой этиологических факторов: именно они вызывают формирование артериальной недостаточности [2].

Клиника

В развитии ишемического колита выделяют три стадии:

1-я стадия — острая, продолжительность – несколько часов – 3 суток. Заболевание начинается остро с приступа болей в животе разлитого характера, но чаще локализующихся в эпигастрии и левом подреберье. Далее боли в животе уси¬ливаются, приобретают схваткообразный характер, сопровождаются дефекацией с выделением рыхлых обильных каловых масс. Со временем кал становится жидким, выделяется малыми порциями, а к 3-4м суткам приобретает вид «ректального плевка». В содержимом появляется при¬месь крови, чаще темной.

2-я стадия — подострая, продолжительность – 3-7 суток. Схваткообразные боли в животе сохраняются, присоединяются тенезмы — ложные позывы к дефекации сопровождающиеся скудным выделением крови и слизи. Зачастую повышается температура до 38°С, наблюдается умеренная тахикардия. При прогрессировании ишемии и вовлечении в процесс глубжележащих артериол, которые принимают участие в кровоснабжении подслизистой основу и мышечного слоя, данная клиника удлиняется до 10-14 дней.

3-я стадия — хроническая. В среднем она состав¬ляет от 2 недель до 3 месяцев и зависит от тяжести процесса и глубины ишемии. Состояние пациента улучшается, боли в животе стихают, стул нормализуется.

По предположениям некоторых авторов ишемические поражения толстой кишки встречаются значительно чаще, чем диагностируются, что обусловлено вариабельностью и неспецифичностью симптомов. Диагностика возможна только при комплексном обследовании больного, включающем анамнестические, клинические, лабораторно-инструментальные и морфологические методы исследования толстого кишечника и кровоснабжающих его сосудов [3].

В данной статье остановимся на эндоскопической диагностике ишемического колита как одном из основных методов подтверждения данного диагноза.

Эндоскопическая картина

Характер изменений кишечной стенки при ишемическом коли¬те зависит от стадии заболевания и тяжести его клинических проявлений.

1-я стадия — острая; капилляростаз.

На начальной стадии эндоскопическая картина определяется нарушениями кровоснабжения слизистой оболочки тол¬стой кишки. В течение первых суток в зоне поражения она приоб¬ретает пятнистый вид: очаги с усиленным сосудистыми рисунком чередуются с участками бледной, серой, ишемизированной слизистой оболочки. По вершинам складок определяются множественные мелкоточечные или сливные кровоизлияния. Тонус кишки повышается, активизируется моторика. На вторые сутки появ¬ляется диффузная гиперемия слизистой с субэпителиальными кровоизлияниями, формируются множественные субэпителиально расположенные образо¬вания размерами 0,5-0,7 см в диаметре, округлой формы, багрово-цианотичного или темно-красного цвета, заполненные сукровично-геморрагическим содержимым —”геморрагические пузыри”. На ирригоскопии их можно описать как “симптом отпечатков большого пальца”. Именно эти эндоскопические и рентгенологические изменения считают¬ся патогномоничными для ишемического колита и определяются только в первые 48-72 часа от момента начала заболевания. При взятии биопсии из этих образований выделяется сукровичное содержимое, незначительная контактная кровоточивость.

2- я стадия — подострая, стадия некротических изменений.

После отторжения некротизированных участков слизистой об¬разуются множественные поверхностные дефекты неправильной формы, покрытые налетом фибрина грязно-серого цвета. Сохранившаяся слизис¬тая оболочка темно-красного или цианотичного цвета в результате присоединения вторичного воспаления, как правило, небольшими участками воз¬вышается над эрозированной поверхностью, образуя псевдополипы. В случае нарушения кровообращения в сосудах, питающих слизистую оболочку, процессы деструкции стабилизируются на этапе образования эрозий, а длительность этой стадии составляет 3-6 суток [2]. При поражении сосудов, питающих глубжележащие слои кишечной стенки, поверхностные дефекты углубляются, язвы могут при¬обретать вытянутую или серпантинную форму.

3- я стадия – хроническая, или стадия исхода.

Исход заболевания зависит от глубины некротических процессов и регенераторных возможностей организма. Поверхностные дефекты слизистой эпителизируются. Восстановленная слизистая оболочка атрофична, на этом фоне могут формироваться воспалительные полипы. Глубокие язвы заживают с образованием грубых рубцов, деформирующих просвет кишки. Часто при тяжелых ишемических повреждениях развиваются стриктуры.

Учитывая особенности клинической картины заболевания, а также ре¬зультаты эндоскопического исследования, ишемический колит следует дифференцировать с неспецифическим язвенным колитом и болезнью Крона (см. Таблицу №1).

Локализация повреждений и харак¬терные изменения слизистой наиболее специфичны на ранней стадии заболева¬ния, следовательно гарантом установления верного диагноза следует считать проведение раннего эндоскопического исследования. От экстренной колоноскопии следует воздержаться только при тяжёлом состоянии пациента и клинической картине перитонита. В случае, если при исследовании обнаруживается, что слизистая оболочка толстой кишки имеет зеленовато-серый или темный цвет, нужно прекратить исследование, т.к. это свидетельствует о трансмуральном некрозе кишечной стенки. Для выполнения колоноскопии стоит воспользоваться максимально тонким и гибким аппаратом, учитывая повышенную травматичность стенки кишечника и повышенную вероятность перфорации. В острой фазе колоноскопия должна выполняться с минимальной инсуффляцией, чтобы избежать чрезмерного растяжения толстой кишки, что может ухудшить существующую ишемию стенки толстой кишки. Инсуффляция CO2 предпочтительнее, поскольку CO2 быстро абсорбируется и оказывает сосудорасширяющее действие. Стандартная подготовка кишечника к процедуре может вызвать токсическую дилятацию или сонтанную перфорацию толстой кишки, так что лучше воспользоваться однократной клизмой или же вовсе отказаться от подготовки кишечника. В случаях, когда колоноскопия невозможна, лучше прибегнуть к ангиографическому исследованию – мезентерикографии.

Таблица №1. Дифференциальная диагностика ишемического колита.

Признак	Ишемический колит	НЯКллллллл	Болезнь Крона
Непрерывное поражение толстой кишки	+	+++	+
Сегментарное поражение толстой кишки	++	+	+++
Поражение прямой кишки	–	+++	+
Геморрагические пузыри	+++	–	–
Симптом «булыжной мостовой»	–	–	+++
Воспалительные полипы	++	+++	+
Стриктуры	+++	+	++
Атрофия слизистой	++	++	–
Молодой возраст пациентов	–	++	++
Пожилой возраст пациентов	+++	+	+

Всегда +++

Часто ++

Редко +

Заключение

Сочетание неопределенных симптомов и данных физикального обследования, а так же неоднозначная эндоскопическая и рентгенологическая картина зачастую приводят к трудностям при постановке диагноза даже у опытных клиницистов. Поэтому важно использовать весь арсенал доступных диагностических методов, делая уклон на эндоскопическую диагностику, проведенную в максимально ранние сроки, учитывая наибольшую специфичность симптомов и эндоскопической картины именно в первые сутки заболевания.

Литература

1. Сотников В.Н. Разживин а А.А., Весело в В.В., Кузьми н А.И . и др. Колоноскопия в диагностике заболеваний толстой кишки / М. , 2006, — 272 с.

2. Sivak M.V. Gastroenterologic endoscopy. / 2ed. W.B. Saunders company, USA,

2000.- P. 1222-1459.

3. Звенигородская Л. А., Самсонова Н. Г., Парфенов А. И., Хомерики С. Г. Клинико-функциональные и морфологические изменения толстой кишки у больных с хронической абдоминальной ишемией / Терапевтическая гастроэнтерология 6/2008, с 9-13.

4. Потт Г. Атлас колоноскопии с руководством по профилактике карцином толстой кишки: Пер. с нем. . – М.: Логосфера, 2006. – 224 с.

5. Jerome D. Waye, James Aisenberg, Peter H. Rubin. Practical colonoscopy / May 2013, Wiley-Blackwell, 212 pages.

6. FitzGerald JF, Hernandez III LO. Ischemic Colitis. Clinics in Colon and Rectal Surgery. 2015;28(2):93-98. doi:10.1055/s-0035-1549099.

7. Nikolic, A. L. and Keck, J. O. (2017), Ischaemic colitis: uncertainty in diagnosis, pathophysiology and management. ANZ Journal of Surgery. doi: 10.1111/ans.14237.

8. Gandhi, S.K., Hanson, M.M., Vernava, A.M. et al. Dis Colon Rectum (1996) 39: 88. https://doi.org/10.1007/BF02048275.

9. Zou, X., Cao, J., Yao, Y. et al. Dig Dis Sci (2009) 54: 2009. https://doi.org/10.1007/s10620-008-0579-1.

10. Misiakos EP, Tsapralis D, Karatzas T, et al. Advents in the Diagnosis and Management of Ischemic Colitis. Frontiers in Surgery. 2017;4:47. doi:10.3389/fsurg.2017.00047.

11. Н.С. Безносов, Т.И. Шурова,, Т.Г. Корниенко,, А.А. Калугин, Г.В. Виноходова, Н.С. Вотрина Синдром хронической абдоминальной ишемии как диагностическая проблема // Архивъ внутренней медицины. 2015. №2.

12. Ойноткинова О. Ш., Белякин С. А., Мироненко Д. А. Дифференциальные подходы к диагностике хронической абдоминальной ишемии // Архивъ внутренней медицины. 2011. №2.

Источник: EndoExpert.ru

Источник

Ишемический колит – причины, признаки, лечение

Ишемический колит, вызванный неадекватным кровоснабжением, является наиболее частым проявлением ишемии кишечника (60%). Степень тяжести зависит от локализации и распространенности, остроты начала заболевания, наличия коллатералей и уровня окклюзии сосудов: наиболее уязвимыми являются селезеночный изгиб, ректосигмоидное соединение и правые отделы ободочной кишки. Множество различных этиологических факторов приводят к общим патологическим изменениям:

• Окклюзия сосудов:

– Окклюзия крупных сосудов: инфраренальный аортальный шунт, тромбоз/ эмболия ВБА, тромбоз портальной вены/ВБВ, травма, острый панкреатит, расслоение аорты.

– Окклюзия периферических сосудов: диабетическая ангиопатия, тромбоз, эмболия, васкулиты, амилоидоз, ревматоидный артрит, лучевые повреждения, травма, эмболизация во время интервенционных радиологических манипуляций (при кровотечении из нижних отделов ЖКТ), состояние гиперкоагуляции (дефицит протеинов С и S, антитромбина III, серповидно-клеточная анемия).

• Неокклюзивные заболевания:

– Шок, сепсис, снижение перфузии (например, мерцание предсердий, инфаркт миокарда, аппарат искусственного кровообращения), феномен «обкрадывания», синдром повышенного внутрибрюшного давления.

– Обструкция толстой кишки, инвагинация, грыжа.

– Интоксикация: кокаиновая, лекарственная (НПВС, вазопрессоры, дигоксин, диуретики, химиопрепараты, соединения золота).

Внимание: у пациентов могут отмечаться другие значимые патологические изменения (например, рак) в пораженных или непораженных отделах.

Лечение варьирует от консервативного ведения (легкие и среднетяжелые формы) до сегментарных резекций и даже колэктомии (тяжелые или жизнеугрожающие формы).

Сосуды толстой кишки

а) Эпидемиология ишемического колита:

• Пик заболеваемости отмечается между 60 и 90 годами жизни. Женщины страдают чаще, чем мужчины. Причина экстренной госпитализации в одном случае из 2000.

• Истинная заболеваемость неизвестна в связи с неправильной диагностикой. Ранее, до 10% ишемических колитов было обусловлено протезированием инфраренального отдела аорты, реже – интервенционными манипуляциями под рентгенологическим контролем.

• Локализация: 80% – в левых отделах (между селезеночным изгибом и сигмовидной кишкой), 10-20% – в нисходящей или поперечно-ободочной кишке, <3% – в прямой кишке.

б) Симптомы ишемического колита

Острая ишемия:

• Начальная стадия: острая ишемия => острое начало абдоминальных болей, возможно, спастических, гиперперистальтика, может сопровождаться диареей и позывами на дефекацию.

• Вторая стадия: начинающийся некроз тканей (через 12-24 часа) => парез, парадоксальное уменьшение болей, кровотечение (неизмененная кровь в стуле), слабые перитонеальные симптомы.

• Третья стадия: перитонит, сепсис – усиление перитонеальных симптомов, признаки интоксикации (лихорадка, лейкоцитоз со сдвигом влево, тахикардия); полный парез, тошнота, рвота, нестабильная гемодинамика, септический шок.

• Осложнения:

– Дилатация толстой кишки и изменения стенки => перфорация, сепсис, олигурия, полиорганная недостаточность, смерть.

– Сепсис —> бактериальная колонизация имплантов, установленных в связи с ишемией (например, искусственные клапаны, аортальные протезы и т.д.)

Хроническая ишемия:

• Angina abdominalis («брюшная жаба»): боли после еды как следствие недостаточного притока крови к кишечнику.

• Стриктуры в результате ишемического колита => симптомы обструкции.

в) Дифференциальный диагноз ишемического колита:

– ВЗК: язвенный колит, болезнь Крона.

– Инфекционный колит: шигеллы, энтерогеморрагическая E.coli, сальмонелла, Campylobacter и т.д.

– Колоректальный рак.

– Дивертикулез, дивертикулит.

– Лучевой проктит.

– Другие причины острых абдоминальных болей и/или кровотечения из нижних отделов ЖКТ.

а,б – Пневматоз толстой кишки и газ в портальных венах у больного с ишемическим колитом. Пневматоз т кишки (а) проявляется изогнутым контуром газа (показано стрелками) по контуру заполненного жидкостью просве ходящей ободочной кишки.

На периферии левой доли печени (б) видно множество заполненных газом трубочек (пс стрелками). Компьютерная томография.

в – Симметричное утолщение (показано стрелкой) нижней части нисходящей ободочной кишки (едва заметное утолщение стенки) соответствует области, показанной белой стрелкой на рентгенограмме.

Компьютерная томография через верхнюю апертуру таза.

г – Ишемический колит у пациента с болевым синдромом в левом нижнем квадранте живота.

Обнаружено утолщение стенки нисходящей ободочной кишки (показано стрелкой) с расслоением в области стенки. Компьютерная томография.

г) Патоморфология

Макроскопическое исследование:

• Острая ишемия: отек всей стенки или только слизистой кишки => участок изъязвления и некроза, сегментарный полностенный некроз => сегментарная гангрена.

• Хроническая ишемия: фиброзная стриктура, поверхность слизистой интактна.

Микроскопическое исследование:

• Острая ишемия: поверхностный некроз слизистой (крипты изначально интактны) => геморрагии и псевдомембраны => трансмуральный некроз (утрата ядер, тени клеток, воспалительная реакция, нарушение клеточной архитектоники); возможно наличие видимых тромбов, эмболов, холестериновых эмболов.

• Хроническая ишемия: в основном слизистая интактна, но имеются атрофия крипт и очаговые эрозии, утолщение/гиалиноз собственной пластинки, диффузный фиброз.

Препарат удаленный при ишемическом колите
а – Макроскопическая картина тяжелого острого ишемического колита с тотальным инфарктом стенки кишки.

б – Макроскопическая картина толстой кишки при ишемическом колите. Видны участки омертвения, перитонит.

в – Начало ишемического колита. Заметны утолщение подслизистого слоя из-за отека (на рентгеноконтрастном снимке с барием картина «отпечатка большого пальца»), геморрагический некроз слизистой оболочки.

Мышечная пластинка слизистой оболочки еще жизнеспособна. Тотальный микроскопический срез кишечной стенки.

г – Вторичная ишемия при тромбозе брыжеечных вен.

Микроскопическая картина: видно характерное массивное скопление крови в стенке кишки с некрозом слизистой оболочки и мышечного слоя собственной пластинки слизистой оболочки и тромбоз вен подслизистого слоя.

д – Ишемический колит при атероматозной эмболии.

Микроскопическая картина: обнаружены массивный отек подслизистого слоя, кровоизлияния и очаги некроза слизистой оболочки, большой холестериновый эмбол в просвете мышечной артерии глубоко в подслизистом слое (основной центр).

д) Обследование при ишемическом колите

Необходимый минимальный стандарт:

• Анамнез:

– Недавно перенесенные сосудистые операции, эмболия, «брюшная жаба», васкулит в анамнезе, прием лекарственных препаратов (включая варфарин, ацетилсалициловую кислоту).

– Триада симптомов: острая абдоминальная боль, кровь из прямой кишки, диарея.

• Клиническое обследование:

– Основные показатели состояния организма: аритмия (фибрилляция предсердий), стабильность гемодинамических показателей?

– Вздутие живота, боли в брюшной полости, несоответствующие данным клинического обследования, гиперперистальтика или парез, перитонеальные симптомы?

– Сохранность пульса на бедренных артериях и дистальных сосудах конечностей? Признаки распространенного атеросклероза?

• Лабораторные анализы: кровь => лейкоцитоз, анемия, тромбоцитопения (?), лактатацидоз, креатинкиназа-ВВ, гипофосфатемия, коагулопатия, гипопротеинемия?

• Методы лучевой визуализации:

– Рентгенография органов брюшной полости/грудной клетки: свободный газ, симптом «пальцевых вдавлений», потеря гаустрации, расширение петель.

– КТ с пероральным/внутривенным контрастированием, если возможно (функция почек!): наиболее практичное исследование, если боль является первичным симптомом => свободный газ в брюшной полости, сегментарное утолщение стенки кишки, симптом «пальцевых вдавлений», пневматоз, утрата гаустрации, расширение петель, симптом «двойного нимба», газ в воротной вене? Другие причины абдоминальных болей? Состояние основных путей сосудистого оттока: тромбы?

• Колоноскопия – «золотой» стандарт: наиболее чувствительный метод, противопоказан при наличии перитонеальных симптомов: нормальная прямая кишка (при отсутствии полной окклюзии аорты); сегментарные изменения слизистой => геморрагии, некроз, язвы, ранимость? Стриктуры?

Дополнительные исследования (необязательные):

• Рентгеноконтрастные исследования обычно не показаны в острой ситуации (обычные признаки: симптом «пальцевых вдавлений», отек стенки кишки, утрата гаустрации, язвы); хроническая ишемия => форма кишки, стриктура?

• Висцеральная ангиография (интервенционная, например, тромболизис): роль относительно ограничена в острой ситуации за исключением случаев возможного успешного тромболизиса; оценка симптомов хронической ишемии —» сосудистая архитектоника.

а – Ишемический колит с пневматозом толстой кишки. Видны крошечные пузырьки, лежащие над тенью толстой кишки. Пузырьки воздуха в стенке кишки, вид сбоку (показано стрелками).

Просвет кишки пересекает толстая складка (показана белой стрелкой). Рентгенограмма нисходящей ободочной кишки.

б – Картина «отпечатка большого пальца» на единичном снимке пациента с острым ишемическим колитом. Контрастная клизма с барием.

в – Ишемический колит с пневматозом толстой кишки. Изогнутая полоса воздуха (показана стрелками) находится вокруг заполненного контрастом просвета кишки.

Компьютерная томография на уровне нисходящей ободочной кишки.

е) Классификация ишемического колита

– Основанная на этиологических факторах: окклюзивная/неокклюзивная ишемия.

– Основанная на патологических изменениях:

• Гангренозный ишемический колит (15-20%).

• Негангренозный ишемический колит (80-85%):

– Преходящий, обратимый (60-70%).

– Хронический необратимый => хронический сегментарный колит (20-25%) => стриктура (10-15%).

ж) Лечение без операции ишемического колита:

• Восстановление гемодинамических показателей: восполнение объема важнее применения вазопрессоров.

• Антибиотики широкого спектра, серия клинических исследований с периодами «отдыха» для толстой кишки.

• Гепаринизация, если переносима.

• Возможно, интервенционная радиология.

• Повторные колоноскопии: мониторинг эффективности лечения, повторное обследование толстой кишки в оптимальных условиях для выявления других патологических изменений.

а – участок острой фокальной ишемии. Колоноскопия.

б – ишемический колит селезеночного изгиба.

Практически патогномо-ничное внутреннее кровотечение. Колоноскопия.

з) Операция при ишемическом колите:

Показания:

• Острая ишемия: перитонит, боли, несоответствующие данным клинического обследования, признаки гангрены, рефрактерный к лечению сепсис, пневмоперитонеум; отсутствие улучшения, персистирующая потеря белка в связи с патологическими изменениями кишки (продолжительностью > 14 дней).

• Хроническая ишемия: рецидивирующий сепсис, симптомная стриктура толстой кишки, любая стриктура, при которой не исключено наличие опухоли.

Хирургический подход:

1. Острая ишемия:

• Резекция пораженного сегмента => интраоперационная оценка жизнеспособности толстой кишки: кровотечение из краев слизистой, венозные тромбы, наличие пальпируемого пульса?

– Первичный анастомоз или стома (например, двуствольная).

– Спорная жизнеспособность: планируемая релапаротомия или более расширенная резекция.

• Эксплоративная лапаротомия, если область некроза слишком велика и несопоставима с жизнью.

2. Хроническая ишемия:

• Резекция пораженного сегмента с формированием первичного анастомоза.

• Возможны сосудистые вмешательства и последующая реконструкция.

и) Результаты лечения ишемического колита:

• Преходящая ишемия: относительно хороший прогноз, во многом зависит от прогноза в отношении других органов; 50% случаев обратимы, клиническое разрешение в течение 48-72 часов, разрешение эндоскопической картины в течение 2 недель; при более тяжелых формах заживление длительное (до 6 месяцев) => стриктура?

• Гангренозная ишемия: летальность в 50-60% случаев – популяция больных с сопутствующими заболеваниями и с наиболее тяжелым течением заболевания!