Современный подход к лечению язвенного колита

НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЙ ЯЗВЕННЫЙ КОЛИТ

НЯК — некротизирующее рецидивирующее воспаление слизистой оболочки толстой и прямой кишки с их эрозивно-язвенным поражением и частым вовлечением в процесс ряда других органов (суставов, печени, кожи, глаз). Чаще встречается проктит, нежели тотальный колит, и в зависимости от выраженности и распространенности неспецифического некротизирующе- го воспаления выделяют легкую (в основном, проктит), средней тяжести (в основном проктосигмоидит) и тяжелую (в основном тотальный колит) формы; возможно острое течение болезни.
Эпидемиология. НЯК — весьма распространенная болезнь, в частности, в ряде стран Западной Европы и США. Болеют люди всех возрастных групп, но чаще молодые (30-40-летние).
Среди некоторых национальностей НЯК встречается особенно часто.
Так, среди евреев, проживающих в США, НЯК встречается в 4-5 раз чаще, чем среди представителей других национальностей.

Этиология неизвестна. Предполагаемая генетическая предрасположенность заболевания описана у монозиготных близнецов. С позиций клинициста больше всего импонирует предположение о вирусной природе НЯК, но доказательных подтверждений этой гипотезы пока не получено.

Патогенез. НЯК является результатом действия факторов среды, которые у людей с генетической предрасположенностью вызывают срыв регуляторных механизмов, сдерживающих иммунные реакции на кишечные бактерии. Вероятно, повреждающий агент (вирус, токсин, микроб) стимулирует иммунный ответ, сопровождающийся формированием аутоантител против кишечного эпителия.
Малая величина конкордантности по НЯК у монозиготных близнецов (6—14%), по сравнению с близнецовой конкордантностью при болезни Крона (44—50%) является самым сильным свидетельством того, что для патогенеза НЯК факторы местной среды более важны, чем генетические факторы.

Из всех факторов среды больше всего удивляет курение, которое препятствует развитию НЯК (а при болезни Крона оказывает вредоносный эффект).
У лиц, ранее куривших помногу, а затем бросивших, а также у всех бросивших курить, у некурящих и у курящих относительный риск развития язвенного колита составил соответственно 4,4, 2,5, 1,0 и 0,6, По-видимому, ингредиентом, вносящим наибольший вклад в эти закономерности, является никотин, но механизм остается неясным.
Было показано, что курение влияет на клеточный и гуморальный иммунитет, а также повышает образование слизи в толстой кишке; в то же время курение и никотин тормозят моторику толстой кишки.

Давнее представление о НЯК как об аутоиммунном заболевании в последнее время получило новое развитие благодаря сведениям, что комменсальная микрофлора и продукты ее жизнедеятельности служат в качестве аутоантигенов, и что язвенный колит развивается за счет потери толерантности к веществам нормальной кишечной флоры, которые обычно безвредны.
К наиболее воспроизводимым доказательствам неэпителиального аутоиммунитета при язвенном колите относятся: высокая частота (около 70%) обнаружения pANCA при язвенном колите и ещё более высокая частота распространения pANCA среди больных со слерозируюшим холангитом, с рефрактерным левосторонним язвенным колитом, а также развитие хронического воспаления сумки-калосборника после наложения тонкокишечно-сумочного анастомоза.
Не столь доказательно мнение о том, что pANCA является маркером генетической подверженности язвенному колиту.

Морфологические изменения. При НЯК вся слизистая оболочка выглядит изъязвленной, гиперемированной, обычно геморрагической («кровавые слезы»). При эндоскопии обнаруживается легкая контактная ранимость слизистой оболочки. В просвете кишки могут быть кровь и гной. Воспалительные реакции имеют диффузный характер, не оставляя здоровых интактных участков.
Патологические изменения никогда не сопровождаются утолщением стенок и сужением просвета кишки.

Классификация
НЯК обычно подразделяется клиницистами на острые (молниеносные) и хронические формы.
Последние могут быть рецидивирующими и непрерывно рецидивирующими.

По локализации процесса различают дистальные формы (проктиты и проктосигмоидиты); левосторонние, когда процесс захватывает вышележащие отделы толстой кишки, и тотальные формы, при которых поражена вся толстая кишка.
Последние отличаются наиболее тяжелым течением.

Кроме того, выделяется впервые выявленная хроническая форма НЯК (первично-хроническая форма), сопровождающаяся обострением каждые 2—4 мес.

Клиника. Главные проявления НЯК: кровянистая диарея и абдоминальные боли, часто сопровождающиеся лихорадкой и похуданием в более тяжелых случаях.

По тяжести течения НЯК выделяют легкие, средней тяжести и тяжелые формы.
При легком течении частота стула не более 4 раза в сут, он либо оформленный, либо кашицеобразный, с примесью крови, слизи.
Общее состояние таких больных не страдает. Отсутствуют лихорадка, потеря массы тела, нет анемии и поражения других органов и систем.
При эндоскопии обнаруживается контактная кровоточивость слизистой оболочки, нередко выраженный ее отек и гиперемия.

При средней степени тяжести стул до 8 раз в сут, не оформлен, со значительной примесью слизи, крови и гноя. Отмечаются боли в животе, чаще в области левой ее половины.
Отмечается фебрильная (до 38 °С) лихорадка, потеря массы тела до 10 кг за последние 1,5—2 мес, умеренная анемия (до 100 г/л), увеличенная СОЭ (до 30мм/ч).
При эндоскопии выявляются поверхностные язвы, псевдополипоз, выраженная контактная кровоточивость слизистой оболочки.

При тяжелом течении стул более 10 раз в сутки, может выделяться алая кровь или сгустки крови без кала, иногда выделяется кровянисто-тканевый детрит, слизь и гной в большом количестве.
Имеет место выраженная интоксикация, высокая лихорадка (38,5-39°С), потеря более 10 кг массы тела менее чем за месяц, обезвоживание, судороги.
При обследовании: анемия (содержание гемоглобина ниже 100 г/л), лейкоцитоз более (10-12)х10*9л, СОЭ – более 40-50 мм/ч, резкая гипопротеинемия, гипер-у-глобулинемия, изменение спектра белковых фракций.
При эндоскопии — еще более выраженные изменения слизистой оболочки, в просвете кишки много крови и гноя, число язв увеличивается.

При изолированных проктитах довольно часто встречаются запоры, а главной жалобой могут быть мучительные тенезмы.

Иногда кишечные симптомы бывают на заднем плане, и превалируют общие симптомы: повышение температуры тела, похудание и какой-либо из внекишечных симптомов.

Различают 2 группы осложнений: местные и общие.
Общие (системные) проявления НЯК в значительной мере отражают состояние иммунологической реактивности организма.
У лиц пожилого возраста системные проявления в 2 раза реже, а местные в 2 раза чаще, чем у больных в возрасте 20—40 лет.

К местным осложнениям относят кровотечения, токсическую дилатацию толстой кишки, перфорацию, полипоз, опухоль, стриктуры, свищи. Физикальные находки обычно неспецифичны: вздутие или напряжение при пальпации одного из отделов толстой кишки.
В легких случаях никаких объективных находок может вообще не быть. Внекишечные проявления включают артрит, изменения кожи, увеличение печени.
Лихорадка, тахикардия, постуральная гипотензия обычно сопровождают более тяжелые случаи.

Диагностика.
Обязательные лабораторные исследования.
Общий анализ крови (при отклонении от нормы исследования повторять 1 раз в 10 дней).
Однократно: калий, натрий крови; кальций крови, резус-фактор, копрограмма, кал на скрытую кровь, гистологическое исследование биоптата, цитологическое исследование биоптата, посев кала на бактериальную флору, общий анализ мочи.
Двукратно (в случае наличия патологических изменений при первом исследовании): холестерин крови, общий билирубин и фракции, общий белок и фракции, АсАТ, АлАТ, ЩФ, ГГТП, сывороточное железо.
Дополнительные лабораторные исследования: коагулограмма, гематокритное число, ретикулоциты, сывороточные иммуноглобулины, исследования на ВИЧ, кровь на маркеры гепатитов В и С.
Обязательные инструментальные исследования. Однократно: ректороманоскопия с биопсией слизистой оболочки прямой кишки.

Дополнительные инструментальные исследования.
Проводятся в зависимости от тяжести течения основной болезни, ее осложнений и сопутствующих заболеваний.
Однократно: УЗИ брюшной полости и малого таза, эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография, рентгенография брюшной полости. Обязательные консультации специалистов: хирурга, гинеколога.

Диагностические критерии:
1) клинические данные (понос толстокишечного типа);
2) данные ректоскопии и колоноскопии (при легких формах болезни слизистая оболочка кишки гиперемирована, отечна, гранулирована, легко ранима; сеть кровеносных сосудов исчезает; при колите средней тяжести присоединяется кровоточивость, появляются участки, покрытые гнойным экссудатом; в тяжелых случаях колита — язвы, псевдополипы, стриктуры; в биоптате толстой кишки отмечается обильная клеточная инфильтрация собственного слоя слизистой оболочки и уменьшение числа крипт);
3) рентгенологическая диагностика — уменьшение гаустрации толстой кишки, ниши и дефекты наполнения по контуру кишки, укорочение кишки, сужение просвета; этот метод исследования может вызвать обострение процесса;
4) повторные отрицательные бактериологические анализы в отношении дизентерии. Течение хроническое, рецидивирующее.

Лечение. Диета аналогична таковой при болезни Крона (см. выше).
Цель терапии при НЯК состоит в подавлении воспаления, купировании симптомов болезни, индукции ремиссии и предотвращении рецидивов.
Основу лекарственной терапии НЯК составляют препараты 5-аминосалициловой кислоты — сульфасалазин, месалазин (5-АСК), кортикостероиды, иммунодепрессанты.

Многочисленные клинические наблюдения показали что, сульфасалазин при его высокой эффективности нередко дает побочные реакции (20—40%), которые обусловлены входящим в его структуру сульфапиридином — носителем 5-аминосалициловой кислоты.
В толстой кишке сульфасалазин расщепляется бактериальными азоредуктазами с высвобождением месалазина (5-АСК), оказывающим местное противовоспалительное действие.

Месалазин подавляет выброс лейкотриена В4, блокируя липооксигеназный и циклооксигеназный пути метаболизма арахидоновой кислоты, подавляют синтез активных медиаторов воспаления, особенно лейкотриена В4, простагландинов, других лейкотриенов.

В настоящее время синтезированы различные формы 5-АСК без сульфапиридина с различными механизмами освобождения действующего вещества в кишечнике: салофальк, пентаса, мезакол, салозинал и другие таблетки месалазина.
Таблетированные препараты отличаются составом оболочки, их энтеросолюбильным покрытием, а также скоростью ее растворения в зависимости от рН пищеварительного тракта.
Эти свойства достигаются созданием для месалазина инертной капсулы, обеспечивающей замедленное освобождение активно действующего вещества в зависимости от рН среды и времени прошедшего с момента приема препарата и транзита его по кишечнику.

Таблетки салофалька с покрытием из эудрагита L начинают освобождать месалазин (25—30%) в терминальном отделе подвздошной кишки при рН > 6,0 и в толстой кишке (70—75%). Освобождение месалазина происходит медленно.

Пентаса состоит из микрогранул месалазина диаметром 0,7—1 мм, покрытых полупроницаемой этилцеллюлозной оболочкой, разлагаются в желудке на микрогранулы, покрытые микрокристаллической целлюлозой.
Эта структура таблетки способствует медленному равномерному поступлению микрогранул, начиная с двенадцатиперстной кишки по всему кишечнику — высвобождается 50% в тонкой кишке, 50% в толстой и не зависит от рН среды (от 1,5 до 7,5).

Таким образом, по сравнению с другими препаратами, содержащими месалазин, пентаса обладает более длительным действием активного вещества с постоянной концентрацией препарата в разных отделах пищеварительного тракта, поэтому пентаса более эффективна при БК тонкой кишки, что следует учитывать в клинической практике.

При терапии пентасой выраженность микробного обсеменения тонкой кишки, диарея, а также изменения рН химуса не влияют на концентрацию препарата в ЖКТ, степень абсорбции и скорость высвобождения месалазина.

Важно обеспечить достаточную концентрацию месалазана в местах воспаления, который проявляет свою активность при местном контакте со слизистой оболочкой кишечника пропорционально адекватной концентрации его в просвете кишечника.

Салофальк, пентасу, мезакол, тидокол, салозинал и другие препараты 5-АСК назначают в дозе 3—4 г/сут до достижения клинико-эндоскопической ремиссии.

В активную фазу БК необходимы более высокие дозы месалазина — 4,8 г пентаса, салофальк, что практически эквивалентно по эффективности глюкокортикостероидам.

Высокие дозы рекомендуется использовать не более 8-10 нед.

После стихания атаки обязательным условием для поддержания ремиссии считается длительный прием (1-2 года) 1,5—2 г/сут препарата — противорецидивная терапия.
Ректальные формы месалазина (салофальк, пентаса и др., суппозитории — 1 г) более эффективны по сравнению с клизмами с гидрокортизоном при лечении больных ЯК в форме проктита, обеспечивая более длительное воздействие активного вещества на воспаленную слизистую оболочку.

При левостороннем колите возможна комбинация таблеток месалазина со свечами и клизмами.

При отсутствии эффекта от применения 5-АСК, при тяжелых формах НЯК, а также при наличии внекишечных осложнений показано назначение ГКС. Кортикостероиды блокируют фосфолипазу А2, препятствуя образованию всех ее метаболитов, подавляют активность многочисленных цитокинов.
Препаратом выбора является преднизолон.
Средняя доза 40—60 мг (1 мг на 1 кг массы тела в сут), высокие дозы 70—100мг/сут или метипред.
После купирования основных симптомов тяжелой атаки дозу снижают постепенно, по 10 мг каждую неделю. При дозе 30—40 мг в схему лечения включают пентасу, салофальк — 3 г/сут.
Мощный лечебный эффект от применения стероидов нередко вызывает серьезные побочные эффекты — гликемию, остопороз, повышение АД и др.
Для ограничения системной активности преднизолона применяют местнодействующие гормоны — будесонид (буденофальк), который имеет высокое сродство к глюкокортикоидным рецепторам и минимальное системное действие, так как достигает общего кровотока лишь в количестве 15%.
Оптимальная терапевтическая доза будесонида (буденофалька) 9 мг/сут.
В случаях стероидорезистентности и стероидозависимости используют азатиоприн и 6-мер-каптопурин (6-МП) в виде монотерапии или в сочетании с кортикостероидами.

Азатиоприн и его активный метаболит действуют на лимфоциты и моноциты, оказывая иммуносупрессивный эффект на синтез медиаторов воспаления. Доза азатиоприна 2 мг/кг/сут, улучшение отмечается не ранее чем через 3—4 нед, продолжительность лечения 4—6 мес.
Обладает побочными реакциями: тошнота, рвота, диарея, лейкопения и др.
Прогресс в изучении патогенеза НЯК способствует созданию и внедрению нового препарата ифликсимаб, воздействующего на иммунную систему и воспалительный процесс.

Инфликсимаб блокирует фактора некроза опухоли – альфа, ингибирует гранулематозное воспаление и может быть использован при лечении обострения НЯК.

Необходимость хирургического лечения возникает при осложнениях (свищи, стенозы, перфорации).

Прогноз — серьезный.
В течение 24 лет летальность составляет 39%.

Тяжелая форма болезни уже во время первого приступа дает 30% летальности.

Возникновение рака при НЯК зависит от распространенности и длительности колита.
Особенно высокий риск (30—40%) заболеть раком в случаях тотального поражения кишки с длительностью анамнеза больше 10 лет.

Источник

Современный подход к лечению больных язвенным колитом (обзор литературы)

Ключевые слова: язвенный колит, современное лечение, аминосалицилаты, стероиды

Язвенный колит (ЯК) – хроническое рецидивирующее заболевание, характеризующееся диффузным эрозивно-язвенным поражением слизистой оболочки толстой кишки. В 95% случаев в процесс вовлечена прямая кишка, однако, воспаление может распространяться и поражать проксимальные отделы. Главный клинический симптом – это кровавая диарея, часто с тенезмами. ЯК протекает с обострениями и ремиссиями. Обострения могут появляться спонтанно или в ответ на изменение лечения, диетические погрешности, интеркурентные заболевания.

Рекомендации по диагностике

Пациентам с кровавой диареей и тенезмами следует проводить сигмоидоскопию с биопсией, исследование кала с целью подтвердить наличие колита и исключить инфекционную этиологию. Характерная эндоскопическая и гистологическая картина с исключением инфекционного генеза могут предполагать диагноз ЯК.

Инфекционная этиология колита может создать клиническую картину, неразличимую от картины ЯК, поэтому у пациентов следует проводить предварительные копрологические, микробиологические и серологические тесты на выявление бактериального, амебного или лямблезного поражения. Также пациентам, которые в последнее время получали антибиотики, следует провести исследование стула на наличие Clostridium difficile, хотя антибиотик-ассо-циированная диарея может присутствовать и без наличия токсина C. difficile. Эндоскопическое исследование позволяет определить распространенность воспаления. Воспаление может быть дистальным, то есть ограничиваться селезеночным изгибом, или распространенным, то есть переходить за пределы селезеночного изгиба.

Проктосигмоидоскопия или колоноскопия могут выявить изменения слизистой, характерные для ЯК, такие как изменение или отсутствие типичного сосудистого рисунка, контактная кровоточивость, псевдополипы, грануляции, рыхлость и изъязвления. Эти изменения обычно присутствуют в прямой кишке и могут распространяться проксимальнее, поражая всю кишку.

Контрастная рентгенография также может помочь в диф. диагностике ЯК.

Подход к ведению больных с ЯК

Целью лечения является достижение и поддержание ремиссии для повышения качества жизни.

Подход к лечению определяют анатомическая распространенность и тяжесть патологического процесса.

По тяжести течение бывает легким, среднетяжелым и тяжелым. Тяжесть течения определ-яется следующими показателями: частота кровавого стула, пульс, температура тела, уровень гемоглобина в крови и СОЭ( по Truelove and Witts).

Таблица

Степень тяжести	Легкая	Среднетяжелая	Тяжелая
Частота кровавого стула	<4	4-6	>6
Пульс	<90 у.м.	90 у.м.	>90 у.м.
Температура тела	<37.5 С	37.5 С – 38 С	>38 С
Гемоглобин	> 11.5 г/дл	> 10.5 г/дл	<10.5 г/дл
СОЭ	<20 мм/ч	< 30 мм/ч	> 30 мм/ч

Читайте также: Все о колите сигмовидной кишки

Однако для диагностирования тяжелой формы ЯК достаточна частота стула выше 6 раз в день и один из вышеперечисленных показателей.

Ведение больных с легкой и среднетяжелой формой дистального ЯК.

Пациенты с дистальным колитом должны получать оральные аминосалицилаты в комбинации с местными аминосалицилатами. Многочисленными рандомизированными исследованиями доказано, что комбинация салицилатов более эффективна, чем каждый из них в отдельности.

Терапия сульфасалазином, месалазином или балсалазидом имеет важное значение в достижении ремиссии. Эффективная доза сульфасалазина колеблется в среднем от 4 до 6 г в день в виде четырех доз препарата. Для месалазина 2 – 4.8 г на три приема. Для балсалазида 6.75 г в три приема. Эти препараты обычно действуют в течение 2 -4 недель и бывают эффективны у 40-80 % больных. Непереносимость сульфапиридиновой части сульфасалазина довольно часта и проявляется тошнотой, диспепсией, анорексией и головными болями. Более редкими побочными эффектами являются аллергические реакции, панкреатит, гепатит, угнетение деятельности костного мозга, интерстициальный нефрит, гемолитическая анемия. Около 80% пациентов, интолерантных к сульфасалазину, нормально переносят препараты чистой 5-АСК- месалазин и балсалазид. Однако многие из вышеупомянутых аллергических реакций могут наблюдаться и при приеме новых аминосалицилатов.

Суппозитории месалазина в дозе 500 мг 2 раза в день эффективны как для лечения, так и поддержания ремиссии проктита. А микроклизмы в дозе 1-4 г в день эффективны для лечения дистального колита вплоть до селезеночного изгиба.

Местные кортикостероиды, такие как клизмы 100 мг гидрокортизона или 10% гидрокортизоновая пена эффективны для лечения острого дистального колита, но не для поддержания ремиссии. Исследованиями было показано, что клизмы 4г месалазина более эффективны для достижения ремиссии, чем клизмы с кортикостероидами. Для достижения ремиссии при левостороннем колите 1г клизмы месалазина так же эффективны, как 4г.

Преимуществами местной терапии являются быстрый эффект и меньшее количество приемов в день. Выбор формы препарата зависит от распространенности процесса. Суппозитории достигают 10см, гидрокортизоновая пена – 15-20 см, а клизмы до селезеночного изгиба.

Рекомендации для поддержания ремиссии при дистальном колите

Суппозитории месалазина эффективны для поддержания ремиссии проктита, а клизмы месалазина эффективны для поддержания ремиссии дистального колита, даже если назначаются 1 раз в три дня. Топические кортикостероиды, в том числе будесонид, не обеспечивают эффекта поддержания ремиссии.

Суппозитории месалазина в дозе 500 мг дважды в день эффективны в поддержании ремиссии. При этом замечена видимая дозазависимость. Так, только у 10% больных, получавших 500мг месалазина дважды в день, был замечен рецидив в течение года, по сравнению с частотой рецидива – 36% у пациентов, получавших месалазин один раз в день.

Клизмы месалазина в дозе 2-4 г обеспечивают ремиссию в 78% случаев при ежедневном назначении, 72% при назначении через день и 65% при назначении раз в три дня.

Сульфазалазин в дозе 2 г/д, олсалазин 1 г/д и балсалазид 3-6 г/д также эффективны для поддерживающей терапии при дистальном колите. Комбинация приема месалазина 1.6 г/д и клизмы месалазина 4г дважды в неделю более эффективны, чем месалазин, принимаемый только per os.

Рекомендации для лечения легкого и среднетяжелого активного распространенного колита.

Пациенты со среднетяжелым и легким распространенным колитом должны получать сульфасалазин 4-6 г/д или как альтернативу препараты чистого 5-АСК 4.8 г/д.

Стероиды должны оставаться в резерве для больных, рефрактерных к салицилатам, или для пациентов, срочно требующих улучшения состояния.

У 80% больных, получающих сульфасалазин 4-6 г/д в течение 4 недель ,наблюдалась полная клиническая ремиссия или значительное улучшение состояния, и в половине случаев наблюдалась эндоскопическая ремиссия. Однако увеличение дозы приводит к возрастанию количества побочных эффектов. Если высокие дозы сульфасалазина не переносятся хорошо, назначаются препараты чистой 5-АСК с ежедневной дозой 2-4.8г.

Как и в случае сульфасалазина, новые аминосалицилаты имеют дозазависимый эффект и неэффективны в дозе ниже 2 г/д.

Отсутствие ответа на лечение аминосалицилатами в течение 2 недель является показанием для применения стероидов. Преднизолон демонстрирует дозазависимый эффект между 20-60 мг/д. 60 мг/д дает определенно больший эффект по сравнению с 40 мг/д, но с увеличением побочных эффектов. Нет конкретных протоколов для доз стероидов, но многие авторы советуют начинать лечение с дозы 40-60 мг/д до наступления клинического улучшения, потом снижая дозу преднизолона по 5-10 мг/ нед. до достижения дозы 20 мг/д. Доказано, что комбинация оральных и местных стероидов более эффективна, чем только оральные стероиды.

Побочные эффекты от действия стероидов могут проявляться как кушингоидный синдром, эмоциональные и психические расстройства, вторичные инфекции, глаукома, катаракта, повреждения слизистой желудка и кишечника, кожные стрии, долгое заживление ран и метаболические изменения костей. Последние могут проявляться остеопенией и остеопорозом или даже переломами костей и спонтанным остеонекрозом. Метаболические нарушения включают гипергликемию, задержку соли и жидкости, гипокалиемию, метаболический алкалоз, гиперлипидемию и ускоренный атерогенез.

Для предотвращения остеопороза пациентам ,получающим стероиды более 2 месяцев в дозе более 5 мг/д, следует периодически проводить денситометрию костной ткани.

6-меркаптопурин (6-МП) или азатиоприн эффективны для больных, не отвечающих на лечение преднизолоном, но состояние которых не требует внутривенной терапии. Токсические эффекты тиопуринов включают супрессию костного мозга, лейкопению, которая является дозазависимой. Гепатотоксичность проявляется у 2% больных. Аллергические реакции бывают у 2-5% пациентов в виде сыпи, лихорадки, миалгии и артралгии. Панкреатит бывает в 2% случаев. Долговременное применение не ассоциируется с повышением риска неоплазии.

Рекомендации для поддержания ремиссии при распространенном легком и среднетяжелом колите

Аминосалицилаты эффективны для предупреждения рецидива. Как правило, больные не должны постоянно получать стероиды. Сульфасалазин предупреждает возникновение рецидива в дозе 2-4г/д. Хотя прием препарата по 4г/д более эффективно предупреждает развитие рецидива, четверть больных не переносят эту дозу, из-за развития побочных эффектов. Все новые препараты 5-АСК являются рецидив – предупреждающими и хорошо переносятся в дозах более 4 г/д, следовательно, имеют преимущество над сульфасалазином. С другой стороны, стоимость сульфасалазина на много меньше. Этот факт играет определенную роль при долговременном применении препарата. Некоторые авторы придерживаются мнения, что поддерживающую терапию можно прекратить, когда речь идет о легком течении болезни или при наличии легко контролируемых рецидивов.

Азатиоприн и 6-МП также могут быть использованы для поддерживающей терапии у пациентов со стероидозависимостью или у тех больных, которым аминосалицилаты не обеспе-чивают адекватную ремиссию. 30 лет наблюдения больных, получающих иммуномодуляторы (азатиоприн и 6-МП) показали, что азатиоприн переносится лучше и не повышает риска канцерогенеза и смертности.

Рекомендации для лечения больных с тяжелым течением колита

Пациенты с тяжелым колитом, рефрактерные к максимальным дозам преднизолона, аминосалицилатов и их местных аналогов должны быть госпитализированы для получения курса внутривенных стероидов. Неудача 7-10 – дневной в/в терапии стероидами является показанием для колэктомии.

Дневная доза стероидов – 300 мг гидрокортизона или 60 мг метилпреднизолона в/в для пациентов, прежде получавших стероиды. Нет смысла в лечении большими дозами стероидов, так как возрастает риск возникновения побочных эффектов. Клинические исследования показали, что нет разницы, вводятся ли стероиды капельно или болюсом.

Пациентам с ухудшающимся состоянием, несмотря на максимальные дозы медикаментов, рекомендованы антибиотики широкого спектра.

В последнее время проводятся исследования по применению препарата инфликсимаб при лечении ЯК. Инфликсимаб представляет собой моноклональные антитела к ФНО- альфа. Инфликсимаб применяется при лечении болезни Крона, ревматоидного артрита, псориаза. Инфликсимаб используют при стероидрезистентных формах ЯК. Оптимальной дозой является 5 мг/кг внутривенно. Препарат эффективен по сравнению с плацебо для достижения ремиссии. Однако исследования по долгосрочным эффектам инфликсимаба отсутствуют.

Контролируемые исследования не подтвердили успеха назначения аминосалицилатов при тяжелом течении ЯК, однако многие врачи часто назначают их в случае хорошей переносимости. Безуспешность медикаментозной терапии при тяжелом ЯК составляет около 40%, и эти больные должны быть под наблюдением опытного хирурга.

Пациентам с признаками интоксикации или мегаколона следует избегать назначений антихолинергических или наркотических препаратов, так как это может усугубить кишечную атонию и дилатацию.

Исследования показали, что 82% больных со стероид-рефрактерным тяжелым колитом, получавшие в/в циклоспорин в дозе 4 мг/кг в день, добились улучшения состояния и смогли избежать колэктомию в острой стадии.

Ретроспективные исследования показали, что добавление азатиоприна или 6-МП к лечению циклоспорином улучшает долгосрочные результаты лечения, однако не были найдены оптимальная доза и время назначения азатиоприна и 6-МП. Так 76% больным, получавшим 6-МП, удалось избежать колэктомии в течение 3.6 лет против 23%, не получавших 6-МП.

Во время применения циклоспорина часто возникают побочные эффекты, такие как нефротоксичность, инфекции, парестезии, гипертензия, гипертрихоз, головные боли, гиперка-лиемия, нарушения деятельности печени и т.д. На основании немногочисленных исследований было доказано, что циклоспорин не увеличивает процент послеоперационных осложнений у пациентов, перенесших проктколэктомию, в то время как применение до операции кортикостероидов повышает риск послеоперационных инфекций.

Показания к оперативному лечению

Абсолютными показаниями к хирургическому лечению являюся непрекращающееся кровотечение, перфорация кишки и малигнизация. Другими показаниями являются тяжелый колит с токсической дилатацией или без нее, не отвечающий на максимальную медикаментозную терапию.

Если состояние пациента позволяет, тотальная проктколэктомия является самой надежной операцией при ЯК, так как исследования показали, что при субтотальной проктколэктомии у 12% пациентов возникало повторное изъязвление и кровотечение из оставшегося отдела прямой кишки.

Перфорация кишки возникает у 2-3% госпитализированных пациентов и является самым грозным осложнением ЯК. Перфорация может возникать и без токсической дилатации. Операцией выбора является субтотальная колэктомия или операция Гартмана.

Редко оперативное вмешательство необходимо для предотвращения проявлений болезни, таких как прогрессирующая гангренозная пиодермия, когда активность пиодермии параллельна активности колита.

Какими бы ни были показания к операции, больной должен быть информирован о вариантах операции (тотальная проктколэктомия с постоянной илеостомой или илеоанальный анастомоз).

Язвенный колит является актуальной проблемой в современной медицине. Продолжаются поиски новых препаратов с целью повысить качество жизни больных ЯК.

Литература

American Gastroenterology Association. The burden of gastrointestinal disease. Ch., 4. Intestinal diseases, 2001.
Munkholm P., Loftus E.V., Reinacher – Schick A. et al. Prevention of colorectal cancer in inflammatory bowel disease: value of screening and 5-aminosalicylates. Digastion, 2006.
Van StaaT.P., Card T., Logan R.F., Leufkens H.G., et al. 5-aminosalicylate use and colorectal cancer risk in inflammatory bowel disease: a large epidemiological study. Gut, 2005.
Turner D., Walsh C., Steinhart A.H., Griffiths A.M. Response to corticosteroids in severe ulcerative colitis: a systemic review of the literature and a meta-regression. Clin. Gastroenterol. Hepatol., 2007.
Han S.W., McColl E., Barton J.R. et al. Predictors of quality of life in ulcerative colitis: the importance of symptoms and illness representations. Inflamm. Bowel Dis., 2005.
Danese S., Semeraro S., Papa A. et al. Extraintestinal manifestations in inflammatory bowel disease. World. J. Gastroenterol., 2005.
Trost L.B., McDonnel J.K. Important cutaneous manifestations in inflammatory bowel disease. Postgrad Med. J., 2005.
Tremaine W.J., Sandborn W.J., Loftus E.V., et al. A Prospective cohort study of practice guidelines for inflammatory bowel disease. Am. J. Gastroenterol. 2001.
Meyers S., Janowitz H.D. The natural history of ulcerative colitis. An analysis of placebo response. Am. J. Gastroenterol.
Kornbluth A., Salomon P., Sacks H.S., et al. Meta- analysis of the effectiveness of current drug therapy of ulcerative colitis. J. Clin. Gastroenterol., 1993.
Chutkan R.K., Waye J.D. Endoscopy in inflammatory bowel disease. In: Kirsner JD, ed. Inflammatory bowel disease. Philadelfia: W.B. Saunders Company 2000.
Jenkins D., Balsitis M., Gallivan S., et al. Guidelines for the initial biopsy diagnosis of suspected chronic idiopathic inflammatory bowel disease. The Brithish Society of Gastroenterology Initiative. J. Clin. Pathol., 1997.
Sandborn W.J., Loftus E.V., Colombel J.F., et al. Evaluation of serologic disease markers in a population-based cohort of patients with inflammatory bowel disease. Inflamm Bowel Dis 2001.
Legnani P., Kornbluth A. Difficult differential diagnoses in IBD: Ileitis and indeterminate colitis. Semin Gastrointest Dis 2001.
Hanauer S. Inflammatory bowel disease. N. Engl. J. Med., 1996.
Cohen R.D., Woseth D.M., Thisted R.A., et al. A meta-analysis an overview of the literature on treatment options for left-sided ulcerative colitis and ulcerative proctitis. Am. J. Gastoenterol., 2000.
Stein R.B., Hanauer S.B. Medical therapy for inflammatory Disease. Gastroenterol Clin North Am 1999.
Sninsky C.A., Cort D.H., Shanahan F., et al. Oral mesalamine for mildly to moderately active ulcerarive colitis. A multi-center study. Ann. Int. Med., 1991.
Levine D.S., Riff D.S., Pruitt R., et al. A randomized, double-blind, dose response coparison of balsalazide and mesalamine in the treatment of active, mild to moderate ulcerative colitis. Am. J. Gastroenterol., 2002.
Hanauer S.B., Kane S. The pharmacology of antiinflammatory drugs ininflammatory bowel disease. In: Kirsner S, ed. Inflammatory bowel disease, Philadelphia: Saunders Publishing, 2000.
Giaffer M.H., O’Brien C.J., Holdsworth C.D. Clinical tolerance to three 5-aminosalicylic acid releasing preparations in patients with inflammatory bowel disease intolerant or allergic to sulfasalazine. Aliment Pharmacol Ther 1992.
Campieri M., Defranchis R., Bianchi G., et al. Mesalazine suppositories in the treatment of ulcerative proctitis or distal proctosigmoiditis. Scand. J. Gastroenterol., 1990.
Hanauer S.B., US Pentasa enema study group. Dose-ranging study of mesalamine enemas in the treatment of acute ulcerative proctosigmoiditis: Results of a multiventer placebo-controlled trial. Inflamm Bowel Dis 1998.
Marshall J.K., Irvine E.J. Rectal aminosalicilate therapy for distal ulcerative colitis: A meta-analysis. Aliment Pharmacol Ther 1995.
Sutherland L.R. Topical treatment of ulcerative colitis. Med Clin North Am 1990.
Marshall J.K., Irvine E.J. Rectal corticosteroids versus alternative treatments in ulcerative colitis: A meta-analysis. Gut 1997.
Farthing J.J., Rutland J.D., Clar J.L. Retrograde spread of hydrocortisone-containing foam given intrarectally in ulcerative colitis. Br. Med. J.
Chapman N.J. Distribution of mesalamine enemas in patients with active distal ulverative colitis. Mayo Clin Proc 1992.
Safdi M., DeMicco M., Sninsky C., et al. A double-blind comparison of oral versus rectal mesalamine versus combination therapy in the treatmentof distal ulcerative colitis. Am. J. Gastroenterol 1997.
D’Albasio G., Paoluzi P., Campieri M., et al. Maintenance treatment of ulcerative proctitis with mesalamine suppositories: A double-blind placebo-controlled trial. Am. J. Gastroenterol., 1998.
Bernstein C.N. Neoplastic and other complications of inflammatory bowel disease. Curr Gastro-enterol Rep 2000.
Kirk A.P., Lennard-Jones J.E. Controlled trial of azathioprine in chronic ulcerative colitis. Br Med. J., 1982.
Liang L.C., Runin P.H., Bodian G., et al. 6-Mercaptopurine is an effective steroid-sparing agent in the treatment of refractory ulcerative colitis. Gastroenterology 1992.
Sandborn W.J. Rational dosing of azathioprine and 6-Mercaptopurine. Gut 2001.
Hanauer S., for the Mesalamine Study Group. An oral preparation of mesalamine as long-term maintenance therapy for ulcerative colitis. A randomized, placebo-controlled trial. Ann. Intern. Med., 1996.
Sachar D.B. Maintenance therapy in ulcerative colitis and Crohn’s disease. J. Clin. Gastroenterol., 1995.
Rosenberg W., Ireland A., Jewell D. High-dose methylprednisolone in the treatment of active ulcerative colitis. J. Clin. Gastroenterol., 1990.

Источник