Ситуационные задачи по колитам
содержание ..
38
39
40
41 ..
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.
4. Препарат какой группы для патогенетической терапии Вы бы рекомендовали пациенту
в составе комбинированной терапии? Обоснуйте свой выбор.
5. Каков прогноз при данном заболевании?.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K002889
1. Болезнь Крона, илеоколит с поражением терминального отдела подвздошной кишки,
хроническое рецидивирующее течение, средне-тяжѐлая форма, осложнѐнная
перианальным поражением (свищ).
2. Диагноз заподозрен на основании анамнеза: на операции выявлена утолщѐнная
подвздошная кишка с рыхлой отѐчной стенкой, увеличение брыжеечных лимфоузлов,
неизменѐнным червеобразным отростком на операции и при гистологическом
исследовании; хронического течения болезни, сопровождающегося болями в животе
постоянного характера, диареей, лихорадкой у молодого пациента, а также имеющегося
осложнения – перианального свища. Синдромы мальабсорбции и мальдигестии средне-
тяжѐлой степени.
3. Пациенту рекомендовано биохимическое исследование крови с определением
электролитов и микроэлементов (магний, железо, кальций) для оценки степени
мальдигестии; анализ кала на фекальный кальпротектин; анализ крови на антитела АSCA
и ANCA для дифференциальной диагностики с НЯК; УЗИ органов брюшной полости для
выявления гепатомегалии, спленомегалии, лимфаденопатии брюшной полости; ФЭГДС:
исключение проксимального поражения при болезни Крона, эрозивно-язвенных
изменений; фиброколоноскопия с биопсией для обнаружения гранулѐм, а также
массивной лимфоидной инфильтрации всех слоѐв стенки кишки – вид булыжной
мостовой при фиброколоноскопии; кал на микобактерии туберкулѐза для
дифференциальной диагностики с туберкулѐзным поражением кишечника; пассаж бария
по кишечнику (имеется сужение дистального отдела подвздошной кишки и, возможно,
изменение стенки слепой и восходящей кишки, что характерно для болезни Крона, при
которой развивается фиброз стенки с нарушением проходимости).
4. В качестве противовоспалительной терапии – ГКС: Преднизолон 150 и более мг в/в
капельно, затем внутрь – 1 мг/кг массы тела больного: например, 60 мг/сут с постепенным
снижением дозы до минимальной эффективной + производные 5 – АСК: Месалазин
(Пентаса) 2-6 г в сутки длительно. При отсутствии противопоказаний и наличии
возможности – как можно раньше рекомендована антицитокиновая терапия: например,
Инфликсимаб, Адалимомаб, Голимомаб в/в капельно курсами.
Кроме противовоспалительной терапии в патогенетическую терапию входит
деконтаминация кишечника: Альфа-нормикс – 400 мг 3 раза в сутки 7-14 дней,
Метронидазол парантерально.
Коррекция электролитных нарушений, лечение мальабсорбции, мальдигестии.
5. Прогноз заболевания значительно варьирует и определяется индивидуально. Течение
болезни Крона может быть бессимптомным (при локализации очага только в области
ануса у пожилых людей) или протекать в крайне тяжелой форме. У 13-20% больных
отмечается хроническое течение заболевания. При правильно проводимом лечении
длительность периодов ремиссии достигает нескольких десятков лет. Как
самостоятельное заболевание, болезнь Крона очень редко является причиной смерти
больных, и процент летальности остается крайне низким. Обычно пациенты, получающие
поддерживающую терапию, доживают до глубокой старости.
Ситуационная задача 224 [K002891]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
Основная часть
Пациент Б. 21 года, студент технического вуза, жалуется на боли в правом подреберье и
собственно эпигастрии, снижение аппетита, подташнивание, желтуху, потемнение мочи,
субфебрилитет.
Анамнез заболевания: в летние каникулы путешествовал по Оби. В программу
путешествия входила рыбалка, грибная охота, знакомство с бытом народов Севера, что
включало дегустацию пищи, в основном состоящую из рыбы разного приготовления.
Через 2 недели после окончания путешествия стал отмечать дискомфорт в правом
подреберье, повышаться температура до 37,1°С, появились отчѐтливые боли в правом
подреберье и собственно эпигастрии, аппетит снизился, появилось лѐгкое подташнивание,
моча потемнела, окружающие заметили желтушность склер. Температура в течение дня
имела небольшой размах 37,4-37,8°С.
В Сибири находился впервые.
Объективно: состояние средней степени тяжести, температура 37,4°С. Кожные покровы и
склеры жѐлтые. На коже немногочисленные участки петехиальной сыпи, расчѐсы
отсутствуют. Лѐгкие и сердце без патологических изменений. Живот болезнен в правом
подреберье за счѐт увеличенной печени, правая доля определяется ниже рѐберной дуги на
4 см, левая доля занимает собственно эпигастрий, край печени закруглѐн, поверхность
гладкая, плотно-эластической консистенции, болезненная при пальпации. Положительные
пузырные симптомы: Керра, Мерфи и Френикус.
При лабораторных и инструментальных исследованиях получены следующие данные.
Общий анализ крови: гемоглобин – 120 г/л, эритроциты – 4,2×1012/л, лейкоциты –
11,9×109/л, эозинофилы – 22%, палочкоядерные нейтрофилы – 6%, сегментоядерные
нейтрофилы – 60%, лимфоциты – 10%, моноциты – 2%, СОЭ – 15 мм/час.
Биохимический анализ крови: общий белок – 65 г/л, альбумины – 55%, глобулины: 1 – 3, 2
– 12,2, – 6,3, – 23,5%, глюкоза – 5,0 ммоль/л, общий билирубин – 68 (прямой – 50, непрямой
– 18) мкмоль/л, АЛТ – 50 U/L (норма – 4-42 U/L); АСТ – 42 U/L (5-37 U/L), холестерин – 6,6
мкмоль/л, ЩФ – 392 (норма – 64-306), ГГТП – 170 U/L (норма 7 – 64 U/L), амилаза крови –
28 г/л (12-32 г/л в час).
Копрограмма: нейтральный жир +, мышечные волокна непереваренные – ед., жирные
кислоты и мыла жирных кислот +, большое количество бактерий. Паразиты не выявлены.
УЗИ печени: печень увеличена, размер правой доли – 169 (норма до 150), левая – 85 (норма
до 70), структура однородная, эхогенность снижена, имеется расширение крупных
внутрипечѐночных жѐлчных протоков.
Rg лѐгких: очаговых и инфильтративных изменений не выявлено.
ФЭГДС: в желудке и ДПК имеются участки гиперемии в виде полос.
Вирусологическое исследование: ИФА: вирусы А, В, Е – отрицательные.
Вопросы:
1. Сформулируйте наиболее вероятный диагноз.
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.
4. Препарат какой группы для патогенетической терапии Вы бы рекомендовали пациенту
в составе монотерапии или комбинированной терапии? Обоснуйте свой выбор.
5. Укажите профилактические мероприятия при данном заболевании.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K002891
1. Острый описторхоз, гепатохолангитический вариант, средней степени тяжести.
2. Диагноз выставлен на основании следующих данных: появление пациента впервые в
зоне эндемичной для описторхоза; употребление в пищу рыбы из реки, неблагополучной
Источник
1.Язвенный колит впервые выявленный, проктосигмоидит, средне -тяжелая форма, активность II -III. Узловатая эритема. Осложнение: железодефицитная анемия.
2. Осложнение: железодефицитная анемия вследствии кишечных кровотечений
3. Дифференцировать в первую очередь необходимо с болезнью Крона
4. Стол 4а, преднизолон 40 мг в день с последующим снижением, сульфасалазин или салазин по 2 – 4 гр в день, микроклизмы с преднизолоном (20мг) или гидрокортизоном (125мг) дважды в день, при необходимости гидрокортизон внутривенно по 125 мг, препараты железа, лечение дисбактериоза при его подтверждении.
5.В момент обострения – нетрудоспособен, в дальнейшем профессию геолога необходимо сменить. Прогноз сомнителен.
Ситуационная ЗАДАЧА №50
У больной жидкий стул со слизью и кровью до 5 – 7 раз в сутки, боли в животе, больше слева в подвздошной области, тенезмы, температура, снижение веса, слабость. Из анамнеза известно, что страдает данным заболеванием несколько лет, заболевание периодически обостряется. Объективно: бледна, ЧСС 100. Имеется болезненность при пальпации живота по ходу нисходящей толстой кишки, которая пальпируется в виде болезненного спазмированного тяжа в диаметре 3 см. В анализе крови: гемоглобин 90 г/л, эритроциты 4,3 лейкоциты 10,6 СОЭ 40 мм. Гамма – глобулины 28,2%. При ирригоскопии: сглаженность рельефа слизистой нисходящего отдела толстой кишки, отсутствие гаустраций. При фиброколоноскопии: кишка спазмирована, отмечается контактное кровотечение.
1. Выделите основные клинические синдромы.
2. Сформулируйте диагноз
3. 0 чём свидетельствуют результаты лабораторного исследования?
4. Назначьте лечение
Эталоны ответов к задаче №50
1.Синдромы – мальабсорбции, похудания, интоксикации, дискинезии, анемический, кишечное кровотечение.
2.Язвенный колит хроническое рецидивирующее течение, фаза обострения, средне – тяжелая форма, активность II -III с поражением нисходящего отдела толстой кишки.
3. Осложнение: железодефицитная анемия.
4.Увеличенная СОЭ, лейкоцитоз и диспротеинемия – об активности воспалительного процесса. По результатам ирригоскопии – о хроническом течении заболевания. По результатам колоноскопии – об обострении заболевания, выраженной дискинезии по спастическому типу, кровоточивости слизистой оболочки. Снижение гемоглобина – об анемии.
5. Стол 4а, преднизолон 40 мг в день в течение недели с дальнейшим снижением, сульфасалазин или салазидинпо 2 таблетки 4 раза в день, микро-клизмы с преднизолоном (20 мг) или с гидрокортизоном (125 мг), при необходимости гидрокортизон внутривенно (125 мг), препараты железа. Маалокс 1 таблетка 3 раза в день.
Ситуационная ЗАДАЧА №51
Больная, 65 лет, страдающая ГБ и мерцательной аритмий, осматривается врачом через 4 часа от начала ухудшения состояния. Жалобы: внезапно возникшая резкая боль в животе постоянного характера, без четкой локализации. Больная громко стонет, мечется, принимает коленно – локтевое
положение. В момент осмотра наблюдается многократная рвота с каловым запахом. Полчаса назад был водянистый стул с небольшой примесью крови. Состояние тяжелое, лицо бледное, покрыто холодным потом. Пульс 112 уд. в минуту, аритмичный, АД 160/90. Температура тела нормальная. Язык сухой. Живот участвует в акте дыхания, не вздут, мягкий. Боль при пальпации не усиливается. При перкуссии участки тимпанита чередуются с участками притупления, перистальтические шумы не выслушиваются. При ректальном исследовании патологии нет.
1. Как оценить рвоту с каловым запахом?
2. Вероятная причина болей в животе?
З. Как объяснить отсутствие шумов перистальтики?
4. Тактика врача на догоспитальном этапе?
Эталоны ответов к задаче №51
1. Высокая кишечная непроходимость
2.Тромбоз мезентериальных сосудов с некрозом кишечника
3. Атония (паралич кишечника)
4. Экстренная госпитализация в хирургическое отделение
Ситуационная ЗАДАЧА №52
У больной 35 лет жалобы на боли в правом подреберье после приема жирной пищи и при эмоциональных нагрузках, продолжительностью не более 30 минут, проходят самостоятельно. Подобная симптоматика беспокоит с юности. Желтухи, повышения температуры при этом не бывает. Объективно: кожа и слизистые обычного цвета. Со стороны легких и сердца изменений нет. Язык не обложен. Живот при пальпации безболезненный. Печень и селезенка на увеличены. Анализ мочи и крови без изменений. Билирубин 12 мкмоль/л , реакция непрямая. УЗИ: желчный пузырь V 60 мм3, после приема желчегонного завтрака сократился до 29 мм3, теней, подозрительных на конкременты, не обнаружено. Дуоденальное исследование – без патологических изменений, паразитов не обнаружено. ЭФДС, рентгеноскопия желудка в пределах нормы.
1. Диагноз и его обоснование?
2. Какая форма данной патологии вероятна?
З. Что свидетельствует в пользу данного варианта нарушения?
4. Лечебная тактика?
5. Перечислите препараты, рекомендуемые при данной патологии.
Эталоны ответов к задаче №52
1. Функциональное расстройство желчного пузыря
2. Гиперкинетическая форма
3. Сокращение желчного пузыря более, чем на 2/3 первоначального объема после желчегонного завтрака
4. Диета: стол 5, спазмолитики, седативная терапия
5. Дюспаталин, дицетел, метеоспазмил, бускопан нош-па.
Ситуационная ЗАДАЧА №53
Больной 52 лет, болен в течение полугода: беспокоят боли в эпигастрии, в правом подреберье, эпизоды опоясывающих болей, чередование запоров и поносов. В городской больнице г. Ачинска проведен курс лечения по поводу обострения хронического панкреатита: инфузии, спазмолитиков, ферменты, биопрепараты. Однако, несмотря на проводимую терапию, оставался упорный болевой синдром, в связи с чем был направлен в ГЭО ККБ №1. При поступлении беспокоят упорные боли в верхнем этаже живота. В легких- дыхание везикулярное, хрипов нет. Сердечные тоны умеренно приглушены, ритмичные, ЧСС- 78 в мин, АД 140/90 мм.рт.ст. Живот при пальпации мягкий, отмечается болезненность в точке желчного пузыря и треугольнике Шоффара. Клинический и биохимический анализы крови без патологии. По данным ФГДС- явления воспаления СО преимущественно в антральном отделе желудка и луковице ДПК, По данным УЗИ – умеренная гепатомегалия, желчный пузырь- 98*38 мм, уплотнение стенки до 5 мм, холедох-10 мм, поджелудочная железа -35*32*30 мм, повышенной эхогенности. В анализе кала-стеаторея, креаторея. Курс инъекций сандостатина оказался неэффективным.
1. Учитывая клинико- анамнестические данные о какой патологии можно думать?
2. Ваш предварительный диагноз?
3. Какие данные инструментального обследования диктуют необходимость проведения РХПГ?
4. С какими заболеваниями следует провести дифференциальный диагноз?
5. Варианты терапии при хроническом описторхозе?
Эталоны ответов к задаче №53
1. Проживание в г. Ачинске (Обский бассейн) требует исключение паразитарной этиологии (описторхоза) заболевания.
2. обострение хронического рецидивирующего панкреатита, хронического холецистита паразитарной этиологии Имеющиеся клинико- лабораторные данные хронического холецистита (уплотнение стенки желчного пузыря, увеличение его размеров, болезненность при пальпации в точке желчного пузыря), хронического панкреатита (увеличение размеров ПЖ, болезненность в зоне Шофара, стеаторея и креаторея). Можно думать о хроническом описторхозе, нельзя исключать также и непаразитарный хр. холецистит и хр. панкреатит.
3. Расширениехоледоха до 10 мм по данным УЗИ.
4. Холедохохолелитиаз, патология фатерова сосочка (папиллит, опухоль, дивертикул),
5. Прозиквантель 65-70 мг/кг/курс
Ситуационная ЗАДАЧА №54
Больной 52 лет, поступил в клинику с жалобами на боли в правом подреберье, головокружение, резкую слабость, кал черного цвета. В анамнезе в течение 5 лет диагностируется цирроз печени в исходе ХГС. Несколько раз был госпитализирован в гастроэнтерологическое отделение с симптомами декомпенсации заболевания (прогрессировал асцит). После выписки диету не соблюдал, рекомендуемые медикаментозные препараты не принимал, употреблял алкоголь.
Объективно: состояние тяжелое, кожные покровы бледные с желтушным оттенком, печеночный запах изо рта, несколько заторможен, на вопросы отвечает нечетко, отмечаются «провалы» памяти. Пульс 110 ударов в минуту, малого наполнения и напряжения, ритмичен, АД – 95/50 мм рт.ст. Печень увеличена на 5 см из-под края реберной дуги, край острый, селезенка – на 4-5 см ниже реберной дуги, плотная, имеется умеренное количество свободной жидкости в брюшной полости. Hb – 75 г/л.
1. Ваш диагноз? 2. Дополнительные методы исследования?
3. Неотложные мероприятия?
4. Стадия печеночного процесса?
5. Назовите очевидную причину декомпенсации процесса?
Рекомендуемые страницы:
Читайте также:
Источник
II вариант
1. В
2. С
3. 1А 2В 3D
3. D
4. D
5. С
6. D
7. А
8. D
9. В
10. В
Ситуационные задачи
Ситуационная задача № 1
Больная К., 20 лет, поступила в стационар с жалобами на жидкий стул с примесью крови и слизи до 4-6 раз в сутки, общую слабость, потерю веса, боли в коленных и голеностопных суставах.
Считает себя больной около 2 мес, когда стала замечать сгустки крови на поверхности оформленного кала. За 2 нед до поступления в больницу появился жидкий стул с примесью крови и слизи, в течение 10 дней принимала антибиотики и лоперамид. Самочувствие ухудшалось: стул участился до 4-6 раз в сутки, присоединились боли в животе перед актом дефекации, появилась общая слабость, похудела на 2 кг.
Объективно: состояние средней тяжести, кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, язык влажный, обложен белым налетом; перкуторно границы легких в пределах нормы, ясный легочный звук; при аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет.
Границы сердца не изменены, тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС – 94 в минуту. Размеры печени по Курлову 10x9x8см, нижний край печени безболезненный. Живот болезненный при пальпации в левой подвздошной области. Там же пальпируется плотная, болезненная сигмовидная кишка. Почки не пальпируются. Периферических отеков нет. Щитовидная железа не увеличена. Патологические рефлексы отсутствуют. Внешние изменения в суставах не определяются.
Анализ крови: Hb – 110 г/л, эритроциты – 4,1х1012/л, лейкоциты – 6,8х109/л, палочкоядерные – 1 %, сегментоядерные – 65 %, лимфоциты – 30 %, эозинофилы – 1 %, моноциты – 3 %, СОЭ – 20 мм/ч.
Общий анализ мочи: относительная плотность – 1019, белок, эритроциты отсутствуют, лейкоциты – 1-2 в поле зрения.
Биохимия крови: белок – 60 г/л, холестерин – 4,2 мг %, креатинин – 102 ммоль/л, калий – 3,5 ммоль/л, АСТ – 30 ЕД, АЛТ – 20 ЕД.
УЗИ органов брюшной полости – патологии не выявлено.
1. Сформулируйте предварительный диагноз.
2. Какие исследования необходимо провести для подтверждения диагноза?
3. Каковы ожидаемые результаты обследования?
4. Какие ошибки были допущены при проведенном лечении?
5. Ваша тактика лечения.
Ситуационная задача № 2
В гастроэнтерологическое отделение больницы поступил больной К., 23 года, с жалобами на частый жидкий стул с примесью крови и слизи, ухудшение аппетита, потерю веса, светобоязнь и чувство жжения в глазах, боли ноющего характера в голеностопных, коленных суставах, высыпания на коже ног, общую слабость, повышенную утомляемость, нарушение сна, повышение температуры тела до 38 °С.
Считает себя больным около месяца, когда появились боли в животе и жидкий стул до 2-3 раз в сутки; по назначению врача поликлиники принимал но-шпу*, лоперамид – без эффекта: жидкий стул стал беспокоить чаще, до 10-12 раз, преимущественно ночью, стал замечать выделения свежей крови из заднего прохода. Присоединились вышеописанные жалобы, в связи с чем был направлен в стационар.
Объективно: состояние средней тяжести, температура тела – 37,8 °С, кожа бледная, сухая, периферические л/у не увеличены; веки гиперемированы, покрыты серовато-белыми чешуйками; частота дыхания – 17 в минуту; над легкими ясный, легочный звук, дыхание везикулярное, хрипов нет; границы сердца не расширены, тоны сердца ясные, систолический шум на верхушке, ЧСС – 105 в минуту, ритм правильный.
Живот умеренно вздут, болезненный при пальпации в левой подвздошной области. Печень и селезенка не увеличены. На голенях и бедрах болезненные плотные ярко-красные отечные узлы, движения конечностей ограничены из-за болезненности. Периферических отеков нет.
Анализ крови: Hb – 93 г/л, эритроциты – 4,2х1012/л, лейкоциты – 8,8х109/л, палочкоядерные – 8 %, сегментоядерные – 68 %, эозинофилы – 2 %, лимфоциты – 20 %, моноциты – 2 %, СОЭ – 30 мм/ч, анизоцитоз.
Биохимический анализ крови: общий белок – 52 г/л, холестерин – 4,5 ммоль/л, билирубин – 18,2 ммоль/л, калий – 3,50 мэкв/л, натрий – 135 мэкв/л.
УЗИ органов брюшной полости: без патологических изменений.
Колоноскопия: слизистая поперечно-ободочной, сигмовидной и прямой кишки резко отечна, гиперемирована, имеются множественные язвы, покрытые фибринозно-гнойным налетом, сливного характера, псевдополипы, в просвете кишки кровь, гной, спонтанная кровоточивость.
1. Сформулируйте диагноз.
2. На основании каких данных определяется активность процесса?
3. Какие осложнения развились у больного?
4. Предположите тактику лечения больного.
Источник