Ситуационные задачи по язвенному колиту
II вариант
1. В
2. С
3. 1А 2В 3D
3. D
4. D
5. С
6. D
7. А
8. D
9. В
10. В
Ситуационные задачи
Ситуационная задача № 1
Больная К., 20 лет, поступила в стационар с жалобами на жидкий стул с примесью крови и слизи до 4-6 раз в сутки, общую слабость, потерю веса, боли в коленных и голеностопных суставах.
Считает себя больной около 2 мес, когда стала замечать сгустки крови на поверхности оформленного кала. За 2 нед до поступления в больницу появился жидкий стул с примесью крови и слизи, в течение 10 дней принимала антибиотики и лоперамид. Самочувствие ухудшалось: стул участился до 4-6 раз в сутки, присоединились боли в животе перед актом дефекации, появилась общая слабость, похудела на 2 кг.
Объективно: состояние средней тяжести, кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, язык влажный, обложен белым налетом; перкуторно границы легких в пределах нормы, ясный легочный звук; при аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет.
Границы сердца не изменены, тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС – 94 в минуту. Размеры печени по Курлову 10x9x8см, нижний край печени безболезненный. Живот болезненный при пальпации в левой подвздошной области. Там же пальпируется плотная, болезненная сигмовидная кишка. Почки не пальпируются. Периферических отеков нет. Щитовидная железа не увеличена. Патологические рефлексы отсутствуют. Внешние изменения в суставах не определяются.
Анализ крови: Hb – 110 г/л, эритроциты – 4,1х1012/л, лейкоциты – 6,8х109/л, палочкоядерные – 1 %, сегментоядерные – 65 %, лимфоциты – 30 %, эозинофилы – 1 %, моноциты – 3 %, СОЭ – 20 мм/ч.
Общий анализ мочи: относительная плотность – 1019, белок, эритроциты отсутствуют, лейкоциты – 1-2 в поле зрения.
Биохимия крови: белок – 60 г/л, холестерин – 4,2 мг %, креатинин – 102 ммоль/л, калий – 3,5 ммоль/л, АСТ – 30 ЕД, АЛТ – 20 ЕД.
УЗИ органов брюшной полости – патологии не выявлено.
1. Сформулируйте предварительный диагноз.
2. Какие исследования необходимо провести для подтверждения диагноза?
3. Каковы ожидаемые результаты обследования?
4. Какие ошибки были допущены при проведенном лечении?
5. Ваша тактика лечения.
Ситуационная задача № 2
В гастроэнтерологическое отделение больницы поступил больной К., 23 года, с жалобами на частый жидкий стул с примесью крови и слизи, ухудшение аппетита, потерю веса, светобоязнь и чувство жжения в глазах, боли ноющего характера в голеностопных, коленных суставах, высыпания на коже ног, общую слабость, повышенную утомляемость, нарушение сна, повышение температуры тела до 38 °С.
Считает себя больным около месяца, когда появились боли в животе и жидкий стул до 2-3 раз в сутки; по назначению врача поликлиники принимал но-шпу*, лоперамид – без эффекта: жидкий стул стал беспокоить чаще, до 10-12 раз, преимущественно ночью, стал замечать выделения свежей крови из заднего прохода. Присоединились вышеописанные жалобы, в связи с чем был направлен в стационар.
Объективно: состояние средней тяжести, температура тела – 37,8 °С, кожа бледная, сухая, периферические л/у не увеличены; веки гиперемированы, покрыты серовато-белыми чешуйками; частота дыхания – 17 в минуту; над легкими ясный, легочный звук, дыхание везикулярное, хрипов нет; границы сердца не расширены, тоны сердца ясные, систолический шум на верхушке, ЧСС – 105 в минуту, ритм правильный.
Живот умеренно вздут, болезненный при пальпации в левой подвздошной области. Печень и селезенка не увеличены. На голенях и бедрах болезненные плотные ярко-красные отечные узлы, движения конечностей ограничены из-за болезненности. Периферических отеков нет.
Анализ крови: Hb – 93 г/л, эритроциты – 4,2х1012/л, лейкоциты – 8,8х109/л, палочкоядерные – 8 %, сегментоядерные – 68 %, эозинофилы – 2 %, лимфоциты – 20 %, моноциты – 2 %, СОЭ – 30 мм/ч, анизоцитоз.
Биохимический анализ крови: общий белок – 52 г/л, холестерин – 4,5 ммоль/л, билирубин – 18,2 ммоль/л, калий – 3,50 мэкв/л, натрий – 135 мэкв/л.
УЗИ органов брюшной полости: без патологических изменений.
Колоноскопия: слизистая поперечно-ободочной, сигмовидной и прямой кишки резко отечна, гиперемирована, имеются множественные язвы, покрытые фибринозно-гнойным налетом, сливного характера, псевдополипы, в просвете кишки кровь, гной, спонтанная кровоточивость.
1. Сформулируйте диагноз.
2. На основании каких данных определяется активность процесса?
3. Какие осложнения развились у больного?
4. Предположите тактику лечения больного.
Источник
1.Язвенный колит впервые выявленный, проктосигмоидит, средне -тяжелая форма, активность II -III. Узловатая эритема. Осложнение: железодефицитная анемия.
2. Осложнение: железодефицитная анемия вследствии кишечных кровотечений
3. Дифференцировать в первую очередь необходимо с болезнью Крона
4. Стол 4а, преднизолон 40 мг в день с последующим снижением, сульфасалазин или салазин по 2 – 4 гр в день, микроклизмы с преднизолоном (20мг) или гидрокортизоном (125мг) дважды в день, при необходимости гидрокортизон внутривенно по 125 мг, препараты железа, лечение дисбактериоза при его подтверждении.
5.В момент обострения – нетрудоспособен, в дальнейшем профессию геолога необходимо сменить. Прогноз сомнителен.
Ситуационная ЗАДАЧА №50
У больной жидкий стул со слизью и кровью до 5 – 7 раз в сутки, боли в животе, больше слева в подвздошной области, тенезмы, температура, снижение веса, слабость. Из анамнеза известно, что страдает данным заболеванием несколько лет, заболевание периодически обостряется. Объективно: бледна, ЧСС 100. Имеется болезненность при пальпации живота по ходу нисходящей толстой кишки, которая пальпируется в виде болезненного спазмированного тяжа в диаметре 3 см. В анализе крови: гемоглобин 90 г/л, эритроциты 4,3 лейкоциты 10,6 СОЭ 40 мм. Гамма – глобулины 28,2%. При ирригоскопии: сглаженность рельефа слизистой нисходящего отдела толстой кишки, отсутствие гаустраций. При фиброколоноскопии: кишка спазмирована, отмечается контактное кровотечение.
1. Выделите основные клинические синдромы.
2. Сформулируйте диагноз
3. 0 чём свидетельствуют результаты лабораторного исследования?
4. Назначьте лечение
Эталоны ответов к задаче №50
1.Синдромы – мальабсорбции, похудания, интоксикации, дискинезии, анемический, кишечное кровотечение.
2.Язвенный колит хроническое рецидивирующее течение, фаза обострения, средне – тяжелая форма, активность II -III с поражением нисходящего отдела толстой кишки.
3. Осложнение: железодефицитная анемия.
4.Увеличенная СОЭ, лейкоцитоз и диспротеинемия – об активности воспалительного процесса. По результатам ирригоскопии – о хроническом течении заболевания. По результатам колоноскопии – об обострении заболевания, выраженной дискинезии по спастическому типу, кровоточивости слизистой оболочки. Снижение гемоглобина – об анемии.
5. Стол 4а, преднизолон 40 мг в день в течение недели с дальнейшим снижением, сульфасалазин или салазидинпо 2 таблетки 4 раза в день, микро-клизмы с преднизолоном (20 мг) или с гидрокортизоном (125 мг), при необходимости гидрокортизон внутривенно (125 мг), препараты железа. Маалокс 1 таблетка 3 раза в день.
Ситуационная ЗАДАЧА №51
Больная, 65 лет, страдающая ГБ и мерцательной аритмий, осматривается врачом через 4 часа от начала ухудшения состояния. Жалобы: внезапно возникшая резкая боль в животе постоянного характера, без четкой локализации. Больная громко стонет, мечется, принимает коленно – локтевое
положение. В момент осмотра наблюдается многократная рвота с каловым запахом. Полчаса назад был водянистый стул с небольшой примесью крови. Состояние тяжелое, лицо бледное, покрыто холодным потом. Пульс 112 уд. в минуту, аритмичный, АД 160/90. Температура тела нормальная. Язык сухой. Живот участвует в акте дыхания, не вздут, мягкий. Боль при пальпации не усиливается. При перкуссии участки тимпанита чередуются с участками притупления, перистальтические шумы не выслушиваются. При ректальном исследовании патологии нет.
1. Как оценить рвоту с каловым запахом?
2. Вероятная причина болей в животе?
З. Как объяснить отсутствие шумов перистальтики?
4. Тактика врача на догоспитальном этапе?
Эталоны ответов к задаче №51
1. Высокая кишечная непроходимость
2.Тромбоз мезентериальных сосудов с некрозом кишечника
3. Атония (паралич кишечника)
4. Экстренная госпитализация в хирургическое отделение
Ситуационная ЗАДАЧА №52
У больной 35 лет жалобы на боли в правом подреберье после приема жирной пищи и при эмоциональных нагрузках, продолжительностью не более 30 минут, проходят самостоятельно. Подобная симптоматика беспокоит с юности. Желтухи, повышения температуры при этом не бывает. Объективно: кожа и слизистые обычного цвета. Со стороны легких и сердца изменений нет. Язык не обложен. Живот при пальпации безболезненный. Печень и селезенка на увеличены. Анализ мочи и крови без изменений. Билирубин 12 мкмоль/л , реакция непрямая. УЗИ: желчный пузырь V 60 мм3, после приема желчегонного завтрака сократился до 29 мм3, теней, подозрительных на конкременты, не обнаружено. Дуоденальное исследование – без патологических изменений, паразитов не обнаружено. ЭФДС, рентгеноскопия желудка в пределах нормы.
1. Диагноз и его обоснование?
2. Какая форма данной патологии вероятна?
З. Что свидетельствует в пользу данного варианта нарушения?
4. Лечебная тактика?
5. Перечислите препараты, рекомендуемые при данной патологии.
Эталоны ответов к задаче №52
1. Функциональное расстройство желчного пузыря
2. Гиперкинетическая форма
3. Сокращение желчного пузыря более, чем на 2/3 первоначального объема после желчегонного завтрака
4. Диета: стол 5, спазмолитики, седативная терапия
5. Дюспаталин, дицетел, метеоспазмил, бускопан нош-па.
Ситуационная ЗАДАЧА №53
Больной 52 лет, болен в течение полугода: беспокоят боли в эпигастрии, в правом подреберье, эпизоды опоясывающих болей, чередование запоров и поносов. В городской больнице г. Ачинска проведен курс лечения по поводу обострения хронического панкреатита: инфузии, спазмолитиков, ферменты, биопрепараты. Однако, несмотря на проводимую терапию, оставался упорный болевой синдром, в связи с чем был направлен в ГЭО ККБ №1. При поступлении беспокоят упорные боли в верхнем этаже живота. В легких- дыхание везикулярное, хрипов нет. Сердечные тоны умеренно приглушены, ритмичные, ЧСС- 78 в мин, АД 140/90 мм.рт.ст. Живот при пальпации мягкий, отмечается болезненность в точке желчного пузыря и треугольнике Шоффара. Клинический и биохимический анализы крови без патологии. По данным ФГДС- явления воспаления СО преимущественно в антральном отделе желудка и луковице ДПК, По данным УЗИ – умеренная гепатомегалия, желчный пузырь- 98*38 мм, уплотнение стенки до 5 мм, холедох-10 мм, поджелудочная железа -35*32*30 мм, повышенной эхогенности. В анализе кала-стеаторея, креаторея. Курс инъекций сандостатина оказался неэффективным.
1. Учитывая клинико- анамнестические данные о какой патологии можно думать?
2. Ваш предварительный диагноз?
3. Какие данные инструментального обследования диктуют необходимость проведения РХПГ?
4. С какими заболеваниями следует провести дифференциальный диагноз?
5. Варианты терапии при хроническом описторхозе?
Эталоны ответов к задаче №53
1. Проживание в г. Ачинске (Обский бассейн) требует исключение паразитарной этиологии (описторхоза) заболевания.
2. обострение хронического рецидивирующего панкреатита, хронического холецистита паразитарной этиологии Имеющиеся клинико- лабораторные данные хронического холецистита (уплотнение стенки желчного пузыря, увеличение его размеров, болезненность при пальпации в точке желчного пузыря), хронического панкреатита (увеличение размеров ПЖ, болезненность в зоне Шофара, стеаторея и креаторея). Можно думать о хроническом описторхозе, нельзя исключать также и непаразитарный хр. холецистит и хр. панкреатит.
3. Расширениехоледоха до 10 мм по данным УЗИ.
4. Холедохохолелитиаз, патология фатерова сосочка (папиллит, опухоль, дивертикул),
5. Прозиквантель 65-70 мг/кг/курс
Ситуационная ЗАДАЧА №54
Больной 52 лет, поступил в клинику с жалобами на боли в правом подреберье, головокружение, резкую слабость, кал черного цвета. В анамнезе в течение 5 лет диагностируется цирроз печени в исходе ХГС. Несколько раз был госпитализирован в гастроэнтерологическое отделение с симптомами декомпенсации заболевания (прогрессировал асцит). После выписки диету не соблюдал, рекомендуемые медикаментозные препараты не принимал, употреблял алкоголь.
Объективно: состояние тяжелое, кожные покровы бледные с желтушным оттенком, печеночный запах изо рта, несколько заторможен, на вопросы отвечает нечетко, отмечаются «провалы» памяти. Пульс 110 ударов в минуту, малого наполнения и напряжения, ритмичен, АД – 95/50 мм рт.ст. Печень увеличена на 5 см из-под края реберной дуги, край острый, селезенка – на 4-5 см ниже реберной дуги, плотная, имеется умеренное количество свободной жидкости в брюшной полости. Hb – 75 г/л.
1. Ваш диагноз? 2. Дополнительные методы исследования?
3. Неотложные мероприятия?
4. Стадия печеночного процесса?
5. Назовите очевидную причину декомпенсации процесса?
Рекомендуемые страницы:
Читайте также:
Источник
Задача № 1
1. Неспецифический язвенный колит, острая форма средней степени тяжести, умеренной активности, с преимущественным поражением прямой и сигмовидной кишки (дистальный колит).
2. Для подтверждения диагноза необходимо провести эндоскопические методы исследования с биопсией слизистой толстой кишки.
3. При колоноскопии в данном случае отмечается отек, зернистость, гиперемия слизистой оболочки, отсутствие сосудистого рисунка, эрозии, поверхностные язвы, псевдополипы, выраженная кровоточивость. Гистологическое исследование: отек, полнокровие сосудов, увеличение количества клеток воспаления, целостность эпителия не нарушена.
4. Ошибка заключалась в приеме антибиотиков, антидиарейных средств в связи с их малой эффективностью и возможностью развития на фоне их применения осложнений в виде дилатации кишки.
5. Диета – стол 4в. Базисными препаратами в лечении неспецифического язвенного колита являются глюкокортикоиды и препараты 5-аминосалициловой кислоты, при резистентности назначаются иммунодепрессанты. При среднетяжелых формах применяется преднизолон внутрь 40 мг в сутки в течение месяца с постепенным снижением дозы до 5-10 мг в неделю, при проктосигмоидите назначаются микроклизмы (гидрокортизон 125 мг или преднизолон 20 мг) 2 раза в сутки в течение 7 дней. Одновременно длительно назначается сульфасалазин 2 г (или другие препараты 5-АСК).
Задача № 2
1. Неспецифический язвенный колит, острая форма тяжелого течения, высокой степени активности с преимущественным поражением поперечно-ободочной, сигмовидной и прямой кишки.
2. Активность процесса определяется на основании жалоб, анамнеза, клинических данных частоты стула, симптомов интоксикации, в сочетании с результатами эндоскопического исследования, изменениями общего и биохимического исследований, наличия осложнений.
3. У данного больного имеются осложнения со стороны опорно-двигательного аппарата – артрит коленного и голеностопного суставов, кожи – узловатая эритема, глаз – конъюнктивит, кератит,
изменения со стороны крови свидетельствуют о наличии железодефицитной анемии.
4. При тяжелом течении неспецифического язвенного колита назначаются глюкокортикоиды, в течение 5-7 дней внутривенно преднизолон 120 мг/сут или гидрокортизон 400 мг/сут, затем дается преднизолон внутрь из расчета 1,0-1,5 мг/кг веса больного.
При резистентности к гормональной терапии назначаются имуннодепрессанты, циклоспорин 2-4 мг/кг на протяжении 7-10 дней, с последующим снижением дозы до 4-8 мг/сут.
Если внутривенная терапия не приносит результатов или состояние больного ухудшается, необходимо проведение хирургического вмешательства.
РГП на ПХВ «ЗАПАДНО-КАЗАХСТАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ
МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ МАРАТА ОСПАНОВА»
С НАБЛЮДАТЕЛЬНЫМ СОВЕТОМ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РЕСПУБЛИКИ КАЗАХСТАН
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
ДЛЯ ПРАКТИЧЕСКИХ ЗАНЯТИЙ
Специальность: «Общая медицина»
Дисциплина: «Внутренние болезни»
Кафедра: Внутренние болезни №2
Курс: 6
Модуль «Гастроэнтерология»
Тема: «Болезнь Крона»
Составитель: стажер-ассистент кафедры,
Кудайбергенова Г.Н..
____________
Г. Актобе, 2015
Обсуждено и утверждено на заседании кафедры
протокол № ___
от «___»_____________2015 г.
Руководитель кафедры доцент, к.м.н. Токбаева К.К.
МЕТОДИЧЕСКАЯ РЕКОМЕНДАЦИЯ
ДЛЯ ПРАКТИЧЕСКИХ ЗАНЯТИЙ
1.Тема:«Болезнь Крона»
2.Цель: Научить интернов ранней диагностике и лечению больных с болезнью Крона. Развить у интернов-терапевтов способность использовать полученные знания, практические навыки для диагностики, дифференциальной диагностики, оказанию неотложной помощи, лечению и профилактике болезни Крона, также подготовить студентов к непрерывному обучению, развить навыки межличностных и командных взаимодействий
3. Задачи обучения:
– создание условий, позволяющих выявить у интернов-терапевтов степень усвоения нового материала;
– формирование у интернов-терапевтов коммуникативных навыков с пациентом с болезнью Крона
– формирование у интернов-терапевтов врачебной деонтологии;
– формирование у интернов-терапевтов основ клинического мышления, знаний и умений,обеспечивающих решение задач при проведении диагностики и лечения пациента с болезнью Крона
– формирование у интернов-терапевтов потребности в непрерывном образовании на основе новых технологий на протяжении всей творческой жизни;
– обеспечение объективной оценки знаний интернов-терапевтов
4. Основные вопросы темы:
1. Определение понятия «Болезнь Крона»
2. Этиология и патогенез болезни Крона
3. Современная классификация болезни Крона
4.Основные проявления болезни Крона в зависимости от формы и локализации процесса
5. Основные клинико-лабораторные проявления болезни Крона
6. Оценка степени тяжести болезни Крона
7. Осложнения болезни Крона
8. Диагностика и дифференциальная диагностика болезни Крона
9. Лечение болезни Крона
5. Методы обучения и преподавания:
– устный опрос
– решение тестовых заданий и ситуационных задач
– дискуссии
– работа в малых группах
– презентации
Основная литература:
1. Внутренние болезни. В.И.Маколкин, С.И.Овчаренко, Изд. ГЭОТАР, Москва, 2010.
2. Ройтберг Г.Е., Струтынский А.В. Внутренние болезни. Болезни органов пищеварения. Медпресс-информ: 2007
3.Диагностика болезней внутренних органов, А.Н.Окороков, Москва, Мед.литература, 2010, 560 с.:ил.
Дополнительная литература:
1. Ивашкин В.Т. – Гастроэнтерология. Клинические рекомендации. 2-е издание,
2. Клинические разборы. Внутренние болезни. Под ред. Н.А.Мухина. М.: 2005.
3. Яхонтова О.И., Рутгайзер Я.М., Валенкевич Л.Н. Хронические болезни кишечника. СПб.: 2002.
4. Манджони С. Секреты клинической диагностики. Пер. с англ. под ред. А.В. Струтынского. М. Бином, 2006, 608 с.
7. Контроль:
I. Тестовый контроль
I вариант
1. Основное значение в этиологии Болезни Крона придают:
А. инфекция
В. пищевая аллергия
С. диета с высоким содержанием рафинированного сахара:
D. генетическая предрасположенность
Е. все перечисленное
2. Клиника болезни Крона проявляется следующими синдромами, кроме:
А. болевой (боли в животе)
В. воспалительный
С. синдром кишечной дискинезии
D. синдром нарушения всасывания
Е. холестатический
3. При болезни Крона назначается следующее лечение, кроме одного:
А. Диета
В. Сульфаниламиды
С. Глюкокортикоиды
D. Блокаторы Н2-рецепторов гистамина
Е. Метронидазол
4. В круг дифференциальной диагностики при болезни Крона включают:
1. Аппендицит
2. Рак прямой кишки
3. Туберкулезный мезаденит
4. Синдром раздраженной кишки
А. 1, 2, 3
В. 1, 3
С. 2, 4
D. 4
Е. 1, 2, 3, 4
5. Наиболее достоверные диагностические методы исследования при болезни Крона:
А. ректороманоскопия
В. колонофиброскопия
С. биопсия
D. бактериологическое исследование кала
Е. рентгенологическое
6. Какие суждения относительно болезни Крона верны:
А. воспалительный процесс в пищеварительном тракте ограничивается слизистой оболочкой
В. возможно поражение желудка
С. узловатая эритема не характерна для этой патологии
D. характерны параанальные свищи
Е. все вышеперечисленное
Источник