Ситуационная задача по кандидозам

Материалами для исследования могут быть: кожные и ногтевые чешуйки, отделяемое пораженных участков слизистых оболочек, гной, биоптаты тканей и др.

Материалы, которые доставляются в лабораторию, исследуются в двух направлениях:

— микроскопия мазков, окрашенных метиленовым синим по Граму;

— посевы на питательные среды — агар Сабуро, сусло-агар или кандида-агар.

Обнаружение большого количества почкующихся клеток с псевдомицелием в нативном или окрашенном препарате — ценная диагностическая находка. Единичные почкующиеся клетки, найденные в мазке со слизистых оболочек, не имеют диагностического значения, так как выявляются и у кандидо-носителей. Однократное выделение гриба кандида со слизистой оболочки в количестве, не превышающем 300 колоний в 1 мл, рассматривается как кандидоносительство. Обнаружение при первичном посеве значительного числа клеток грибов (от 100 до 1000 клеток и более в 1 мл смыва) трактуется как признак кандидоза. Диагноз подтверждается, если при повторном посеве будет отмечено существенное увеличение количества грибов, даже если при первичном посеве грибов было немного.

При микроскопии в патологическом материале видны округлые клетки-бластоспоры размером 2-4 x 5-7 мкм. Бластоспоры размножаются путем почкования от материнской клетки. Бластоспоры у дрожжеподобных грибов способны к филаментации (т.е. удлиняться и образовывать нить — псевдомицелии). Псевдомицелии отличаются от истинного мицелия тем, что не имеют общей оболочки, ширина их 1,5-2,5 мкм. Обнаружение псевдомицелия при микроскопии патологического материала является важным подтверждением для лабораторного заключения о дрожжеподобной природе возбудителя.

При посевах на жидких питательных средах рост дрожжевых колоний свыше 1000 на 1 г исследуемого материала свидетельствует о том, что выделенные грибы являются этиологическим агентом заболевания. 10—100 колоний на 1 г патологического материала не являются критерием для постановки диагноза кандидоза, а только сигналом к продолжению поисков возбудителя. Признаком кандидоза служит высевание со слизистых до 1000 клеток в 1 мл смыва с тампона. Наличие возбудителя во всех препаратах в большом количестве и активном состоянии в сочетании с типичной клинической картиной свидетельствует о наличии у больного кандидозной инфекции.

Для диагностики кандидозной инфекции могут быть использованы различные серологические реакции, так как грибы кандида являются полноценными антигенами:

— реакция агглютинации;

— реакция связывания комплемента;

— реакция преципитации;

— реакция пассивной гемагглютинации.

Внутрикожные пробы на грибковые аллергены с грибковыми антигенами по общепринятой методике (внутрикожное введение 0,1 мл) позволяют выявить реакцию гиперчувствительности как немедленного, так и замедленного типов.

Лечение кандидоза требует индивидуального подхода к каждому случаю, так как обычно кандидоз развивается как вторичное заболевание, вызванное снижением иммунологической защиты, которое может быть обусловлено разными причинами. Поэтому главными направлениями в лечении больного являются:

— выявление этиологического фактора, лежащего в основе патогенеза кандидоза в каждом индивидуальном случае;

— устранение или уменьшение дальнейшего отрицательного влияния этих факторов;

— патогенетическая терапия;

Назначается диета с исключением сладостей и ограничением углеводов, богатая витаминами и белками.

Полиеновые антибиотики — нистатин, леворин по 500 тыс. ед. 4—8 раз в день, таким образом, суточная доза 2—4 млн. ед. препарата, на курс лечения — 56 млн. ед. в течение 14 дней. Желательно таблетку разжевать и высасывать, так как в желудочно-кишечном тракте полиеновые антибиотики плохо всасываются. Регресс клинических симптомов кандидоза наблюдается уже на 5—6 день, уменьшается гиперемия, отек, разрыхление слизистой оболочки полости рта, наблюдается эпителизация эрозии.

Амфотерицин В назначается в случаях отсутствия эффективности после применения нистатина, леворина. Доза устанавливается индивидуально из расчета 100—250 ед./кг, постепенно дозу можно повысить до 400—500 ед./кг внутривенно капельно, на курс 20—25 вливаний.

Аналогичным действием обладает амфоглюкамин, курс 14 дней, по 600 тыс. ед., до 1 млн ед. в сутки.

Канестен 60 мг/кг массы, курс лечения 10—14 дней.

Декамнновая карамель 0,00015 г по 1 карамельке 6—8 раз в сутки, курс 11 дней.

Низорал по 2 таб. в сутки, курс 10 дней,

Ламизил 250 мг в сутки, курс 2 недели,

Дифлюкан 100 мг, 1 раз в сутки, курс 7-14 дней.

Поливитамины с микроэлементами, по 2—3 драже в день в течение 1 мес. Витамины В2, В6; С, РР и др.

Препараты кальция (глюконат кальция, глицерофосфат кальция, лактат кальция) как общеукрепляющие и гипосенсибилизирующие принимать по 0,5г 3 раза в день в течение 1 мес. Препараты пантотеновой кислоты — пантотент кальция 0,1 г 3—4 раза в день в течение 1 мес.

Десенсибилизирующая терапия — димедрол, супрастин, пипольфен, фенкарол в течение 1—1,5 мес.

Местное лечение. Полиеновые антибиотики в виде аппликаций на слизистую оболочку полости рта и губ применяют ежедневно, 3—4 раза в день, курс лечения 14 дней. Могут быть назначены левориновая и нистатиновая мази, клотримазол и канестен, микосептин и микогептин, амфотерициновая и де-каминовая мази в виде 20-минутных аппликаций. Местное применение полиеновых антибиотиков приводит к изменению проницаемости цитоплазмы клеток, оказывая тем самым фунгицидное и фунгистатическое действие.

Щелочные полоскания полости рта — 2—4% раствор гидрокарбоната натрия, тетраборат натрия (бура), 2% раствор борной кислоты, способные приостановить размножение и рост гриба кандида.

Приостанавливают рост и размножение гриба кандида препараты йода — 1% раствор йодинола, 0,1% раствор йода, раствор Люголя, которые могут быть применены местно, в виде туширования слизистой.

Анилиновые красители — 1—2% раствор метиленового синего, бриллиантовый зеленый, жидкость Кастеллани, 1 —2% раствор фуксина, метиленовый фиолетовый, кристаллический фиолетовый, генциановый фиолетовый в виде туширования слизистой оболочки полости рта, 1—2 раза в день, препараты оказывают фунгистатическое действие, приостанавливают рост и размножение гриба рода кандида.

Кератопластические препараты: винилин, эмульсия Тезана, сок алоэ и сок каланхоэ, витамин А и Е в масле, масло шиповника, каротолин, оливковое и облепиховое масло, аекол, линимент алоэ и линимент каланхоэ в виде аппликаций на слизистую оболочку полости рта, по 20 мин 3—4 раза в день, с 4—5 дня от начала общего и местного лечения полиеновыми антибиотиками.

Проводится санация полости рта, тщательное удаление зубных отложений, профессиональная гигиена полости рта, замена старых и нерациональных ортопедических конструкций, рациональное протезирование.

9. Ситуационные задачи по теме с эталонами ответов.

Задача № 1.

Больная В., 46 лет, обратилась с жалобами на сухость в полости рта, жжение и образования налета по всей поверхности СОПР, захватывая и дорсальную поверхность языка.

Анамнез: больная в течение длительного времени применяла антибиотики широкого спектра действия при лечении бронхита.

Объективно: поражена вся СОПР, резко гиперемирована, покрыта налетом с коричневато-бурым оттенком. При поскабливании налет отслаивается с трудом, под ним обнаруживается эритема или кровоточащие эрозии.

1. Поставьте диагноз;

2. Проведите дифференциальную диагностику;

3. Составьте план лечения;

4. Назначьте противогрибковые препараты местного и общего действия;

5. Рекомендации по профилактике данного заболевания;

Эталон ответа к задаче № 1.

1. Псевдомембранозный кандидозный стоматит;

2. Красный плоский лишай, ожог СОПР кислотами или щелочью, лейкоплакия;

3. Отмена антибиотика и назначение противогрибковых препаратов.

4. Нистатин, леворин, амфотерицин В, клотримазол, декамин, дифлюкан и др.

5. При лечении соматических заболеваний с применением антибиотиков, кортикостероидов и др., оказывающих действие на иммунную систему, параллельно назначаются противогрибковые препараты;

Задача № 2.

Больная С., 52 года, обратилась с жалобами на слабость, боль, жжение в полости рта при приеме пищи, появление налета на СОПР и в углах рта, повышенную жажду.

Анамнез: признаки заметила в течение нескольких месяцев, поласкает рот настоем зверобоя. Длительно применяла антибиотики.

Объективно: красная кайма губ сухая, в углу рта справа заеды, покрытые белым творожистым налетом. На слизистой оболочки щеки справа наблюдается белый налет, после удаления которого обнажается гиперемированная, местами эрозированная слизистая оболочка.

1. Поставьте диагноз;

2. Проведите дифференциальную диагностику;

3. Составьте план лечения;

4. Назначьте противогрибковые препараты местного и общего применения;

5. Рекомендации по профилактике данной патологии;

Эталон ответа к задаче № 2.

1. Хронический кандидозный стоматит и ангулярный кандидозный хейлит.

2. Плоская форма лейкоплакии, красный плоский лишай, сифилитическая заеда, простой и рецидивирующий хронический герпес;

3. Санация полости рта, назначение противогрибковых препаратов;

4. Противогрибковые антибиотики (нистатин, леворин, амфотерицин В, клотримазол, декамин, четвертичные аммониевые соединения и соли жирных кислот (0,5% этоний, 1-2% каприлат натрия и аммония).Препараты природного происхождения и лекарственных растений (1% водный р-р сангвиритрина, 4% прополис, 1% р-р юглона, настой горчичника русского, 2% настойка чистотела).

5. При назначении антибиотиков и других препаратов, влияющих на иммунную систему организма, параллельно назначать один из противогрибковых препаратов;

Задача № 3.

Больной Ф., 25 лет, обратился с жалобами на резкую боль в 16 зубе, усиливающиеся в ночное время со светлыми промежутками 10-15 мин., иррадиирующие по ходу ІІІ ветви тройничного нерва. Анамнез: зуб заболел сутки назад, что и явилось причиной обратиться к врачу.

Объективно: на жевательной поверхности16 зуба глубокая кариозная полость. Поставлен диагноз острый пульпит. При осмотре полости рта врач обнаружил на СО в подъязычной области язву блюдцеобразной формы, медно-красного цвета с хрящеподобным основанием. Пальпация безболезненна. Лимфатические узлы увеличены, при пальпации безболезненны.

1. Поставьте диагноз;

2. Проведите дифференциальную диагностику;

3. Опишите результат бактериологического исследования с поверхности язвы;

4. К какому специалисту необходимо направить больного?

5. Профилактические мероприятия по нераспространению данного заболевания, организуемые врачом-стоматологом.

Эталон ответа к задаче № 3.

1. Сифилис, твердый шанкр СО в подъязычной области;

2. Травматическая, туберкулезная и раковая язвы;

3. Бледная трепонема;

4. На обследование и лечение к дерматовенерологу;

5. Тщательная обработка стоматологического инструментария, использование одноразовых аксессуаров на приеме, после приема обработка инструментов, рук врача, использование в работе средств индивидуальной защиты: маска, перчатки, очки.

Задача № 4.

Больной З., 43 года, обратился к врачу с жалобой на появление на спинке языка образований в виде больших пятен.

Анамнез: появление пятен заметил месяц назад. Образования больного не беспокоили, поэтому к врачу не обращался.

Объективно: на спинке языка папулы в виде больших кольцеобразных дисков. Нитевидные сосочки на их поверхности атрофированы, в результате приобретают форму овальных, гладких, блестящих поверхностей, расположенные ниже уровня СО («симптом скошенного луга»). Пальпация безболезненна. При поскабливании шпателем папул беловатый налет легко снимается, образуя эрозированную поверхность медно-красного цвета. Папулы разделены воспалительным венчиком красного цвета.

1. Поставьте диагноз;

2. Проведите дифференциальную диагностику;

3. Какие дополнительные методы исследования необходимо провести;

4. Ваша тактика;

5. Профилактические мероприятия по нераспространению данного заболевания, организуемые врачом-стоматологом.

Эталон ответа к задаче № 4.

1. Сифилис, папулезный сифилитический глоссит;

2. Лейкоплакия, красный плоский лишай;

3. Лабораторные методы исследования (RW и др.) и бактерископические методы на выявление бледной тремонемы с поверхности эрозии;

4. Направить больного на консультацию и лечение к дерматовенерологу.

5. Тщательная обработка стоматологического инструментария, использование одноразовых аксессуаров на приеме, после приема обработка инструментов, рук врача, использование в работе средств индивидуальной защиты: маска, перчатки, очки.

Задача № 5.

Больной У., 45 лет, обратился к врачу на резкую болезненность в языке при приеме пищи.

Анамнез: больной страдает в течение 10 лет туберкулезом легких.

Объективно: на боковой поверхности языка справа язва с подрытыми краями, дно зернистое с желтоватом налетом, при пальпации основание мягкое и резко болезненное.

1. Поставьте диагноз;

2. Проведите дифференциальную диагностику;

3. Опишите результаты цитологического исследования;

4. Тактика врача-стоматолога;

5. Профилактика заболевания врача, входящего в группу риска;

Эталон ответа к задаче № 5.

1. Туберкулезная язва боковой поверхности языка справа.

2. С травматической язвой, сифилитической и раковой язвы.

3. В соскобе с язвы обнаруживаются эпителиоидные клетки и гигантские клетки Ланганса, а при окраске по Цилю-Нильсену выявляются микобактерии туберкулеза.

4. Назначить бактериоскопию на микобактерии и цитологическое исследование, при подтверждении диагноза направить на лечение к фтизиатру.

5. Строго соблюдать санитарно-гигиенические нормы и правила при приеме больных, пользоваться средствами защиты (маска, перчатки, щиток, очки и т.д.).

Занятие № 6

Тема: «Аллергические заболевания СОПР. Контактный аллергический стоматит. Медикаментозный стоматит. Многоформная экссудативная эритема. Клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, лечение, профилактика»

6. Аннотация.

Этиологическими факторами контактного аллергического стоматита являются стоматологические материалы, лекарственные препараты, использующиеся местно, зубные пасты, ополаскиватели, губные помады, ортодонтические и ортопедические конструкции.

В патогенезе – формирование аллергической реакции замедленного типа (IV тип) вследствие повторного контакта СОПР с аллергенами.

Клинические проявления контактного аллергического стоматита: формируются очаги поражения СОПР в местах непосредственного контакта с аллергеном, например протезом, ополаскивателем полости рта, губной помадой и т.д. При этом возможны жалобы на сухость, жжение, зуд во рту, нарушение вкусовых ощущений, боль при приеме пищи. СОПР в местах контакта гиперемирована, отечна, язык «лакированный», возможен острый катаральный гингивит. На фоне катаральных изменений наблюдаются геморрагии, болезненные эрозии, покрытые фибринозным налетом, склонные к слиянию.

Особую группу заболеваний составляет токсико-аллергический протезный стоматит, обусловленный влиянием на слизистую оболочку полости рта различных наполнителей, красителей, остаточного мономера низкомолекулярных соединений, входящих в состав пластических масс, а также токсическим воздействием продуктов жизнедеятельности микроорганизмов протезного ложа. При этом больные жалуются на чувство жжения, боли сухость во рту, нарушение вкусовой чувствительности. Клинически эти заболевания проявляются в виде стоматита, глоссита, гингивита, которые сопровождаются высыпаниями в полости рта папул, пузырей, эрозий, появлением точечных кровоизлияний.

Диагноз ставят на основании данных анамнеза, клинического и лабораторного исследований.

Протезный стоматит следует дифференцировать с многоформной экссудативной эритемой, хроническим рецидивирующим афтозным стоматитом, вульгарной пузырчаткой, пузырьковым и опоясывающим лишаем, вторичным сифилисом острым герпетическим стоматитом.

Лечение протезного стоматита требует обязательной замены протеза (или другой конструкции), назначения десенсибилизирующей терапии, витамина С, обильного питья. Слизистая оболочка обрабатывается антисептиками, обезболивающими, препаратами, ускоряющими заживление.

Контактный хейлит служит классическим проявлением аллергической реакции замедленного типа. В месте контакта с аллергеном развивается резко очерченная гиперемия, отек губы, могут быть пузырьковые высыпания. При легком длительном течении хейлита возможно появление мелких, но болезненных трещин, на границе с кожей губы – шелушения. Отек при этом слабо выражен. Однако процесс никогда не затрагивает углы рта и не переходит на кожу. Субъективно пациент ощущает болезненность, сухость, стянутость губ, жжение и зуд. Постановке диагноза и определению причины аллергического хейлита помогают аллергические пробы. Аллергический контактный хейлит следует дифференцировать с сухой формой эксфолиативного хейлита (отсутствие эритемы, локализации от зоны Клейна до середины каймы), атопическим хейлитом.

Принцип лечения аллергических поражениях слизистой оболочки полости рта: устранение действия аллергена, гипосенсибилизирующая терапия, витамин С. Местно применяют кортикостероидные мази.

Медикаментозный стоматит относят к аллергическим заболеваниям лекарственной природы. Он развивается вследствие извращенной реакции организма на прием внутрь сульфаниламидов, антибиотиков и других лекарственных препаратов.

На слизистой оболочке полости рта заболевание проявляться в форме эритематозных, петехиальных и везикулезных высыпаний, а также ее отека. Морфология аллергических проявлений в полости рта во многом зависит от аллергена. Так, сульфаниламиды, барбитураты, тетрациклин и другие лекарственные вещества при повторном их введении в сенсибилизированный организм могут вызывать на слизистой полости рта изменения в виде «фиксированной эритемы » или пузырных высыпаний, которые, вскрываясь, образуют болезненные кровоточащие эрозии. Высыпания сопровождаются жжением, зудом, острыми болями, усиливающимися при приеме пищи и открывании рта. В случае локализации эрозии на красной кайме губ они отекают, становятся ярко-красными, воспаляются и покрываются геморрагическими корками.

При приеме пенициллина слизистая оболочка полости рта отекает, приобретает ярко-красный цвет. Процесс носит диффузный характер и в основном распространяется в области твердого и мягкого неба, реже на слизистой щек. При поражении языка, его спинка становится гладкой, блестящей, отечной. Больные жалуются на боль в языке.

Лечение медикаментозного стоматита предусматривает обязательную отмену вызвавшего его лекарственного вещества, назначение антигистаминных препаратов, витамина С, местно – симптоматических средств (обезболивающих, антисептических, кератопластических) в виде ротовых ванночек и аппликаций.