Синельников о язвенном колите

Картина личности

Уж при первом описании Крон (Crohn, 1932) и другие врачи обнаружили «психические побочные явления» у больных и поставили вопрос, не приводит ли к заболеванию или его осложнениям особая личная ранимость и насколько имеющиеся у больных психические изменения являются вторичными, возникающими как следствие тяжелого хронического заболевания.

Нельзя найти специфическую для всех больных структуру личности и конфликтов, однако в целом обращает на себя внимание тот факт, что очень немногие из этих больных могут добиваться признания и раскрываться. Это соответствует признакам депрессивной структуры личности. Связь с родительским домом, с матерью и отцом, ранимость вследствие разрыва с семьей – это основополагающие черты человеческого развития, и они находят отражение в ситуациях заболевания и структуре личности при многих невротических и психосоматических нарушениях, равно как и в рамках нормального развития.

Исследования Uexkull (1986), Wirsching и Stierlin (1982) и Wirsching (1984) показали, что семьи больных язвенным колитом или болезнью Крона отличаются особенной сплоченностью. Однако при этом семья очень сильно отграничивается от окружающего мира. Больные чаще происходят из семей с симбиотической структурой отношений, в которых мало говорят о чувствах. Petzold, Reindel (1980) выдвигают гипотезу о том, что пациенты с болезнью Крона феноменологически отличаются от больных язвенным колитом. В то время как больные с язвенным колитом поздно расстаются с родительским домом и сохраняют симбиотическую структуру отношений, отделение от родительского дома в случаях болезни Крона происходит раньше и выраженность симбиотических отношений гораздо менее сильна. Больные язвенным колитом демонстрируют низкую тенденцию к индивидуации, а признаком пациентов с болезнью Крона является их выраженная способность к интроспекции. Сходство между двумя группами больных описывается относительно избегания агрессивных выяснений отношений и неспособности позволить себе расчувствоваться.

У больных колитами часто уже в самом начале заболевания обнаруживаются типичные особенности личности, которые, по-видимому, являются почвой для развивающегося в дальнейшем заболевания^

– У них низкая самооценка,

– они чрезмерно чувствительны к собственным неудачам и характеризуются сильным стремлением к зависимости и опеке.

В соответствии с этим они предпочитают межличностные отношения, которые дают им опору (ключевые фигуры). Потеря отношений с ключевой фигурой бессознательно переживается больным как угроза собственному существованию. В социальных стрессовых ситуациях потери отношений патогенными могут оказаться смена привычного окружения или изменения на работе, после чего происходит манифестация язвенного колита. Заболевание может, таким образом, рассматриваться как эквивалент реакции печали. Freybergeer (1969) считает характерными для больных колитом инфантильность, готовность к депрессивным реакциям, нарциссизм и блокированную агрессию. Больным недостает сознательного переживания агрессии и соответствующего поведения. Они часто также стремятся к успеху при сниженных физических возможностях. Luban-Plozza, Meerloo (1968) говорили в этой связи о «кишечном самоубийстве».

Согласно данным многих авторов, этим больным присущи так называемые анальные черты характера типа точности, аккуратности, пунктуальности, чувства долга. Fain (1951) и Jores (1981) писали об эмоциональной бедности больных колитом: они не способны воспринимать и вербализовать эмоции и конфликты. Так как больные отвергают свои эмоциональные переживания, они неспособны к переработке потерь или расставаний. Marty, De M’Uzan (1963) и Junker (1972) описали связь между склонностью к соматизации и «эмоциональной неграмотностью» или эмоциональной незрелостью.

Язвенный колит относится к заболеваниям, при которых уже на ранних этапах обнаруживается ситуация, обусловливающая их с психосоматических позиций. У 60% всех вновь заболевших или повторных больных колитом телесным проявлениям предшествуют депрессивно окрашенные жизненные ситуации с переживанием действительной или воображаемой потери объекта (Freyberger, 1969).

У большинства больных непосредственно перед началом заболевания обнаруживаются тяжелые переживания в связи с такими обстоятельствами, как смерть близкого человека, утрата сексуального партнера или разлука с близкими людьми, а также с такими ситуациями, как смена привычного жилья, переезд на другое место жительства, хирургические операции. Наблюдается связь этих переживаний с болезненной реакцией в виде печали, т. е. прежде всего с недостатком изживания печали, а также особенно сильную тенденцию к привязанности. В отдельных случаях можно четко проследить, как переживания разрыва и утраты отрицаются из-за их психической значимости.

Болезнь Крона.

Расстройства и физиология. 

Кишечник реагирует на эмоциональное состояние очень чувствительно. В состоянии психофизического расслабления кишка выглядит обычно бледной, при этом она слабо кровоснабжается, мало перистальтирует, секреция пищеварительных ферментов снижена. При душевном напряжении кровоснабжение резко возрастает, то же происходит и с перистальтикой, и с секрецией. Активная перистальтика оказывает изгоняющий эффект и приводит в результате к поносу.

Пациент с болезнью Крона перерабатывает свои конфликты преимущественно в сфере тело/ощущения. Тем самым он старается избежать конфликтной для него сферы контактов. Часто мы встречаем нервозного, нетерпеливого, сверхчувствительного и легко ранимого человека, чья способность расслабиться и наслаждаться блокирована. В сфере разум/деятельность он склонен к поведению с элементами навязчивостей и ярко выраженным самоконтролем. Его профессиональные достижения тесно связаны с его отношением к сфере контактов. Он стремится к тесному общению с узким кругом людей, желая близости, признания и защищенности; с другой стороны, он хотел бы остаться независимым, поскольку очень тесная близость кажется ему угрожающей. Сфера фантазии характеризуется прежде всего социальными ожиданиями и страхами. Установки к процессу пищеварения и дефекации формируются решающим образом уже в раннем детстве. Воспитанный в стремлении к чистоплотности, ребенок учится контролировать свои отправления, т. е. сдерживаться и опорожнять кишечник в одно и то же время.

Если с точки зрения психологии интерпретировать понос при болезни Крона, то это значит, что у больного человека часто бывают проблемы с распределением времени. Часто встречаются люди, которые так же, как и их пищеварительная система, уделяют недостаточно времени тому, чтобы анализировать, дифференцировать и спокойно воспринимать. Вместо этого они очень торопятся сделать выводы: «время – деньги». Пищеварение означает также способность выводить из организма ненужные вещества. С этой точки зрения частый стул и понос при болезни Крона могут рассматриваться как символическая попытка избавиться от чего-то, что не имеет большой ценности для больного, что несет опасность и тревогу (что-то, что нельзя «переварить»).

Опросник к болезни Крона и язвенному колиту

1. Можете ли вы иногда сказать о себе, что «наложили в штаны от страха»? Позволяете ли вы иногда событиям «плыть по течению»? Можете ли вы вспомнить еще какие-нибудь пословицы и поговорки относительно вашего заболевания? Что это за пословицы?

2. Кто сообщил вам о вашей болезни?

3. Регулярно ли вы принимаете назначенные вам лекарства? Знаете ли вы, как они действуют, что вы можете от них ожидать и какие возможны побочные эффекты?

4. Общаясь с коллегами, сотрудниками, начальством, достаточно ли времени вы уделяете тому, чтобы внимательно выслушать, спокойно все взвесить и «переварить», прежде чем начнете «анализировать»?

5. Есть ли у вас коллеги, которые вам «не по вкусу»?

6. Есть ли у вас профессиональные проблемы, которые «трудно переварить»? Какого рода эти проблемы? Каких актуальных способностей (микротравм) они касаются?

7. Какое влияние оказывает ваше заболевание на вашего партнера, вашу семью и другие межличностные отношения? Какое влияние оказывают ваш партнер и ваша семья на ваше заболевание?

8. Довольны ли вы отношениями с партнером?

9. Часто ли вы бываете с партнером «кислым»?

10. Ощущаете ли вы себя опустошенным?

11. Избегаете ли вы различных столкновений из-за страха перед возможными последствиями (учтивость) или стараетесь открыто высказывать свое мнение?

12. Переживали ли вы в последние пять лет разлуку с кем-либо в результате развода, переселения, смерти? Есть ли у вас страх потерять кого-то из близких вам людей?

13. Что для вас является смыслом жизни (стимул, цель, мотивация, жизненный план, смысл болезни и смерти, жизнь после смерти)?

14. Можете ли вы воспринимать свое страдание как шанс познать неведомые до сих пор сферы?

15. Какие из этих вопросов особенно заинтересовали вас?

Психотерапия

Наряду с медикаментозным лечением в острой стадии необходима также поддерживающая психотерапия, направленная на облегчение тяжелого общего состояния и ослабление регрессивной установки больных. В начале долговременной поддерживающей психотерапии ставится задача выстраивания стабильных объектных отношений. Эта поддерживающая, ободряющая форма психотерапевтической беседы путем терпеливого выслушивания, активного консультирования и целенаправленных указаний к действиям в вопросах преодоления болезни требует стабильных взаимоотношений с больным. Целью укрепляющей «Я терапии» является стимулирование автономности и доверия к собственной компетенции. Пациенты с болезнью Крона, вследствие своей выраженной потребности к автономии, имеют тенденцию к более раннему по сравнению с больными язвенным колитом прерыванию терапии или вообще отказу от нее.

Психосоматические взаимосвязи требуют не только индивидуального подхода к диагностике, но и дифференцированных показаний к проведению психотерапевтических и социо-терапевтических мероприятий. Они включают суггестивные, гипнотические методики, гештальт-терапевтические техники, снятие напряженности с помощью аутогенной тренировки, функциональную разрядку и концентрированную терапию движениями вплоть до групповой терапии (закрытые группы, реже полностью открытые, которые имеют более слабую внут-ригрупповую сплоченность) и индивидуальную аналитическую терапию.

При язвенном колите обсуждается вопрос о необходимости очень раннего начала аналитической (основанной на эмоциональной зависимости) терапии, т. е. таких вариантов психотерапии, которые дают чувство безопасности и защиты. Раскрывающая терапия при выраженной тяжести клинической картины часто имеет лишь ограниченные возможности. Собственные мотивации больного, его не всегда достаточное благоразумие и хронизация внешней и внутренней жизненных ситуаций обычно затрудняют доступ к больному.

В группах апробированы невербальные и телесно-ориентированные методики. Аутогенная тренировка, функциональное расслабление все чаще замещают прежде общепринятое при язвенном колите лечение гипнозом.

Успешно используются также методы транзактного анализа, арт-терапии, креативной визуализации, терапии, фокусированной на решении, психосинтеза.