Синдром энтерита и колита

ЦЕЛЬ
ЗАНЯТИЯ:
изучить симптоматологию энтеритов,
колитов и синдрома раздраженной кишки,
клинические проявление синдрома кишечной
диспепсии, данные дополнительных методов
исследования.

К
ЗАНЯТИЮ СТУДЕНТ ДОЛЖЕН ЗНАТЬ:

1. Основные
   жалобы больных энтеритами и колитами.

2. Проявление
   синдрома раздраженного кишечника.

3. Клинические
   проявления неспецифического язвенного
   колита.

4. Диагностические
   возможности лабораторных и инструментальных
   методов обследования.

В
ИТОГЕ ЗАНЯТИЯ СТУДЕНТ ДОЛЖЕН УМЕТЬ:

1. Проводить
   расспрос и физикальное обследование
   больных с поражением кишечника.

2. Назначить
   по показаниям лабораторные и
   инструментальные методы обследования
   и оценить результаты.

3. На
   основании клинических признаков
   определить симптомы тонко- и толстокишечной
   диспепсии.

МОТИВАЦИЯ:

Органические
и функциональные поражения толстого
тонкого кишечника являются распространенной
патологией. Знание симптоматологии,
умение провести расспросы, осмотр и
пальпацию являются основой правильной
диагностики. Уточнению диагноза
способствуют лабораторные и инструментальные
методы обследования.

ИСХОДНЫЕ
ЗНАНИЯ:

УЧЕБНЫЕ
ЭЛЕМЕНТЫ.

К
органическим
заболеваниям кишечника
относятся воспалительные и опухолевые
его поражения.

Энтериты
(enteritis)
– воспалительные поражения тонкой
кишки. Острые энтериты развиваются при
кишечных инфекциях (дизентерия,
сальмонеллез, брюшной тиф и другие) и
после употребления в пищу недоброкачественных
продуктов.

Хронический
энтерит
– полиэтиологическое заболевание
тонкого кишечника, характеризующееся
развитием воспалительно-дистрофических
процессов, дисрегенераторными изменениями,
атрофией слизистой оболочки тонкого
кишечника, нарушением всех функций
толстого кишечника, из них в первую
очередь всасывательной и пищеварительной.

Этиологические
факторы хронического энтерита:

• Перенесенные
  острые кишечные инфекции;

• Дисбактериоз
  – нарушение микробного равновесия в
  кишечнике;

• Алиментарный
  фактор – нерегулярное питание,
  злоупотребление алкоголем, хроническое
  злоупотребление трудно перевариваемой
  пищей, пищевая аллергия;

• Воздействие
  токсических (мышьяк, свинец, ртуть,
  цинк, фосфор) и лекарственных препаратов
  (нестероидные противовоспалительные
  препараты, глюкокортикоиды, цитостатики);

• Ионизирующее
  излучение;

• Недостаточность
  имоцекального клапана и большого
  дуоденального сосочка;

• Аномалии
  развития кишечника и перенесенные
  операции на органах ЖКТ;

• Ишемия
  стенки тонкой кишки;

• Врожденная
  энзимопатия – недостаток ферментов,
  отвечающих за всасывание питательных
  веществ (глютеновая и лактозная);

• Эндокринные
  влияния (тиреотоксикоз)

Клинические
проявления
хронического энтерита включают
расстройства стула, метеоризм, боли в
животе, синдромы мальдигестии и
мальабсорбции.

Расстройства
стула
проявляются диареей от 4-6 до 20 раз в
сутки. Испражнения обильные, водянистые.
При преобладании гнилостной диспепсии
стул имеет зловонный запах и щелочную
реакцию, при бродильных процессах
каловые массы пенистые, с пузырьками
газа, имеют кислую реакцию.

Метеоризм
наиболее выражен во второй половине
дня, при перкуссии живота выявляется
распространенный тимпанит. Характерно
урчание в животе, непереносимость
сладкого, молока.

Боли
при
преимущественном поражении тонкой
кишки локализуются вокруг пупка, при
поражении подвздошной кишки – в правой
подвздошной области, могут быть по всему
животу.

Синдром
мальдигестии
– нарушение пищеварения в тонком
кишечнике.

Синдром
мальабсорбции
– нарушение всасывающей способности
кишечника. Проявления этих синдромов
объединяются в общий энтеральный
синдром, сопровождающийся снижением
массы тела, гиповитаминозом, анемией
и гипопротеинемией. Клинически синдром
мальабсорбции проявляется диареей,
стеатореей, вздутием живота, снижением
массы тела. Нарушение всасывания белка
приводит к гипоальбунемии и отекам.
Недостаточное усвоение витамина Д,
кальция и магния приводит к развитию
тетании, деминерализации костей с
развитием остеопороза. В результате
недостаточного усвоения витамина К
развивается геморрагический диатез.
Анемия может быть результатом сниженного
всасывания железа, витамина В12, фолиевой
кислоты. Нарушается всасывание витаминов,
что часто приводит к поражению слизистой
оболочки рта в виде глосситов и стоматитов.

Копрологический
анализ –
для хронического энтерита характерны
полифекалия (количество кала более 300
грамм в сутки), встречаются кусочки
непереваренной пищи, слизь в небольшом
количестве, стеаторея, креаторея и
амилорея.

Всасывательная
способность кишечника оценивается по
скорости и количеству появления в крови,
слюне, моче и кале различных веществ,
принятых внутрь или введенных через
зонд. Наиболее часто применяют пробу с
Д-ксилозой. Д-ксилозу применяют внутрь
в количестве 5 грамм, затем определяют
ее выделение с мочой в течение 5 часов.
В норме с мочой выделяется 30% от всей
Д-ксилозы, принятой внутрь, при хроническом
энтерите экскреция её с мочой снижается.

Хронический
неязвенный колит
– хроническое воспалительное заболевание
толстой кишки, характеризующееся
развитием воспалительно-дистрофических,
а при длительном течении – атрофических
изменений слизистой оболочки, а также
нарушении функции толстого кишечника.

Этиологические
факторы колитов:

• Перенесенные
  в прошлом острые заболевания кишечника.

• Паразитарные
  и глистные инвазии.

• Дисбактериоз.

• Алиментарный
  фактор.

• Интоксикации
  экзогенные (отравление солями ртути,
  мышьяка, фосфора) и экзогенные (почечная
  и печеночная недостаточность).

• Радиационное
  воздействие.

• Длительный
  прием антибиотиков, нестероидных
  противовоспалительных препаратов и
  других лекарств.

• Пищевая
  и медикаментозная аллергия.

Для
хронического колита характерны боли,
локализующиеся в нижней части живота,
а также в боковых его отделах, то есть
в проекции толстого кишечника. По
преимущественной локализации
воспалительного процесса выделяют:

• Тифлит
  – поражение
  слепой кишки

• Трансверзит
  – поражение
  поперечной ободочной кишки

• Сигмоидит
  – поражение
  сигмовидной кишки

• Амгулит
  – изолированное поражение селезеночного
  угла поперечной ободочной кишки.

• Проктосигмоидит
  – поражение
  сигмовидной и прямой кишки.

Для проктосигмоидита
характерны ложные позывы и боли в заднем
проходе при дефекации.

Нарушения
стула при
колитах включают жидкий или кашицеобразный
стул с примесью слизи, часто больные
отмечают чувство неполного опорожнения
кишечника. Также могут быть запоры или
чередование запоров и поносов.

При
копрологическом исследовании
выявляются:

• Синдром
  бродильной диспепсии
  – количество кала увеличено, кал
  кашицеобразной консистенции, пенистый,
  желтого цвета, с кислым запахом, реакция
  резко кислая, много крахмала, перевариваемой
  клетчатки, йодофильной флоры, количество
  органических кислот увеличено.

• Синдром
  гнилостной диспепсии
  – количество кала увеличено, кал жидкий
  или кашицеобразный, темно-коричневого
  цвета, запах гнилостный, реакция резко
  щелочная, количество белка и аммиака
  увеличено.

Инструментальное
исследование
включает эндоскопические и рентгенологические
методы обследования.

Эндоскопическое
исследование
толстого кишечника включает
ректороманоскопию
(осмотр
слизистой оболочки прямой кишки) и
колоноскопию
(осмотр
сигмовидной, ободочной и слепой кишки).
При эндоскопии выявляют воспалительные
изменения слизистой оболочки, эрозии,
усиление или обеднение сосудистого
рисунка, атрофию слизистой. Также берутся
биоптаты для гистологического
исследования.

Ирригоскопия
– рентгенологический метод исследования.
Выявляются ассиметричная гаустрация,
гипо- или гипермоторная дискинезия,
сглаженность рельефа слизистой оболочки,
неравномерность заполнения барием
толстой кишки.

Неспецифический
язвенный колит
– заболевание неизвестной этиологии,
характеризующееся развитием
некротизирующего воспалительного
процесса слизистой оболочки толстого
кишечника с образованием язв, геморрагий
и гноя. В развитии болезни играют роль
аутоиммунные нарушения, изменение
Т-лимфоцитов, оказывающих цитотоксическое
действие на клетки толстой кишки. Процесс
начинается с поражения прямой кишки,
постепенно распространяясь на другие
отделы кишечника. Развивается отек,
гиперемия слизистой оболочки, множественные
эрозии и язвы неправильной формы. Язвы
сливаются, распространяются на
подслизистую и мышечную оболочки, что
приводит к перфорации и кровотечениям.
Основной жалобой является появление
алой крови в кале, стул до 20 раз в сутки
и более, с примесью слизи и гноя,
преимущественно ночью и утром. Количество
крови, теряемой за сутки, составляет
100 – 300 мл, что ведет к развитию анемии.
Боли в животе носят схваткообразный
характер, локализуются преимущественно
в проекции сигмовидной и поперечной
ободочной кишки. Также для больных
характерны симптомы интоксикации,
лихорадка, мышечная слабость, снижение
аппетита, депрессия. При тяжелом течении
болезни развиваются системные появления
– полиартрит, узловатая эритема, поражение
кожи, глаз, печени. Проведение колоноскопии
с биопсией способствует уточнению
диагноза.

Синдром
раздраженной кишки
– устойчивая совокупность функциональных
расстройств толстого кишечника,
продолжающихся свыше З месяцев. Причинами
развития данного синдрома являются
нервно-психическое перенапряжение и
стрессовые ситуации, нарушение режима
питания, малоподвижный образ жизни,
привычное подавление позыва на дефекацию,
гинекологические и эндокринные нарушения,
перенесенные ранее кишечные инфекции
с последующим дисбактериозом.

Жалобы больных
разнообразны, обычно проявляются диареей
преимущественно в утренние часы 3-4
кратно, стул часто водянистый. Могут
быть боли в животе спастического
характера, проходящие после дефекации
или отхождения газов. Метеоризм
встречается часто, обычно усиливается
к вечеру. У части больных преобладают
запоры или имеется чередование поносов
и запоров. При дефекации характерно
выделение слизи, после дефекации может
быть чувство неполного опорожнения
кишечника.

При пальпации
живот мягкий, нередко отмечается
болезненность по ходу толстого кишечника,
у части больных пальпаторное исследование
вызывает неадекватную реакцию: даже
легкая пальпация вызывает сильные боли,
больные вскрикивают. При рентгенологическом
исследовании толстой кишки обнаруживают
признаки её дискинезии: неравномерное
заполнение, чередование спастически
сокращенных и расширенных участков.
Проведение колоноскопии является
обязательным, так как позволяет отличить
синдром разраженной кишки от воспалительных
и органических поражений кишечника.

КОНТРОЛЬНЫЕ
ВОПРОСЫ

1. Какие
   заболевания относятся к органическим
   заболеваниям кишечника?

2. Дайте
   определение энтеритов.

3. Назовите
   этиологические факторы острых и
   хронических энтеритов.

4. Что
   такое синдром мальабсорбции?

5. Что
   такое синдром мальдигестии?

6. Охарактеризуйте
   расстройства стула при энтеритах.

7. Какие
   клинические проявления входят в синдром
   мальабсорбции?

8. Назовите
   изменения копрограммы, характерные
   для энтеритов.

9. Как
   проводят пробу с Д-ксилозой и её
   диагностическая ценность?

10. Дайте
    определение хронического язвенного
    колита.

11. Назовите
    этиологические факторы колитов.

12. Как
    называется воспалительное поражение
    толстой кишки в зависимости от
    преимущественной локализации процесса?

13. Дайте
    характеристику болевого и диспепсического
    синдромов при колитах.

14. Назовите
    клинические и копрологические проявления
    синдрома бродильной диспепсии.

15. Какие
    Вы знаете клинические и копрологические
    проявления синдрома гнилостной
    диспепсии?

16. Какие
    инструментальные методы исследования
    проводятся при колитах и их диагностическая
    ценность?

17. Назовите
    клинические проявления неспецифического
    язвенного колита.

18. Причины
    развития и клинические проявления
    синдрома раздраженной кишки?

СИТУАЦИОННЫЕ
ЗАДАЧИ.

Задача
1. Больной
М., 40 лет предъявляет жалобы на жидкий
стул 4-6 раз в сутки, испражнения водянистые,
обильные. Беспокоят боли в околопупочной
области и чувство вздутия живота. Болен
в течение 3 лет, похудел на 8 кг. в течение
последнего года. 4 года назад перенес
острую дизентерию. При осмотре ротовой
полости явления стоматита. Живот умеренно
вздут, при пальпации болезненность в
околопупочной области.

Ваш
предполагаемый диагноз? Какие методы
обследования необходимо назначить
пациенту? Вероятный этологический
фактор развития данного заболевания.

Задача
2. При
копрологическом исследовании количество
кала в сутки 400 грамм; кал пенистый,
желтого цвета, имеет гнилостный запах,
реакция кислая, большое количество
непереваренных зерен крахмала.

Дайте
заключение по данной копрограмме,
используя медицинские термины.

При
каких заболеваниях могут наблюдаться
данные изменения стула?

Задача
3. Пациент
К., 25 лет предъявляет жалобы на учащение
стула до 15-20 раз в сутки с примесью алой
крови и гноя, боли в животе по ходу
толстого кишечника, уменьшающиеся после
дефекации, повышение температуры тела
до 37,8 С, слабость, похудание. Болен в
течение 3 недель.

Какова
наиболее вероятная причина данных
жалоб? Какое исследование необходимо
для подтверждения Вашего предположения?

Задача
4. Больную
С., 40 лет в течение 4 месяцев после
психотравмирующей ситуации беспокоят
ноющие боли в боковых отделах живота,
в утренние часы 3-4-кратный жидкий стул
с небольшим количеством слизи. Пациентка
отмечает раздражительность, несдержанность,
плаксивость. Состояние удовлетворительное.
Несколько повышенного питания. При
поверхностной пальпации живота
вскрикивает, гримаса боли. Живот мягкий,
симптомы раздражения брюшины отрицательные.

Ваше
диагностическое предположение? Какие
методы исследования необходимы для
его подтверждения?