Симптомы язвенного колита и болезни крона
30 января 20181344,3 тыс.
Воспалительные заболевания толстого кишечника обобщены собирательным названием «колиты». В зависимости от типа течения, локализации, клиники, этиологии различают множество вариантов колита: острый и хронический; инфекционный, лучевой, ишемический, медикаментозный, токсический; катаральный, эрозивный, язвенный, атрофический, спастический; сигмоидит, проктит, трансверзит, тифлит, панколит, а также распространенный на желудок и тонкий кишечник гастроэнтероколит.
Неспецифический язвенный колит (НЯК) и болезнь Крона (БК) – заболевания разные, и различия между ними принципиальны. Например, болезнь Крона нельзя с полным правом назвать колитом, поскольку в рамки этого диагноза она не укладывается по критерию локализации. Однако сегодня НЯК и БК все чаще рассматривают именно в паре, поскольку не только различия, но и общие их черты достаточно значимы и очевидны.
Оба заболевания являются воспалительными и поражают желудочно-кишечный тракт. Оба проявляются аналогичными или близкими симптомами. Оба пока остаются этиологически неясными. Оба каким-то образом связаны с антропогенными факторами (техногенными, экологическими, алиментарными и т.д.). И оба буквально за несколько десятилетий из категории редких, известных преимущественно академической медицине болезней перешли в разряд «проблем человечества», причем проблемы эти продолжают усугубляться в эпидемиологическом аспекте и «молодеют» в плане среднего возраста манифестации. В какой-то мере, – далеко не решающей, – это объясняется тем, что современные колопроктологи и гастроэнтерологи гораздо лучше подготовлены к распознанию и доказательной диагностике НЯК и БК (как нозологической, так и дифференциальной), чем это было, скажем, еще пятьдесят лет назад, и располагают качественно другими диагностическими средствами. Иными словами, правомерно предполагать, что сегодня эти заболевания просто чаще диагностируются. Однако и ежегодная заболеваемость, и, соответственно, распространенность в общей популяции действительно растут быстрыми темпами.
В совокупности все это привлекает к проблеме пристальное внимание и специалистов, и всех тех, кто интересуется вопросами современной медицины.
Причины
Как указано выше, причины развития обоих воспалительных процессов являются объектом непрекращающихся исследований и предметом жарких дискуссий. Известно, что европеоиды страдают НЯК и БК чаще, чем представители других рас, и что в особенности это касается евреев: по сравнению с прочими нациями, заболеваемость среди семитских колен до шести раз выше (что давало бы повод предполагать влияние, скажем, национальной кухни, не будь еврейская кухня одной из самых диетических на земном шаре). Регионы наивысшей распространенности – крупные города Северной Америки, Западной и Северной Европы: 70-150 больных на 100 тыс населения. Много? Мало? Если представить себе большой квадратный двор, по периметру ограниченный крупными многоэтажными жилыми зданиями, то, как минимум, один человек в каждом из этих домов страдает неспецифическим язвенным колитом или болезнью Крона. Заболевания тяжелые, среднюю продолжительность жизни больных они сокращают существенно. Иными словами, даже один случай на тысячу, или четыре случая в подобном петербургском дворе, – это весьма и весьма много…
В пересчете на душу населения НЯК пока распространен шире, но рост заболеваемости в несколько раз выше у БК.
В числе предполагаемых причин обоих заболеваний рассматриваются инфекционные (бактериальные и вирусные), наследственные, аутоиммунные, психоэмоциональные, токсические факторы; обсуждается также полиэтиологическая гипотеза. Все они находят свои подтверждения, и ни одно из подтверждений не является достаточным.
Неспецифический язвенный колит чаще связывают с вредоносным влиянием внешней среды, алиментарным фактором (питание), длительным приемом медикаментов и аутодеструктивными привычками.
Болезнь Крона более «подозрительна» в аутоиммунном плане: ряд признаков указывает на то, что агрессором в отношении ЖКТ является собственная иммунная система больного.
Симптоматика
Клиническая картина обоих заболеваний чрезвычайно вариативна и полиморфна. К наиболее распространенным и общим симптомам относятся частые диареи и другие диспептические проявления, исхудание, астенический синдром, абдоминальные боли, нарушения аппетита, недомогание по типу лихорадки. Жидкий стул и/или примесь крови в кале более присущи НЯК; запоры, отрыжка, изжога и внекишечные проявления (например, артриты, остеопороз, различные воспаления глаз, мочекаменная болезнь и мн.др.), несколько чаще обнаруживаются в клинике БК, что является одним из главных аргументов в пользу аутоиммунной гипотезы.
Следует, однако понимать, что и перечисленные, и множество других симптомов встречаются как при язвенном колите, так и при болезни Крона, причем в самых разных сочетаниях. Кроме того, каждая болезнь значительно повышает онкологический риск и приводит к тяжелым осложнениям (напр., кишечные свищи и перфорации, перитонит, непроходимость, парапроктит и пр.).
Дифференциальная диагностика
Главные отличия между НЯК и БК заключаются в следующем. По определению, язвенному колиту присуще изъязвление слизистой кишечника (напомним, язва представляет собой длительно не заживающий воспаленно-раневой участок, проникающий в подлежащие слои, – в отличие от поверхностной эрозии, – и обусловливающий необратимую утрату того или иного объема «разъеденных» язвой тканей. В отличие, опять же, от эрозии, язва не может зарубцеваться без следа, она всегда оставляет фиброзный дефект). Болезнь Крона патоморфологически проявляется гранулемами – сконцентрированными очагами воспаленной соединительной ткани.
Важным дифференциально-диагностическим моментом является то, что при язвенном колите гранулематоз не встречается никогда, в то время как при болезни Крона зачастую обнаруживаются и язвы, и гранулемы. Иными словами, присутствие трансмуральных (на всю глубину кишечной стенки) гранулем является доказательным признаком в пользу БК, а наличие язв и т.н. крипт-абсцессов дифференциально-диагностическим признаком в пользу НЯК может служить лишь отчасти.
Далее, важнейшим критерием является локализация. Если воспаление кишечника ограничено толстым его отделом – это может быть и НЯК, и БК, причем язвенный колит с гораздо большей вероятностью. Если же воспаление распространяется и/или преимущественно локализуется в других отделах – это однозначно болезнь Крона, которая может поражать абсолютно любой участок ЖКТ, начиная от полости рта и внутренних поверхностей щек и заканчивая анусом.
Прямокишечные кровотечения вдвое чаще встречаются при НЯК, чем при БК. Похудание больше присуще болезни Крона в ее тонкокишечной локализации. Малигнизация (озлокачествление), напротив, чаще встречается при язвенном колите, и в этом случае запуск опухолевого процесса происходит, как правило, при менее длительном течении, чем в случае болезни Крона.
Фиброзные процессы, утолщение стенок кишечника за счет разрастания рубцовой ткани при болезни Крона обнаруживаются всегда, а при неспецифическом язвенном колите – изредка.
Окончательный диагноз устанавливается путем тщательного клинического, анамнестического, медико-генетического, лабораторного и инструментального обследования. Наиболее информативны в данном случае эндоскопические методы (колоноскопия, ФГДС, диагностическая лапароскопия), рентгенография с контрастным усилением, биопсия (гистологический анализ). Иногда дополнительно назначается УЗИ с ректальным доступом, МРТ или иные исследования.
Лечение
Терапия обоих воспалительных процессов обязательно включает специальную диету и отказ от вредных привычек, в первую очередь от курения. В обоих случаях применяют кортикостероидные гормональные препараты. У ряда больных (чаще при болезни Крона) положительный эффект вызывается назначением иммуносупрессоров, – что было бы важным аргументом в пользу аутоиммунной этиологии, если бы не многочисленные прочие случаи, когда иммунотерапия результатов не приносит. Дополнительно применяют, как и в терапии других колитов, антибиотики, пробиотики, ферментативные препараты, сорбенты для дезинтоксикации и т.д.
В начале лечения предпочтительным является именно консервативный подход, однако прогрессирование воспалительного процесса со временем может привести к развитию жизнеугрожающих осложнений и состояний, поэтому рано или поздно ставится вопрос о хирургическом вмешательстве (чаще при БК, которая и рецидивирует чаще).
В заключение следует отметить, что и субъективные жалобы, и объективные морфологические признаки, и критерии дифференциальной диагностики НЯК и БК – в действительности значительно сложнее и обширнее, чем это можно отразить в короткой научно-популярной статье. Однако составить себе общее представление об этих тяжелых, во многом пока непонятных, но все более распространенных заболеваниях, безусловно, сто́ит.
Хотя бы для того, чтобы исключить те факторы риска, которые мы сами можем устранить без особого труда.
Источник
Симптомы неспецифического язвенного колита и болезни Крона
Симптомы болезни Крона и неспецифического язвенного колита очень схожи, поэтому их дифференциальная диагностика друг от друга достаточно затруднена.
Как правило, больные жалуются на боль в животе, диарею, повышение температуры, снижение аппетита и потерю веса, ухудшение общего самочувствия, чувство усталости. В ряде случаев отмечаются также жалобы на приступы тошноты, на рвоту, а также на боли в суставах.
В то же время и неспецифический язвенный колит, и болезнь Крона имеют симптомы, схожие с симптомами других заболеваний кишечного тракта, инфекционной (сальмонеллёз, псевдотуберкулёз, амёбиаз, гонорейный и хламидийный проктит и другие) или неинфекционной (аппендицит, рак толстой кишки, ангиит и другие) природы, лечение которых должно проводиться совсем иначе.
Вот почему правильная диагностика неспецифического язвенного колита и болезни Крона имеет исключительно важное значение для успешного лечения этих заболеваний.
Что же включает в себя диагностика?
Как правило, врач-проктолог назначает анализ крови (клинический и биохимический), а также направляет сделать иммунограмму. Также назначается анализ кала – помимо исследования на содержание в кале крови и слизи, выполняется оценка содержания в кале кальпротектина, который, по современным представлениям, является достоверным маркером воспалительных заболеваний кишечника: и болезни Крона, и неспецифического язвенного колита. На основании результатов этих анализов врач-проктолог проводит дифференциальную диагностику от других заболеваний. Поскольку, как уже было сказано, неспецифический язвенный колит имеет очень похожие на болезнь Крона симптомы, для дифференциальной диагностики этих заболеваний назначают внутреннее исследование кишечника – колоноскопию.
В отличие от ректороманоскопии, при которой врач-проктолог может обследовать только самый нижний отдел толстой кишки на расстоянии до 30…35 сантиметров от ануса, колоноскопия позволяет провести обследование всего толстого кишечника. Ректороманоскопия часто используется при подозрении на рак прямой кишки, который имеет похожие на болезнь Крона симптомы.
Лечение болезни Крона и неспецифического язвенного колита
Если болезнь Крона протекает без осложнений, таких, как свищи или прободения стенок кишечника, кровотечений и образования непроходимости кишечника, ee лечение выполняется путем назначения различных лекарственных препаратов. Безусловно, при назначении препаратов врач-проктолог руководствуется результатами анализов и своим опытом, что позволяет в большинстве случаев составить благоприятный прогноз на результат лечения, однако необходимо иметь в виду, что болезнь Крона часто дает рецидивы, то есть, лечение не дает пожизненной гарантии выздоровления.
Хирургическое вмешательство выполняется не для лечения самой болезни Крона, а лишь для ликвидации осложнений, перечисленных выше.
При диагнозе “неспецифический язвенный колит” лечение так же, как и при болезни Крона, проводится лекарственными препаратами. Больным показана диета для уменьшения раздражения кишечника. Лечение язвенного колита, чаще всего, проводится амбулаторно.
Оба эти заболевания при отсутствии лечения могут вызывать серьёзные осложнения, такие, как развитие злокачественных опухолей, перитонит, способных привести к гибели больного.
Вряд ли Вам где-нибудь окажут лучшую, чем в GMS Clinic, медицинскую помощь при лечении этих заболеваний. И дело не только в том, что у нас работают опытные врачи-проктологи и гастроэнтерологи, которые, располагая самым современным диагностическим и лабораторным оборудованием, окажут Вам самую эффективную помощь.
Источник
Болезнь Крона (БК) — это заболевание кишечника воспалительного характера с формированием свищей и сужений, имеющее хроническое течение.
Встречается болезнь в любом возрасте, но чаще у молодых, причем у курящих в 4 раза чаще, чем у некурящих, также отмечена связь с приемом оральных контрацептивов. Распространенность заболевания — 30–35 на 100 000 населения,
ПРИЧИНЫ
Определенная роль в механизме развития принадлежит нарушенному иммунному ответу организма на влияние различных факторов. Нарушение иммунного ответа может быть обусловлено генетически. До конца причины БК неизвестны. К предрасполагающим причинам относят инфекцию (вирусы, атипичные микобактерии), тканевые цитотоксины, нарушенный клеточный иммунитет, пищевые аллергены, диету с высоким содержанием рафинированного сахара. Но эти факторы не могут объяснить волнообразного течения болезни, улучшений, продолжающихся в течение 5 лет.
Наиболее часто при болезни Крона поражены терминальный, конечный отдел подвздошной кишки и проксимальный (ближний) отдел толстой, но возможно поражение всех отделов желудочно-кишечного тракта. Теория иммунного механизма развития болезни Крона предполагает, что частые внекишечные проявления (артрит, перихолангит) имеют аутоиммунное происхождение, более того, лечение глюкокортикоидами и азатиоприном эффективно благодаря их иммуноде-прессивному действию. У страдающих болезнью Крона иногда выявляются антитела к клеткам кишки, бактериальным и вирусным антигенам, кишечной палочке и вирусу кори класса IgM, к полисахаридам и др.
Начинается болезнь с терминального воспаления подвздошной кишки, протяженность поражения может быть различной: от 3–4 см до 1 м и более соединительной ткани. Регионарные лимфатические узлы увеличены. В зоне поражения участки неизмененной слизистой оболочки чередуются с глубокими щелевидными язвами, проникающими в подслизистый и мышечный слои. Здесь же формируются свищи, абсцессы и сужения кишки. Между пораженными и здоровыми участками имеется четкая граница. Завершается процесс нагноением и изъязвлением лимфоидных фолликулов, перерождением гранулем.
СИМПТОМЫ
При обострении болезни Крона отмечаются симптомы, зависящие от локализации патологического процесса:
— боль, обычно коликообразная, особенно в нижних отделах живота, часто усиливающаяся после еды за счет обструкции (закупорки);
— лихорадка;
— похудение;
— недомогание;
— отсутствие аппетита;
— диарея.
Симптомы при болезни Крона, не зависящие от локализации процесса:
— у большинства больных имеются основные симптомы — лихорадка, диарея, боли в животе, снижение массы тела. Боли в животе напоминают таковые при остром аппендиците;
— лихорадка, анорексия (потеря аппетита), слабость, вялость, повышенная утомляемость типичны для активной фазы заболевания;
— уменьшение массы тела связано с анорексией без диареи и болей в животе;
— клиника связана с локализацией и развитием осложнений, активностью процесса.
При тонкокишечной локализации:
1) обострение болезни Крона иногда сопровождается формированием афтозных язв, но они не характерны для гранулематозного процесса;
2) формируются трудно заживляющиеся постбулъ-барные (залуковичные) язвы двенадцатиперстной кишки;
3) коликообразные боли в животе с системными проявлениями и локальной болезненностью при пальпации;
4) нарушение всасывания развивается редко, при распространенном процессе в дистальной части подвздошной кишки развивается дефицит витамина В 12;
5) при ощупывании определяется опухолевидное образование в правой подвздошной области, возможна и другая его локализация.
Болезнь Крона с локализацией процесса в толстой кишке:
1) тяжелая диарея проявляется полужидким стулом до 10–12 раз в день, возможен кровянистый стул при поражении нисходящей и сигмовидной кишок; резкие позывы к дефекации ночью или под утро;
2) боли коликообразные, возникают после еды и перед дефекацией, возможны постоянные, усиливающиеся при движениях, дефекации, очистительной клизме (спаечные боли) в нижних и боковых отделах живота;
3) при ощупывании определяется болезненность пораженных частей толстой кишки;
4) прямая кишка при болезни Крона в отличие от пе-рианальной зоны в патологический процесс вовлекается редко;
5) при гранулематозном колите возможны системные
проявления (артралгии, анкилозирующий спонди-лоартрит, узловатая эритема, пиодермия, конъюнктивит);
6) ректальные кровотечения у больных БК требуют исключения рака толстой кишки;
7) в отличие от язвенного колита токсическая дилатация толстой кишки при болезни Крона встречается очень редко.
Перианальная (около заднего прохода) локализация болезни Крона:
1) встречается чаще у больных с первично-сочетанной локализацией БК в дистальном (дальнем) отделе тонкой и проксимальном (ближнем) отделе толстой кишки;
2) характеризуется полиповидными кожными образованиями, системные проявления болезни Крона при этой локализации отсутствуют;
3) могут возникать анальные (заднего прохода) и ректальные (прямой кишки) сужения, приводящие к запорам. Внекишечные проявления развиваются у 15 % больных, чаше при толстокишечной локализации.
Связанные с активностью процесса внекишечные проявления: афтозные язвы слизистой оболочки ротовой полости и языка, узловая эритема, «барабанные палочки», поражение глаз — конъюнктивит, кератит, увеит, артриты — поражаются крупные суставы, некро-тизирующая пиодермия, т. е. поражения кожи.
Не связанные с активностью процесса внекишечные проявления, спондилит — воспаление хрящей, холеци-столитиаз — желчнокаменная болезнь, анкилозирую-щий сакроилеит, болезни печени (жировая дистрофия, первичный склерозирующий холангит), поражение почек (камни, гидронефроз, оксалатная нефропатия), остеомаляция (размягчение костей), недостаточность питания, системный амилоидоз.
Если нарушено питание, это ведут к дефициту витамина В, калия и магния, витамина В 12, фолиевой кислоты и цинка, что усугубляет симптомы общей слабости, кроме этого проявляется дерматитом и извращением вкуса вследствие дефицита железа и никотиновой кислоты.
Требующие немедленного хирургического лечения осложнения болезни Крона — кишечная непроходимость, внутренние и наружные кишечные свищи, абсцессы, перфорация кишки.
ДИАГНОСТИКА БОЛЕЗНИ
Даже при визуально неизмененной слизистой проводится ректороманоскопия с биопсией. Рентгенологически к острой стадии болезни Крона в пораженном сегменте терминального отдела подвздошной кишки обнаруживают скопление слизи и быстрое перемещение контрастной массы в восходящий отдел ободочной — кишки, тонус кишки изменен (чередование спазма и гипотонии пораженного участка). Видно характерное для воспалительного процесса изменение рельефа ели-зистой оболочки: утолщение и деформация складок, иногда — увеличение лимфатических фолликулов в виде дефектов наполнения до 0,5 см в диаметре, спазм слепой кишки. Изъязвление характеризуется скоплением бариевой взвеси и отеком слизистой оболочки вокруг. Тонус кишки в области поражения снижен, на рельефе множество мелких (0,2–0,3 см) дефектов наполнения. Из-за избыточного скопления слизи в просвете кишки тень ее малоинтенсивна, рельеф слизистой оболочки сглажен. При формировании стеноза пораженный отрезок кишки укорочен, выпрямлен и сужен. Складки слизистой оболочки приобретают продольное направление, сглаживаются, сближаются; на слизистой оболочке определяются округлые дефекты наполнения до 1 см в диаметре («булыжная мостовая»). При выраженном сужении кишечника (до 0,2 см) и свищах (до 0,1 см) информативен метод зондовой энтерографии, обладающий высокой чувствительностью и специфичностью. УЗИ в плане выявления этой патологии было менее информативным.
Спаечная деформация петель тонкой кишки как осложнение болезни Крона хорошо визуализируется при контрастировании тонкой кишки препаратом «Ентеро-вью», который обеспечивает дифференцированное изображение наслоившихся петель.
Диагностика рецидива болезни Крона после хирургического лечения в течение 3–5 лет выявила прогрессирование патологического процесса вблизи илеотранс-верзоанастомоза. Лечение назначается в соответствии с рентгенологической картиной. Положительная динамика клинического состояния и нормализация рентгенологической картины зоны поражения служат критериями правильной диагностики заболевания.
При отсутствии ректального кровотечения больным показана ирригоскопия, но ей должна предшествовать ректосигмоскопия. Ирригоскопия не исключает рентгенологического исследования тонкой кишки. В анализах крови обнаруживается анемия, обусловленная дефицитом железа и иногда витамина В 12и фолиевой кислоты, СОЭ увеличена, тромбоцитоз, гипоальбуминемия. Определяются антитела к иерсиниям, свидетельствующие о возможной роли иерсиний в возникновении болезни Крона. Необходимо провести исследование кала на наличие простейших и клостридий — Cl. Difficile.
Из участков воспаления берется прицельный биоптат. Из прямой кишки даже при отсутствии эндоскопических признаков воспаления, характерны гранулемы, но наиболее часто выявляются хронические воспалительные уплотнения.
Обязательным исследованием при наличии кровотечения и при неинформативности рентгенологического исследования тонкой и толстой кишки является колоноскопия с множественной биопсией. Для болезни Крона характерны: отечность подслизистого слоя, отсутствие сосудистого рисунка, небольшие афтозные язвы в инфильтративной фазе процесса с последующим образованием глубоких щелевидных трещин, сужения кишки, изменяющих рельеф слизистой оболочки по типу «булыжной мостовой».
При непроходимости, связанной с сужениями проводится лапароскопия. В ранней стадии заболевания при лапаротомии терминальный отдел, подвздошной кишки выглядит гиперемированным, разрыхленным, а брыжейка и брыжеечные лимфатические узлы уплотнены и имеют красноватый оттенок.
Основные признаки активности процесса:
1) клинические — анорексия, снижение веса, слабость, лихорадка, тахикардия;
2) лабораторные признаки активности — гипоальбуминемия, выраженная анемия, увеличение СОЭ, С-реактивный белок, тромбоцитоз;
3) рентгенологические признаки активности — язвы, свищи, слизистая типа «булыжной мостовой»;
4) эндоскопические и гистологические признаки активности — видимая язва, гранулемы;
5) УЗИ-признаки — утолщение кишечных петель, воспалительный инфильтрат, абсцесс.
Если присоединившиеся симптомы отличаются от прежних, то необходимо выполнить следующие исследования — почек и мочевыводящих путей, обзорный снимок брюшной полости, УЗИ для выявления камней в желчном пузыре, почках.
При дуоденальной локализации процесса врачу нужно исключить туберкулез и саркоидоз с помощью биопсии из края длительно существующей язвы и рентгенологического исследования грудной клетки; при локализации процесса в тонкой кишке нужно исключить лимфому, аденокарциному, иерсиниозный илеит, целиа-кию, болезнь Бехчета, сужения, обусловленные приемом нестероидных противовоспалительных средств; при толстокишечной локализации болезни Крона проводят дифференциальный диагноз с язвенным, ишемическим, радиационным и инфекционным колитом, карциномой и доброкачественной язвой. При наличии диареи нужно исключить язвенный, псевдомембранозный, инфекционный и ишемический колит, выполнив посев кала, эндоскопию с биопсией. Изолированная диарея, причина которой остается неясной после исследования толстой кишки, требует проведения рентгенологического исследования тонкой кишки, ее биопсии и посева аспирата.
При обнаружении опухолевых образований в правой подвздошной области нужно исключить опухоль, аппендикулярный абсцесс или туберкулез, для чего используются ультразвуковое и серологическое исследования, иногда лапароскопия. Ректальные и перианаль-ные изъязвления чаще всего являются проявлением болезни Крона, но могут быть связаны с раком, лимфогранулематозом, болезнью Бехчета, простым герпесом, цитомегаловирусом, туберкулезом, сифилисом.
При болезни Крона риск развития рака значительно ниже, чем при язвенном колите. Малигнизации подвергаются участки пораженной толстой кишки, реже — подвздошной кишки. Факторы риска малигнизации — длительное течение и большой объем поражения.
Источник