Сегментарный колит ассоциированный с дивертикулезом

Эпидемиология

Распространённость дивертикулеза увеличивается с возрастом, так кишечные дивертикулы имеют примерно половина лиц 60 лет и старше, в возрасте 80 лет частота достигает 70%.

Интересно, что в западных и индустриальных странах заболевание встречается намного чаще, чем в Азии и Африке с частотой менее 0,5%. Предполагают, что причиной тому низкое потребление пищевых волокон в западных странах. Так в исследовании Burkitt и соавторами показано, что в Великобритании низкое употребление пищевых волокон приводит к 80 часам кишечного транзита при среднем весе каловых масс 110 г/день, тогда как в Уганде, где пищевые волокна – основная часть рациона, время кишечного транзита было только 34 часа, тогда как вес каловых масс достигал 450 г/день. Результаты исследования подтверждают теорию повышения риска развития дивертикулярной болезни при длительном кишечном транзите и увеличении давления на стенку кишки.

Говоря о половых различиях, стоит отметить, что общая частота госпитализаций по поводу дивертикулярной болезни у женщин выше, однако, до 50 лет дивертикулит чаще диагностируется у мужчин. При этом дивертикулярные кровотечения также чаще встречаются у женщин – 98,6 на 100 000 человек против 76,3 на 100 000 человек.

Локализация дивертикулов имеет региональные особенности: в западных странах – преимущественно сигмовидная кишка, в восточных – правые отделы кишки. Причина данных отличий до конца не ясна.

Патофизиология

На настоящий момент точный патофизиологический механизм развития дивертикулов непонятен. С возрастом развиваются дегенеративные изменения слизистой оболочки и повышается давление в просвете кишки, что приводит к формированию выпячиваний кишечной стенки – дивертикулов. В развитие заболевания вносят вклад генетические факторы, особенности питания и моторики, микробиом и воспаление.

Генетические факторы

Генетическая предрасположенность может играть важную роль. Так в шведском исследовании 104 452 близнецов показано, что отношение шансов для развития дивертикулярной болезни составляет 7,15 (95% CI, 4,82-10,61), если заболевание диагностировано у одного из однояйцовых близнецов и 3,20 (95% CI, 2,21-4,63) для дизиготных близнецов.

Также повышенный риск развития заболевания и его осложнений отмечен у носителей гена TNFSF15 SNP rs7848647.

Двигательные нарушения

Результаты проведенных исследований свидетельствуют о возрастной потере нервных клеток в миэнтерических сплетениях, клеток Кахаля и миэнтерических глиальных клеток. Потеря нейронов приводит к нарушению координации кишечных сокращений, а последующее повышение давления может привести к формированию дивертикулов.   

Микробиом и воспаление

Недавние работы свидетельствуют о нарушении микробиома и хроническом воспалении при длительной задержке каловых масс, что проявляется лимфоцитарной и нейтрофильной инфильтрацией, а также повышением экспрессии провоспалительных цитокинов. При этом воспаление ассоциировано как с развитием симптомной дивертикулярной болезни, так и осложнений.

У пациентов с дивертикулитом повышено отношение Firmicutes/Bacteroidetes и увеличено число Proteobacteria по сравнению со здоровыми.

Классификация

В настоящее время выделяют несколько вариантов заболевания:

• дивертикулез (наличие дивертикулов)
• дивертикулярная болезнь:
  • осложненная дивертикулярная болезнь (кровотечение, свищ, абсцесс, перитонит),
  • дивертикулит (острый, хронический, рецидивирующий, сегментарный колит, ассоциированный с дивертикулитом),
  • симптоматическая неосложненная дивертикулярная болезнь проявляется абдоминальной болью, вздутием живота, нарушением характера стула (запор, диарея).

Факторы риска

По классическим канонам, бедная пищевыми волокнами диета является фактором риска заболевания. В ранних работах показана обратная ассоциация между ежедневным потреблением волокон и дивертикулярной болезнью (относительный риск, 0,58; 95% CI, 0,41-0,83; P=0.01). Однако в исследовании 2012 года, опубликованном в журнале Gastroenterology и включавшем 2014 больных, продемонстрировано, что повышенное содержание в рационе пищевых волок ассоциировано с более высоким риском развития дивертикулеза.

И хотя пищевые волокна не снижают риск формирования дивертикулов, они помогают в профилактике самой дивертикулярной болезни. Так в работе Crowe с соавторами с включением 47 033 пациентов показано, что приверженность к вегетарианской диете снижает риск госпитализации и смертность от дивертикулярной болезни.

Интересно отметить, что употребление в пищу орехов, семечек и кукурузы также не повышает риск развития дивертикулита и дивертикулярных кровотечений, что было показано в широком исследовании Strate с соавторами.

Другими факторами риска могут выступать высокое потребление красного мяса и жира, ожирение (относительный риск, 1,57; 95% CI, 1,18-2,07), курение (отношение шансов, 1,89; 95% CI, 1,15-3,10). В свою очередь протективным действием могут обладать физическая активность, применение статинов, блокаторов кальциевых каналов и витамина D.

Клиническая картина

Дивертикулярная болезнь имеет множество проявлений, начиная от асимптомного течения, заканчивая инфекционными осложнениями и кишечными кровотечениями.

Острый дивертикулит обычно проявляется болью в животе, повышением температуры тела и нарушением стула: в 50% – запор, в 25-35% – диарея. Другими симптомами заболевания являются тошнота, рвота, вздутие живота и нарушения мочевыделения. 

Диагностика

Дивертикулярная болезнь может быть диагностирована клинически и подтверждена эндоскопически и рентгенологически.

Классическим методом диагностики дивертикулярной болезни считается рентгенографическое исследование с барием, однако, в последнее время все чаще используется компьютерная томография (КТ).

КТ брюшной полости и таза имеет 94% чувствительность и 99 % специфичность. Для оценки тяжести дивертикулита используется система Buckley и Hinchey, в которой учитывается толщина стенки, наличие и локализация абсцесса, признаки перитонита и перфорации.

Колоноскопия – основное в обнаружении дивертикулов, при этом асимптоматическую дивертикулярную болезнь часто находят у пожилых лиц. Стоит отметить, что для диагностики острого дивертикулита колоноскопия не используется, так как инсуфляция воздухом может спровоцировать перфорацию.

Дифференциальный диагноз

В круг дифференциально-диагностического поиска необходимо включать болезнь Крона, язвенный и ишемический колит, инфекционные гастроэнтериты и острый аппендицит.

Лечение

Неосложненный дивертикулит

Чаще всего пациентам назначают пероральные антибиотики широкого спектра действия. Если наблюдается тяжелая степень заболевания, то госпитализируют и назначают антибиотики в/в, а также предоставляют кишечнику так называемый отдых. Стоит отметить, что в последнее время изменилось отношение к антибиотикотерапии легкой и умеренной степени тяжести неосложненного дивертикулита. Получены данные об отсутствии увеличения осложнений и рецидива заболевания, длительности госпитализации не получавших антибактериальные препараты пациентов. Поэтому, согласно текущим клиническим рекомендациям, решение вопроса о назначении антибиотиков должно приниматься индивидуально.

Осложненный дивертикулит

В случае развития флегмоны, абсцесса, перитонита, перфорации показана госпитализация, назначение внутривенных антибиотиков, предоставление отдыха кишечнику и решение вопроса о хирургическом вмешательстве.

При остром дивертикулите в 16% может развиться дивертикулярный абсцесс, что требует дренирования. Если состояние пациента не удается улучшить, показана экстренная резекция участка кишки. Более грозным осложнением, требующим экстренной операции, считается перфорация с перитонитом, смертность в таких случаях достигает 20%.

Сегментарный колит, ассоциированный с дивертикулитом

Заболевание встречается не часто и ошибочно принимается за воспалительное заболевание кишечника (ВЗК), особенно болезнь Крона. Пациенту с персистирующим течением заболевания (абдоминальная боль, ректальные кровотечения или диарея) можно назначать терапию аналогично ВЗК, наиболее часто используются препараты 5-аминосалициловой кислоты. Если лекарственная терапия неэффективна, выполняют хирургическую резекцию пораженного участка кишки.

Профилактика дивертикулярной болезни

Риск рецидива дивертикулита колеблется от 7 до 62%, после первого неосложнённого эпизода дивертикулита в течение 8 лет риск развития осложнений составляет примерно 5%. При этом риск рецидива осложненного заболевания у пациентов с ранее перенесенным осложненным дивертикулитом также примерно равен 5%.  

К сожалению, самым эффективным методом профилактики рецидива дивертикулярной болезни служит хирургическая резекция. Однако необходимо помнить о небезопасности метода. Так по данным мета-анализа, экстренно выполненная хирургическая операция сопряжена с 10,64% смертностью (95% CI, 1,73%-5,32%), тогда как плановая – с 0,54%.

При сегментарном колите, ассоциированном с дивертикулитом, для купирования возможного хронического воспаление профилактически могут назначаться препараты 5-аминосалициловой кислоты. В одном исследовании отмечено, что после эпизода острого дивертикулита назначение на 8 недель месалазина ассоциировано с 15% частотой рецидивов, тогда как в группе плацебо этот показатель составил 46%.

Одной из профилактических мер можно считать назначение антибиотиков. Согласно результатам мета-анализа, при назначении рифаксимина показатель NNT (число пациентов, которых необходимо пролечить, чтобы добиться эффекта у одного больного) составляет 3 для снижения тяжести симптомов и 59 для предотвращения осложнений заболевания. Однако в американских клинических рекомендациях рифаксимин как профилактический препарат не фигурирует

В исследовании Tursi и соавторами сравнивалась эффективность пробиотика VSL#3 с комбинацией VSL#3 с 5-аминосалициловой кислотой в качестве меры профилактики рецидива неосложненного дивертикулита. По данным анализа не было выявлено различий между группами в длительности поддержания ремиссии, но в группе комбинированной терапии реже отмечались запор, вздутие и боль в животе.

Наблюдение за пациентами

Согласно текущим рекомендациям, после эпизода дивертикулита через 4-8 недель необходимо провести колоноскопию. Также стоит обратить внимание, что в течение первого года после дивертикулита повышен риск развития колоректального рака, так в одном исследовании отношение шансов составило 25 (95% CI, 17-38) в течение 6 месяцев после госпитализации по поводу заболевания.

Joseph D. Feuerstein, Kenneth R. Falchuk. Diverticulosis and Diverticulitis. Mayo clinic proceedings. 2016: 1094-1104/www.mayoclinicproceedings.org/article/S0025-6196(16)30067-2/fulltext

Перевод Юлии Евсютиной