Роды с одной почкой с камнями

Беременность при единственной почке — это гестация, наступившая у женщины с неразвитой или удаленной почкой. При нормальной работе оставшегося органа специфическая симптоматика отсутствует. При наличии расстройств состояние проявляется изменением объема и цвета мочи, утренними отеками лица, болями в пояснице, головными болями, головокружениями, субфебрилитетом, слабостью. Диагностируется с помощью УЗИ почек, для оценки функциональной активности используются лабораторные анализы крови и мочи, тепловидение. При неосложненном течении профилактически назначаются фитоуросептики, для коррекции осложнений применяются антибиотики, гормоны, токолитики, спазмолитики и другие препараты.

Общие сведения

Под наблюдение акушеров-гинекологов беременные пациентки с единственной функционирующей почкой попадают сравнительно редко. По результатам исследований, распространенность такой патологии не превышает 4,4-9,0% случаев на 1 000 родов. Это обусловлено низкой частотой аплазии почек (0,067-0,11%) с преимущественным поражением мужчин, а также повышением эффективности консервативной терапии урологических болезней. Несмотря на сужение количества прямых показаний к нефрэктомии, хирургическое вмешательство часто становится единственным возможным методом лечения при доброкачественных и злокачественных опухолях почки, разрушении органа вследствие воспалительных, деструктивных процессов, тяжелых травм.

Беременность при единственной почке

Причины

Расстройство, как правило, возникает задолго до текущей гестации и этиологически с ней не связано. Однако физиологические изменения, которые происходят в организме беременной и влияют на уродинамику, способны ухудшить состояние здоровья пациентки. Урологическая патология бывает врожденной и приобретенной. Существует две основных клинических ситуации, при которых почка является единственной:

Агенезия (аплазия) почки. Частота выявления подобной врожденной аномалии, по данным исследований, составляет от 1:1 000 до 1:4 000 пациентов с почечной патологией. При функциональной состоятельности органа дизонтогенетическое расстройство обычно остается нераспознанным и диагностируется именно в период беременности. Из-за общности эмбриогенеза недоразвитие почки часто сочетается с дефектами репродуктивных органов. Поэтому беременных с однорогой маткой, перегородкой влагалища и маточной полости необходимо тщательно обследовать для своевременного выявления единственной почки.
Последствия нефрэктомии. В акушерской практике чаще встречаются беременные после удаления одной из почек, гестация наступает у 0,1-1% женщин, перенесших это хирургическое вмешательство. Нефрэктомия проводится при пионефрозе, туберкулезе почек, опухолях, пиелонефрите с терапевтически стойкой артериальной гипертензией. Реже такие операции выполняются при гидронефрозе, мочекаменной болезни, травматических повреждениях или для пересадки родственнику с терминальной почечной недостаточностью. В 10-12% случаев поводом для удаления пораженной почки служит злокачественная неоплазия.

Патогенез

При наличии единственной почки функциональная нагрузка на ее нефроны возрастает. Орган увеличивается в размерах, почечный кровоток усиливается на 30-50%. При врожденных пороках компенсаторные изменения развиваются постепенно, после нефрэктомии — двухэтапно. Сначала возникает относительная функциональная недостаточность оставшейся почки с активацией всех нефронов. Происходит мобилизация резервных возможностей органа для выведения в первую очередь воды и хлористого натрия. Накопление в крови азотистых соединений способствуют объемно-функциональной гипертрофии клубочковой и канальцевой зон. Со временем фильтрующие способности органа увеличиваются на 85-95%, восстанавливается функциональный резерв нефронов. Для достижения полной функциональности почке требуется от 1,5 до 2 лет.

Несмотря на высокие резервные возможности органа, в котором в норме функционирует до 25% паренхимы, дополнительные нагрузки при беременности способствуют функциональному истощению единственной почки. К развитию почечной патологии у беременных приводят увеличение объема циркулирующей крови, дилатация чашечно-лоханочной системы, расширение, удлинение, снижение сократительной активности мочеточников, смещение органов мочевыделительной системы под давлением растущей матки. В результате кровоснабжение почек и почечная фильтрация возрастают на 35-40%, возникают рефлюксы, способствующие восходящему распространению инфекций. Поскольку единственная почка имеет меньший функциональный резерв, расстройства уродинамики провоцируют декомпенсацию состояния.

Особенности течения беременности

При анатомически правильном положении и удовлетворительном уровне функционирования органа течение гестации не отличается от обычного. О поражении оставшейся почки свидетельствуют увеличение или уменьшение объема выделяемой мочи, изменение ее цвета (помутнение, появление примесей крови), боли в поясничной области с возможной иррадиацией в пах, наружные гениталии, бедро, утренняя отечность на лице, повышение артериального давления с головокружениями, головными болями, звоном в ушах. Усиливаются астенические признаки беременности — слабость, сонливость, быстрая утомляемость. При сочетании гестации с воспалительной почечной патологией температура тела повышается до 37,5-38,0 °С и более, возможны ознобы.

Осложнения

Самой распространенной урологической патологией, которая осложняет гестацию с одной почкой, является пиелонефрит, выявляемый у 78% пациенток (для сравнения — у беременных женщин с двумя почками такое расстройство диагностируется в 2-20% случаев). Более тяжелое течение воспаления отмечается после нефрэктомии, что связано с повышением предрасположенности к инфицированию спустя 4-5 лет после операции.

При наличии мочекаменной болезни грозным осложнением становится экскреторная анурия, при возникновении которой требуется проведение срочного хирургического вмешательства. В I триместре беременности при единственной почке чаще отмечается угроза самопроизвольного выкидыша. Распространенность гестозов повышается в 1,87 раза, отслойки нормально расположенной плаценты — в 1,96 раза, преждевременных родов — в 2,46 раза, задержки внутриутробного развития плода — в 2,92 раза. Пренатальная смертность может достигать 6,1%. В 39,4% случаев гестация завершается выполнением кесарева сечения.

Диагностика

При наличии данных о перенесенной нефрэктомии постановка диагноза не представляет каких-либо трудностей. Поскольку до беременности у пациенток с аплазией часто отсутствуют клинические проявления несостоятельности почек, при появлении жалоб, характерных для почечной патологии, необходимо исключить врожденное недоразвитие. Важной задачей диагностического поиска является оценка функциональных возможностей имеющегося органа. Наибольшей информативностью обладают такие исследования, как:

УЗИ почек. Благодаря безопасности и информативности эхография является предпочтительным методом диагностики при подозрении на врожденную аплазию почек у беременной. В ходе ультразвукового исследования визуализируется почечная паренхима, отдельные структурные элементы единственного мочеобразующего органа. Дополнительное проведение УЗДГ сосудов почки позволяет получить данные об особенностях ренальной сосудистой сети.
Термография (тепловидение) поясничной области. Визуальная оценка и высокоточное измерение инфракрасного теплового излучения поверхности тела в проекции почек косвенно отражает функциональную активность органа, может дополнительно подтвердить наличие воспалительных процессов. Преимуществами метода являются неинвазивность и возможность применения для мониторинга изменений в динамике на фоне проводимого лечения.
Общий анализ мочи. Распространенное скрининговое исследование, позволяющее быстро выявить урологическую патологию. Диагностически значимыми являются определение в моче количества лейкоцитов, эритроцитов, белка, цилиндров. При лейкоцитурии и бактериурии анализ дополняют посевом мочи на микрофлору, в ходе которого верифицируется возбудитель инфекционного процесса, уточняется его чувствительность к антибиотикам.
Биохимический анализ крови. Определение содержания креатинина, азота, мочевины, мочевой кислоты, натрия, калия, кальция, неорганического фосфора направлено на оценку фильтрующей способности оставшейся почки. Исследование часто дополняют нефрологическим комплексом анализов (почечными пробами мочи), пробой Реберга для оценки способности к фильтрации и пробой Зимницкого для выявления нарушений концентрирующей функции.

Хотя с наибольшей достоверностью врожденную почечную аплазию можно подтвердить в ходе аортографии и флебографии, а функциональные возможности органа удобно оценивать с помощью динамической сцинтиграфии, при беременности с единственной почкой такие исследования не проводятся из-за радиационной нагрузки на плод. При отсутствии сведений о нефрэктомии состояние дифференцируют с урологической патологией — гестационным пиелонефритом, обострением гломерулонефрита, нефролитиазом, объемным новообразованием, бессимптомной бактериурией. К ведению пациентки привлекается уролог. При необходимости назначаются консультации терапевта, нефролога, офтальмолога, фтизиатра, онколога.

Ведение беременности при единственной почке

Основными врачебными задачами при обнаружении такого состояния являются определение возможности пролонгации гестации, своевременное выявление и коррекция возможных осложнений. Абсолютными противопоказаниями для сохранения беременности считаются гидронефроз, нефролитиаз, туберкулез, другие заболевания единственной почки, азотемия и артериальная гипертензия. В таких случаях рекомендовано проведение медицинского аборта до 10-12 недели гестационного периода.

При отсутствии патологических процессов и функциональной состоятельности имеющегося органа необходимо динамическое наблюдение акушера-гинеколога и уролога, регулярное скрининговое исследование мочи. С профилактической целью в течение всего срока гестации беременной показан прием растительных уросептиков. При выявлении признаков воспаления или акушерских осложнений осуществляется медикаментозная терапия с назначением таких групп препаратов, как:

Антибиотики. В 1-м триместре для исключения мутагенных и токсических воздействий на плод используют полусинтетические пенициллины широкого спектра действия, в том числе в терапевтически эффективной комбинации с клавулоновой кислотой. Во 2-3-м триместрах после окончания органогенеза допускается применение цефалоспоринов, нитрофуранов, монобактамов.
Гормоны в сочетании с токолитиками. Поскольку у беременных пациенток с единственной работающей почкой чаще возникает угроза прерывания беременности, для снижения тонуса миометрия им могут быть рекомендованы гестагены, метилксантины, спазмолитические лекарственные средства, магнезия. Дополнительно для снятия эмоционального напряжения назначают седативные фитопрепараты.

При обнаружении других акушерских осложнений используют соответствующие протоколы лечения. Сроки и способ родоразрешения определяют с учетом течения беременности и функционального состояния оставшейся почки. Досрочные роды показаны при появлении и нарастании симптомов почечной недостаточности. В остальных случаях предпочтительно естественное родоразрешение. Кесарево сечение выполняется при наличии акушерских показаний (клинически узкого таза, преждевременной отслойки или предлежания плаценты, угрозы разрыва матки и других угрожающих жизни женщины или плода состояний).

Прогноз и профилактика

Исход беременности у женщин с единственной сохраненной почкой зависит от этиологии основного заболевания, сроков проведения нефрэктомии, функциональной полноценности оставшегося органа. При правильном медицинском сопровождении и своевременной коррекции возникающих осложнений прогноз благоприятен в 95% случаев. По данным наблюдений в сфере акушерства, женщины с единственной левой почкой легче переносят беременность. Гестацию рекомендуется планировать с учетом мнения уролога не раньше, чем спустя 2 года после нефрэктомии.

Для профилактики осложнений необходима ранняя постановка на учет в женской консультации, коррекция диеты с ограничением количества потребляемой воды, поваренной соли, белка, дополнением рациона фруктами, овощами, злаками, обезжиренными молокопродуктами, отказом от кофе. Важно не допускать переохлаждений, нормализовать режим работы и отдыха, отказаться от подъема тяжестей.

Источник

Компенсаторные возможности парных органов таковы, что отсутствие одного из них не препятствует выполнению основных функций организма. В настоящее время можно с уверенностью сказать, что беременность развивается нормально у женщин с одним яичником, одним надпочечником, одним легким или одной почкой.

Единственная почка является врожденной аномалией развития пли следствием удаления другой почки, пораженной патологическим процессом.

Во втором случае период адаптации протекает в 2 этапа. Сначала наблюдается относительная функциональная недостаточность органа, поскольку функция оставшейся почки еще существенно не увеличилась; отмечается утрата функционального резерва, так как функционируют все нефроны; появляются гиперемия почки и начинающаяся ее гипертрофия На втором этапе отмечаются полная функциональная компенсация, характеризующаяся увеличением функции почки, восстановление функционального резерва, умеренная, но стабильная гиперемия и усиливающаяся до определенного предела гипертрофия.

Резервные возможности почки мобилизуются с первых дней после нефрэктомии и направлены, прежде всего, на выведение воды и натрия хлорида. Азотистые шлаки выделяются не в полной мере, но это имеет благотворное значение, так как, накапливаясь в крови, азотистые вещества стимулируют компенсаторную гипертрофию почки Происходит морфологическая и функциональная гипертрофия клубочково-канальцевого аппарата Компенсация функции утраченной почки завершается через 1 —1,5 года после нефрэктомии. О больших резервных возможностях почки можно судить по тому факту, что в норме одновременно функционирует лишь 1/4 нефронов. После нефрэктомии кровоток в почке увеличивается в 1,5 раза, и функциональная способность ее сохраняется на уровне потребностей организма.

Женщин с одной почкой нельзя считать абсолютно здоровыми, их почка имеет ограниченный резерв функциональной активности. Нефроны оставшейся почки вынуждены нести двойную нагрузку, в связи с чем со временем может наступить их функциональная несостоятельность. Поэтому наиболее благоприятный период для беременности наступает через 2 года после нефрэктомии, когда завершена функциональная перестройка органа, а резервы почки еще не истощены. Это удается установить при обследовании женщины в I триместре беременности. При наличии одной почки почечный кровоток и клубочковая фильтрация увеличиваются в той же мере, как у здоровых женщин с двумя почками. Физиологические функции оставшейся почки во время беременности обычно нормальны, экскреторная функция не нарушается. Артериальное давление не повышено, протеинурия отсутствует, клиренс мочевины нормальный.

Состояние женщины во время беременности зависит от причины удаления или отсутствия одной почки. Врожденная единственная эктопически расположенная почка хуже справляется со своими функциями, чем здоровая нормально расположенная почка, оставшаяся после удаления ее пары. Если причиной нефрэктомии были пионефроз, туберкулез или мочекаменная болезнь, то состояние женщины улучшается, так как вместе с почкой устраняется источник интоксикации организма.

Не столь важно, какая почка удалена, хотя при правосторонней нефрэктомии прогноз для беременности лучше, так как правая почка и мочеточник чаще подвергаются изменениям во время беременности.

Женщины, перенесшие нефрэктомию, чаще страдают во время беременности пиелонефритом; возможно, что активируется латентно протекавшее заболевание. Однако, по нашим наблюдениям, функция почки страдает мало; она существенно не ухудшается ни во время беременности, ни после родов.

Поздний токсикоз, по неясным причинам, редко развивается у женщин с одной почкой. Несколько чаще возникают многоводие и слабость родовой деятельности. Дети рождаются здоровыми, с нормальными показателями массы тела и роста. Перинатальная смертность меньше 100%.

Наиболее неблагоприятный акушерский прогноз у женщин с врожденной аплазией одной почки. Единственная почка может быть не совсем функционально полноценной, хотя до беременности этого не проявлялось. Во время беременности при аномалиях развития мочевых путей, в том числе и при аплазии почки, нередко возникает пиелонефрит, значительно повышаются перинатальная смертность и частота рождения незрелых детей Часто имеет место сочетание неправильного развития половых и мочевых органов. Обнаружение некоторых (обычно с одной стороны) пороков строения половых органов (однорогая матка и т. п.) дает основание заподозрить аномалии развития органов мочевыделения с той же стороны. Однако доказать наличие врожденной патологии почек и мочеточников, в том числе и отсутствие почки, без рентгенологического исследования не представляется возможным.

Роды у женщин с врожденной аплазией почки протекают благополучно. Однако, если почка расположена в малом тазу, плод может принять неправильное положение; в этом случае кесарево сечение становится необходимым.

У наблюдавшихся нами беременных с одной почкой самой частой причиной нефрэктомии был туберкулез. По-видимому, в дальнейшем эта группа женщин будет сокращаться, так как в последние годы преобладают консервативные методы лечения туберкулеза почек. После нефрэктомии по поводу туберкулеза в мочевом пузыре ц в другой почке могут сохраниться остаточные явления, вызванные интоксикацией (токсическим действием туберкулеза почек или специфического цистита). Интенсивная противотуберкулезная терапия, на фоне которой производят нефрэктомию, ликвидирует интоксикацию в течение нескольких месяцев. Однако раньше, чем исчезнут послеоперационные осложнения и интоксикация, разрешать беременность не следует. Беременность допустима, если в течение нескольких лет после операции в моче не выявляется возбудитель туберкулеза, специфические изменения в мочевыводящих путях отсутствуют и женщина не нуждается в лечении по поводу туберкулеза (снята с учета в противотуберкулезном диспансере) Беременность и роды в этом случае протекают благополучно Некоторые наблюдавшиеся нами женщины родили дважды Поскольку туберкулез поражает не только почки, необходимо убедиться в отсутствии специфического процесса в других органах Для этого, кроме тщательного изучения анамнеза и объективного обследования, следует получить заключение врача-фтизиатра противотуберкулезного диспансера.

Если почка, сохранившаяся после нефрэктомии по поводу гидронефроза,не поражена тем же заболеванием, функция ее во время беременности остается достаточной и пиелонефрит присоединяется редко Существующие в литературе иные наблюдения относятся, надо полагать, к случаям нефрэктомии при двустороннем гидронефрозе. У таких больных во время беременности могут появиться гипертензия, почечная недостаточность, пиелонефрит.

Требуется большая осторожность при решении вопроса о допустимости беременности у женщин, перенесших нефрэктомию по поводу пиелонефрита. Оставшаяся почка может быть совершенно здоровой, и тогда беременность протекает благополучно. Таких наблюдений большинство Но воспалительный процесс в почке может протекать латентно, не будучи своевременно вы явлен и подвергнут лечению, он грозит обострением во время беременности, не всегда поддающимся консервативной терапии. Это еще в большой мере относится к женщинам с явным пиелонефритом единственной почки, состояние таких больных, как правило, во время беременности ухудшается. Это сказывается как на течении беременности, так и на здоровье плода, приводя к азотемии, преждевременным родам, гипотрофии или внутриутробной смерти плода.

Беременность у женщин после нефрэктомии по поводу почечнокаменной болезни обычно протекает нормально. Состояние может ухудшиться при наличии камней или пиелонефрита единственной почки.

Успешная диагностика и лечение реноваскулярной гипертензии привели к появлению беременных женщин, у которых почка была удалена в связи с этим заболеванием. Реноваскулярная гипертензия вызывается поражением стенозирующим процессом почечной артерии или ее ветвей Снижение почечного кровотока служит пусковым механизмом ренин-ангиотензин-альдостероновой гипертензивной системы. Единственным радикальным методом лечения таких больных является хирургическое вмешательство (реконструктивные операции на почечной артерии или нефрэктомия). После операции высокое и стабильное артериальное давление довольно быстро нормализуется. Наши наблюдения показывают, что, если беременность наступила через год и более после нефрэктомии, когда артериальное давление нормально, а почка адаптирована к изменившимся условиям функционирования, гестационный период протекает без осложнений. Если же беременность наступает в первые месяцы после операции, она нередко кончается самопроизвольным абортом.

Беременность и роды после удаления почки, пораженной опухолью, встречаются редко Лишь 20% женщин живут дольше 5 лет, так как 80—85% опухолей почек имеют злокачественный характер. Опухоли почек часто рецидивируют. Прогноз для беременности неблагоприятный. Беременность противопоказана. Лишь в некоторых случаях она допустима, если после нефрэктомии прошло более 5 лет и не обнаружено рецидивов опухоли.

Какова бы ни была причина нефрэктомии, возможность сохранения беременности зависит прежде всего от состояния оставшейся почки. Поэтому необходимо тщательно проверить се функцию (выделительную, концентрационную, фильтрационную) Самое тщательное обследование беременных с одной почкой, проведенное нами, включающее, помимо указанного минимума анализов, также исследование сердечно-сосудистой системы (ЭКГ, показатели общей гемодинамики, состояние сосудов глазного дна), электролитов в плазме и моче, кислотно-основного состояния крови, общего белка и белковых фракции крови, показателей почечной гемодинамики и функции почек показало, что у 2/3 женщин существенные нарушения отсутствуют. Лишь у отдельных больных были обнаружены признаки выраженных нарушений функции оставшейся почки.

У каждой больной с одной почкой непременно следует выяснить наличие инфекции мочевых путей Пиелонефрит значительно ухудшает прогноз заболевания и ставит под сомнение возможность донашивания беременности Нами пиелонефрит диагностирован у 15% беременных, перенесших нефрэктомию Другие исследователи находили его значительно чаще.

Если нефрэктомия была следствием туберкулеза почки, необходимо сделать анализ мочи на наличие микобактерий туберкулеза.

Отсутствие одной почки не влияет на продолжительность беременности У всех наблюдавшихся нами женщин роды наступали своевременно, за исключением тех немногих случаев, когда они были вызваны досрочно в связи с тяжестью состояния больных. Роды и операция кесарева сечения у всех женщин протекали без осложнений. Послеродовой период редко осложнялся эндометритом или ухудшением состояния органов мочевыделения.

В заключение следует отметить, что у большинства женщин с одной врожденной почкой или перенесших нефрэктомию, могут протекать беременность и роды без ущерба для своего здоровья. Повторные роды не ухудшают состояния. Беременность противопоказана, если функция почки резко снижена, особенно при наличии азотемии или артериальной гипертензии, а также при туберкулезе и пиелонефрите единственной почки.

Если вы нашли ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter.

Источник