Ретроградное удаление камней почек

Н.А. Григорьев
Д.м.н., руководитель урологической клиники АО «Европейский медицинский центр», заведующий кафедрой урологии ЧУ ДПО «Медицинская Школа ЕМС», профессор кафедры эндоскопической урологии ФГБОУ ДПО Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования (г. Москва)

В программе «Час с ведущим урологом» профессор, д.м.н., уролог, хирург, член Европейской ассоциации урологов, Российского общества урологов и Российского общества по эндоурологии и новым технологиям Николай Александрович Григорьев подробно рассказал о о выполнении ретроградных интраренальных вмешательств при мочекаменной болезни (МКБ).

Первым в 1964 г. гибкую уретероскопию, производимую не специальным эндоскопом, описал американский ученый Виктор Фрей Маршалл [1].

Выделяется целый ряд возможных показаний к ретроградной интраренальной хирургии:

диагностика новообразований уротелия;
камни, неподдающиеся дистанционной литотрипсии (ДЛТ), и камни очень высокой плотности (свыше 1000 HU);
камни среднего размера, не подходящие под ДЛТ и чрескожную нефролитотрипсию (ЧНЛТ);
наличие анатомических особенностей (острый угол между нижней чашечкой и мочеточником, длинная и узкая нижняя чашечка);
сочетание камней мочеточника и камней почки;
множественные камни почки, включая некоторые варианты губчатой почки;
аномалии развития почек и мочевыводящих путей;
нефролитиаз на фоне различных коагулопатий, невозможность отмены антикоагулянтной терапии;
пациенты, требующие гарантированного полного удаления всех фрагментов камней (пилоты самолетов, машинисты поездов и др.);
необходимость комбинированного ретроградного и антеградного доступа к верхним мочевыводящим путям;
некоторые особенности пациента (ожирение, скелетно-мышечные деформации).

В свою очередь, противопоказаниями выступают активный инфекционно-воспалительный процесс в мочевыводящих путях и любые неурологические причины, не позволяющие проводить общую анестезию.

В рамках подготовки к операции выполняются рутинное физикальное обследование и анализы, бактериологический анализ мочи, компьютерная томография (нативная или с контрастированием) и, возможно, предстентирование. С личной точки зрения Николая Александровича, нативной КТ, как правило, достаточно.

Предстентирование обеспечивает надежную пассивную дилатацию мочеточника, облегчает эндоскопические операции на верхних мочевых путях, а также уменьшает количество осложнений этих вмешательств [2, 3]. Вместе с тем стент-ассоциированные симптомы наблюдаются не менее чем у 20% больных. Они включает в себя дизурию, боль и пузырно-мочеточниковый рефлюкс [4, 5]. Клинические рекомендации Европейской ассоциации урологов 2020 г. не советуют выполнять предстентирование в тех случаях, когда этого можно избежать. Вместе с тем Николай Александрович отметил, что, согласно его опыту, примерно у 30% пациентов нельзя обойтись без предстентирования. Также в 2015 г. было опубликовано французское исследование, согласно которому стент обрезанной конструкции с закрепленной нитью работает не хуже классического, выступающего в просвет мочевого пузыря [6]. При этом не страдает ткань в области устья, а опасение дилатации мочеточника наступает так же, как при использовании обычного стента. Сейчас готовые стенты подобной конструкции намеревается вывести на рынок компания Rocamed.

Анестезию следует подбирать так, чтобы сохранялась возможность управлять дыхательными движениями пациента и обеспечивать максимальную релаксацию. Дыхание иногда необходимо останавливать для проведения тонких манипуляций в чашечно-лоханочной системе. Спинальная анестезия не подходит здесь не при каких условиях. В самом начале операции выполняется ригидная уретероскопия, позволяющая оценить состояние мочеточника и исключить наличие в нем камней или стриктур, препятствующих введению эндоскопа или кожуха.

Как рассказал Николай Александрович, в рутинной практике сам он обычно использует мочеточниковые кожухи. К числу их преимуществ относятся быстрый, многократный и безопасный доступ в почку, улучшенная визуализация, низкое давление в почке, а также защита инструмента. В исследовании 2015 г. с участием 2239 пациентов использование кожуха снизило частоту сепсиса до 4,3 против 15,2% без кожуха [7]. Чтобы ставить кожух или проводить инструменты без него, нужно владеть хорошим набором струн-проводников, в первую очередь гидрофильных. Тефлоновые струны и струны с J-кончиком не подойдут. Главные требования к струнам-проводникам – деликатность кончика, атравматичность, проходимость, достаточная жесткость основы, диаметр 0,035″ (0,89 мм) и длина не менее 120 см (оптимально – 140 см). При использовании без кожуха предпочтительны струны с двумя гибкими кончиками.

Сегодня на выбор представлены фибро- и видео-уретерореноскопы. Появляются на рынке одноразовые цифровые эндоскопы, всегда гибкие и легко управляемые, а также всегда стерильные (LithoVue, Boston scientific). Это особенно актуально из-за того, что, согласно данным литературы, гастроэнтерологические эндоскопы даже после стерилизации сохраняют внутри рабочего канала некоторые осколки микробных тел. При сравнении диаметров уретерореноскопа и гастроскопа становится очевидно, что это наверняка справедливо и для урологических инструментов даже при соблюдении всех правил стерилизации.

В ходе операции крайне важна правильная ориентация инструмента. Обеспечить ее можно с помощью рентгенографии, когда по рабочему каналу инструмента вводится контрастное вещество. Также в чашечно-лоханочную систему по рабочему каналу инструмента попадают пузырьки, которые всегда поднимаются вверх – это тоже хороший ориентир. Войдя в чашечно-лоханочную систему, нужно провести ее осмотр и поиск предмета лечения, при необходимости – релокацию камня (например, из нижней чашечки, положение в которой затрудняет работу и угрожает целостности внутреннего канала эндоскопа). Далее, когда камень находится в удобном положении, проводятся литотрипсия и литоэкстракция. В процессе литотрипсии могут использоваться лазер или, гораздо реже, электрогидравлика.

Для гольмиевых лазеров существуют рекомендации, согласно которым, если камень планируется разбить в пыль (дастинг), выставляются высокая частота (15-20 Hz), низкая энергия (0,3-0,5 J) и длинный импульс (800 msec), мощность – 4,5-10 W. Если же планируется получить фрагменты, используются низкая частота (4-5 Hz), высокая энергия (1-2 J) и короткий импульс (200 msec) с мощностью 4-10 W.

Большим событием в мировой урологии стало появление волоконного тулиевого лазера для литотрипсии.

При работе в чашечно-лоханочной системе гибким уретерореноскопом с применением любого лазера важно, чтобы был виден конец лазерного волокна. Это положение, безопасное для эндоскопа. Также, как подчеркнул Николай Александрович, не нужно зачищать волокно и обрезать оплетку инструмента. Важный момент – понимание диаметра волокна. В ретроградной интраренальной хирургии обычно применяется размер в диапазоне 200-270. Эта цифра отражает диаметр стеклянного волокна внутри оплетки. Для того чтобы получить общий диаметр волокна, указанную цифру нужно умножить на два. Таким образом, можно понять, какого примерно размера остались фрагменты камня после литотрипсии.

Важный инструмент – корзиночные литоэкстракторы. Они должны быть выполнены из нитинола (не из стали) и иметь диаметр в идеале меньше 2 Fr. Чем тоньше инструмент, тем лучше видимость и проще ирригация. Для работы в чашечно-лоханочной системе подходят только гладкие варианты конструкции без торчащего «носика» впереди.

Устройства для ирригации с педалью, с точки зрения Николая Александровича, неудобны в операционной. Ручные помпы привычны и доступны, но могут давать сбои. Современные ирригационные установки, поддерживающие температуру и заданное направление, пока малодоступны в России. Выше доступность устройств с поршнями, представленных на российском рынке. Можно использовать и конструкцию с применением 50 мг шприца, однако здесь следует быть осторожными, чтобы не создавать повышенного давления в чашечно-лоханочной системе. Известный лимит для внутрипочечного рефлюкса – 40 см водного столба. Однако, как отметил Николай Александрович, в ходе сложных операций эта отметка неоднократно превышается. Стоит помнить, что кожух не всегда гарантирует безопасное давление в ЧЛС.

Большая часть европейских авторов сходится в том, что операция не должна продолжаться дольше двух часов. Американские авторы, в свою очередь, устанавливают предел в полтора часа: чем дольше идет операция, тем выше риск инфекционно-воспалительных осложнений. К тому же, использование кожуха сопряжено с дополнительным риском ишемических расстройств в стенке мочеточника. Вместе с тем, по некоторым данным, азиатские специалисты могут проводить операции гораздо дольше.

В завершение операции производится осмотр мочеточника и стентирование на 7-14 дней.

Возможности ретроградной интраренальной хирургии МКБ сложно переоценить. несомненным преимуществом РИРХ является использование естественных мочевых путей для доступа к камню, что безусловно способствует снижению инвазивности всей процедуры в целом и скорейшему выздоровлению пациентов.

Источники:

Marshall VF. J Urol, 1964
Hubert KC, Palmer JS. J Urol, 2005
Jessen JP. J Endourol, 2016
Lee C et al. J Endourol, 2005
Haleblian G et al. J Urol, 2018
Vogt B et al. W J Urol, 2015
Traxer O. World J Urol, 2015

Материал подготовила В.А. Шадеркина/
Доклад можно посмотреть на Uro.TV

Источник

Малоинвазивная ’’безнефростомная’’ перкутанная нефролитотрипсия

Чрескожная литотрипсия – современный малотравматичный метод лечения камней в почках, заключающийся в удалении конкрементов любого размера, в том числе крупных (более двух см) и коралловидных. Особенностью метода является минимальная травматичность почечной паренхимы, сосудов и окружающих тканей, малая инвазивность (операционный доступ – 5мм), низкий уровень развития послеоперационных осложнений и быстрый период реабилитации. Со времен Johansson и Fernstrom, впервые выполнивших чрескожную нефролитотрипсию в положении больного «на животе», методика проведения операции изменилась в сторону увеличения эффективности оказания помощи пациентам с нефролитиазом и уменьшения риска развития осложнений.

Способы удаления камней

Камни размером менее 3 см нерационально удалять методом стандартной перкутанной нефролитотрипсии, так как операция проводится с применением набора больших кожухов (26-30 ch). В таком случае предпочтительна ДЛТ (дистанционная нефролитотрипсия) или РИРХ (ретроградная интраренальная хирургия). Дистанционная ударно-волновая нефролитотрипсия является малотравматичным методом дробления камней. Разрушение камня на более мелкие происходит под воздействием ударной волны. Осколки камней выводятся с мочой. Недостатками применения метода дистанционной нефролитотрипсии являются: частые повторные операции, нередко необходимость постановки дренажей в верхние мочевые пути или переход в эндоскопическую операцию.

Ретроградная интраренальная хирургия (РИРХ) применяется гораздо реже ДЛТ и ПНЛТ вследствие узких показаний для ее выполнения.

Особое внимание в 1997 году на эндоурологическом конгрессе заслужила новая методика миниперкутанной литотрипсии (МПНЛТ). Helal M. с соавторами предъявили свои наблюдения и клинические данные, суть которых заключалась в использовании инструментов для проведения урологических операций у детей. Применялись детские цистоскоп (10) и кожухи (15). Миниперкутанная нефролитотрипсия получила большое распространение благодаря высокому уровню эффективности, минимализации риска развития осложнений и меньшей травматизации почечной паренхимы. В современной эндоурологической практике миниперкутанная литотрипсия применяется значительно чаще других методов оперативного удаления камней.

Преимущества метода

Минимальная травматизация тканей почки и окружающих органов.

Практически полное избавление от камней в почках и верхней трети мочеточника (эффективность около 98%).

Минимальный риск развития кровотечений в ходе и после оперативного вмешательства.
Возможен безнефростомный или бездренажный выход из операции.

Показания к операции перкутанной нефролитотрипсии

все виды камней до 3 см;
конкременты, расположенные в нижних группах чашечек;
множественные камни в чашечках;
ожирение III степени;
аномалии и деформации скелета;
конкременты в единственных или аномальных почках;
неэффективные дистанционная литотрипсия или ретроградная интраренальная хирургия.

Нами выполнено более 150 миниперкутанных нефролитотрипсий. Крупные камни в почках удалялись 60% женщин и 40% мужчин. У 65,6% из них диагностировали единичные камни почечной лоханки размером до 2,5 см. Сочетание камней лоханки с камнями нижней и средней групп чашечек встречалось у 31,3% пациентов. У 2,9% больных был диагностирован двусторонний нефролитиаз. Этим пациентам была выполнена двусторонняя перкутанная нефролитотрипсия (одномоментное удаление камней из обеих почек). Особо стоить отметить пациентку с третьей степенью ожирения, которой операция проводилась в положении «на спине».

Опиоидные анальгетики не применялись ни в одной группе испытуемых. В ходе операции осложнений не было выявлено.
Время проведения операции в среднем 30-40 минут в зависимости от количества и вида камней.
Полное избавление от камней в почках наблюдалось у 98% больных.
Пациенты пребывали в стационаре в среднем 3–5 дней.

Одно из клинических наблюдений

Больной К. 58 лет поступил в урологическую клинику при Первом Московском Государственном Медицинском университете имени И.М. Сеченова. При поступлении предъявлял жалобы на интенсивную боль в поясничной области слева без иррадиации, купирующийся приемом спазмолитиков. Была выполнена обзорная рентгенограмма брюшной полости. Слева в поясничной области были выявлены тени, похожие на конкременты. Для подтверждения предварительного диагноза была выполнена мультиспиральная компьютерная томография органов мочевыделительной системы. Данные МСКТ: в лоханочно-мочеточниковом сегменте обнаружен конкремент с размерами 1,2 на 1,5 см, плотность камня – 1490 HU; в нижней чашке выявлены конкременты с плотностью около 1203 HU и размерами 7 и 2 мм.

Больному была предложена и выполнена операция миниперкутанной нефролитотрипсии. Осложнения в ходе операции – нет. Все камни удалены.

Рис. МСКТ органов мочевой системы: в области ЛМС левой почки определяется камень размерами 1,2х1,5 см, плотностью 1490 HU, в нижней чашечке определяются конкременты 7 и 2 мм, плотностью до 1203 HU

Инструменты для миниперкутанной нефролитотрипсии и ход операции.

Рис 1. Мининефроскоп 12 Ch.

Рис 2. Тубус мининефроскопа 15 Ch и аппликаторы гемостатического клея

Рис. 3 Совмещенная картина пункции ЧЛС под ультразвуковым контролем.

Рис. 4 Совмещенная картина проведения второй струны в ЧЛС по бужу-канюле.

Рис. 5 Совмещенная картина пункции формирование нерфостомического хода бужом 16,5 Ch.

Рис. 6. Совмещенная картина вакуумной эвакуации фрагментов конкремента.

Итоговое заключение

Миниперкутанное удаление камней из почки – это современная методика избавления больного от камней в почках. Привлекательность данной методики заключатся в меньшей инвазии (разрез кожи 5 мм), меньшей травмы для почки, сокращении длительности нахождения в стационаре (2-3 дня) и восстановительного периода.

Исследования показали, что по сравнению со стандартными методами лечения (дистанционная литотрипсия, ретроградная интреренальная хирургия или стандартная перкутанная нефролитотрипсия) применение миниперкутанное удаление камней из почки является более эффективным и безопасным для пациента решением, а минимальный риск развития интра- и постоперационных осложнений и возможный «безнефростомный» выход из операции делают эту методику наиболее предпочтительной для всех пациентов с камнями почек до 3 см.

____________________________________________________________

Записаться на консультацию к врачу- урологу Акопяну Гагику Нерсесовичу для выполнения миниперкутанной нефролитотрипсии в клинике урологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, Вы можете по телефону +7 (499) 409-12-45. Мобильная связь: +7 (926) 242-12-12.

Источник

Наше отделение урологии специализируется на хирургическом лечении МКБ, и обладает всеми существующими в мире эндоурологическими технологиями, позволяющих выполнять такие высокотехнологичные операции как:

стентирование мочеточника (установка стента мочеточника, позволяющего наладить отток мочи из почки)
перкутанная нефролитотрипсия (чрескожное дробление крупных и коралловидных камней почки) – через проколы в коже размером не более 10 мм
миниперкутанная нефролитотрипсия (чрескожное дробление крупных и коралловидных камней почки) – через проколы в коже размером не более 5 мм
трансуретральная уретеролитотрипсия и нефролитотрипсия (дробление камней мочеточника и почки) с применением полуригидных и гибких, нефроскопов и уретеропиелоскопов

Большинство урологических заболеваний на сегодняшний день поддаются малоинвазивному (нетравматичному) лечению без снижения эффективности и безопасности. Но это достижимо только в специализированных многопрофильных клиниках, располагающих не только оборудованием, расходными материалами и медикаментами, но и квалифицированным персоналом, проходящим регулярное обучение по лучшим международным стандартам.

На сегодняшний день в нашей клинике Вы можете рассчитывать на высокие показатели качества лечения и при этом получить помощь бесплатно – в рамках ОМС.

Удаление камней почек может осуществляться только оперативным путем. Единственный тип камней подвергающийся консервативному медикаментозному растворению являются конкременты состоящие из мочевой кислоты. Существует несколько разновидностей вмешательств при камнях почек, каждый из них обладает определенными преимуществами и недостатками. Литотрипсия – дробление камня почки или мочеточника с использованием различных видов энергии (ультразвуковая, лазерная, пневматическая, электро-гидравлическая, пъезо-электрическая и др.) Существует следущие типы литотрипсий:

Обращаем Ваше внимание на то, что интернет-сайт uroportal.ru несет исключительно информационный характер. Не пытайтесь заниматься самостоятельной диагностикой и лечением, при наличии симптомов заболевания настоятельно рекомендуем обратиться за консультацией к специалисту.

Запись на консультацию к урологу

Дистанционная литотрипсия (экстракорпоральная)

Метод дробления камня под воздействием ударных волн, подводимых снаружи специальным прибором – литотриптером, который генерирует и фокусирует импульсы ударной волны на камень извне. При этом камень разрушается внутри почки или мочточника на фрагменты, которые самостоятельно с током мочи проходят по мочеточнику, мочевому пузырю и выходят наружу. Введен в клиническую практику в 1970-х годах. Как правило, экстракорпоральная литотрипсия проводится без наркоза. Для улучшения отхождения фрагментов камня используют так называемый “форсированный диурез” – прием большого количества жидкости и диуретических препаратов. ДЛТ эффективен при единичных камнях сравнительно небольшого размера – до 15-20 мм в наибольшем измерении со средней или низкой денситометрической плотностью – не более 900-1000 HU.

Недостаточная действенность ДЛТ также наблюдается, когда камень расположен в нижней группе чаш – из этого сегмента чашечно-лоханочной системы осколки конкремента отходят затруднительно, есть вероятность неполного отхождения всех фрагментов и, как следствие, рецидива камнеобразования. Стоит отметить, что количество энергии и частота импульсов для одной процедуры ДЛТ ограничены и регламентированы. Превышение этих значений с целью усиления воздействия на камень приводит к выраженной травматизации ткани почки и может вызвать обострение хронического воспалительного процесса, образование гематом, болевой синдром. Поэтому зачастую требуется несколько сеансов ДЛТ (от 2 до 5), промежуток между которыми, как правило, составляет 14-21 день. Таким образом, процесс лечения может оказаться довольно длительным. В связи с большей ударно-волновой нагрузкой на почку, чем при камне мочеточника, ДЛТ практически всегда проводится под общей анестезией. Еще одним ограничением для ДЛТ является вес пациента. При выраженном ожирении (2-3 степени) точная фокусировка волны на камень затруднительная, следовательно, эффективность значительно снижается.

Дистанционная литотрипсия показания:

рентген-позитивные камни мочеточника более 0,5 см,
камни лоханки и чашечек почки менее 2 см

Несмотря на очевидные плюсы, данный вид лечения – наименее инвазивный, однако имеет ряд ограничений и побочных эффектов:

под действием ударной волны всегда повреждаются здоровые ткани, окружающие конкремент, в том числе и ткань почки
осколки разрушенного конкремента, выходя наружу с мочой, зачастую вызывают почечную колику. Поэтому нецелесообразно, а иногда и опасно, дробить крупные камни почек методом дистанционной литотрипсии;
камни почек с высокой плотностью не подвержены воздействию ударных волн литотриптора, т.е. экстракорпоральная литотрипсия может быть попросту неэффективна;
для полного дробления камня и удаления его из почек и мочеточника может потребоваться несколько операций дистанционной литотрипсии.

Трансуретральная контактная литотрипсия

Малоинвазивный метод дробления камней почек и мочеточника – ретроградные (трансуретральные) эндоскопические вмешательства (Рис.1). Суть данной методики заключается в проведении тонких оптических инструментов (эндоскопов) под наркозом через уретру, мочевой пузырь, мочеточник, достигая почечной лоханки и камня. Таким образом, вся процедура происходит под непрерывным визуальным контролем. Оптимальные размеры камня для данных манипуляций – от 15 до 25 мм. Достигнув камня, выполняется его последовательная фрагментация с использованием различных типов энергий.

Рис.1 Ретроградные эндоскопические вмешательства

Различают следующие виды контактной литотрипсии: ультразвуковая, пневматическая, лазерная.

ультразвуковая – наиболее эффективна при низкой плотности камня (менее 800 HU). Рабочий зонд сконструирован в виде трубки из титанового сплава. Высокочастотная вибрация позволяет разрушать камень на очень мелкие фрагменты, по консистенции напоминающие пыль, а встроенная система аспирации мгновенно выводит их по просвету зонда в специальную емкость. Оставление фрагментов камня для этого метода практически исключено. К сожалению камни почек такой низкой плотности встречаются в нашем регионе довольно редко.

пневматическая – зонд работает по принципу отбойного молотка, совершая быстрые поступательные движения. Для этого типа энергии плотность камня имеет меньшее значение: не поддаются дроблению, как правило, камни очень высокой плотности – 1500 HU и выше. Основной недостаток метода – образование крупных осколков камня, извлечь которые довольно сложно. При этом существует риск миграции осколка конкремента в другие отделы чашечно-лоханочной системы.

Вышеописанные типы энергий для литотрипсии используются с так называемыми полуригидными (жесткими) эндоскопами (рис.2). Данная разновидность инструмента характеризуется хорошей визуализацией и управляемостью, однако многие отделы чашечно-лоханочной системы (например, средние и нижние чашки – а именно здесь чаще всего локализуются камни и сюда смещаются фрагменты) для подобных инструментов недоступны. В таких случаях применяются специальные тонкие гибкие эндоскопы, способные достигнуть любого отдела ЧЛС. Недостатки подобных инструментов заключаются в их небольшом рабочем ресурсе, дороговизне ремонта, быстрой поломке при неправильном обращении и обработке.

Рис.2 Полуригидный уретероскоп

С гибкими инструментами (рис.3) возможно использование только лазерной или электогидравлической энергии – рабочие зонды этих литотриптеров способны изгибаться. Впрочем, данные типы энергетического воздействия применяются также и с жесткими эндоскопами.

Рис.3 Гибкий уретероскоп

лазерная – осуществляется подведение к камню высокоэнергетического лазерного луча по оптическому зонду. Разрушение камня осуществляется от периферии к центру. Плотность камня не играет никакого значения: разрушению подвергаются даже самые плотные! При правильном воздействии лазера формирующиеся осколки размером 1-3 мм в полном объеме самостоятельно отходят в раннем послеоперационном периоде. Данный метод является предпочтительным для разрушения камней почек.

электрогидравлическая – работает по принципу пьезо-элемента. Между двумя электродами возникает электрическая дуга, обладающая разрушительной силой. Разумеется, с учетом малого размера волокна (диаметр около 1 мм), воздействие осуществляется только на камень. Плотность камня также большого значения не имеет. Недостатком этой энергии, в отличие от лазерной, является непредсказуемость размера формирующихся осколков. Поэтому эту разновидность литотрипсии целесообразно использовать при сравнительно небольших камнях – 10-15 мм.

Трансуретральные вмешательства характеризуются низкой частотой осложнений: наиболее часто в послеоперационном периоде происходит обострение хронического пиелонефрита, частота подобного осложнения около 10 процентов. Повреждение почки при подобных вмешательствах исключается. В окончании каждой операции в мочеточник устанавливается специальная внутренняя тонкая трубочка – стент, который способствует быстрому и практически безболезненному отхождению фрагментов камня. Удаление стента производится на 7-10 сутки после операции и выполняется амбулаторно. Длительность трансуретральных вмешательств не превышает 2 часа. Этого вполне достаточно, чтобы полностью фрагментировать камень, однако изредка при больших размерах камня могут потребоваться повторные вмешательства. Вес пациента и наличие клинически значимого ожирения не влияют на эффективность операции.

Контактная литотрипсия позволяет выполнять дробление камней мочеточника и почки во всех отделах. Плотность камня не имеет значения. Повреждение окружающих камень здоровых тканей при этом отсутствует.

При этом обеспечивается довольно быстрое выздоровление и возвращение к повседневным делам: пациенты, как правило, выписываются уже на 1-2 сутки после операции.

Перкутанная (чрескожная) литотрипсия

Перкутанная литотрипсия (ПНЛ) рис.4 – также относится к эндоскопическим операциям и является малоинвазивным и технически сложным вмешательством, но, вместе с тем, наиболее эффективным, особенно при камнях значительных размеров 2 см и более, а также при коралловидных и множественных камнях. Операция производится под общей анестезией, чаще всего в положении на животе. Под контролем ультразвукового аппарата или рентгеноскопией выполняется направленный прокол специальной тонкой иглой кожи, подкожной клетчатки, поясничных мышц – до чашечно-лоханочной системы с камнем. Далее в почку устанавливается специальный проводник, по которому формируется ход до почки. По сформированному ходу к камню проводится оптический инструмент – нефроскоп и осуществляется поэтапное дробление камня, аспирация осколков или их удаление с использованием эндоскопических щипцов. В конце процедуры осуществляется ревизия лоханки и чашечек специальным гибким эндоскопом, позволяющая полностью собрать осколки камня или, в случае наличия множественных камней, полностью элиминировать их из почки. Данная техника является “методом выбора” при крупных, множественных и коралловидных камнях. Длительность вмешательства зависит от размера и количества камней, но редко превышает 2 часа. В конце операции из почки наружу устанавливается специальная тонкая (диаметром 3-4 мм) трубка – нефростома, которая способствует отхождению мелких фрагментов камня и сгустков крови. Нефростома, как правило, удаляется на 2-3 сутки после операции.

Основные осложнения перкутанных вмешательств – обострение хронического пилонефрита (благодаря использованию современных антибактериальны препаратов, это лишь продлевает на 3-4 дня нахождение в стационаре). Вероятность развития пиелонефрита составляет около 10%. Другим серьезным осложнением может стать кровотечение. С учетом нашего опыта, это происходит довольно редко. Частота необходимости переливания крови после ПНЛ составила в нашей клинике менее 1%.

С развитием технологий появились инструменты меньшего диаметра – мини-нефроскопы, которые позволяют уменьшить хирургическую травму почки, несколько снизить риск осложнений. Принципы работы таких инструментов схожи со стандартными.

Рис.4 Перкутанная нефролитотрипсия

Открытые операции по поводу лечения мочекаменной болезни (удаления камней из почек и мочеточника) в настоящее время применяются довольно редко, в сложных случаях или когда выполнить малоинвазивное эндоскопическое вмешательство технически невозможно. Таким образом, имея весь арсенал методов лечения, можно раздробить и удалить любой камень в любом отделе мочевыводящих путей (камень почки, камень мочеточника и др.). После любых операций по поводу МКБ, всем пациентам рекомендуется пройти метаболическое исследование, направленное на поиск причин образования конкрементов, а также динамическое наблюдение.

В Северо-Западном центре эндоурологии и литотрипсии выполняются все виды эндоскопических операций на современном оборудовании ведущих мировых производителей: Olympus, KarlStorz, RichardWolf.

Источник