Рентгенонегативные камни в почках это
Заболевание, сопровождающееся образованием камней в различных отделах мочевыделительной системы. Проявляется постоянной или приступообразной болью, локализация которой зависит от расположения камней, наличием крови в моче, тошнотой.
Мочекаменная болезнь встречается довольно часто. Ее распространенность в развитых странах составляет 1—5%, а заболеваемость среди мужчин среднего возраста — 1% в год. Вероятность образования мочевых камней в течение жизни у мужчин составляет 20%, а у женщин — 5—10%. У 50% больных в течение 5 лет образуется второй камень.
Самая частая причина образования камней — недостаточный объем мочи. Поэтому обильное питье — важнейшая часть профилактики рецидивов мочекаменной болезни.
Жалобы
Камень может вызвать острую обструкцию (закупорку) мочевых путей с классической картиной почечной колики: схваткообразная боль в боку, которая отдает в пах, яичко или половые губы на стороне поражения в сочетании с появлением крови в моче. Камни нижней трети мочеточника могут проявляться болезненным учащенным мочеиспусканием, императивными позывами к нему. Часто наблюдаются тошнота и рвота. На фоне обструкции может развиться инфекция мочевых путей с высокой лихорадкой и сепсис.
Тактика при почечной колике
Если у больного с почечной коликой уже был ранее выявлен рентгенопозитивный камень, то проводят обзорную рентгенографию живота для уточнения размеров и локализации камня и выбора оптимальной тактики лечения.
Больным с неясной клинической картиной, у которых в анамнезе не было мочекаменной болезни или были выявлены рентгенонегативные мочевые камни, проводят спиральную компьютерную томографию (КТ) без контрастирования или экскреторную урографию. Ультразвуковое исследование (УЗИ) информативно при камнях почки, но не всегда позволяет выявить камни мочеточника.
Если у больного имеются обе почки, его состояние стабильно, нет признаков инфекции, обструкция мочевых путей неполная и не грозит почечной недостаточностью, можно ограничиться анальгетиками (нередко приходится применять наркотические анальгетики). В противном случае показано срочное отведение мочи путем установки стента в мочеточник или чрескожной нефростомы. В случае инфекции сразу назначают антибиотики. Необходимость в хирургическом лечении определяется размерами камня. На фоне консервативного лечения камни размером до 4 мм отходят самостоятельно в 90% случаев, а размером 6 мм и более — лишь в 10% случаев. Если боль сохраняется или через 3—4 недели консервативных мер камень не перемещается и не отходит, показано хирургическое лечение.
Диагностика
Для выяснения причин мочекаменной болезни очень важны сведения о перенесенных заболеваниях. Переломы и язвенная болезнь в анамнезе — признаки первичного гиперпаратиреоза. Хронический понос, заболевания подвздошной кишки, резекция кишечника предрасполагают к образованию камней из оксалата кальция из-за оксалурии и гипоцитратурии. При подагре образуются уратные и оксалатные камни. Рецидивирующие инфекции мочевых путей способствуют появлению трипельфосфатных камней.
Лучевая диагностика
Лучевая диагностика — один из самых важных этапов обследования. С ее помощью можно определить количество, размеры и локализацию камней, выявить анатомические дефекты мочевых путей, оценить функцию почек. Исследования проводят до назначения лечения.
Более 90% мочевых камней рентгенопозитивны (то есть видны при рентгенографии). Лучше всего видны камни из фосфата и оксалата кальция. Всем больным с мочекаменной болезнью сначала выполняют обзорную рентгенографию живота (почки—мочеточники—мочевой пузырь). Исследования с использованием рентгеноконтрастных веществ проводят позднее, так как эти вещества могут замаскировать даже крупный камень.
По обзорному снимку живота можно установить число, размеры и локализацию камней, предположить их состав (по рентгенопозитивности). Иногда на обзорной рентгенограмме мочевые камни не видны из-за костных структур (крестец, поперечные отростки позвонков). В таких случаях полезна рентгенография в косой или задней прямой проекции. Небольшие, плохо различимые камни можно обнаружить с помощью КТ.
УЗИ почек
Этот метод помогает выявить гидронефроз и камни чашечно-лоханочной системы, оценить состояние паренхимы почки на фоне обструкции мочевых путей. С помощью УЗИ можно обнаружить рентгенонегативные камни. Средняя и нижняя треть мочеточника плохо видны из-за скопления газа в кишечнике и проекции на кости таза. УЗИ можно использовать для исключения других причин острой боли в животе, а также для наблюдения за больными с рецидивирующей мочекаменной болезнью (в этом случае оно заменяет рентгенографию и позволяет избежать лишнего облучения).
КТ
Метод особенно ценен при наличии рентгенонегативных дефектов наполнения в почечной лоханке или мочеточнике. Кроме того, с помощью КТ можно выявить анатомические дефекты, обструкцию мочевых путей и заболевания, сопровождающиеся острой болью в животе.
Спиральная КТ без контрастирования сегодня считается лучшим методом обследования больных с острой болью в боку. Этот быстрый, экономичный и более чувствительный, чем рентгенография и УЗИ, метод позволяет обнаружить мочевые камни любого состава. С его помощью можно выявить и другие признаки обструкции мочевых путей камнем. К тому же спиральная КТ полезна в диагностике таких причин острой боли в боку и животе, как аппендицит и дивертикулит.
Сцинтиграфия почек
Это быстрый и безопасный метод, позволяющий оценить общую функцию почек и функцию каждой почки в отдельности. Он не требует специальной подготовки больного (в том числе очищения кишечника), не вызывает аллергии, а доза облучения минимальна.
Лабораторные исследования
Вопрос об объеме обследования при впервые выявленной мочекаменной болезни врач и больной должны решать совместно, руководствуясь риском образования новых камней. К группе высокого риска относятся белые мужчины среднего возраста с хроническим поносом, патологическими переломами, остеопорозом, инфекциями мочевых путей, подагрой. Таким больным, а также больным с цистиновыми, уратными и трипельфосфатными камнями показано дополнительное обследование.
Лечение и профилактика
Существует несколько общих рекомендаций по лечению мочекаменной болезни независимо от ее причины. Увеличивают потребление жидкости настолько, чтобы диурез (объем мочи) превышал 2 литра в сутки. Назначают диету с низким содержанием оксалатов и натрия (при этом снижается выделение оксалатов и кальция).
Через 3—4 месяца больного вновь обследуют. Если с помощью диеты и обильного питья удалось устранить факторы, способствующие образованию мочевых камней, такое лечение продолжают, каждые 6 месяцев исследуя суточную мочу. Если же эти меры оказались безуспешными, назначают медикаментозное лечение.
Показания к хирургическому лечению — стойкий болевой синдром, обструкция мочевых путей, коралловидные камни (даже бессимптомные). Кроме того, такое лечение показано больным, у которых нельзя допустить развития почечной колики (например, летчикам) или инфекции (больным, перенесшим трансплантацию или эндопротезирование). Планирование лечения и выбор метода зависят от состава, локализации и размеров камня, от функции почек и анатомических особенностей мочевых путей.
В настоящее время большинство камней почек и верхней трети мочеточников удаляют путем дистанционной литотрипсии. Камни разрушают с помощью ударных волн. Эти волны передаются через воду и фокусируются на камнях почки и мочеточника под контролем рентгеноскопии или УЗИ. Благодаря разной плотности ткани почек и камня энергия концентрируется на его поверхности, и камень разрушается. В результате нескольких разрядов обычно образуется песок (мелкие фрагменты диаметром 2—3 мм), который проходит по мочеточнику и выводится с мочой.
В отсутствие противопоказаний дистанционная литотрипсия — предпочтительный способ удаления небольших камней из верхних мочевых путей, поскольку она неинвазивна, дешева и редко вызывает осложнения.
Другие малоинвазивные способы лечения — чрескожная нефролитотомия, ретроградная литоэкстракция. К открытому вмешательству прибегают менее чем в 1% случаев, когда камни очень крупные или имеют сложную форму.
Источник
Повышение уровня кальция (гиперкальциемия), снижение уровня фосфора и магния в сыворотке крови – признаки нарушенного метаболизма, которые рассматриваются как факторы риска рецидивного камнеобразования и требуют исключения почечной формы первичного гиперпаратиреоидизма.
Повышение уровня мочевой кислоты (гиперурикемия) в сыворотке крови наблюдается при уратном нефролитиазе. Гиперурикемия и гиперурикурия (гиперурикозурия) свидетельствуют о нарушенном синтезе мочевой кислоты, что имеет место при мочекислом диатезе, подагре и почечной недостаточности.
Гиперфосфатурия может быть проявлением фосфатного диатеза, врожденного или приобретенного вследствие первичных заболеваний желудка или центральной нервной системы. Чаще фосфатурия ложная (рН 7,0 и выше), что зависит от щелочеобразующих бактерий (протей).
Исследование уровня гормонов (кальцитонин и паратгормон) проводится при диагностике гиперпаратиреоидизма, особенно у больных с коралловидными, двусторонними и рецидивными камнями при повышенном уровне кальция сыворотки крови.
Проба Зимницкого – оценка функционального состояния почек на основании динамики плотности мочи (в норме 1005-1025) в течение суток в 8 порциях мочи. Проба является самой физиологичной. Снижение относительной плотности мочи и монотонность показателей свидетельствуют о нарушении функции почек.
Бактериологическое исследование (посев) мочи позволяет идентифицировать микрофлору мочи и определить титр бактериурии. Бактериологические посевы мочи с определением чувствительности микрофлоры к антибактериальным препаратам дают возможность проводить этиотропное лечение пиелонефрита, являющегося одной из причин рецидивов камнеобразования.
Лучевая диагностика
Ультразвуковое исследование позволяет оценить размеры, положение и подвижность почек, размер паренхимы, определить наличие и степень дилатации чашечно-лоханочной системы, локализацию камня(ей) и определить его линейные размеры. Ультразвуковая картина камня почки характеризуется наличием гиперэхогенного участка с акустической тенью («дорожкой») дистальнее его.
Обзорная рентгенография показана с целью обнаружения и локализации рентгенопозитивных (рентгеноконтрастных) теней, подозрительных на конкременты, в проекции почек, мочеточников и мочевого пузыря. Камни могут быть рентгенопозитивными (рентгеноконтрастными), рентгенонегативными (рентгенонеконтрастными) или малоконтрастными, что зависит от химического состава (прежде всего, присутствия и количества кальциевого компонента) мочевых камней. Конкременты, состоящие из кальций-оксалатов и кальций-фосфатов, отчетливо видны на рентгенограммах. Камни, состоящие из мочевой кислоты и ее солей (ураты), на обзорных рентгенограммах не видны. «Невидимость» камня на обзорном снимке может быть обусловлена не только химическим составом, но и плохим качеством снимка, проекцией камня на кости скелета и прочими причинами (асцит, ожирение и т. д.). Камни почки и мочеточника нередко приходится дифференцировать от обызвествленных лимфатических узлов и флеболитов в области таза, камней желчного пузыря, теней каловых масс, инородных тел кишечника. Уточнить характер и локализацию тени помогает экскреторная урография.
Показаниями к экскреторной урографии являются: камень (данные УЗИ и обзорного снимка), размеры которого не позволяют рассчитывать на самостоятельное отхождение, рентгенонегативный камень, уретерогидронефроз, двусторонний нефролитиаз, рецидив заболевания, любые патологические изменения в противоположной почке при одностороннем нефролитиазе, сомнения в генезе почечной колики и т.д. Рекомендуется проводить ее в безболевом периоде (вне почечной колики). При полной окклюзии мочеточника камнем, рентгеноконтрастное вещество располагается над камнем в расширенном мочеточнике, как бы указывая на камень (симптом Лихтенберга). При рентгенонегативном камне почки или мочеточника на фоне рентгеноконтрастного вещества определяется дефект наполнения, соответствующий конкременту.
Дополнительные рентгенологические исследования: ретроградная (восходящая) уретеропиелография, а при наличии нефростомического дренажа – антеградная пиелография выполняются по показаниям. Показанием к выполнению ретроградной уретеропиелографии являются сомнения относительно диагноза мочекаменной болезни или при рентгенонегативном камне.
Компьютерная томографиядетализирует особенности ангио-архитектоники и анатомо-функционального состояния почек и мочевых путей, уточняет локализацию камня (камней) и их структурную плотность (денситометрия), выявляет возможные аномалий мочевых путей, а также сопутствующие заболевания органов брюшной полости и т. д.
Современными и наиболее информативными методами исследования больных мочекаменной болезнью являются СКТ и МСКТ возможностью трехмерной реконструкции изображения и виртуальной эндоскопией, детализирующие размеры, локализацию и структурную плотность камней, анатомо-функциональное состояние верхних мочевых путей, что определяет выбор метода лечения. Современные виды КТ выявляют камни любой локализации и рентгенопозитивности.
Магнитно-резонансная урография позволяет определить уровень обструкции мочевых путей камнем без контрастирования у пациентов с почечной коликой и при непереносимости рентгеноконтрастного вещества.
Осложнения. Наиболее частым и грозным осложнением мочекаменной болезни является острый обструктивный пиелонефрит, при возникновении которого все лечебные мероприятия должны быть направлены на купирование воспалительного процесса. Хронический калькулезный пиелонефрит наблюдается у значительного числа больных (90-98 %), а латентное его течение периодически переходит в активную фазу почти у 2/3пациентов.
Сохраняющийся нарушенный пассаж мочи на фоне хронического воспалительного процесса приводит к развитию сморщивания почки (нефросклерозу), что сопровождается снижением функционального состояния почки, возможным развитием нефрогенной артериальной гипертензии. Наиболее грозным осложнением мочекамянной болезни является развитие острой и хронической почечной недостаточности (ОПН и ХПН).
Лечение. Комплексное лечение больных мочекаменной болезнью должно преследовать следующие цели: купировать боль и особенно приступ почечной колики, способствовать отхождению небольших камней, удалить камни, которые по своим размерам или по другим причинам не могут отойти самостоятельно, и препятствовать рецидивному камнеобразованию.
Медикаментозное лечение
Спазмолитики и спазмоанальгетики применяют в качестве симптоматической терапии, направленной на устранение приступа почечной колики. Спазмоанальгетики улучшают отхождение мелких конкрементов, уменьшают отек тканей при длительном стоянии конкремента. Наиболее часто применяются такие препараты, как но-шла (дротаверин) и баралгин.
Растительные препараты (канефрон, цистон, цистенал, фитолизин) назначают больным мочекаменной болезнью с учетом их диуретического, противовоспалительного и спазмолитического эффектов.
Препараты для растворения (литолиза) мочевых камней. Лекарственному литолизу подвергаются уратные камни. Принимая во внимание, что уратные камни возникают на фоне снижения рН мочи (рН 5,0-5,5), то для их растворения необходимо повысить рН мочи (рН 6,2-6,8), что достигается приемом цитратных смесей (блемарен, уралит У). Терапия цитратными смесями проводиться в течение от 1 до 6 мес, при этом растворение камней возможно уже через 2-3 мес.
Лекарственные препараты, направленные на коррекцию биохимических изменений в крови и моче. Для коррекции пуринового обмена применяют препарат, уменьшающий образование мочевой кислоты, – аллопуринол (милурит), который ингибирует фермент ксантиноксидазу, что уменьшает образование мочевой кислоты, понижает содержание ее в сыворотке крови, тем самым предотвращая отложение в почках и тканях. Показаниями к применению являются уратный уролитиаз и другие виды уролитиаза, протекающие с гиперурикемией.
Антибактериальные и нестероидные противовоспалительные препараты применяются для терапии острого или хронического калькулезного пиелонефрита. Наиболее часто рекомендуются фторхинолоны (офлоксацин, ципрофлоксацин), цефалоспорины (цефуроксим, цефазолин, цефтриаксон), аминогликозиды (гентамицин, амикацин, неомицин), карбапенемы (тиенам) и т. д.
Проведение антибактериальной терапии у больных мочекамянной болезнью возможно только при сохраненном оттоке мочи, учитывая возможность развития бактериотоксического шока.
Дистанционная ударно-волновая литотрипсия. Впервые сеанс дистанционной ударно-волновой литотрипсий (ДУВЛ или ДЛТ) выполнен в 1980 г. профессором Ch. Chaussy (Германия). За прошедшие годы, в связи с ее высокой эффективностью малой инвазивностью, она получила широкое применение и является методом выбора при лечении больных мочекаменной болезнью. Современные литотриптеры основаны на трех основных принципах генерации ударной волны: электромагнитный, электрогидравлический и пьезокерамический. Для наведения ударной волны на камень применяется рентгенологический или ультразвуковой контроль. Эффективность дистанционной литотрипсий определяется локализацией, размером и структурной плотностью камня, анатомо-функциональным состоянием верхних мочевых путей, техническими характеристиками литотриптера и т. д.
Оптимальным для дистанционной литотрипсии являются камни почки размером до 1,5-2,5 см и камни мочеточника до 0,0-1,5 см.
Открытые оперативные вмешательства.Расширение клинических показаний к дистанционной литотрипсии, чрескожной нефролитотрипсии, совершенствование методик уретероскопии и контактной уретеролитотрипсии, изменили подход к лечению больных мочекамянной болезни – в настоящее время процент «традиционных» оперативных вмешательств составляет не более 5-15%.
Операции на почке у больных мочекаменной болезнью могут быть органоуносящими (нефрэктомия) и органосохраняюшими (пиелолитотомия, резекция почки, нефролитотомия).
Органосохраняющие операции являются основными в хирургическом лечении. Для извлечения камня из мочеточника применяется уретеролитотомия.
В настоящее время активно внедряется в клиническую практику лапароскопическая и ретроперитонеальная хирургия (пиелолитотомия, уретеролитотомия) больных мочекамянной болезнью, которая рассматривается в качестве альтернативы открытой операции при крупных камнях почки в качестве основного метода лечения, так и при неэффективности дистанционного или контактного дробления.
Профилактика. Лечебные мероприятия при мочекаменной болезни должны заключаться не только в удалении камня, но и в проведении необходимого профилактического лечения с целью предотвращения рецидивного камнеобразования. Рецидивы заболевания в зависимости от той или иной формы мочекаменной болезни возникают у 10-40 % больных. Разнообразие причин и клинических форм мочекаменной болезни делает профилактику сложной задачей, которая должна быть максимально индивидуализирована в зависимости от клинической формы заболевания, химического состава мочевых камней и т. д. Профилактическое лечение основывается на диетических рекомендациях, коррекции биохимических изменений, проведения лекарственного литолиза (по показаниям) и т. д. В комплексный контроль входят выполнение общего и биохимического анализов крови и мочи, УЗИ мочевой системы, рентгенологическое исследование и т. д.
Характер питания является одним из значимых факторов риска развития мочекаменной болезни, в связи с чем немаловажную роль приобретают диетотерапия, адекватное поддержание водного баланса и т. д. Диетические рекомендации должны учитывать результаты химического анализа удаленного камня и быть направлены на коррекцию биохимических изменений.
Источник